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ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

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Nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells gene expression involvement in porcine liver transplant experimental model kappalightchainenhancer kappa light chain enhancer
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; Galvão, Flávio

; Kubrusly, Márcia Saldanha

; Zanini, Leonardo Yuri Kasputis

; Espinoza, Paola

; Waisberg, Daniel Reis

; Pinheiro, Rafael Soares Nunes

; Silva Neto, Amadeo Batista da

; Rocha-Santos, Vinicius

; Alves, Venâncio Avancini Ferreira

; Carneiro-D’Albuquerque, Luiz

; Andraus, Wellington

Acta Cirúrgica Brasileira

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2024, Volume 39 elocation e392724

Resumo: En | Texto: En | PDF: En

ABSTRACT Purpose: Gene expressions of vascular Endothelial Growth Factor Alpha (VEGFa), Nuclear Factor Kappa-Light-Chain-Enhancer of Activated B cells (NFkB) and cytokines could be useful for identifying potential therapeutic targets to alleviate ischemia-reperfusion injury after liver transplantation. Cytokine gene expressions, VEGFa and NFkB were investigated in a preclinical swine model of liver transplantation. Methods: A total of 12 pigs were used as donors and recipients in liver transplantation without venovenous bypass or aortic clamping. NFkB, IL-6, IL-10, VEGFa and Notch1 gene expression were assessed. These samples were collected in two specific times: group 1 (n= 6) - control, samples were collected before recipient’s total hepatectomy and group 2 - liver transplantation group (n=6), where the samples were collected one hour after graft reperfusion. Results: Liver transplantation was successfully performed in all recipients. Liver enzymes were elevated in the transplantation group. NFkB gene expression was significantly decreased in the transplantation group in comparison with the control group (0.62±0.19 versus 0.39±0.08; p= 0.016). No difference was observed between groups Interleucine 6 (IL-6), interleucine 10 (IL-10), VEGFa and Notch homolog 1 (Notch1). Conclusions: In this survey a decreased NFkB gene expression in a porcine model of liver transplantation was observed. Purpose VEGFa, , (VEGFa) KappaLightChainEnhancer Kappa Light Chain Enhancer (NFkB ischemiareperfusion ischemia reperfusion Methods clamping IL6, IL6 IL 6, IL-6 IL10, IL10 10, IL-10 assessed times n= n (n recipient s n=6, n6 n=6 (n=6) Results 0.62±0.19 062019 0 62 19 (0.62±0.1 0.39±0.08 039008 39 08 p 0.016. 0016 0.016 . 016 0.016) (IL-6) (IL-10) Notch1. (Notch1) Conclusions (VEGFa IL- IL1 IL-1 (n=6 0.62±0.1 06201 (0.62±0. 0.39±0.0 03900 3 001 0.01 01 (IL-6 (IL-10 (Notch1 0.62±0. 0620 (0.62±0 0.39±0. 0390 00 0.0 (IL- (IL-1 (Notch 0.62±0 062 (0.62± 0.39±0 039 0. (IL 0.62± 06 (0.62 0.39± 03 0.62 (0.6 0.39 0.6 (0. 0.3 (0 (

https://doi.org/10.1590/acb392724

First Successful Isolated Intestinal Transplant in a Brazilian Series
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; Pinheiro, Rafael Soares

; Fortunato, Allana Christina

; Galvão, Flavio Henrique Ferreira

; Arantes Junior, Rubens Macedo

; Waisberg, Daniel Reis

; Lee, Andre Dong

; Rocha, Mariana Hollanda Martins da

; Nacif, Lucas Souto

; Santos, Vinicius Rocha

; Ducatti, Liliana

; Martino, Rodrigo Bronze de

; Haddad, Luciana Bertocco de Paiva

; Tanigawa, Ryan Yukimatsu

; Bezerra, Regis O.F.

