ABSTRACT Introduction: Blood transfusion is one of the most common medical practices worldwide. However, current scientific literature has shown that the immunomodulatory effects of blood transfusion are associated with an increased likelihood of infection, prolonged hospitalization, and morbimortality. Also, it means high costs for healthcare systems. Methods: In this context, acknowledging that blood transfusions are essentially heterologous cell transplantations, the use of therapeutic options has gained strength and is collectively known as the patient blood management (PBM) program. PBM is an approach based on three main pillars: (1) treating anemias and coagulopathies in an optimized manner, especially in the preoperative period; (2) optimizing perioperative hemostasis and the use of blood recovery systems to avoid the loss of the patient's blood; (3) anemia tolerance, with improved oxygen delivery and reduced oxygen demand, particularly in the postoperative period. Results: Current scientific evidence supports the effectiveness of PBM by reducing the need for blood transfusions, decreasing associated complications, and promoting more efficient and safer blood management. Thus, PBM not only improves clinical outcomes for patients but also contributes to the economic sustainability of healthcare systems. Conclusion: The aim of this review was to summarize PBM strategies in a comprehensive, evidence-based approach through a systematic and structured model for PBM implementation in tertiary hospitals. The recommendations proposed herein are from researchers and experts of a high-complexity university hospital in the network of the Sistema Único de Saúde, presenting itself as a strategy that can be followed as a guideline for PBM implementation in other settings. Introduction worldwide However infection hospitalization morbimortality Also Methods context transplantations (PBM program pillars 1 (1 manner period 2 (2 s 3 (3 tolerance demand Results complications Thus Conclusion comprehensive evidencebased hospitals highcomplexity complexity Saúde settings (

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Abstract: Factors associated with anemia and vitamin A deficiency were investigated in 7,716 children 6-59 months of age studied in the Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). We adopted a hierarchical approach based on a United Nations Children’s Fund (UNICEF) theoretical model with three levels, stratifying by age (6-23; 24-59 months). Prevalence ratio (PR) and 95% confidence interval (95%CI) were estimated. Enabling determinants: a higher prevalence of anemia was observed in children 6-23 months whose mothers had ≤ 7 years of schooling (PR = 1.92; 95%CI: 1.10; 3.34), < 20 years old (PR = 2.47; 95%CI: 1.34; 4.56) or 20-30 years old (PR = 1.95; 95%CI: 1.11; 3.44), mixed-race (PR = 1.57; 95%CI: 1.06; 2.23); and in children 24-59 months in the North Region (PR = 3.11; 95%CI: 1.58; 6.13). A higher prevalence for vitamin A deficiency was observed in children 6-23 months from Central-West (PR = 2.32; 95%CI: 1.33; 4.05), and in children 24-59 months living in the North (PR = 1.96; 95%CI: 1.16; 3.30), South (PR = 3.07; 95%CI: 1.89; 5.01), and Central-West (PR = 1.91; 95%CI: 1.12; 3.25) and whose mothers were 20-34 years (PR = 1.62; 95%CI: 1.11; 2.35). Underlying determinants: the presence of more than one child < 5 years old in the household was associated with a higher prevalence of anemia (PR = 1.61; 95%CI: 1.15; 2.25) and vitamin A deficiency (PR = 1.82; 95%CI: 1.09; 3.05) in children 6-23 months. Immediate determinants: consumption of 1-2 groups of ultra-processed foods in children 24-59 months (PR = 0.44; 95%CI: 0.25; 0.81) and lack of breastfeeding in the day before in children 6-23 months (PR = 0.56; 95%CI: 0.36; 0.95) were associated with lower prevalence of anemia and vitamin A deficiency. Public policies focused on geographically and socially vulnerable groups are needed to promote equity. Abstract 7716 716 7,71 659 6 59 6-5 ENANI2019. ENANI2019 ENANI 2019 . (ENANI-2019) Childrens Children s UNICEF (UNICEF levels 623 23 (6-23 2459 24 24-5 months) PR 95 95%CI 95CI CI (95%CI estimated determinants 6-2 1.92 192 1 92 1.10 110 10 3.34, 334 3.34 , 3 34 3.34) 2 2.47 247 47 1.34 134 4.56 456 4 56 2030 30 20-3 1.95 195 1.11 111 11 3.44, 344 3.44 44 3.44) mixedrace mixed race 1.57 157 57 1.06 106 06 2.23 223 2.23) 3.11 311 1.58 158 58 6.13. 613 6.13 13 6.13) CentralWest Central West 2.32 232 32 1.33 133 33 4.05, 405 4.05 05 4.05) 1.96 196 96 1.16 116 16 3.30, 330 3.30 3.30) 3.07 307 07 1.89 189 89 5.01, 501 5.01 01 5.01) 1.91 191 91 1.12 112 12 3.25 325 25 2034 1.62 162 62 2.35. 235 2.35 35 2.35) 1.61 161 61 1.15 115 15 2.25 225 1.82 182 82 1.09 109 09 3.05 305 1- ultraprocessed ultra processed 0.44 044 0 0.25 025 0.81 081 81 0.56 056 0.36 036 36 0.95 095 equity 771 71 7,7 65 6- ENANI201 201 (ENANI-2019 (6-2 245 24- 9 1.9 19 1.1 3.3 2.4 1.3 4.5 45 203 20- 3.4 1.5 1.0 2.2 22 3.1 31 6.1 2.3 40 4.0 3.0 1.8 18 8 50 5.0 3.2 1.6 0.4 04 0.2 02 0.8 08 0.5 0.3 03 0.9 77 7, ENANI20 (ENANI-201 (6- 1. 3. 2. 4. 6. 5. 0. ENANI2 (ENANI-20 (6 (ENANI-2 ( (ENANI- (ENANI

