ABSTRACT BACKGROUND: Para-aortic lymph nodes involvement in pancreatic head cancer has been described as an independent adverse prognostic factor. To avoid futile pancreatic resection, we systematically perform para-aortic lymphadenectomy as a first step. AIMS: To describe our technique for para-aortic lymphadenectomy. METHODS: A 77-year-old female patient, with jaundice and resectable pancreatic head adenocarcinoma, underwent pancreaticoduodenectomy associated with infracolic lymphadenectomy. RESULTS: The infracolic anterior technique has two main advantages. It is faster and prevents the formation of postoperative adhesions, which can make subsequent surgical interventions more difficult. CONCLUSIONS: We recommend systematic para-aortic lymphadenectomy as the first step of pancreaticoduodenectomy for pancreatic head adenocarcinoma by this approach.

RESUMO RACIONAL: O envolvimento dos gânglios linfáticos para-aórticos no câncer da cabeça do pâncreas tem sido descrito como um fator prognóstico adverso independente. Para evitar a ressecção pancreática inútil, realizamos sistematicamente linfadenectomia para-aórtica. OBJETIVOS: Descrever a técnica de linfadenectomia para-aórtica. MÉTODOS: Paciente do sexo feminino, 77 anos, com quadro de icterícia e adenocarcinoma da cabeça do pâncreas ressecável, submetida à duodenopancreatectomia associada à linfadenectomia infracólica. RESULTADOS: Esta técnica anterior infracólica tem duas vantagens principais: é mais rápida e evita a formação de aderências pós-operatórias, o que pode dificultar as intervenções cirúrgicas subsequentes. CONCLUSÕES: Recomendamos a linfadenectomia para-aórtica sistemática como o primeiro passo da duodenopancreatectomia para o adenocarcinoma da cabeça do pâncreas por esta abordagem.

ABSTRACT Purpose: Pancreatic ductal adenocarcinoma (PDAC) is one of the deadliest cancers with increasing incidence. Even if progress have been made, the five-year overall survival remains lower than 10%. There is a desperate need in therapeutic improvements. In the last two decades, new in-vitro models have been developed and improved, including tridimensional-culture spheroids and organoids. However, animal studies remain mandatory in the upscaling before clinical studies. Orthotopic and syngeneic grafting is a robust model to test a drug efficiency in a tumor and its microenvironment. Methods: We described a method for orthotopic and syngeneic graft of KRAS mutated, p53 wildtype, 8305 cells in a C57BL/6J mouse model. Results: With this microsurgical method, 30 mice were grafted, 24 by a junior and six by a senior, resulting in 95,8 and 100% of (partial and total) successful tumoral implantation, respectively. Twenty mice underwent ultrasound follow-up. It was an efficient method for the tumoral growth evaluation. At day 16 after grafting, 85% of the tumors were detectable by ultrasound, and at day 22 all tumors were detected. Conclusions: The presented method appears to be a robust and reliable method for pre-clinical studies. A junior master student can provide positive results using this technique, which can be improved with training.

RESUMO Racional: A amputação abdominoperineal do reto (APR) continua sendo o único tratamento curativo nos casos de adenocarcinoma retal muito baixo e carcinoma espinocelular do ânus. No entanto, implica em exenteração perineal significativa e exige atenção na reconstrução perineal. Objetivo: Propor, ilustrando com um caso clinico, proposta de APR para câncer anal com ressecção da parede posterior da vagina com cobertura do grande defeito perineal através de reconstrução com retalho miocutâneo oblíquo do reto abdominal (ORAM). Método: Para cobrir o defeito e reconstruir a parede vaginal posterior, realizou-se técnica de retalho miocutâneo oblíquo do reto abdominal (ORAM). A pele subjacente desse retalho por ser espessa e bem vascularizada por ramos perforantes superficiais da artéria epigástrica superior e pela artéria epigástrica inferior profunda serviu como pedículo vascular. Resultado: Este procedimento foi aplicado em uma mulher de 65 anos com recidiva de carcinoma espinocelular do ânus infiltrado na parede posterior da vagina. Foi realizada APR com ressecção em bloco da parede posterior vaginal com o objetivo de obter margens livres de tumor. O pós-operatório transcorreu sem intercorrências e a paciente recebeu alta hospitalar no 9° dia pós-operatório. O relatório patológico final confirmou a adequação oncológica do procedimento (R0) e mostrou uma lesão rypT4N0 de 6,5 cm. Conclusão: A reconstrução perineal com utilização de retalho é maneira eficaz de fechar a ferida operatória, reduzindo a taxa de complicações perineais e o atraso na cicatrização. O retalho de tipo ORAM é particularmente interessante para mulheres cujos tumores requerem ressecção e subsequente reconstrução da parede posterior da vagina.