; Song, Alice Tung Wan

; Carneiro-D'Albuquerque, Luiz Augusto

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2021, Volume 76 elocation e3016

Resumo: En | Texto: En | PDF: En

https://doi.org/10.6061/clinics/2021/e3016 26 downloads

A POSSIBLE COMPLICATION AFTER LIVER TRANSPLANTATION IN A GASTRIC BYPASS BARIATRIC PATIENT: DON’T FORGET THE EXCLUDED STOMACH! CASE REPORT AND REVIEW OF THE LITERATURE
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PERDUCA, Pietro

; WAISBERG, Daniel Reis

; PINHEIRO, Rafael Soares Nunes

; HOURNEAUX-DE-MOURA, Eduardo Guimarães

; D’ALBUQUERQUE, Luiz Augusto Carneiro

; ANDRAUS, Wellington

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

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2020, Volume 33 Nº 2 elocation e1510

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

https://doi.org/10.1590/0102-672020190001e1510 727 downloads

LATE ACUTE REJECTION IN LIVER TRANSPLANT: A SYSTEMATIC REVIEW
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NACIF, Lucas Souto PINHEIRO, Rafael Soares PÉCORA, Rafael Antônio de Arruda DUCATTI, Liliana ROCHA-SANTOS, Vinicius ANDRAUS, Wellington D'ALBUQUERQUE, Luiz Carneiro

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

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Set 2015, Volume 28 Nº 3 Páginas 212 - 215

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RESUMO Introdução: A rejeição aguda tardia apresenta resultados com pior sobrevida do paciente e do enxerto após o transplante de fígado. Objetivo: Analisar os resultados publicados na literatura nos últimos anos pelos principais centros de transplante sobre o tema rejeição aguda tardia para a tualização analisando suas manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. Método: Foi realizado uma revisão sistemática da literatura, utilizando o banco de dados PubMed/Medline com os descritores relacionados à rejeição aguda tardia nos artigos publicados até novembro de 2013. Foram analisados dados demográficos, imunossupressão, rejeição, infecção, bem como as taxas de sobrevida do enxerto e do paciente. Resultados: A rejeição aguda tardia no pós transplante de fígado mostra pior resultado na sobrevida do enxerto e do paciente. A grande maioria dos estudos foram coortes retrospectivas e descritivas. A incidência de rejeição aguda tardia variou de 7-40% a partir destes estudos. A rejeição aguda tardia é uma das causas de perda do enxerto. Rejeição aguda tardia tem sua definição variável definida em relação ao tempo. Sua evolução apresenta resultado diferente em relação à sobrevida do enxerto, podendo evoluir para rejeição crônica, apresentando pior prognóstico. A rejeição aguda tardia está presente no momento em que se tende a manter menor imunossupressão, alguns meses depois transplante. Conclusão: Os artigos atuais mostram a importância da rejeição aguda tardia. O benefício real está no diagnóstico precoce e no tratamento adequado durante o episódio e no seguimento tardio após transplante de fígado.

Introduction: Late acute rejection leads to worse patient and graft survival after liver transplantation. Aim: To analyze the reported results published in recent years by leading transplant centers in evaluating late acute rejection and update the clinical manifestations, diagnosis and treatment of liver transplantation. Method: Systematic literature review through Medline-PubMed database with headings related to late acute rejection in articles published until November 2013 was done. Were analyzed demographics, immunosuppression, rejection, infection and graft and patient survival rates. Results: Late acute rejection in liver transplantation showed poor results mainly regarding patient and graft survival. Almost all of these cohort studies were retrospective and descriptive. The incidence of late acute rejection varied from 7-40% in these studies. Late acute rejection was one cause for graft loss and resulted in different outcomes with worse patient and graft survival after liver transplant. Late acute rejection has been variably defined and may be a cause of chronic rejection with worse prognosis. Late acute rejection occurs during a period in which the goal is to maintain lower immunosuppression after liver transplantation. Conclusion: The current articles show the importance of late acute rejection. The real benefit is based on early diagnosis and adequate treatment at the onset until late follow up after liver transplantation.

https://doi.org/10.1590/S0102-67202015000300017 10500 downloads

Simplified technique for auxiliary orthotopic liver transplantation using a whole graft
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ROCHA-SANTOS, Vinicius NACIF, Lucas Souto PINHEIRO, Rafael Soares DUCATTI, Liliana ANDRAUS, Wellington D'ALBURQUERQUE, Luiz Carneiro