Resumo: Fatores associados a anemia e deficiência de vitamina A foram investigados em 7.716 crianças de 6-59 meses de idade parte da Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI-2019). Adotamos uma abordagem hierárquica baseada em um modelo teórico do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) com três níveis estratificados por idade (6-23; 24-59 meses). Foram estimadas razões de prevalência (RP) e intervalos de 95% de confiança (IC95%). Determinantes habilitadores: observamos maior prevalência de anemia em crianças de 6-23 meses de idade cujas mães tinham ≤ 7 anos de escolaridade (RP = 1,92; IC95%: 1,10; 3,34), < 20 anos de idade (RP = 2,47; IC95%: 1,34; 4,56) ou 20-30 anos de idade (RP = 1,95; IC95%: 1,11; 3,44), cor parda (RP = 1,57; IC95%: 1,06; 2,23); e em crianças de 24-59 meses de idade na Região Norte (RP = 3,11; IC95%: 1,58; 6,13). Encontramos maior prevalência de deficiência de vitamina A em crianças de 6-23 meses de idade no Centro-oeste (RP = 2,32; IC95%: 1,33; 4,05) e em crianças de 24-59 meses de idade residentes nas regiões Norte (RP = 1,96; IC95%: 1,16; 3,30), Sul (RP = 3,07; IC95%: 1,89; 5,01) e Centro-oeste (RP = 1,91; IC95%: 1,12; 3,25) cujas mães tinham entre 20-34 anos de idade (RP = 1,62; IC95%: 1,11; 2,35). Determinantes subjacentes: a presença de mais de uma criança < 5 anos de idade no domicílio se associou a maior prevalência de anemia (RP = 1,61; IC95%: 1,15; 2,25) e deficiência de vitamina A (RP = 1,82; IC95%: 1,09; 3,05) em crianças de 6-23 meses de idade. Determinantes imediatos: o consumo de 1-2 grupos de alimentos ultraprocessados em crianças de 24-59 meses de idade (RP = 0,44; IC95%: 0,25; 0,81) e o não aleitamento materno no dia anterior em crianças de 6-23 meses de idade (RP = 0,56; IC95%: 0,36; 0,95) foram associados com a menor prevalência de anemia e deficiência de vitamina A. Políticas públicas focadas em grupos geográfica e socialmente vulneráveis são necessárias para promover equidade. Resumo 7716 716 7.71 659 6 59 6-5 ENANI2019. ENANI2019 ENANI 2019 . (ENANI-2019) UNICEF (UNICEF 623 23 (6-23 2459 24 24-5 meses. meses) RP 95 IC95%. IC95 IC IC95% (IC95%) habilitadores 6-2 1,92 192 1 92 1,10 110 10 3,34, 334 3,34 , 3 34 3,34) 2 2,47 247 47 1,34 134 4,56 456 4 56 2030 30 20-3 1,95 195 1,11 111 11 3,44, 344 3,44 44 3,44) 1,57 157 57 1,06 106 06 2,23 223 2,23) 3,11 311 1,58 158 58 6,13. 613 6,13 13 6,13) Centrooeste Centro oeste 2,32 232 32 1,33 133 33 4,05 405 05 1,96 196 96 1,16 116 16 3,30, 330 3,30 3,30) 3,07 307 07 1,89 189 89 5,01 501 01 1,91 191 91 1,12 112 12 3,25 325 25 2034 1,62 162 62 2,35. 235 2,35 35 2,35) subjacentes 1,61 161 61 1,15 115 15 2,25 225 1,82 182 82 1,09 109 09 3,05 305 imediatos 1- 0,44 044 0 0,25 025 0,81 081 81 0,56 056 0,36 036 36 0,95 095 equidade 771 71 7.7 65 6- ENANI201 201 (ENANI-2019 (6-2 245 24- 9 IC9 (IC95% 1,9 19 1,1 3,3 2,4 1,3 4,5 45 203 20- 3,4 1,5 1,0 2,2 22 3,1 31 6,1 2,3 4,0 40 3,0 1,8 18 8 5,0 50 3,2 1,6 0,4 04 0,2 02 0,8 08 0,5 0,3 03 0,9 77 7. ENANI20 (ENANI-201 (6- (IC95 1, 3, 2, 4, 6, 5, 0, ENANI2 (ENANI-20 (6 (IC9 (ENANI-2 ( (IC (ENANI- (ENANI

Resumo: Fatores associados a anemia e deficiência de vitamina A foram investigados em 7.716 crianças de 6-59 meses de idade parte da Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI-2019). Adotamos uma abordagem hierárquica baseada em um modelo teórico do Fundo das Nações Unidas para a Infância (UNICEF) com três níveis estratificados por idade (6-23; 24-59 meses). Foram estimadas razões de prevalência (RP) e intervalos de 95% de confiança (IC95%). Determinantes habilitadores: observamos maior prevalência de anemia em crianças de 6-23 meses de idade cujas mães tinham ≤ 7 anos de escolaridade (RP = 1,92; IC95%: 1,10; 3,34), < 20 anos de idade (RP = 2,47; IC95%: 1,34; 4,56) ou 20-30 anos de idade (RP = 1,95; IC95%: 1,11; 3,44), cor parda (RP = 1,57; IC95%: 1,06; 2,23); e em crianças de 24-59 meses de idade na Região Norte (RP = 3,11; IC95%: 1,58; 6,13). Encontramos maior prevalência de deficiência de vitamina A em crianças de 6-23 meses de idade no Centro-oeste (RP = 2,32; IC95%: 1,33; 4,05) e em crianças de 24-59 meses de idade residentes nas regiões Norte (RP = 1,96; IC95%: 1,16; 3,30), Sul (RP = 3,07; IC95%: 1,89; 5,01) e Centro-oeste (RP = 1,91; IC95%: 1,12; 3,25) cujas mães tinham entre 20-34 anos de idade (RP = 1,62; IC95%: 1,11; 2,35). Determinantes subjacentes: a presença de mais de uma criança < 5 anos de idade no domicílio se associou a maior prevalência de anemia (RP = 1,61; IC95%: 1,15; 2,25) e deficiência de vitamina A (RP = 1,82; IC95%: 1,09; 3,05) em crianças de 6-23 meses de idade. Determinantes imediatos: o consumo de 1-2 grupos de alimentos ultraprocessados em crianças de 24-59 meses de idade (RP = 0,44; IC95%: 0,25; 0,81) e o não aleitamento materno no dia anterior em crianças de 6-23 meses de idade (RP = 0,56; IC95%: 0,36; 0,95) foram associados com a menor prevalência de anemia e deficiência de vitamina A. Políticas públicas focadas em grupos geográfica e socialmente vulneráveis são necessárias para promover equidade.