ABSTRACT Background: Abdominoperineal excision of the rectum (APR) remains the only potential curative treatment for very low rectal adenocarcinoma and squamous cell carcinoma of the anus. Yet, it implies a significant perineal exenteration and has set the attention on the perineal reconstruction. Aim: To present technique used in one case of APR for anal cancer, with resection of the vaginal posterior wall with large perineal defect which has called for the necessity of a flap for reconstruction Method: To cover the large perineal defect and reconstruct the posterior vaginal wall was perform a standardized and reproducible surgical technique using oblique rectus abdominis myocutaneous (ORAM) flap. The overlying skin of this flap is thick and well vascularized by both superficial branches and perforators of the superior epigastric artery and the deep inferior epigastric artery which serves as the vascular pedicle for the ORAM flap. Results: This procedure was applied in a 65-year-old woman with recurrent squamous cell carcinoma of the anus infiltrating the posterior wall of the vagina. Was performed an APR with en-bloc resection of the vaginal posterior wall in order to achieve tumor-free margins. Postoperative course was uneventful and she was discharged home at postoperative day 9. Final pathological report confirmed the oncological adequacy of the procedure (R0) and showed a rypT4N0 lesion. Conclusion: Flap reconstruction is an effective way to cover the perineal wound reducing both perineal complication rate and wound healing delay. The ORAM is particularly interesting for female whose tumors require resection and subsequent reconstruction of the posterior wall of the vagina.

Objetivo: avaliar os resultados perioperatórios, segurança e exequibilidade das ressecções videoassistidas para lesões hepáticas primárias e secundárias. Métodos: a partir de um banco de dados prospectivo, foram analisados os resultados perioperatórios (até 90 dias) de 25 pacientes consecutivos submetidos à ressecções videoassistidas, no período entre junho de 2007 e junho de 2013. Resultados: a média de idade foi 53,4 anos (23 a 73 anos), sendo 16 (64%) pacientes do sexo feminino. Do total, 84% eram portadores de patologias malignas. Foram realizadas 33 ressecções (1 a 4 nódulos por paciente). Os procedimentos realizados foram: ressecções não regradas (n=26), segmentectomia (n=1), bissegmentectomia 2/3 (n=1), bissegmentectomia 6/7 (n=1), hepatectomia esquerda (n=2), hepatectomia direita (n=2). Do total, 66,7% dos procedimentos foram em segmentos póstero-superiores, necessitaram de resecções múltiplas ou ressecções maiores. O tempo médio de operação foi 226 minutos (80-420 min) e o tempo de anestesia de 360 minutos (200-630 min). O tamanho médio dos nódulos ressecados foi 3,2cm (0,8 a 10 cm) e as margens cirúrgicas foram livres em todos os espécimes analisados. Foram transfundidos 8% dos pacientes e nenhum caso foi convertido. O tempo de internação foi 6,5 dias (3 a 16 dias). Complicações pós-operatórias ocorreram em 20% dos pacientes, não havendo mortalidade perioperatória. Conclusão: a ressecção hepática videoassistida é exequível e segura, devendo fazer parte do armamentário do cirurgião de fígado para ressecções de lesões hepáticas primárias e secundárias.