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

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Jun 2015, Volume 28 Nº 2 Páginas 136 - 138

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RACIONAL: A insuficiência hepática aguda está associada à alta taxa de mortalidade e os principais efeitos do tratamento são para evitar o edema cerebral e as infecções, que muitas vezes são responsáveis pela morte do paciente. O transplante hepático é o tratamento padrão-ouro e melhora a sobrevida de um ano. OBJETIVO: Descrever uma técnica alternativa para transplante de fígado auxiliar na insuficiência hepática aguda. MÉTODO: Transplante de fígado auxiliar devido à insuficiência hepática fulminante pela infecção pelo vírus da hepatite B. O paciente preencheu os critérios O´Grady e o racional para indicar o transplante de fígado auxiliar foi a hepatite aguda sem instabilidade hemodinâmica ou insuficiência renal em um paciente com deterioração da consciência. Foi realizado o transplante auxiliar de fígado com enxerto inteiro com uma técnica alternativa para transplante auxiliar parcial de fígado. RESULTADOS: O procedimento demonstrou melhora da função hepática e diminuição da hipertensão intracraniana no pós-operatório. CONCLUSÃO: Esta técnica é viável e pode superar algumas complicações pós-operatórias que estão associadas com enxertos parciais. Tanto quanto sabemos, este é o primeiro caso de transplante de fígado auxiliar descrito no Brasil.

BACKGROUND: Acute liver failure is associated with a high mortality rate and the main purposes of treatment are to prevent cerebral edema and infections, which often are responsible for patient death. The orthotopic liver transplantation is the gold standard treatment and improves the 1-year survival. AIM: To describe an alternative technique to auxiliary liver transplant on acute liver failure. METHOD: Was performed whole auxiliary liver transplantation as an alternative technique for a partial auxiliary liver transplantation using a whole liver graft from a child removing the native right liver performed a right hepatectomy. The patient met the O´Grady´s criteria and the rational to indicate an auxiliary orthotopic liver transplantation was the acute classification without hemodynamic instability or renal failure in a patient with deterioration in consciousness. RESULTS: The procedure improved liver function and decreased intracranial hypertension in the postoperative period. CONCLUSION: This technique can overcome some postoperative complications that are associated with partial grafts. As far as is known, this is the first case of auxiliary orthotopic liver transplantation in Brazil.

https://doi.org/10.1590/s0102-67202015000200013 2453 downloads

An analysis of tacrolimus-related complications in the first 30 days after liver transplantation
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Nacif, Lucas Souto David, André Ibrahim Pinheiro, Rafael Soares Diniz, Marcio Augusto Andraus, Wellington Cruz Junior, Ruy Jorge D′Albuquerque, Luiz A. Carneiro

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Nov 2014, Volume 69 Nº 11 Páginas 745 - 749

Resumo: En | Texto: En | PDF: En

OBJECTIVES:Orthotopic liver transplantation has improved survival in patients with end-stage liver disease; however, therapeutic strategies that achieve ideal immunosuppression and avoid early complications are lacking. To correlate the dose and level of Tacrolimus with early complications, e.g., rejection, infection and renal impairment, after liver transplantation. From November 2011 to May 2013, 44 adult liver transplant recipients were studied in this retrospective comparative study.RESULTS:The most frequent indication for liver transplantation was hepatitis C cirrhosis (47.7%), with a higher prevalence observed in male patients (68.18%). The ages of the subjects ranged from 19-71 and the median age was 55.5 years. The mean length of the hospital stay was 16.1±9.32 days and the mean Model for End-stage Liver Disease score was 26.18±4.28. There were five cases of acute cellular rejection (11.37%) and 16 cases of infection (36.37%). The blood samples that were collected and analyzed over time showed a significant correlation between the Tacrolimus blood level and the deterioration of glomerular filtration rate and serum creatinine (p<0.05). Patients with infections had a higher serum level of Tacrolimus (p= 0.012). The dose and presence of rejection were significantly different (p= 0.048) and the mean glomerular filtration rate was impaired in patients who underwent rejection compared with patients who did not undergo rejection (p= 0.0084).CONCLUSION:Blood Tacrolimus levels greater than 10 ng/ml were correlated with impaired renal function. Doses greater than 0.15 mg/kg/day were associated with the prevention of acute cellular rejection but predisposed patients to infectious disease.