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Abstract: Factors associated with anemia and vitamin A deficiency were investigated in 7,716 children 6-59 months of age studied in the Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). We adopted a hierarchical approach based on a United Nations Children’s Fund (UNICEF) theoretical model with three levels, stratifying by age (6-23; 24-59 months). Prevalence ratio (PR) and 95% confidence interval (95%CI) were estimated. Enabling determinants: a higher prevalence of anemia was observed in children 6-23 months whose mothers had ≤ 7 years of schooling (PR = 1.92; 95%CI: 1.10; 3.34), < 20 years old (PR = 2.47; 95%CI: 1.34; 4.56) or 20-30 years old (PR = 1.95; 95%CI: 1.11; 3.44), mixed-race (PR = 1.57; 95%CI: 1.06; 2.23); and in children 24-59 months in the North Region (PR = 3.11; 95%CI: 1.58; 6.13). A higher prevalence for vitamin A deficiency was observed in children 6-23 months from Central-West (PR = 2.32; 95%CI: 1.33; 4.05), and in children 24-59 months living in the North (PR = 1.96; 95%CI: 1.16; 3.30), South (PR = 3.07; 95%CI: 1.89; 5.01), and Central-West (PR = 1.91; 95%CI: 1.12; 3.25) and whose mothers were 20-34 years (PR = 1.62; 95%CI: 1.11; 2.35). Underlying determinants: the presence of more than one child < 5 years old in the household was associated with a higher prevalence of anemia (PR = 1.61; 95%CI: 1.15; 2.25) and vitamin A deficiency (PR = 1.82; 95%CI: 1.09; 3.05) in children 6-23 months. Immediate determinants: consumption of 1-2 groups of ultra-processed foods in children 24-59 months (PR = 0.44; 95%CI: 0.25; 0.81) and lack of breastfeeding in the day before in children 6-23 months (PR = 0.56; 95%CI: 0.36; 0.95) were associated with lower prevalence of anemia and vitamin A deficiency. Public policies focused on geographically and socially vulnerable groups are needed to promote equity.

O objetivo deste artigo é apresentar os aspectos metodológicos referentes à coleta e análise de dados laboratoriais do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI-2019), a cobertura das análises laboratoriais, os desafios enfrentados e as lições aprendidas. Trata-se de um inquérito populacional de base domiciliar de crianças menores de cinco anos realizado em 123 municípios dos 26 estados da Federação e o Distrito Federal. A coleta de sangue por punção venosa foi realizada em domicílio em crianças com idade entre 6 e 59 meses, por coletador experiente de laboratório(s) existente(s) nos municípios amostrados. Foram determinadas as concentrações sanguíneas e séricas de biomarcadores do estado nutricional utilizando os serviços de um laboratório de análises clínicas com abrangência nacional para os seguintes micronutrientes: ferro (hemoglobina e ferritina), zinco, selênio, ácido fólico, vitaminas A, B1, B6, B12, D e E. A proteína C reativa foi analisada como marcador de inflamação. Um código de barras identificador das amostras de sangue foi utilizado para o rastreio da amostra e para a junção dos resultados dos exames bioquímicos com os demais dados coletados na pesquisa. Foram estudadas 14.558 crianças. Das 12.598 elegíveis, 8.829 (70,1%) realizaram coleta de sangue. Do total de crianças que realizaram coleta de sangue, 91,8% (n = 8.025) têm resultados para pelo menos nove das 12 análises realizadas. A cobertura por análise variou de 95% (para vitaminas A e E) a 84,2% (para ácido fólico). Os resultados deste estudo pioneiro subsidiarão a formulação e, quando for o caso, o redirecionamento de políticas públicas de alimentação e nutrição.

This article aims to present methodological aspects on the collection, analyses, coverage, challenges, and the lessons learned from laboratory assessment of micronutrients on the Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). This is a household survey on a probability sample of children under five years of age from 123 Brazilian municipalities in all 26 states and the Federal District. Blood samples were drawn by venipuncture at the homes of children 6 to 59 months of age. This procedure was performed by experienced phlebotomists from the laboratories located in the selected municipalities and scheduled in advance. Blood and serum levels were measured for biomarkers of nutritional status, using the services of a clinical test laboratory with nationwide coverage, for the following micronutrients: iron (hemoglobin and ferritin), zinc, selenium, folic acid, and vitamins A, B1, B6, B12, D, and E. C-reactive protein was analyzed as a marker of inflammation. A barcode identifier was used to track the blood samples and to link the biochemical test results to the other data collected in the survey. A total of 14,558 children were studied. Of the 12,598 eligible children, 8,829 (70.1%) had blood samples drawn. Of the total number of children who had samples drawn, 91.8% (n = 8,025) have results for at least nine of the 12 analyses performed. Coverage of the analysis varied from 95% (for vitamins A and E) to 84.2% (for folic acid). Aliquots of whole blood and serum were stored in a biorepository for future analyses. The results of this pioneering study in the country will back the formulation and, when necessary, the reorientation of public policies in food and nutrition.

El objetivo de este artículo es presentar aspectos metodológicos, respecto a la recogida y análisis de datos de laboratorio del Estudio Nacional de Alimentación y Nutrición Infantil (ENANI-2019), así como la cobertura de los mismos, los desafíos enfrentados y lecciones aprendidas. Se trata de una encuesta poblacional de base domiciliaria con niños menores de cinco años, realizada en 123 municipios de los 26 estados de la Federación y el Distrito Federal. La recogida de sangre por punción venosa se realizó en domicilios con niños, de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses, con la intervención de un flebotomista con experiencia en laboratorio(s) existente(s) en los municipios de muestra. Se determinaron las concentraciones sanguíneas y séricas de biomarcadores del estado nutricional, utilizando los servicios de un laboratorio de análisis clínicos con alcance nacional para los siguientes micronutrientes: hierro (hemoglobina y ferritina), zinc, selenio, ácido fólico, vitaminas A, B1, B6, B12, D y E. La proteína C reactiva se analizó como marcador de inflamación. Un código de barras identificador de las muestras de sangre se utilizó para el rastreo de la muestra y para la conjunción de los resultados de los exámenes bioquímicos con los demás datos recogidos en la investigación. Se estudiaron 14.558 niños. De los 12.598 elegibles, a 8.829 (70,1%) se les sacó sangre. Del total de niños, a quienes se les tomó muestras de sangre, un 91,8% (n = 8.025) obtuvieron resultados para por lo menos nueve de los 12 análisis realizados. La cobertura por análisis varió de un 95% (para vitaminas A y E), a un 84,2% (para ácido fólico). Los resultados de este estudio pionero apoyarán la formulación y, cuando fuera necesario, la redirección de políticas públicas de alimentación y nutrición.