Objective: To evaluate perioperative outcomes, safety and feasibility of video-assisted resection for primary and secondary liver lesions. Methods : From a prospective database, we analyzed the perioperative results (up to 90 days) of 25 consecutive patients undergoing video-assisted resections in the period between June 2007 and June 2013. Results : The mean age was 53.4 years (23-73) and 16 (64%) patients were female. Of the total, 84% were suffering from malignant diseases. We performed 33 resections (1 to 4 nodules per patient). The procedures performed were non-anatomical resections (n = 26), segmentectomy (n = 1), 2/3 bisegmentectomy (n = 1), 6/7 bisegmentectomy (n = 1), left hepatectomy (n = 2) and right hepatectomy (n = 2). The procedures contemplated postero-superior segments in 66.7%, requiring multiple or larger resections. The average operating time was 226 minutes (80-420), and anesthesia time, 360 minutes (200-630). The average size of resected nodes was 3.2 cm (0.8 to 10) and the surgical margins were free in all the analyzed specimens. Eight percent of patients needed blood transfusion and no case was converted to open surgery. The length of stay was 6.5 days (3-16). Postoperative complications occurred in 20% of patients, with no perioperative mortality. Conclusion : The video-assisted liver resection is feasible and safe and should be part of the liver surgeon armamentarium for resection of primary and secondary liver lesions.

INTRODUÇÃO: O tratamento da hipertensão portal é complexo e a definição da melhor estratégia depende da causa subjacente (cirrose vs. Esquistossomose), da condição clínica e do momento em que é realizado (episódio agudo de hemorragia ou como profilaxia pré-primária, primária ou secundária). Com o advento de novas opções medicamentosas e o desenvolvimento da endoscopia e radiologia intervencionista, o tratamento da hipertensão portal tem sofrido grande transformação nas últimas décadas. OBJETIVO: Avaliar os avanços e as estratégias empregadas no tratamento emergencial e eletivo da hemorragia varicosa em pacientes cirróticos e esquistossomóticos. MÉTODO: Revisão bibliográfica nas bases de dados PubMed, Embase, Lilacs, SciELO e Cochrane até junho de 2013, com os descritores: portal hypertension, esophageal and gastric varices, variceal bleeding, liver cirrhosis, schistosomiasis mansoni, surgical treatment, pharmacological treatment, secondary prophylaxis, primary prophylaxis, pré-primary prophylaxis. CONCLUSÃO: Com relação à profilaxia pré-primária não existem estratégias específicas; a melhor recomendação é tratamento da doença de base. A proflaxia primária em pacientes cirróticos deve ser feita com betabloqueadores ou terapêutica endoscópica com ligadura elástica. Existe controvérsia quanto à efetividade da profilaxia primária em pacientes esquistossomóticos; quando indicada, faz-se com betabloqueadores ou terapêutica endoscópica nas varizes de maior risco. O tratamento do sangramento agudo é o com melhor sistematização e mais alto nível de evidência; a associação de drogas vasoconstritoras e terapia endoscópica proporcionou queda significativa na mortalidade nas últimas décadas. O TIPS e o tratamento cirúrgico são opções na terapia de resgate. A profilaxia secundária é feita com terapia farmacológica (betabloqueadores) e endoscópica em pacientes cirróticos. Na falha da profilaxia secundária, o TIPS ou o tratamento cirúrgico são opções viáveis para controle da recidiva hemorrágica. Apesar do aumento das evidências da eficácia da terapêutica farmacológica e endoscópica em pacientes esquistossomóticos, o tratamento cirúrgico ainda tem papel preponderante na profilaxia secundária destes pacientes.