https://doi.org/10.6061/clinics/2014(11)07 2067 downloads Citado 2 vezes em SciELO

Adoption of MELD score increases the number of liver transplant
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NACIF, Lucas Souto ANDRAUS, Wellington MARTINO, Rodrigo Bronze SANTOS, Vinicius Rocha PINHEIRO, Rafael Soares HADDAD, Luciana BP D'ALBUQUERQUE, Luiz Carneiro

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

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Set 2014, Volume 27 Nº 3 Páginas 201 - 203

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RACIONAL: O transplante de fígado é realizado em grandes centros de transplante em todo o mundo como intervenção terapêutica para pacientes com doenças do fígado em fase terminal. OBJETIVO: Analisar os resultados e incidência de transplante de fígado realizado na Universidade de São Paulo e comparar com a do Estado de São Paulo antes e depois da adoção do Modelo para Doença Hepática Estágio Terminal (MELD). MÉTODO: Avaliação do número de transplantes de fígado antes e depois da adoção do escore MELD. Os valores médios e desvios-padrão foram utilizados para analisar variáveis normalmente distribuídas. Os resultados de incidência foram comparados com os do Estado de São Paulo. RESULTADOS: Houve alta prevalência de homens, com predomínio na meia-idade. A principal indicação para o transplante de fígado foi cirrose por hepatite C. A média e as taxas de sobrevivência mediana e sobrevida global em dez e cinco anos, foram semelhantes entre os grupos (p>0,05). A pontuação MELD aumentou ao longo do período de estudo para os pacientes que se submeteram ao transplante de fígado (p>0,05). Houve aumento do número de transplantes de fígado após a adoção do escore MELD na Universidade de São Paulo e no Estado de São Paulo (p<0,001). CONCLUSÃO: A adoção da pontuação MELD levou ao aumento do número de transplantes de fígado realizados em São Paulo.

BACKGROUND: Liver transplantation is performed at large transplant centers worldwide as a therapeutic intervention for patients with end-stage liver diseases. AIM: To analyze the outcomes and incidence of liver transplantation performed at the University of São Paulo and to compare those with the State of São Paulo before and after adoption of the Model for End-Stage Liver Disease (MELD) score. METHOD: Evaluation of the number of liver transplantations before and after adoption of the MELD score. Mean values and standard deviations were used to analyze normally distributed variables. The incidence results were compared with those of the State of São Paulo. RESULTS: There was a high prevalence of male patients, with a predominance of middle-aged. The main indication for liver transplantation was hepatitis C cirrhosis. The mean and median survival rates and overall survival over ten and five years were similar between the groups (p>0.05). The MELD score increased over the course of the study period for patients who underwent liver transplantation (p>0.05). There were an increased number of liver transplants after adoption of the MELD score at this institution and in the State of São Paulo (p<0.001). CONCLUSION: The adoption of the MELD score led to increase the number of liver transplants performed in São Paulo.

https://doi.org/10.1590/S0102-67202014000300010 2543 downloads

The hepatopulmonary syndrome
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NACIF, Lucas Souto ANDRAUS, Wellington PINHEIRO, Rafael Soares DUCATTI, Liliana HADDAD, Luciana BP D'ALBUQUERQUE, Luiz Carneiro

ABCD. Arquivos Brasileiros de Cirurgia Digestiva (São Paulo)

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Jun 2014, Volume 27 Nº 2 Páginas 145 - 147

