Resumo A hipernatremia é um distúrbio eletrolítico comum no ambiente de terapia intensiva, com uma prevalência que pode chegar a 25%. Está associada a maior tempo de internação hospitalar e é um fator de risco independente para a mortalidade. Este relato ilustra um caso de hipernatremia de origem multifatorial no ambiente de terapia intensiva. Destacaremos o papel da diurese osmótica por geração excessiva de ureia, uma causa de hipernatremia pouco conhecida e subdiagnosticada. Este cenário pode estar presente em pacientes em uso de elevadas doses de corticoides, com sangramento gastrointestinal, em uso de dietas e suplementos hiperproteicos e estado de hipercatabolismo, especialmente durante a fase de recuperação de injúria renal. A seguir, discutiremos uma abordagem clínica para o diagnóstico da hipernatremia secundária à diurese osmótica induzida por ureia, destacando a importância do conceito de clearance de água livre de eletrólitos nesse contexto.

Abstract Hypernatremia is a common electrolyte problem at the intensive care setting, with a prevalence that can reach up to 25%. It is associated with a longer hospital stay and is an independent risk factor for mortality. We report a case of hypernatremia of multifactorial origin in the intensive care setting, emphasizing the role of osmotic diuresis due to excessive urea generation, an underdiagnosed and a not well-known cause of hypernatremia. This scenario may occur in patients using high doses of corticosteroids, with gastrointestinal bleeding, under diets and hyperprotein supplements, and with hypercatabolism, especially during the recovery phase of renal injury. Through the present teaching case, we discuss a clinical approach to the diagnosis of urea-induced osmotic diuresis and hypernatremia, highlighting the utility of the electrolyte-free water clearance concept in understanding the development of hypernatremia.

OBJETIVO: Comparar o Código de Ética Médica do Conselho Federal de Medicina do Brasil com códigos de diferentes países com o objetivo de melhorar a compreensão da sua estrutura, contribuindo para o cumprimento de seus objetivos. MÉTODOS: Foram estudados 11 países dos cinco continentes: Argentina, Chile, Canadá, Estados Unidos, Portugal, Reino Unido, África do Sul, Egito, China, Índia e Austrália. As informações foram obtidas na internet, pelo acesso a sites de agências reguladoras e associações médicas. Os códigos foram descritos e comparados segundo informações sobre sua organização elaboradora, abrangência espacial, obrigatoriedade, data de elaboração, organização das orientações, e documentos auxiliares. RESULTADOS: Os códigos de ética médica estudados eram: 59% elaborados pela agência reguladora da medicina de seu país, 92% com abrangência nacional, 67% obrigatórios para todos os médicos e 73% tiveram sua última reelaboração após o ano 2000. Foi observada relação entre a organização elaboradora e a obrigatoriedade e abrangência espacial dos códigos. Foi evidenciada a necessidade de atualização sistemática dos códigos, o que freqüentemente é realizado por meio de documentos auxiliares, entretanto, pode haver dificuldade de conhecimento desse conteúdo. Foi observada a possibilidade de organizar as orientações por tópicos, na forma de pequenos textos para cada tema. CONCLUSÃO: Este estudo apresentou sugestões quanto ao Código de Ética Médica do Brasil: realizar uma revisão e atualização do código; organizar suas orientações de modo a incluir explicações e justificativas; e separar as resoluções de caráter ético, melhorando sua divulgação.

OBJECTIVE: Compare the Code of Medical Ethics of the Federal Council of Medicine of Brazil with codes from 11 different countries, with the purpose of improving the comprehension of their structure and contribute to the achievement of their objectives. METHODS: Codes from five continents and 11 countries: Argentina, Chile, Canada, United States, Portugal, United Kingdom, South Africa, Egypt, China, India, and Australia were studied. Information was obtained from the Internet, by accessing sites of regulatory agencies and medical associations. Codes were described and compared according to information about the setting-up organization, spatial scope, compulsory extent, date of enforcement, organizational rules and auxiliary documents. RESULTS: The codes of ethics studied were: 59% created by the medical regulatory agency of the country, 92% of national scope, 67% compulsive for all physicians and 73% were last updated after the year 2000. A relation between the setting-up organization and the compulsory extent and spatial scope of the codes was observed. Need for systematic updating of the codes was noted. Updating is often carried out through auxiliary documents, however, there may be difficulties in making these contents known. The possibility of organizing the guidelines by topics, each followed by a small text was considered. CONCLUSION: This study presented suggestions for the Code of Medical Ethics of Brazil: conduct a review and an update of the code, organize the guidelines, including explanations and justifications, separate the ethical resolutions and finally improve its divulgation.

A atividade do cíngulo anterior pode ser modificada pela ablação ou excitação do hipocampo; partindo dêste princípio, que se baseia em dados experimentais e anatômicos, o autor pensa ser possível influenciar a evolução de certas enfermidades nervosas e mentais pela ablação do hipocampo. O autor realizou 10 intervenções em doentes mentais, sendo 5 ablações bilaterais do hipocampo e 3 unilaterais; nos 2 outros restantes foi feito o acesso simples ao hipocampo sem ablação, o que é o mesmo que fazer o "undercutting" do giro fusiforme. Nos casos de "undercutting" foram implantados, no hipocampo, eletrodos e agulhas por meio dos quais foram feitas excitações elétrica e química (injeção de acetilcolina com prostigmina e de estricnina) depois de cessado o efeito anestésico. O estímulo elétrico com 5 e 10 ciclos por segundo produziu aumento da amplitude e freqüência respiratórias e aceleração do pulso em mais de 10%. A pressão arterial não foi influenciada. A injeção da acetilcolina com prostigmina produziu apenas elevação da pressão mínima. Os efeitos produzidos pela injeção de estricnina foram semelhantes aos da excitação elétrica, embora menos nítidos. O pouco tempo de observação e o pequeno número de casos não permitem conclusões sôbre a influência da ablação do hipocampo na evolução dos distúrbios psíquicos e neurológicos. Parece, entretanto, que certos distúrbios de conduta na criança podem ser beneficiados pela ablação bilateral do hipocampo.

Anterior cingular activity may be modified after excision or stimulation of hippocampus; taking this as a principle which is based on experimental and anatomical data, the author thinks that the evolution of some mental and nervous diseases may be modified by hippocampal ablation. Ten patients were operated upon: 5 were submitted to a bilateral ablation of hippocampus; 3 to unilateral ablation; 2 to undercutting of gyrus fusiformis and approach to hippocampus without excision. In patients who were submitted to undercutting of fusiform gyrus, electrical and chemical stimulations of hippocampus were performed after cessation of anesthesia. Electrical stimulation with pulsatile current (5 and 10 cycles per second) produced increase in respiratory rate and amplitude; pulse rate was increased in more than 10 per cent; no change was verified in blood pressure. Acetylcholine plus prostigmine injection produced only increase of diastolic blood pressure. Effects of strychnine injection were like those verified by electrical excitation but less marked. Time and number of cases are still insufficient for a definite conclusion about influence of hippocampal ablation on evolution of some neurological and mental disorders. It seems, however, that behavior disorders in children may be beneficially influenced after bilateral excision.