INTRODUCTION: The treatment of portal hypertension is complex and the the best strategy depends on the underlying disease (cirrhosis vs. schistosomiasis), patient's clinical condition and time on it is performed (during an acute episode of variceal bleeding or electively, as pre-primary, primary or secondary prophylaxis). With the advent of new pharmacological options and technical development of endoscopy and interventional radiology treatment of portal hypertension has changed in recent decades. AIM: To review the strategies employed in elective and emergency treatment of variceal bleeding in cirrhotic and schistosomotic patients. METHODS: Survey of publications in PubMed, Embase, Lilacs, SciELO and Cochrane databases through June 2013, using the headings: portal hypertension, esophageal and gastric varices, variceal bleeding, liver cirrhosis, schistosomiasis mansoni, surgical treatment, pharmacological treatment, secondary prophylaxis, primary prophylaxis, pre-primary prophylaxis. CONCLUSION: Pre-primary prophylaxis doesn't have specific treatment strategies; the best recommendation is treatment of the underlying disease. Primary prophylaxis should be performed in cirrhotic patients with beta-blockers or endoscopic variceal ligation. There is controversy regarding the effectiveness of primary prophylaxis in patients with schistosomiasis; when indicated, it is done with beta-blockers or endoscopic therapy in high-risk varices. Treatment of acute variceal bleeding is systematized in the literature, combination of vasoconstrictor drugs and endoscopic therapy, provided significant decline in mortality over the last decades. TIPS and surgical treatment are options as rescue therapy. Secondary prophylaxis plays a fundamental role in the reduction of recurrent bleeding, the best option in cirrhotic patients is the combination of pharmacological therapy with beta-blockers and endoscopic band ligation. TIPS or surgical treatment, are options for controlling rebleeding on failure of secondary prophylaxis. Despite the increasing evidence of the effectiveness of pharmacological and endoscopic treatment in schistosomotic patients, surgical therapy still plays an important role in secondary prophylaxis.

Aproximadamente metade dos pacientes portadores de câncer colorretal apresenta metástases hepáticas durante a evolução de sua doença que afetam diretamente o prognóstico e são diretamente responsáveis por 2/3 dos óbitos relacionados à doença. Nas últimas duas décadas o tratamento das metástases hepáticas de câncer colorretal (MHCCR) proporcionou ganho expressivo na sobrevida quando todas as opções terapêuticas são colocadas à disposição do paciente. Nesse contexto, o tratamento cirúrgico persiste como a única possibilidade de cura com índices de sobrevida em cinco anos de 25 a 58%. No entanto, apenas 1/4 dos pacientes tem doença ressecável ao diagnóstico. Por essa razão, um dos pontos fundamentais no manejo atual dos pacientes com MHCCR é o desenvolvimento de estratégias que possibilitem a ressecção completa das lesões hepáticas. O advento e aperfeiçoamento dos métodos ablativos expandiram as possibilidades da terapêutica cirúrgica, além disto, o surgimento de novos esquemas quimioterápicos e a introdução das terapias-alvo proporcionou altas taxas de resposta e alteraram definitivamente o manejo destes pacientes. O tratamento multimodal e a utilização da experiência de diversas especialidades médicas permitiram que o tratamento das MHCCR se aproximasse cada vez mais do tratamento ideal, ou seja, individualizado. Baseado em uma extensa revisão da literatura e na experiência de alguns dos centros especializados mais importantes do Brasil, o Clube do Fígado de São Paulo iniciou um trabalho de discussão multi-institucional que resultou nas recomendações que se seguem. Essas recomendações, no entanto, não visam ser absolutas, mas sim ferramentas úteis no processo de decisão terapêutica desse grupo complexo de pacientes.

Approximately half of patients with colorectal cancer present with liver metastases during the course of their disease, which directly affect prognosis and is responsible for two thirds of deaths related to the disease. In the last two decades the treatment of liver metastases from colorectal cancer (CRCLM) provided significant gain in survival when all treatment options are available to the patient. In this context, surgical treatment remains as the only chance of cure, with five-year survival rates of 25-58%. However, only 1/4 of the patients have resectable disease at diagnosis. For this reason, one of the key points in the current management of patients with CRCLM is the development of strategies that facilitate complete resection of liver lesions. The advent and refinement of ablative methods have expanded the possibilities of surgical therapy. The emergence of new chemotherapy regimens and the introduction of targeted therapies has provided high response rates and has permanently altered the management of these patients. The multimodal therapy and the involvement of different medical specialties has increasingly enabled CRCLM treatment to approached the ideal treatment, i.e., an individualized one. Based on an extensive review of literature and on experience from some of the most important specialized centers of Brazil, the São Paulo Liver Club began a process of multi-institutional discussions that resulted in the recommendations that follow. These recommendations, however, are not intended to be absolute, but useful tools in the therapeutic decision process for this complex group of patients.