O objetivo deste artigo é apresentar os aspectos metodológicos referentes à coleta e análise de dados laboratoriais do Estudo Nacional de Alimentação e Nutrição Infantil (ENANI-2019), a cobertura das análises laboratoriais, os desafios enfrentados e as lições aprendidas. Trata-se de um inquérito populacional de base domiciliar de crianças menores de cinco anos realizado em 123 municípios dos 26 estados da Federação e o Distrito Federal. A coleta de sangue por punção venosa foi realizada em domicílio em crianças com idade entre 6 e 59 meses, por coletador experiente de laboratório(s) existente(s) nos municípios amostrados. Foram determinadas as concentrações sanguíneas e séricas de biomarcadores do estado nutricional utilizando os serviços de um laboratório de análises clínicas com abrangência nacional para os seguintes micronutrientes: ferro (hemoglobina e ferritina), zinco, selênio, ácido fólico, vitaminas A, B1, B6, B12, D e E. A proteína C reativa foi analisada como marcador de inflamação. Um código de barras identificador das amostras de sangue foi utilizado para o rastreio da amostra e para a junção dos resultados dos exames bioquímicos com os demais dados coletados na pesquisa. Foram estudadas 14.558 crianças. Das 12.598 elegíveis, 8.829 (70,1%) realizaram coleta de sangue. Do total de crianças que realizaram coleta de sangue, 91,8% (n = 8.025) têm resultados para pelo menos nove das 12 análises realizadas. A cobertura por análise variou de 95% (para vitaminas A e E) a 84,2% (para ácido fólico). Os resultados deste estudo pioneiro subsidiarão a formulação e, quando for o caso, o redirecionamento de políticas públicas de alimentação e nutrição.

This article aims to present methodological aspects on the collection, analyses, coverage, challenges, and the lessons learned from laboratory assessment of micronutrients on the Brazilian National Survey on Child Nutrition (ENANI-2019). This is a household survey on a probability sample of children under five years of age from 123 Brazilian municipalities in all 26 states and the Federal District. Blood samples were drawn by venipuncture at the homes of children 6 to 59 months of age. This procedure was performed by experienced phlebotomists from the laboratories located in the selected municipalities and scheduled in advance. Blood and serum levels were measured for biomarkers of nutritional status, using the services of a clinical test laboratory with nationwide coverage, for the following micronutrients: iron (hemoglobin and ferritin), zinc, selenium, folic acid, and vitamins A, B1, B6, B12, D, and E. C-reactive protein was analyzed as a marker of inflammation. A barcode identifier was used to track the blood samples and to link the biochemical test results to the other data collected in the survey. A total of 14,558 children were studied. Of the 12,598 eligible children, 8,829 (70.1%) had blood samples drawn. Of the total number of children who had samples drawn, 91.8% (n = 8,025) have results for at least nine of the 12 analyses performed. Coverage of the analysis varied from 95% (for vitamins A and E) to 84.2% (for folic acid). Aliquots of whole blood and serum were stored in a biorepository for future analyses. The results of this pioneering study in the country will back the formulation and, when necessary, the reorientation of public policies in food and nutrition.

El objetivo de este artículo es presentar aspectos metodológicos, respecto a la recogida y análisis de datos de laboratorio del Estudio Nacional de Alimentación y Nutrición Infantil (ENANI-2019), así como la cobertura de los mismos, los desafíos enfrentados y lecciones aprendidas. Se trata de una encuesta poblacional de base domiciliaria con niños menores de cinco años, realizada en 123 municipios de los 26 estados de la Federación y el Distrito Federal. La recogida de sangre por punción venosa se realizó en domicilios con niños, de edades comprendidas entre los 6 y los 59 meses, con la intervención de un flebotomista con experiencia en laboratorio(s) existente(s) en los municipios de muestra. Se determinaron las concentraciones sanguíneas y séricas de biomarcadores del estado nutricional, utilizando los servicios de un laboratorio de análisis clínicos con alcance nacional para los siguientes micronutrientes: hierro (hemoglobina y ferritina), zinc, selenio, ácido fólico, vitaminas A, B1, B6, B12, D y E. La proteína C reactiva se analizó como marcador de inflamación. Un código de barras identificador de las muestras de sangre se utilizó para el rastreo de la muestra y para la conjunción de los resultados de los exámenes bioquímicos con los demás datos recogidos en la investigación. Se estudiaron 14.558 niños. De los 12.598 elegibles, a 8.829 (70,1%) se les sacó sangre. Del total de niños, a quienes se les tomó muestras de sangre, un 91,8% (n = 8.025) obtuvieron resultados para por lo menos nueve de los 12 análisis realizados. La cobertura por análisis varió de un 95% (para vitaminas A y E), a un 84,2% (para ácido fólico). Los resultados de este estudio pionero apoyarán la formulación y, cuando fuera necesario, la redirección de políticas públicas de alimentación y nutrición.

Introduction: The COVID-19 pandemic caused a significant shortage of blood stocks in several countries. Different strategies used in this scenario, such as suspension of elective surgeries, calling for more donors and loosening of regulations used in blood centers have limitations. The objective of this study was to evaluate the effectiveness, safety and cost-effectiveness of a set of medical care called Patient Blood Management (PBM) through a narrative review of the literature. Methods: Non-systematic literature search, without restriction of type of study, date or language, in the scientific databases: MEDLINE, LILACS, EMBASE, Cochrane Library, SciELO, Scopus and Web of Science. Results: Randomized clinical trials and meta-analysis of observational studies demonstrated that the use of PBM promoted a reduction in blood transfusions, length of hospital stay, complications such as acute renal failure, infection, thromboembolic events, and mortality. Economic analysis studies have observed significant savings in financial resources in the places where the PBM was implemented. Conclusion: PBM is effective, safe and cost-effective, promoting a reduction in blood transfusions, improving clinical outcomes and saving financial resources, characteristics that make it relevant in the face of a health system overburdened by the pandemic.