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

INTRODUÇÃO: A síndrome hepatopulmonar (SHP) tem sido reconhecida como importante complicação vascular nos pulmões desenvolvendo hipoxemia sistêmica em pacientes com cirrose e hipertensão portal. Ela é formada pela presença de anormalidade na oxigenação arterial induzida por dilatações vasculares intrapulmonares com a doença hepática e está presente em 4-32% dos pacientes com cirrose. Aumenta a mortalidade no cenário de cirrose podendo influenciar na frequência e gravidade. Inicialmente, a hipoxemia nos pacientes com esta síndrome responde à suplementação com baixo fluxo de oxigênio; mas, ao longo do tempo, há necessidade de maior suplementação de oxigênio. O transplante de fígado é a única opção terapêutica eficaz para a resolução. OBJETIVO: Atualizar conhecimentos sobre a síndrome hepatopulmonar, suas manifestações clínicas, diagnóstico e tratamento. MÉTODO: Foi realizada revisão da literatura com busca eletrônica realizada no Medline-PubMed em inglês cruzando-se os descritores "síndrome hepatopulmonar", "transplante de fígado" e "cirurgia". A pesquisa foi concluída em setembro de 2013. RESULTADOS: Síndrome hepatopulmonar é classicamente definida por alteração no gradiente alvéolo-arterial (AaPO2) em ar ambiente (>15 mmHg, ou >20 mmHg em pacientes >64 anos de idade) com ou sem hipoxemia resultante da vasodilatação intrapulmonar na presença de disfunção hepática ou hipertensão portal. As manifestações clínicas, diagnóstico, classificação e tratamento são variados. CONCLUSÃO: A avaliação da gravidade da síndrome hepatopulmonar é importante meio de predição de sobrevivência e determinação do tempo e riscos para o transplante de fígado. O tratamento consiste em oxigênio suplementar e o transplante continua sendo a única terapêutica eficaz.

INTRODUCTION: The hepatopulmonary syndrome has been acknowledged as an important vascular complication in lungs developing systemic hypoxemia in patients with cirrhosis and portal hypertension. Is formed by arterial oxygenation abnormalities induced from intrapulmonary vascular dilatations with liver disease. It is present in 4-32% of patients with cirrhosis. It increases mortality in the setting of cirrhosis and may influence the frequency and severity. Initially the hypoxemia responds to low-flow supplemental oxygen, but over time, the need for oxygen supplementation is necessary. The liver transplantation is the only effective therapeutic option for its resolution. AIM: To update clinical manifestation, diagnosis and treatment of this entity. METHOD: A literature review was performed on management of hepatopulmonary syndrome. The electronic search was held of the Medline-PubMed, in English crossing the headings "hepatopulmonary syndrome", "liver transplantation" and "surgery". The search was completed in September 2013. RESULTS: Hepatopulmonary syndrome is classically defined by a widened alveolar-arterial oxygen gradient (AaPO2) on room air (>15 mmHg, or >20 mmHg in patients >64 years of age) with or without hypoxemia resulting from intrapulmonary vasodilatation in the presence of hepatic dysfunction or portal hypertension. Clinical manifestation, diagnosis, classification, treatments and outcomes are varied. CONCLUSION: The severity of hepatopulmonary syndrome is an important survival predictor and determine the improvement, the time and risks for liver transplantation. The liver transplantation still remains the only effective therapeutic.

https://doi.org/10.1590/S0102-67202014000200012 17737 downloads

Hérnias abdominais e inguinais em pacientes cirróticos: qual é a melhor conduta?
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Silva, Felipe Duarte Andraus, Wellington Pinheiro, Rafael Soares Nunes Arantes-Junior, Rubens Macedo Lemes, Marcus Paulo Lemos Ducatti, Liliana de Souza e Silva D'albuquerque, Luiz Augusto Carneiro

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Mar 2012, Volume 25 Nº 1 Páginas 52 - 55

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

INTRODUÇÃO: Tradicionalmente os procedimentos abdominais eletivos em pacientes cirróticos têm sido amplamente desencorajados graças à elevada morbi-mortalidade consequente às complicações da cirrose, descritas por diversos autores. Outros serviços, em contrapartida, obtiveram resultados distintos, advogando a favor de cirurgia eletiva. MÉTODOS: Uma revisão de artigos utilizando-se a palavras "abdominal wall hernia" e "cirrhotic patients" foi realizada na base de dados PubMed. Dos resultados obtidos, 28 artigos foram considerados para elaboração desta revisão. RESULTADOS: Pôde-se observar que a incidência de hérnias em parede abdominal é relativamente elevada em pacientes cirróticos, sendo que muitas delas têm evolução desfavorável e requerem tratamento cirúrgico específico. Com o advento do sistema de alocação de órgãos baseados no escore de MELD, muitos centros estão repensando suas condutas em situações como esta, dado que muitos dos pacientes em questão encontram-se em lista de espera para transplante hepático. Dessa forma a cirurgia eletiva tem conquistado maior papel no manejo desta condição com intuito de diminuir morbi-mortalidade nesses pacientes. Além disso, a qualidade de vida mostrou-se um importante fator a ser considerado, estando muito prejudicada nesta condição. CONCLUSÃO: Poucos estudos com grandes amostragens foram conduzidos até o momento e não há consenso sobre qual conduta é a mais indicada levando em consideração taxas de morbi-mortalidade.