O divertículo de Zenker é um pseudodivertículo que se origina de um defeito muscular na parede posterior da faringe, na área de transição entre o músculo constritor inferior da faringe e o músculo cricofaringeo. Apesar do avanço das técnicas endoscópicas, o tratamento cirúrgico persiste como o tratamento padrão. Duas técnicas são possíveis: diverticulectomia (ressecção do divertículo) e a diverticulopexia. As vantagens da diverticulopexia estão ligadas à ausência de anastomose esofágica e suas possíveis complicações: fistulas cervicais, mediastinite, estenose esofágica e infecção de ferida. Em ambas as técnicas a secção das fibras musculares do músculo cricofaringeo (ou, esfíncter superior do esôfago) é fundamental. O objetivo do presente artigo é descrever em detalhes a técnica de diverticulopexia junto ao ligamento pré-vertebral associada à miotomia do músculo cricofaríngeo.

Zenker´s diverticulum is a pseudodiverticulum through a muscular defect in the posterior pharyngeal wall at the area between the inferior pharyngeal constrictor muscles of the pharynx and the cricopharyngeus muscle. Although endoscopic techniques have made significant progress, the surgical treatment remains the gold standard. There are two main techniques: diverticulectomy (resection of the diverticulum) and diverticulopexy. The main advantages of diverticulopexy are mostly linked to the absence of an esophageal anatomosis and its possible complications: cervical fistulae, mediastinitis, esophageal stenosis and wound infection, which allows a rapid recover with satisfactory oral intake. The purpose of this article is to describe in details the technique for diverticulopexy to the prevertebral ligament in association with a miotomy of the cricopharyngeus muscle.

RACIONAL: As ressecções pancreáticas por laparoscopia tem se tornado cada vez mais frequentes, com bons resultados relatados por vários centros. Entretanto, poucos estudos se concentraram no tratamento laparoscópico das lesões císticas pancreáticas. OBJETIVO: Analisar os resultados do tratamento minimamente invasivo das lesões císticas pancreáticas. MÉTODOS: Análise retrospectiva de um banco de dados prospectivo multicêntrico brasileiro. Foram incluídas todas as ressecções pancreáticas laparoscópicas realizadas em três centros. Os procedimentos cirúrgicos incluíram enucleações e ressecções do pâncreas esquerdo (com ou sem esplenectomia associada). As complicações pos-operatórias foram classificadas de acordo com a classificação proposta por Clavien e Dindo6. O diagnóstico de fístula pancreática foi confirmado se a dosagem de amilase do líquido de drenagem no 3o dia pós-operatório era superior a três vezes o valor da amilase sérica. RESULTADOS: Foram realizadas 44 ressecções pancreáticas por laparoscopia. Quinze pacientes foram operados com suspeita de cistoadenoma pancreático e 13 tiveram o diagnóstico confirmado. Foram operadas 12 mulheres (92%), e a idade média foi de 50 anos. Seis pacientes tiveram complicações pós-operatórias leves. Ocorreram cinco (38%) fístulas pancreáticas, nenhuma considerada grave (C) e apenas um paciente necessitou re-internação hospitalar e drenagem radiológica. Nesta série não houve conversões, re-operações ou mortalidade. CONCLUSÕES: O acesso videolaparoscópico é opção segura e eficaz para o tratamento das lesões císticas pancreáticas. As fístulas pancreáticas são quase sempre de evolução favorável e não diminuem os benefícios do acesso minimamente invasivo.