Introdução: A pandemia de COVID-19 provocou uma significativa escassez dos estoques de sangue em diversos países. Diferentes estratégias utilizadas neste cenário, como suspensão de cirurgias eletivas, chamamento de mais doadores e afrouxamento de normativas usadas nos hemocentros apresentam limitações. O objetivo deste estudo foi avaliar a eficácia, segurança e custo-efetividade de um conjunto de cuidados médicos chamado de Gerenciamento de Sangue do Paciente (Patient Blood Management – PBM) através de uma revisão narrativa da literatura. Métodos: Busca não sistemática da literatura, sem restrição de tipo de estudo, data ou idioma, nas bases de dados científicas: MEDLINE, LILACS, EMBASE, Biblioteca Cochrane, SciELO, Scopus e Web of Science. Resultados: Ensaios clínicos randomizados e metanálises de estudos observacionais demonstraram que o uso de PBM promoveu redução das transfusões de sangue, do tempo de internação hospitalar, das complicações como insuficiência renal aguda, infecção, eventos tromboembólicos, e da mortalidade. Estudos de análise econômica observaram relevante economia de recursos financeiros nos locais em que o PBM foi implementado. Conclusão: O PBM é eficaz, seguro e custo-efetivo, promovendo redução das transfusões de sangue, melhora nos desfechos clínicos e economia de recursos financeiros, características que o tornam relevante diante de um sistema de saúde sobrecarregado pela pandemia.

Introdução: O sangue alogênico é um recurso terapêutico esgotável. Novas evidências demonstram um consumo excessivo de sangue e uma diminuição das doações, resultando em estoques de sangue reduzidos em todo o mundo. As transfusões de sangue estão relacionadas a aumento na morbimortalidade e maiores custos hospitalares. Deste modo, torna-se necessário procurar outras opções de tratamento. Estas alternativas existem, porém são pouco conhecidas e raramente utilizadas. Objetivo: Reunir e descrever de maneira sistemática, objetiva e prática todas as estratégias clínicas e cirúrgicas, como opções terapêuticas eficazes para minimizar ou evitar transfusões de sangue alogênico e seus efeitos adversos nos pacientes submetidos à cirurgia cardíaca. Métodos: Foi efetuada uma pesquisa bibliográfica com busca ao descritor “Blood transfusion” (MeSH) e aos termos “Cardiac surgery” e “Blood management”. Estudos com títulos não relacionados diretamente ao tema da pesquisa, estudos que não continham nos resumos dados relacionados à pesquisa, estudos mais antigos que relataram estratégias repetidas foram excluídos. Resultados: Tratar anemia e plaquetopenia, suspender anticoagulantes e antiplaquetários, reduzir flebotomias rotineiras, técnica cirúrgica menos traumática com hipotermia e hipotensão moderada, hemostasia meticulosa, uso de agentes hemostáticos sistêmicos e tópicos, hemodiluição normovolêmica aguda, recuperação sanguínea intraoperatória, tolerância à anemia (oxigênio suplementar e normotermia), bem como várias outras opções terapêuticas mostram ser estratégias eficazes em reduzir transfusões de sangue alogênico. Conclusão: Existem múltiplas estratégias clínicas e cirúrgicas para otimizar a massa eritrocitária e o estado de coagulação, minimizar a perda de sangue e melhorar tolerância à anemia. Estes recursos terapêuticos deveriam ser incorporados à prática médica mundial, visando diminuir o consumo de hemocomponentes, reduzir a morbimortalidade e custos hospitalares.

Introdution: Allogeneic blood is an exhaustible therapeutic resource. New evidence indicates that blood consumption is excessive and that donations have decreased, resulting in reduced blood supplies worldwide. Blood transfusions are associated with increased morbidity and mortality, as well as higher hospital costs. This makes it necessary to seek out new treatment options. Such options exist but are still virtually unknown and are rarely utilized. Objective: To gather and describe in a systematic, objective, and practical way all clinical and surgical strategies as effective therapeutic options to minimize or avoid allogeneic blood transfusions and their adverse effects in surgical cardiac patients. Methods: A bibliographic search was conducted using the MeSH term “Blood Transfusion” and the terms “Cardiac Surgery” and “Blood Management.” Studies with titles not directly related to this research or that did not contain information related to it in their abstracts as well as older studies reporting on the same strategies were not included. Results: Treating anemia and thrombocytopenia, suspending anticoagulants and antiplatelet agents, reducing routine phlebotomies, utilizing less traumatic surgical techniques with moderate hypothermia and hypotension, meticulous hemostasis, use of topical and systemic hemostatic agents, acute normovolemic hemodilution, cell salvage, anemia tolerance (supplementary oxygen and normothermia), as well as various other therapeutic options have proved to be effective strategies for reducing allogeneic blood transfusions. Conclusion: There are a number of clinical and surgical strategies that can be used to optimize erythrocyte mass and coagulation status, minimize blood loss, and improve anemia tolerance. In order to decrease the consumption of blood components, diminish morbidity and mortality, and reduce hospital costs, these treatment strategies should be incorporated into medical practice worldwide.

INTRODUÇÃO: Transfusões de uma ou mais unidades de concentrado de hemácias é estratégia amplamente utilizada em cirurgia cardíaca, mesmo após várias evidências de aumento de morbimortalidade. A escassez de sangue no mundo também já é evidente. OBJETIVO: Avaliar se o risco de mortalidade é dose-dependente do número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas após cirurgia de revascularização miocárdica. MÉTODOS: Entre junho 2009 e julho 2010, foram analisados 3010 pacientes: transfundidos e não transfundidos. Pacientes hemotransfundidos foram divididos em seis grupos conforme receberam uma, duas, três, quatro, cinco e seis ou mais unidades concentrado de hemácias e, após um ano da cirurgia de revascularização miocárdica, avaliamos o risco de mortalidade em cada grupo. Para obtenção do odds ratio foi utilizado modelo de regressão logística multivariado. RESULTADOS: Transfusão crescente de unidades de concentrado de hemácias resulta em risco também crescente de mortalidade, evidenciando uma relação dose-reposta. Os valores do odds ratio aumentam com o acréscimo do número de unidades de hemácias alogênicas transfundidas. O risco de ocorrência de óbitos pelo odds ratio bruto foi 1,42 (P=0,165); 1,94 (P=0,005); 4,17; 4,22; 8,70, 33,33 (P<0,001) e o risco de mortalidade pelo odds ratio ajustado foi 1,22 (P=0,43); 1,52 (P=0,08); 2,85; 2,86; 4,91 e 17,61 (P<0,001), conforme receberam transfusão de uma, duas, três, quatro, cinco, seis ou mais unidades concentrado de hemácias, respectivamente. CONCLUSÃO: O risco de mortalidade é diretamente proporcional ao número de unidades de concentrado de hemácias transfundidas em cirurgia de revascularização miocárdica. Quanto mais sangue alogênico transfundido, maior o risco de mortalidade. A prática transfusional atual precisa ser reavaliada.

