SUMMARY Coronavirus disease 2019 (COVID-19), caused by the SARS-CoV-2 virus, shows mainly clinical manifestations at the respiratory level. It can affect, however, other organs and systems, including the central nervous system, generating neurological manifestations that include the Guillain Barré Syndrome (GBS). We present the cases of two male patients, aged 35 and 46, with GBS, one classified as AMAN and the other as AIDP. Both patients showed positive serology for SARS-CoV-2 and reported respiratory symptoms prior to the weakness condition. RT-PCR in pharyngeal secretion and CSF was negative in both cases. The infection by SARS-CoV-2 was confirmed by the total antibody test in serum through a positive CLIA immunoassay, positive for IgG in the two cases. The characteristics of the cases support a possible postinfectious relationship between SARS-CoV-2 and GBS, and open as well the possibility that despite being asymptomatic or having mild respiratory symptoms, some patients may develop post- infectious complications such as GBS.

RESUMEN La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), provocada por el virus SARS-CoV-2, se manifiesta principalmente a nivel respiratorio. Sin embargo, puede afectar otros órganos y sistemas, entre ellos el sistema nervioso, generando diversas manifestaciones neurológicas en las que se incluye el síndrome de Guillain Barré (SGB). Presentamos dos casos de pacientes varones de 35 y 46 años con SGB, uno clasificado como neuropatía axonal motora aguda (AMAN) y el otro como polineuropatia inflamatoria desmielinizante aguda (AIDP), quienes mostraron serología positiva para SARS-CoV-2 y sintomatología respiratoria previa al cuadro de debilidad. En ambos casos, la reacción en cadena de polimerasa en tiempo real (RT-PCR) en secreción faríngea y liquido cefalorraquideo fue negativa. El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 fue confirmado por prueba de anticuerpos totales en suero, mediante inmunoensayo CLIA (Chemiluminescent Immunoassay), positiva para IgG en ambos casos. Las características de los casos presentados sustentan una posible relación posinfecciosa entre el SARS-CoV-2 y el SGB y abren, además, la posibilidad de que, a pesar de que los pacientes sean asintomáticos o presenten síntomas respiratorios leves, podrían desarrollar complicaciones posinfecciosas tales como SGB.

ABSTRACT Autoimmune encephalitis with antibodies against the N-methyl-D-aspartate receptor (anti-NMDAR) is a disorder mediated by antibodies against neural surface antigens, whose early diagnosis and timely treatment improve the prognosis of the disease. Four cases with the definitive diagnosis of autoimmune encephalitis by anti-NMDAR are presented, treated at the National Institute of Neurological Sciences in Lima-Peru. All patients had epileptic seizures and three cases developed a refractory epileptic state. In addition, three patients presented neuropsychiatric alterations, dyskinesias, and dysautonomia. Two cases required ventilatory support. All presented an abnormal electroencephalogram; two cases had pleocytosis in cerebrospinal fluid, and only one showed brain abnormalities on MRI. Regarding treatment, all patients received methylprednisolone immunotherapy and only two of them required plasma exchange for an ineffective response to corticosteroid treatment. After 12 months of hospital discharge, three patients were free of epileptic seizures and only one case did not achieve functional independence. These cases show that anti-NMDAR encephalitis is a treatable condition and its early recognition together with appropriate treatment (immunotherapy/plasmapheresis) are essential for a favorable evolution.

RESUMEN La encefalitis autoinmune por anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR) es un desorden mediado por anticuerpos contra antígenos de superficie neuronal, cuyo diagnóstico temprano y tratamiento oportuno mejoran el pronóstico de la enfermedad. Se presentan cuatro casos con el diagnóstico definitivo de encefalitis autoinmune por anti-NMDAR, tratados en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas en Lima-Perú. Todos los pacientes presentaron crisis epilépticas y tres casos desarrollaron un estado epiléptico refractario. Asimismo, tres pacientes presentaron alteraciones neuropsiquiátricas, discinesias y disautonomías. Dos casos requirieron soporte ventilatorio. Todos presentaron un electroencefalograma anormal, dos casos tuvieron pleocitosis en líquido cefalorraquídeo, y sólo uno mostró anormalidades cerebrales en la resonancia magnética. Respecto al tratamiento, todos los pacientes recibieron inmunoterapia con metilprednisolona y sólo dos de ellos requirieron plasmaféresis por respuesta ineficaz al tratamiento con corticoides. A los 12 meses del alta hospitalaria, tres pacientes quedaron libre de crisis epilépticas y sólo un caso no logró la independencia funcional. Estos casos muestran que la encefalitis anti-NMDAR es una condición tratable y su reconocimiento temprano junto con un tratamiento adecuado (inmunoterapia/plasmaféresis) son esenciales para una evolución favorable.

