O acidente com a plataforma Deepwater Horizon, em 2010, é considerado o maior desastre do século no setor de óleo e gás. Esse evento teve como consequências 11 trabalhadores mortos, 17 feridos, perda total da unidade e maior desastre ambiental no Golfo do México (Estados Unidos). A literatura existente abarca seus impactos ambientais, químicos, biológicos e econômicos, concentrando-se nas causas imediatas, ou seja, situações próximas no tempo e no espaço do evento, em especial erros humanos e falhas técnicas. Tal abordagem se dá em detrimento da identificação de possíveis causas subjacentes, que remetem a fatores gerenciais e organizacionais. O objetivo deste ensaio é responder à pergunta: que fatores teriam contribuído para a ocorrência do desastre que acometeu a plataforma, considerando-se a relevância da dimensão coletiva do trabalho? Nosso aporte teórico-metodológico se baseia na ergonomia da atividade e na psicodinâmica do trabalho, valorizando também a condução sinérgica da relação entre os saberes das ciências e da experiência dos trabalhadores, como propõe a perspectiva ergológica. Foram identificadas falhas de decisão tomadas por quem se situa à ponta do processo, na operação de sistemas de alta complexidade, mas que não devem ser vistas como ponto de chegada, e sim de partida na análise de grandes acidentes. O entendimento de tais decisões demanda a compreensão das representações construídas pelos trabalhadores, inclusive em sua dimensão coletiva e compartilhada. A comunicação (ou lacunas de comunicação) entre os trabalhadores e fatores organizacionais no contexto do acidente são aspectos essenciais a serem considerados na análise de eventos que envolvem sistemas complexos.
The Deepwater Horizon oil rig accident, in 2010, is considered the biggest disaster of the 21st century in the oil and gas industry. A total of 11 workers died, 17 were injured, total loss of the unit, and the largest environmental disaster in the Gulf of Mexico (United States). The existing literature encompasses its environmental, chemical, biological, and economic effects, focusing on immediate causes, that is, situations close to the event in time and space, especially human errors and technical failures. This approach is taken at the expense of identifying possible underlying causes, which refer to managerial and organizational factors. This essay aims to answer the question: wich factors may have contributed to the disaster that affected the platform, considering the relevance of the collective dimension of work? Our theoretical-methodological contribution is based on the activity ergonomics and the work psychodynamics, also valuing the synergistic conduction of the relationship between the knowledge of the sciences and the experience of the workers, as proposed by the ergological perspective. We identified decision failures from those who are at the tip of the process, operating systems of high complexity, that should not be interpreted as an endpoint, but as a starting point in the analysis of major accidents. Understanding such decisions demands the comprehension of the representations constructed by the workers, including in their collective and shared dimension. The communication (or communication gaps) between workers and organizational factors in the context of the accident are essential aspects to be considered in the analysis of events involving complex systems.
El accidente de Deepwater Horizon en 2010 es considerado el mayor desastre del siglo en el sector del petróleo y gas. Este evento resultó en 11 trabajadores muertos, 17 heridos, pérdida total de la unidad y un gran desastre ambiental en el Golfo de México (EE.UU.). La literatura existente abarca sus impactos ambientales, químicos, biológicos y económicos, enfocándose en las causas inmediatas, es decir, situaciones próximas en el tiempo y espacio del evento, especialmente errores humanos y fallas técnicas. Tal enfoque no identifica las posibles causas subyacentes, que se refieren a factores gerenciales y organizacionales. El objetivo de este ensayo es responder a la pregunta: ¿qué factores habrían contribuido a la ocurrencia del desastre que afectó a la plataforma, considerando la relevancia de la dimensión colectiva del trabajo? Nuestro aporte teórico-metodológico se fundamenta en la ergonomía de la actividad y en la psicodinámica del trabajo, valorando además la conducción sinérgica de la relación entre el saber de las ciencias y la experiencia de los trabajadores, tal como lo propone la perspectiva ergológica. Se identificaron fallos de decisión, tomados por quienes están al final del proceso, en la operación de sistemas de alta complejidad, pero que no deben ser vistos como un punto de llegada, sino un punto de partida en el análisis de accidentes mayores. Comprender tales decisiones requiere comprender las representaciones construidas por los trabajadores, incluso en su dimensión colectiva y compartida. La comunicación (o brechas de comunicación) entre los trabajadores y los factores organizacionales en el contexto del accidente son aspectos esenciales a ser considerados en el análisis de eventos que involucran sistemas complejos.