There is widespread agreement that both the configuration and the application of state authority in the health sector should be realigned in the interest of achieving agreed policy objectives. The desired outcome is frequently characterized as a search for good governance serving the public interest. The present paper examines the proposal in The World Health Report 2000 that the concept of stewardship offers the appropriate basis for reconfiguration. We trace the development of stewardship from its initial religious formulation to more recent ecological and sociological permutations. Consideration is given to the potential of stewardship for encouraging state decision-making that is both normatively based and economically efficient. Various dilemmas that could impede or preclude such a shift in state behaviour are examined. We conclude that the concept of stewardship holds substantial promise if adequately developed and effectively implemented.
En el último decenio se ha prestado mucha atención a la función del Estado en el sector de la salud. Casi todos los observadores entienden que la configuración y la aplicación de la autoridad del Estado en el sector de la salud deben reajustarse para conseguir los objetivos de política deseados. En el presente artículo se examina la idea presentada en el Informe sobre la salud en el mundo 2000 de que la rectoría ofrece la base apropiada para abordar estos asuntos y reconfigurar la función del Estado en el sector de la salud. Las raíces del concepto occidental de rectoría son religiosas y se encuentran tanto en el Antiguo como en el Nuevo Testamento. En el Islam, la Hisba organiza las funciones de administración pública en las dimensiones tanto moral/normativa como administrativa/técnica. El concepto de buena gestión ecológica que ha surgido en la Europa septentrional y en América del Norte procede directamente de la tradición religiosa. En esta versión ecológica, empero, la noción de responsabilidad ante Dios ha sido sustituida en gran medida por la de responsabilidad intergeneracional. El término «rectoría», referido al Estado, se ha definido de diversas maneras conexas. En su definición más general el término alude al cumplimiento desinteresado de un deber por parte de los poderes públicos y/o sus agentes en nombre de un superior. Otras definiciones más rigurosas se centran en la naturaleza de la relación entre la rectoría y la «teoría de la agencia», y en las consecuencias de esta relación en el equilibrio entre la eficiencia y la ética en materia de adopción de decisiones y comportamiento. Kass presenta la rectoría como directamente supeditada a la función del funcionario público como agente. La definición de Armstrong, de corte más gerencial, se basa en una interpretación constantemente actualizada del concepto de funcionario público, vinculada directamente a dos puntos fundamentales de la elaboración del criterio de gestión de las operaciones basada en las relaciones humanas: la comprensión de la «jerarquía básica de las necesidades humanas» que motiva a cada individuo, y la perspectiva de gestión de los empleados según la teoría de las premisas decisionales (teoría Y). Armstrong sostiene que la rectoría puede consolidar las reformas actuales orientadas al mercado en un marco normativo guiado por la ética. Las dimensiones positivas de la rectoría están predominantemente ligadas a su potencial para mejorar los resultados de política. La afirmación básica es que, si bien se puede crear un Estado eficiente centrando el proceso normativo en las relaciones tradicionales en que intervienen los agentes principales, haciendo hincapié en las expectativas normativas y orientadas por la ética de la rectoría es posible crear un Estado que no sólo sea eficiente, sino bueno. En el mejor de los casos la rectoría podría facilitar un principio de organización del poder en la sociedad que trascendiera lo económico y estuviera basado en el interés común. También ofrece la perspectiva de revigorizar el sentido de finalidad social entre los administradores del sector público, y de restablecer la confianza en la función del Estado y su legitimidad. La rectoría aspira a recuperar, modernizándola, la idea de bien común, de un conjunto de valores colectivos. La capacidad de la rectoría para galvanizar los componentes social y económicamente responsables del Estado puede resultar particularmente oportuna en el sector de la salud. Un criterio basado en el desarrollo del patrimonio de salud colectivo se compadece bien con la arraigada idea de misión que ha constituido tradicionalmente la motivación central de los prestadores de atención de salud. Dado su doble fundamento en criterios éticos y económicos, una estrategia nacional de salud basada en la rectoría puede reunir los datos disponibles acerca de lo que funciona bien para apoyar medidas basadas en la población que permitan mejorar la situación sanitaria general. Habrá que resolver diversas cuestiones estructurales y de organización para que la rectoría pueda ser percibida como un modelo apropiado para las decisiones del Estado en el sector de la salud. Una pregunta básica concierne a la transición hacia una administración atenta a la ética entre los funcionarios públicos en las oficinas estatales administradas de acuerdo con la teoría de la agencia orientada hacia la economía. Los analistas advierten de que no es posible mezclar la rectoría con la teoría de la agencia estándar. Por lo demás, no hay que olvidar la complejidad de cualquier intento de determinar la justa medida de intervención del Estado en la adopción de decisiones de carácter personal. Una pregunta más amplia de carácter histórico y cultural guarda relación con la capacidad de los diferentes tipos de Estado para adoptar un modelo de rectoría. Hay también problemas generales asociados con la reducción gradual de la soberanía del Estado. Un ejemplo de ello son las consecuencias de la regionalización y la mundialización, que entrañan una reducción potencial de la prerrogativa de los Estados de diseñar y aplicar las estrategias de reglamentación que deseen. Además, resulta preocupante que en algunos países en transición de la ex Unión Soviética y en algunos países en desarrollo el Estado no sea lo suficientemente fuerte para imponer su voluntad una vez que ha adoptado una estrategia, lo que puede resultar especialmente grave en el sector de la salud. Actualmente ningún país ilustra de forma operativa y satisfactoria los principios que fundamenta la rectoría, pero hay elementos de ella, por ejemplo, en los Estados de bienestar de la Europa septentrional.