INTRODUCTION: Transfusions of one or more packed red blood cells is a widely strategy used in cardiac surgery, even after several evidences of increased morbidity and mortality. The world's blood shortage is also already evident. OBJECTIVE: To assess whether the risk of mortality is dose-dependent on the number of packed red blood cells transfused after coronary artery bypass graft. METHODS: Between June 2009 and July 2010, were analyzed 3010 patients: transfused and non-transfused. Transfused patients were divided into six groups according to the number of packed red blood cells received: one, two, three, four, five, six or more units, then we assess the mortality risk in each group after a year of coronary artery bypass graft. To calculate the odds ratio was used the multivariate logistic regression model. RESULTS: The increasing number of allogeneic packed red blood cells transfused results in an increasing risk of mortality, highlighting a dose-dependent relation. The odds ratio values increase with the increased number of packed red blood cells transfused. The death's gross odds ratio was 1.42 (P=0.165), 1.94 (P=0.005), 4.17; 4.22, 8.70, 33.33 (P<0.001) and the adjusted death's odds ratio was 1.22 (P=0.43), 1.52 (P=0.08); 2.85; 2.86; 4.91 and 17.61 (P<0.001), as they received one, two, three, four, five, six or more packed red blood cells, respectively. CONCLUSION: The mortality risk is directly proportional to the number of packed red blood cells transfused in coronary artery bypass graft. The greater the amount of allogeneic blood transfused the greater the risk of mortality. The current transfusion practice needs to be reevaluated.

As aderências pulmonares em cães são sequelas comuns após trauma penetrante, fratura costal, infecção, intervenção cirúrgica, entre outras que prejudicam eventuais intervenções ou reintervenções. Neste estudo, pretendeu-se verificar, em cães, a eficiência da solução de cloreto de sódio (NaCl) 0,9%, adicionada ou não com dexametasona, na prevenção de aderências após toracotomia intercostal. Para isso, foram utilizados três cães, em estudo piloto, e 15 cães, separados em três grupos (A, B, C), submetidos a toracotomia no quinto espaço intercostal esquerdo. Nos cães do grupo A, foi feita somente a toracotomia e a toracorrafia; nos do grupo B, foram realizadas a toracotomia e a toracorrafia e injeção na cavidade pleural ipsolateral de 1mg kg-1 de dexametasona, diluída em 10ml de NaCl a 0,9%. Nos do grupo C, além da toracotomia e toracorrafia, foram injetados no tórax 10ml kg-1 de solução de NaCl a 0,9%. Após 15 dias, foi efetuada videotoracoscopia transdiafragmática para se determinar a presença e o escore de aderências entre o pulmão e a parede costal. Os resultados demonstraram presença de aderências na maioria dos animais do grupo A e reduzida a nenhuma aderência nos demais grupos. Na avaliação estatística, foi aplicado o teste qui-quadrado, com nível de significância de 5%. O uso de solução de NaCl a 0,9% adicionada ou não com dexametasona no espaço pleural evita ou reduz aderências pulmonares após a toracotomia intercostal.

Pulmonary adhesions in dogs are a common sequel after surgical intervention, undermining any interventions. This study aimed to determine in dogs, the efficacy of sodium chloride solution 0.9% with or without dexamethasone in order to prevent adhesions after intercostal thoracotomy. Fifteen dogs were separated into three groups of five animals, A, B and C and underwent thoracotomy in the fifth left intercostal space. Three other dogs were submitted to a previous study. In the dogs of Group A it was performed only a thoracotomy and thoracorraphy; in group B, it was performed a thoracotomy, thoracorraphy and injection into the pleural cavity of isotonic sodium chloride (10ml) and dexamethasone (1mg kg-1). In the dogs of the group C, it was performed the thoracotomy thoracorraphy and injected isotonic sodium chloride (10ml kg-1) into the pleural cavity. After 15 days of thoracotomy, it was performed transdiaphragmatic thoracocospy to determine the presence and score of adhesions between the lung and chest wall. The results demonstrated the presence of adhesions in the majority of group A and reduced or no adhesions in the other groups. For statistical evaluation, it was pplied the chi-square test with significance level of 5% (P≤0.05). The sodium chloride solution 0.9% with or without dexamethasone in the pleural space prevented or reduced lung adhesions after intercostal thoracotomy.

OBJETIVO: Avaliar a mortalidade em 30 dias e em 1 ano associada à transfusão de glóbulos vermelhos após cirurgia de revascularização miocárdica. Esse procedimento já vem sendo questionado pela comunidade médica internacional, mas ainda é utilizado em grande escala em cirurgias cardíacas. Portanto, faz-se necessário mais evidência dessa prática médica em nosso meio. MÉTODOS: Analisamos retrospectivamente 3004 pacientes submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica entre junho de 2009 e julho de 2010. Os pacientes foram divididos em dois grupos: Transfundidos e Não transfundidos. RESULTADOS: O grupo de pacientes transfundidos totalizaram 1888 (63%) e o grupo não transfundidos 1116 (37%). Foi observado 129 óbitos em 30 dias, sendo 108 (84%) no grupo transfundidos e 21 (16%) no grupo não transfundidos (P<0,001). Os óbitos em um ano totalizaram 249 distribuídos em 212 (85%) hemotransfundidos e 37 (15%) sem transfusão (P<0,001). O odds ratio ajustado para mortalidade nos pacientes transfundidos foi de 2,00 (P=0,007) em 30 dias e 2,31 (P=0,003) em 1 ano. Mesmo em pacientes de baixo risco (idade<60 anos e com EuroSCORE < 2%), portanto com menos comorbidades, temos significativamente mais óbitos no grupo transfundidos em 30 dias (7,0% vs. 0,0%; P<0,001) e também em 1 ano (10,0% vs. 0,0%; P<0,001). CONCLUSÃO: A transfusão de glóbulos vermelhos após cirurgia de revascularização miocárdica aumenta significativamente a mortalidade em 30 dias e em um ano, mesmo após correção de comorbidades e outros fatores. Novas opções terapêuticas e estratégias de gerenciamento e conservação do sangue autólogo devem ser estimuladas para reduzir as transfusões de hemoderivados.