BACKGROUND: Traditionally, elective abdominal procedures in cirrhotic patients have been largely discouraged due to high morbidity and mortality consequent to complications of cirrhosis, described by several authors. Other services, however, obtained different results, advocating in favor of elective surgery. METHODS: A literature review using as key-words "abdominal wall hernia" and "cirrhotic patients" was performed using PubMed database. Twenty-eight articles were considered. RESULTS: The incidence of abdominal wall hernias is relatively high in cirrhotic patients, specially those with ascites, and many of these are unfavorable and require specific surgical treatment. Currently, with the advent of MELD score for organ allocation, many centers are reconsidering their approach on leading these situations, since most of patients in question are on waiting list for liver transplantation. Thus elective surgery has achieved major position in managing this condition in order to reduce morbidity and mortality in these patients. Moreover, the quality of life was an important factor to be considered, being badly damaged in this condition. CONCLUSION: Few studies with large samples have been conducted so far and there is no consensus on which conduct is the most suitable taking into consideration rates of morbidity and mortality.

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10.

Avaliação da qualidade de vida em pacientes cirróticos com hérnia da parede abdominal
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Andraus, Wellington Paoletti, Bianca Pinheiro, Rafael Soares Nunes Bitencourt, Fabricio Souza Farias, Cynthia N. de Freitas D'Albuquerque, Luiz Augusto Carneiro

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Dez 2009, Volume 22 Nº 4 Páginas 222 - 225

Resumo: Pt En | Texto: Pt En | PDF: Pt | PDF: En

RACIONAL: As hérnias de parede abdominal são um problema frequente no paciente cirrótico. Elas costumam ser volumosas e muito sintomáticas. OBJETIVO: Avaliar a qualidade de vida, através da aplicação do questionário Short Form-36 (SF-36), nos pacientes com hérnia e cirrose. MÉTODOS: Foram avaliados 39 pacientes cirróticos com hérnia de parede abdominal estratificados pela classificação de Child e submetidos ao questionário SF-36 por um mesmo profissional. RESULTADOS: A média dos escores obtidos no SF-36 mostra diminuição em todos os domínios nos pacientes cirróticos, principalmente no aspecto físico. O grupo Child B mostrou pior avaliação ao estado geral de saúde e capacidade funcional em relação ao grupo Child A, contudo não houve diferença em relação ao aspecto físico. CONCLUSÃO: A presença de hérnia de parede abdominal ocasiona piora na qualidade de vida do paciente cirrótico. A deterioração da função hepática está relacionada a pior qualidade de vida. A hérnia abdominal leva a restrição importante no aspecto físico também no Child A.

BACKGROUND: Abdominal hernias are frequent issue in cirrhotic patients. These hernias tend to be large and symptomatic. AIM: To analyze the quality of life using a Short Form-36 (SF-36) questionnaire in cirrhotic patients with abdominal hernia. METHODS: Thirty nine cirrhotic patients with abdominal wall hernia were analyzed. They were stratified according to Child´s classification and answered the SF-36 questionnaire administered by a same professional. RESULTS: The scores from SF-36 show impairment in all questionnaire domains in cirrhotic patients, especially in the physical aspect. The Child B group showed worse health general condition and functional capacity comparing with Child A group; however it did not show any significant difference related to physical aspect. CONCLUSION: The presence of abdominal hernia leads to worse quality of life in cirrhotic patients. Hepatic function deterioration is related to a worse quality of life. Abdominal hernia causes an important restriction in physical aspect even in Child A.

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