Autoimmune encephalitis with antibodies against the N-methyl-D-aspartate receptor (anti-NMDAR) is a disorder mediated by antibodies against neural surface antigens, whose early diagnosis and timely treatment improve the prognosis of the disease. Four cases with the definitive diagnosis of autoimmune encephalitis by anti-NMDAR are presented, treated at the National Institute of Neurological Sciences in Lima-Peru. All patients had epileptic seizures and three cases developed a refractory epileptic state. In addition, three patients presented neuropsychiatric alterations, dyskinesias, and dysautonomia. Two cases required ventilatory support. All presented an abnormal electroencephalogram; two cases had pleocytosis in cerebrospinal fluid, and only one showed brain abnormalities on MRI. Regarding treatment, all patients received methylprednisolone immunotherapy and only two of them required plasma exchange for an ineffective response to corticosteroid treatment. After 12 months of hospital discharge, three patients were free of epileptic seizures and only one case did not achieve functional independence. These cases show that anti-NMDAR encephalitis is a treatable condition and its early recognition together with appropriate treatment (immunotherapy/plasmapheresis) are essential for a favorable evolution.

La encefalitis autoinmune por anticuerpos contra el receptor N-metil-D-aspartato (anti-NMDAR) es un desorden mediado por anticuerpos contra antígenos de superficie neuronal, cuyo diagnóstico temprano y tratamiento oportuno mejoran el pronóstico de la enfermedad. Se presentan cuatro casos con el diagnóstico definitivo de encefalitis autoinmune por anti-NMDAR, tratados en el Instituto Nacional de Ciencias Neurológicas en Lima-Perú. Todos los pacientes presentaron crisis epilépticas y tres casos desarrollaron un estado epiléptico refractario. Asimismo, tres pacientes presentaron alteraciones neuropsiquiátricas, discinesias y disautonomías. Dos casos requirieron soporte ventilatorio. Todos presentaron un electroencefalograma anormal, dos casos tuvieron pleocitosis en líquido cefalorraquídeo, y sólo uno mostró anormalidades cerebrales en la resonancia magnética. Respecto al tratamiento, todos los pacientes recibieron inmunoterapia con metilprednisolona y sólo dos de ellos requirieron plasmaféresis por respuesta ineficaz al tratamiento con corticoides. A los 12 meses del alta hospitalaria, tres pacientes quedaron libre de crisis epilépticas y sólo un caso no logró la independencia funcional. Estos casos muestran que la encefalitis anti-NMDAR es una condición tratable y su reconocimiento temprano junto con un tratamiento adecuado (inmunoterapia/plasmaféresis) son esenciales para una evolución favorable.

Primary lateral sclerosis is a very uncommon progressive disease and represents 2-4% of motor neuron diseases group. It is characterized by cortico-spinal spasticity and pseudo bulbar syndrome. Magnetic resonance shows white matter hyperintensities in T2 weight sequence. When the impairment is symmetrical, the image takes the appearance of a wine glass . Clinical case: A 56-year-old male patient with a clinical picture of 2-years duration characterized by disinhibition, apathy, and inappropriate social behavior. The clinical evolution met the diagnostic criteria of primary lateral sclerosis and frontotemporal dementia. Magnetic resonance imaging in coronal T2 weighted sequences, showed symmetrical impairment of corticospinal pathway from the semiovale centrum to the medullary pyramids showing the wine glass appearance. Although infrequent, the case shows the possible association of Primary Lateral Sclerosis (PLS) with frontotemporal dementia; the wine glass image in magnetic resonance may be present in motor neuron disease, when particularly associated with PLS may be of great help in the differential diagnosis with other chronic entities of similar clinical course.