BACKGROUND: Laparoscopic pancreatic resections have become increasingly frequent with good results reported by several centers. However, few studies have focused on laparoscopic treatment of pancreatic cystic lesions. AIM: To analyze the results of minimally invasive treatment of pancreatic cystic lesions. METHODS: Were included all laparoscopic pancreatic resections performed at three centers. Surgical procedures included resection of the pancreas and left enucleations (with or without splenectomy). The post-operative complications were classified according to the classification proposed by Clavien and Dindo6. The diagnosis of pancreatic fistula was confirmed if the amylase dosage of the drainage liquid in the third postoperative day was more than three times the amount of serum amylase. RESULTS: Were performed 44 laparoscopic pancreatic resections. Fifteen patients underwent surgery for suspected pancreatic cystadenoma and 13 had this diagnosis confirmed. There were 12 women (92%), and the average age of patients was 50 years. Six patients had minor postoperative complications. There were five (38%) pancreatic fistulas, neither considered as severe (C), and only one patient required hospital readmission and radiological drainage. In this series, there were no conversions, reoperations, or mortality. CONCLUSIONS: The laparoscopic approach is a safe and effective option for the treatment of pancreatic cystic lesions. The incidence of pancreatic fistula has good evolution and not diminishes the benefits of minimally invasive surgery.

OBJETIVO: Estudar os resultados cirúrgicos e funcionais de uma anastomose íleo-anal por telescopagem. MÉTODOS: Trinta e seis cães sem raça definida foram submetidos à procto-colectomia total e anastomose ileo-anal por telescopagem da mucosa-submucosa ao coto retal. Os animais foram divididos em três grupos cujos sacrifícios ocorreram 1, 2 e 8 semanas após o procedimento inicial. O aspecto da anastomose foi analisado no momento do sacrifício e microscopicamente (grau de coaptação e sinais de isquemia), bem como o aspecto da evacuação nos canis de cada cão. RESULTADOS: O estudo microscópico evidenciou continuidade do epitélio em todas as anastomoses. Nos cães sacrificados após dois meses não houve sinais de isquemia nas anastomoses. O aspecto das fezes alterou-se consideravelmente com o tempo, assim, enquanto nenhum cão apresentou fezes sólidas nas primeiras duas semanas, ao término do segundo mês 80% dos cães apresentavam fezes sólidas na maior parte do tempo. CONCLUSÃO: A anastomose íleo-anal por telescopagem é uma alternativa segura e pode assegurar bons resultados funcionais após alguns meses.

PURPOSE: To study outcomes and functional results of a telescopic straight ileo-anal anastomosis. METHODS: Thirty-six mongrel dogs were submitted to total proctocolectomy and telescopic straight ileo-anal anastomosis (ileal mucosa-submucosa pulled-through the rectal cuff). They were divided in 3 groups, sacrificed after one, two or eight weeks after the initial procedure. Gross and microscopic (degree of cooptation and signs of ischemia) aspects of the anastomosis, as well, the aspect of defecation were analyzed. RESULTS: On microscopy all anastomosis analysed showed a continuous epithelial line and were considered good. After two-months no signs of ischemia were identified. Defecation aspect has considerably changed during the study, so no dogs presented solid defecation within the first two weeks, whereas 80% of dogs presented solid stools after two months. CONCLUSION: Telescopic ileo-anal anastomosis is a safe alternative and may provide good functional results after some small period of time.