OBJECTIVE: To assess the 30-day and 1-year mortality associated to the red blood cell transfusion after coronary artery bypass grafting surgery. This procedure has been questioned by the international medical community, but it is still widely used in cardiac surgery. Therefore, it is needed more evidence of this medical practice in our country. METHODS: We retrospectively analyzed 3,004 patients who underwent coronary artery bypass grafting surgery between June 2009 and July 2010. Patients were divided into two groups: non-transfused and transfused. RESULTS: The transfused group totaled 1,888 (63%) and non-transfused 1,116 (37%). There were 129 deaths in 30 days, with 108 (84%) in the transfused group and 21 (16%) in the non-transfused (P<0.001). One year mortality totaled 249 distributed in 212 (85%) among transfused patients and 37 (15%) in non-transfused (P<0.001). The adjusted odds ratio for mortality in patients transfused was 2.00 (P=0.007) in 30 days and 2.31 (P=0.003) in 1 year. Even in low risk patients (age < 60 years and EuroSCORE < 2 points), and so with fewer comorbidities, both outcomes, 30 day and 1 year mortality were significantly higher in the transfused patients (7.0% vs. 0.0%, P< 0.001) and (10.0% vs. 0.0%, P< 0.001), respectively. CONCLUSION: The perioperative red blood cell transfusions after coronary artery bypass grafting surgery increased significantly the 30-day and 1-year mortality, even after the adjustments for comorbidities and other factors. So, new therapeutic options and autologous blood management and conservation strategies should be encouraged to reduce blood products transfusions.

Este artigo relata um caso de retransplante cardíaco sem o uso de hemoderivados, em uma criança de 6 anos, com miocardiopatia dilatada grave, após rejeição crônica do enxerto e refratária ao tratamento clínico. Para evitar transfusão sanguínea nessa cirurgia, foi realizado planejamento multidisciplinar, que envolveu o uso de eritropoietina no pré-operatório, hemodiluição normovolêmica aguda e recuperação de sangue autólogo no intraoperatório (cell saver), bem como hemostasia meticulosa e redução de flebotomias no pós-operatório.

This article reports a case of a cardiac retransplantation without the use of blood products, in a 6 year old, with severe dilated cardiomyopathy after chronic graft rejection and refractory to clinical treatment. To avoid a blood transfusion in this surgery a multidisciplinary approach was planned, which involved the use of preoperative erythropoietin, acute normovolemic hemodilution and intraoperative cell savage with autologous blood recovery system, as well as a meticulous hemostasis and reduced postoperative phlebotomy.

FUNDAMENTOS: A pele, para exercer suas funções, necessita de níveis adequados de nutrientes. OBJETIVO: Analisar o trofismo cutâneo de ratos nutridos e desnutridos por meio de dois modelos de desnutrição. MÉTODOS: No Modelo Marasmo, utilizaram-se 60 ratos Wistar em controle dietético, dos quais 30 foram selecionados aleatoriamente para receber metade da dieta diária durante 60 dias. No Modelo Gelatina, empregaram-se 60 ratos, dos quais 30 receberam dieta associada a proteína de baixa qualidade (gelatina) durante 30 dias. Avaliou-se o estado nutricional dos animais por meio da massa corporal, dos sinais clínicos e da dosagem de albumina sérica. Após o período de desnutrição, fez-se a histologia da pele dos animais para análise da espessura da derme e epiderme com o software Leica Application Suite; nas lâminas coradas com tricrômio de Gomori, analisou-se a colagênese com o software ImageJ. RESULTADOS: A massa corporal dos animais desnutridos pelo marasmo e gelatina foi significativamente menor (p<0,0001 e p<0,0001) do que a dos grupos nutridos. Quanto à albumina sérica, não houve diferença entre os grupos nos dois modelos. Em relação à análise histológica da espessura da pele, os desnutridos apresentaram a derme significativamente menos espessa em comparação aos nutridos (p<0,0001 e p<0,0001). No que respeita à colagênese, os grupos desnutridos apresentaram menores percentuais de colágeno em relação aos nutridos (p<0,0005 e p<0,003). CONCLUSÕES: Os animais desnutridos pelos dois modelos apresentaram diminuição na espessura dérmica, confirmada histologicamente pelo menor percentual de colágeno, mostrando a influência negativa da desnutrição no trofismo cutâneo

BACKGROUND: The skin requires adequate levels of nutrients to function properly. OBJECTIVE: To analyze skin trophism in well-nourished and undernourished rats using two models of malnutrition. METHODS: In the marasmus model, 60 Wistar rats were kept on a controlled diet, 30 being randomly selected to receive half the established diet for 60 days. In the gelatin model, 60 rats were used, 30 of which received a diet consisting of poor quality protein (gelatin) for 30 days. The nutritional status of the animals was evaluated according to body mass index, clinical signs and serum albumin measurement. After the period of malnutrition, histology was performed on the animals' skin to analyze the thickness of the dermis and epidermis using the Leica Application Suite software. Collagen was analyzed on slides stained with Gömöri trichrome using the ImageJ software program. RESULTS: The body mass index of the malnourished animals in the marasmus and gelatin groups was significantly lower than that of the well-nourished animals in the two groups (p<0.0001 in both models). With respect to serum albumin, there was no difference between the groups in either of the two models. In relation to the histological analysis of skin thickness, the dermis of the malnourished animals was significantly thinner compared to that of the well-nourished animals (p<0.0001 in both models). The percentage of collagen was lower in the malnourished animals compared to the well-nourished animals (p<0.0005 and p<0.003 in the marasmus and gelatin model, respectively). CONCLUSIONS: Skin thickness measurements were lower in the malnourished animals in both models, and this finding was histologically confirmed by the lower percentage of collagen, showing the negative effect of malnutrition on skin trophism