La esclerosis lateral primaria es muy poco frecuente, representa 2-4 % del grupo de enfermedades de motoneurona. Se caracteriza por espasticidad corticoespinal y síndrome pseudobulbar. La resonancia magnética nuclear muestra lesiones hiperintensas de secuencias potenciadas en T2; cuando el compromiso es bilateral, la imagen da la apariencia de copa de vino . Caso clínico: Paciente varón de 56 años de edad, con un cuadro clínico de dos años de evolución, caracterizado por desinhibición, apatía, y conducta social inapropiada. La evolución clínica mostró criterios diagnósticos de esclerosis lateral primaria y de demencia frontotemporal. La resonancia magnética de encéfalo, protocolo T2, corte coronal reveló el compromiso bilateral de los haces cortico-espinales desde el centro semioval hasta las pirámides bulbares semejando la imagen en copa de vino . Aunque infrecuente, el caso muestra la posible asociación de Esclerosis Lateral Primaria (ELP) con demencia frontotemporal; la imagen en copa de vino puede estar presente en enfermedad de motoneurona y, cuando particularmente asociada a ELP, puede ser de gran ayuda en el diagnostico diferencial con otras entidades crónicas de curso clínico similar.

N-Methyl-D-Aspartate receptor encephalitis is a potentially treatable entity characterized by neuropsychiatric symptoms including epileptic seizures, disruption of consciousness, catatonia, and autonomic disorders, and triggered by an immunological response mediated by an antigen. In turn, the DRESS syndrome (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms) is a delayed cell-mediated hypersensitivity reaction, frequently associated with antiepileptic aromatic drugs. The case is presented of a young patient who debuted with epileptic seizures initially drug-sensitive, developedthen DRESS syndrome secondary to the use of phenytoin, and later presented disorders of memory and language, behavioral alterations and catatonic state, and presented anti- NMDA receptor antibodies in CSF. Both entities responded to corticoid immuno-therapy, which could contribute to explain a pathogenic association between these two immunomediated entities.

La encefalitis debida a anticuerpos contra receptores N-metil-D-aspartato (NMDA)es una entidad potencialmente tratable, caracterizada por síntomas neuropsiquiátricos que incluyen crisis epilépticas, alteración de conciencia, catatonía y trastornos autonómicos, y desencadenada por una respuesta inmunológica mediada por antígenos. A su vez, el síndrome DRESS (sigla en inglés de Reacción a drogas con eosinofília y síntomas sistémicos) es un cuadro de hipersensibilidad retardada mediada por células, frecuentemente asociada a fármacos antiepilépticos aromáticos. Se presenta el caso de una paciente joven que debutó con crisis epilépticas inicialmente fármaco-sensibles, desarrolló luego el síndrome de DRESS secundario a fenitoína. Cursó posteriormente con trastornos de memoria y lenguaje, alteraciones conductuales y estado catatónico y presentó anticuerpos contra receptores NMDA en el líquido cefalorraquídeo. Ambas entidades respondieron a inmunoterapia con corticoides, lo cual contribuiría a explicar una asociación fisiopatogénica entre estas dos entidades inmunomediadas.

Cerebral cavernomatosis (CC), single or multiple, is the presence of distended vascular channels, angiographically occult, for that, they are classically incidental intraoperative findings at autopsy. Currently the magnetic resonance imaging (MRI) let us identify these lesions in a larger number of patients. Clinical manifestations are intracerebral hemorrhages, seizures and headache. A male, 55, no history of significance is reported; he was admitted for headache and some months later presents speech arrest crisis. On physical examination, nothing unusual. Previous tomographic studies showed a hemorrhagic lesion, when the brain MRI with T2-eco gradient protocol was performed, multiple images observed, were compatible with multiple CC. This is the first report of multiple CC, unfrequent entity that should be suspected in patients with no history of vascular risk who present intracerebral hemorrhage, seizure and / or headache; being the brain MRI, the study indicated for diagnosis.

La cavernomatosis cerebral (CC), única o múltiple, es la presencia de conductos vasculares distendidos, angiográficamente ocultos, por lo cual clásicamente eran hallazgos incidentales intraoperatorios o en autopsias. Actualmente la resonancia magnética (RM) cerebral, permite identificar éstas lesiones en un mayor número de pacientes. Las manifestaciones clínicas son hemorragias intracerebrales, crisis epilépticas y cefalea. Se reporta el caso de un varón de 55 años, sin antecedentes de importancia que ingresó por presentar cefalea y crisis de arresto del habla. El examen físico fue normal. Estudios tomográficos previos mostraron una lesión hemorrágica única, al realizarse una RM cerebral con protocolo T2-eco gradiente se evidencia múltiples imágenes compatibles con CC múltiple. Es el primer reporte de CC múltiple, entidad poco diagnosticada, que se debe sospechar en pacientes sin antecedentes de riesgo vascular que debutan con hemorragias intracerebrales, crisis epilépticas y/o cefaleas; constituyendo la RM cerebral en protocolo T2-eco gradiente, el estudio indicado para el diagnóstico.