As abordagens laparoscópicas têm sido cada vez mais utilizadas em pacientes com câncer colorretal ou hepático. Colectomia e hepatectomia simultâneas são consideradas técnicas seguras e apresentam resultados oncológicos semelhantes independente da localização do tumor primário quando associada à ressecções hepáticas com menos de quatro metástases, uma vez que não existe aumento da morbimortalidade nem prejuízo na sobrevida. O desenvolvimento de técnicas e materiais laparoscópicos tornou a ressecção combinada do cólon e do fígado uma opção bastante atraente. O objetivo do presente estudo é demonstrar a ressecção de um tumor sincrônico de sigmoide e metástase hepática única tratada por colectomia e setorectomia lateral esquerda puramente laparoscópica

Laparoscopic approaches have been increasingly used in patients with colorectal or liver cancer. Simultaneous colectomy and hepatectomy are considered safe techniques and present similar oncological results regardless of the location of the primary tumor when there are fewer than four liver metastases, since there is no increase in morbidity or decrease in survival. The development of laparoscopic techniques and materials has made the combined resection of the colon and liver a very attractive option. The aim of this study is to demonstrate the synchronous resection of the sigmoid tumor and single liver metastasis treated by purely laparoscopic colectomy and liver left lateral sectorectomy.

INTRODUÇÃO: Colecistite enfisematosa é uma condição de risco de vida caracterizada por infecção da vesícula biliar por agentes produtores de gás. Na sua apresentação mais comum atinge preferencialmente homens idosos portadores de doenças sistêmicas em especial diabetes e vasculopatias. RELATO DO CASO: Paciente do sexo masculino, 30 anos de idade e sem co-morbidades que se apresenta ao pronto-socorro com história de dor abdominal em hipocôndrio direito há cinco dias, febre (38,7o) e náuseas. Os exames laboratoriais mostravam leucocitose (26700/µl) e elevação dos marcadores de inflamação (proteína C reativa, PCR 470). A tomografia computadorizada do abdome revelou realce da parede vesicular após injeção de contraste i.v., bem como dilatação da vesícula com a presença de ar intraluminal. O paciente foi submetido à colecistectomia através de incisão subcostal direita. A cultura da bile foi positiva para Clostridium perfringes. A evolução pós-operatória do paciente foi satisfatória. CONCLUSÃO: Esta é uma rara forma de colecistite com alta mortalidade e usualmente se apresenta com sinais clínicos insidiosos.Tomografia computadorizada é a mais acurada forma de diagnóstico de imagem. Antibioticoterapia de largo espectro deve começar rapidamente incluindo proteção à Clostridia. Procedimento cirúrgico deve ser indicado tão cedo quanto possível.

BACKGROUND: Emphysematous cholecystitis is life-threatening condition characterized by gas-forming infection of the gallbladder. It is mostly seems in old male patients with systemic, specially diabetes and vascular diseases. CASE REPORT: - A 30-year-old man without previous diseases was admitted because of right upper quadrant pain and nausea. On admission the patient was febrile (38.7o) with normal bilirubin levels. The white blood count was 26700/µl and reactive protein C was 470. Axial sections of single slice computed tomography imaging (section thickness 5 mm), revealed gallbladder wall enhancement after i.v. contrast, as well as dilatation of the gallbladder with intraluminal air. The patient underwent open cholecystectomy. The culture of the bile showed clostridium perfringes. The postoperative course of the patient was uneventful. CONCLUSION: This is a rare form of cholecystitis that carries a high mortality and usually present insidious clinical signs. CT is the most accurate imaging technique. Antibiotic therapy should begin quickly and include coverage of common pathogens, particularly Clostridia. Surgical intervention should take place as early as possible.