De fevereiro de 2000 a setembro de 2001, 84 pacientes apresentando fratura do anel pélvico foram avaliados, segundo determinado protocolo aplicado. Houve predomínio do sexo masculino (67%), a maioria dos pacientes eram brancos (86%) e a idade média foi de 37 anos. Quanto ao tipo de acidente, os mais freqüentes foram os relacionados ao trânsito (58%) - carro, moto e atropelamento - pacientes vítimas de traumas de alta energia. As fraturas foram classificadas de acordo com Tile(13) em estáveis, em 55% (fraturas do tipo A); rotacionalmente instáveis, em 30% (fraturas do tipo B) e rotacional e verticalmente instáveis, em 15% (fraturas do tipo C). A fratura mais freqüentemente encontrada foi a dos ramos isquiopúbicos. O tratamento cirúrgico foi realizado em 29% dos pacientes. Houve necessidade de transfusão sangüínea em 20% dos pacientes, utilizando-se uma média de cinco unidades de sangue total; exceto dois pacientes (2,4%) com lesão arterial intra pélvica que necessitaram mais de 10 unidades de sangue nas primeiras 48 horas. A mortalidade foi de sete por cento tendo relação significativa com traumas extra pélvicos.

From February 2000 to September 2001, 84 patients with pelvic fractures were assessed, using a determined protocol. There were more men (67%) than women. Most of the patients were white (86%) and the average was 37 years of age. The most frequent accident was reported to have been traffic accidents (58%) such as motor vehicle, motorcycle and running over - victims of high-energy injuries. The pelvic ring fractures were classified according to Tile (13) as stable in 55% (type A injury), as rotationally unstable in 30% (type B injury) and as unstable in translation in 15% (type C injury). The most frequent lesion affecting the pelvic girdle was the isquiopubic bones fracture (transpubic instability). The overall rate of operative stabilization was 29%. An average of five units of total blood transfusion was required in 20% of the patients; exception to two (2,4%) patients with intrapelvic arterial injury that required more than 10 units of blood in the first 48 hours. The overall mortality rate was 7%, depending significantly on the associated extrapelvic traumas.

Oócitos (n=1177) bovinos obtidos da aspiração de folículos com diâmetro entre 2 e 8mm, de ovários de matadouro foram divididos aleatoriamente em quatro tratamentos com 11 repetições. Os oócitos foram maturados por 24h em TCM-199 Sais de Earle, acrescido de 25mM de bicarbonato de sódio, 25mM de HEPES, rFHS-h, Soro de Vaca em Estro (SVE) e piruvato, em estufa a 39ºC, com 5% de CO2 em ar e umidade saturada (Grupo Controle, n=296) ou, submetidos ao transporte simulado por 6 (T6, n=286), 12 (T12, n=294) ou 18h (T18, n=301) em meio de maturação TCM+HEPES, em banho-maria a 39ºC, com os mesmos componentes utilizados para o Grupo Controle, porém com apenas 1mM de bicarbonato. Decorrido cada período de transporte, os mesmos foram transferidos para placas com meio de maturação, completando o período de 24h em estufa, nas mesmas condições do Grupo Controle. O período de fecundação foi de 18h em condições semelhantes de temperatura e atmosfera gasosa, em FERT-TALP acrescido de heparina, sendo a dose inseminante de 1x106 espermatozóides/mL, selecionados por migração ascendente. Os prováveis zigotos foram cultivados em meio SOF + 5% SVE por 8 dias, em estufa a 39ºC, em bolsas gaseificadas com 5% CO2, 5% O2 e 90% N2. Na avaliação da clivagem, não houve diferença entre os tratamentos. As taxas de desenvolvimento embrionário no dia 7 foram semelhantes para os grupos Controle (20,9%), T6 (19,2%) e T12 (21,4%), com uma redução (P<0,05) observada no grupo T18 (12,3%), em relação aos grupos Controle e T12. No dia 9, o T18 apresentou uma menor (P<0,05) produção de blastocistos expandidos mais eclodidos, em relação aos demais grupos, embora não tenha sido observada diferença (P>0,05) na taxa de eclosão. O número médio de células dos blastocistos eclodidos não diferiu (P>0,05) entre os grupos Controle (136), T6 (125,5) e T12 (126,8). Esses resultados indicam a possibilidade do transporte de oócitos bovinos em meio de maturação TCM+HEPES, sem controle da atmosfera gasosa, a 39ºC, pelo período de até 12h. Esta técnica oferece uma alternativa prática e eficiente para o transporte dos oócitos bovinos destinados à produção in vitro de embriões bovinos (PIV).

Oocytes (n=1177) aspirated from 2 to 8mm follicles obtained from bovine slaughterhouse ovaries (11 replications) were randomly distributed in four treatments. Oocytes were matured for 24h with modified TCM-199 Earle salts, plus 25mM bicarbonate, 25 mM HEPES, rFSH-h, Estrus Cow Serum (ECS), and piruvate at 39ºC, in incubator with 5% CO2 and saturated humidity (Control Group, n=296) or exposed to a simulated transport for 6 (T6, n=286), 12 (T12, n=294) or 18h (T18, n=301) in maturation medium containing TCM + HEPES, in a 39ºC water bath, with the same components used in the Control Group, but with 1mM bicarbonate. At the conclusion of each transport period, oocytes were transferred to dishes with maturation medium to reach 24h in incubator, under the same conditions described for the Control group. Fertilization was accomplished during 18h, with the same temperature and gaseous atmosphere, in FERT-TALP plus heparin. The insemination dose was 1x106 spermatozoa/mL, sorted by swim-up. Presumptive zygotes were cultured in SOF medium + 5% ECS for 8 days, in incubator at 39ºC using gasified bags with 5% CO2, 5% O2 and 90% N2. Cleavage rates did not differ between treatments. Embryonic development rates at D7 were similar for Control (20.9%), T6 (19.2%) and T12 (21.4%) groups, with a reduction (P<0.05) for group T18 (12.3%) when compared to Control and T12 groups. At D9, there was a lower production of expanded plus hatched blastocysts in T18 (P<0.05), without difference (P>0.05) in hatched blastocyst rate. The average number of cells of hatched blastocysts was similar (P>0.05) in Control (136), T6 (125.5) and T12 (126.8) groups. These results indicate the possibility of transporting bovine oocytes in maturation medium containing TCM + HEPES, without controlled gaseous atmosphere environment, at 39ºC, for up to 12 hours. This technique offers a practical and efficient alternative for the transport of bovine oocytes for in vitro production of bovine embryos (IVP).