INTRODUÇÃO: As ressecções hepáticas representam umas das últimas fronteiras vencidas pela cirurgia videolaparoscópica. Apesar da complexidade do procedimento, da demanda de grande incorporação de tecnologia e necessidade de experiência em cirurgia hepática e laparoscópica, a indicação do método tem crescido de forma expressiva nos últimos anos. OBJETIVO: Realizar análise crítica do método, baseada nos trabalhos existentes na literatura, ressaltando o estado atual de suas indicações, exequibilidade, segurança, resultados e aspectos técnicos primordiais. MÉTODO: Foram identificados e analisados os trabalhos pertinentes nas bases de dados LILACS e PUBMED até dezembro de 2009, utilizando-se os descritores "liver resection", "laparoscopic" e "liver surgery". Não foram encontrados trabalhos prospectivos e randomizados sobre o tema, sendo os dados disponíveis provenientes de série de casos, estudos caso-controle e alguns estudos multicêntricos e metanálises. CONCLUSÃO: A hepatectomia por videolaparoscopia é hoje operação segura e factível, mesmo para as ressecções hepáticas maiores, com baixo índice de morbimortalidade. O método pode ser utilizado para lesões malignas sem prejuízo dos princípios oncológicos e com vantagens nos pacientes com cirrose ou disfunção hepática. A melhor indicação recai sobre as lesões benignas, em especial o adenoma hepatocelular. Em mãos experientes e casos selecionados, como as lesões benignas localizadas nos segmentos anterolaterais hepáticos, principalmente no segmento lateral esquerdo, a ressecção videolaparoscópica pode ser considerada hoje como tratamento padrão.

INTRODUCTION: Hepatic resection is the last frontier to be surpassed by laparoscopic surgery. Although a highly complex procedure, the need of advanced technology and experience in both laparoscopic and hepatic surgery, the indications and number of cases done worldwide had a major growth in the last few years. AIM: Critically analyze the technique, based on published articles and acquired experience with more than 50 laparoscopic hepatic resections. Indications, feasibility, safety, and basic technical aspects are outlined. METHODS: Original published studies were identified by searching the Lilacs and Medline databases (up to December 2009) using the keywords "liver resection", "laparoscopic" and "liver surgery". It was not found any prospective randomized trial, so all data came from case series, case-control studies, and meta-analysis. CONCLUSION: Laparoscopic liver resection is safe and feasible even for major resections, with low morbidity and mortality rates. Laparoscopic approach is considered to be oncologically similar to its open counterpart and may have some advantage in cirrhotic patients. Benign lesions, especially hepatocellular adenoma, remains the best indication. In experienced centers the laparoscopic approach may be considered the standard of care for benign antero-lateral located lesions, and for left lateral sectorectomy.

CONTEXTO: Na maioria dos casos, as fistulas aortoentericas primárias resultam da erosão da parede do intestino por um aneurisma da aorta abdominal. Poucos pacientes foram descritos com etiologias distintas. OBJETIVO: O propósito desse trabalho é apresentar uma rara situação clínica, aortite séptica por Salmonella, que evoluiu para a formação de um pseudoaneurisma da aorta que perfurou a transição entre o duodeno e o jejuno. RELATO DE CASO: Uma paciente de 65 anos, diabética, foi admitida no hospital com bacteremia por Salmonella, que evoluiu para aortite séptica. Um mês após a alta hospitalar a paciente retornou apresentando psedoaneurisma da aorta abdominal infra-renal, que corroeu a transição entre o duodeno e o jejuno originando uma fístula aorto-entérica primária. Foi submetida ao tratamento cirúrgico, sendo realizada ligadura da aorta, remoção do hematoma infectado, enterectomia, êntero-êntero anastomose e enxerto extra-anatômico axilo-bifemoral com prótese de dacron. Na unidade de terapia intensiva a paciente apresentou parada cardiorrespiratória e óbito.

CONTEXT: Primary aortoenteric fistulas usually result from erosion of the bowel wall due to an associated abdominal aortic aneurysm. A few patients have been described with other etiologies such as pseudoaneurysm originating from septic aortitis caused by Salmonella. OBJECTIVE: To present a rare clinical case of pseudoaneurysm caused by septic aortitis that evolved into an aortoenteric fistula. CASE REPORT: A 65-year-old woman was admitted with Salmonella bacteremia that evolved to septic aortitis. An aortic pseudoaneurysm secondary to the aortitis had eroded the transition between duodenum and jejunum, and an aortoenteric fistula was formed. In the operating room, the affected aorta and intestinal area were excised and an intestine-to-intestine anastomosis was performed. The aorta was sutured and an axillofemoral bypass was carried out. In the intensive care unit, the patient had a cardiac arrest that evolved to death.