Au cours de la dernière décennie, une attention considérable a été portée au rôle de l'Etat dans le secteur de la santé. Presque tous les observateurs pensent qu'il faut réaligner la manière dont est configurée et appliquée l'autorité de l'Etat dans ce secteur de façon à atteindre les objectifs politiques souhaités. Le présent article analyse la proposition avancée dans le Rapport sur la santé dans le monde, 2000, selon laquelle l'administration générale offre une base appropriée à partir de laquelle s'atteler à ces questions. Les racines de la notion occidentale d'administration générale sont religieuses et on les retrouve dans l'Ancien et le Nouveau Testaments. Dans l'Islam, l'institution de l'Hisba organise les fonctions d'administration publique aussi bien sur le plan moral et normatif qu'administratif et technique. La notion de bonne gestion de l'environnement qui est apparue en Europe du Nord et en Amérique du Nord est directement issue de la tradition religieuse. Toutefois, dans cette version écologique, la notion de responsabilité devant Dieu a été largement remplacée par celle de responsabilité intergénérationnelle. Le terme d'«administration générale» (ou gestion avisée) appliqué à l'Etat est défini de diverses manières. L'approche la plus élémentaire le définit comme l'exercice désintéressé d'un devoir par les pouvoirs publics et/ou leurs agents au nom d'une instance supérieure. Les définitions plus fines sont axées sur la nature du rapport qui existe entre cette administration avisée et la théorie de la délégation, et sur les conséquences de ce rapport sur l'équilibre entre les formes que peuvent prendre la prise de décision et le comportement, selon qu'ils privilégient l'efficacité ou l'éthique. Kass présente cette administration générale comme étant directement subordonnée au rôle du fonctionnaire en tant qu'agent de cette administration. Chez Armstrong, la définition plus gestionnaire de cette notion est basée sur une interprétation constamment mise à jour de ce qu'est le fonctionnaire, directement liée à deux points essentiels de l'élaboration de l'approche de la gestion des opérations fondée sur les rapports humains: la compréhension de la «hiérarchie fondamentale des besoins humains» qui motive chaque individu et la notion d'approche de la gestion des employés selon la théorie des prémisses décisionnelles (théorie Y). Armstrong prétend que la gestion avisée peut consolider les réformes existantes axées sur le marché dans le cadre d'une élaboration des politiques dictée par des considérations d'ordre éthique. Les aspects positifs de la bonne gestion sont principalement liés à la possibilité qu'elle offre d'améliorer les résultats des politiques. L'affirmation centrale est que, si l'on peut créer un Etat performant en axant le processus politique sur les relations traditionnelles qui existent entre ses principaux agents, en mettant l'accent sur les aspirations normatives, soucieuses d'éthique d'une gestion avisée, il est possible de créer un Etat qui non seulement soit efficace mais qui aussi œuvre pour le bien. Cette administration avisée pourrait dans le meilleur des cas servir de principe d'organisation du pouvoir dans la société, en allant au-delà de la seule vision économique, pour se fonder sur l'intérêt commun. Elle offre aussi la perspective de réinsuffler un certain sens du devoir social chez les administrateurs du secteur public et d'aider à restaurer la confiance dans le rôle de l'Etat et la légitimité de ce dernier. La bonne administration vise à ressusciter sous une forme moderne l'idée de bien commun, c'est-à-dire d'une série de valeurs collectives. La capacité qu'a cette administration avisée de galvaniser les composantes socialement et économiquement responsables de l'Etat peut être particulièrement appropriée dans le secteur de la santé. Une approche basée sur le développement du bien collectif en matière de santé correspond bien au sentiment d'accomplir une mission qui a traditionnellement été la motivation centrale des dispensateurs de soins de santé. Etant donné son double fondement éthique et économique, une stratégie nationale de la santé basée sur cette gestion avisée permettrait de rassembler les données disponibles sur l'efficacité des interventions pour mettre en œuvre, dans la population, des mesures susceptibles d'améliorer l'état de santé général. Il faudra aplanir plusieurs difficultés d'ordre structurel et organisationnel avant que cette administration avisée puisse être perçue comme un modèle approprié aux décisions que doit prendre l'Etat dans le secteur sanitaire. Une question fondamentale a trait à la transition vers une administration soucieuse d'éthique chez les fonctionnaires des bureaux de l'Etat opérant conformément à la théorie de la délégation centrée sur l'économie. Les commentateurs adressent une mise en garde: il n'est pas possible de combiner l'administration avisée et la théorie classique de la délégation. Se pose également la question complexe du degré approprié d'intervention de l'Etat dans la prise de décision personnelle. Une question d'ordre historique et culturel plus vaste a trait à la capacité des différents types d'Etat à adopter un modèle d'administration avisée. Sont également présents les dilemmes plus généraux associés à l'aliénation progressive de la souveraineté de l'Etat. On en retrouve un aspect dans les conséquences de la régionalisation et de la mondialisation, qui s'accompagne d'une possible diminution de la capacité des Etats à concevoir et à mettre en œuvre les stratégies de réglementation voulues. En outre, on s'inquiète de ce que, dans certains pays en développement et dans les pays en transition de l'ex-Union soviétique, l'Etat n'est pas suffisamment fort pour imposer sa volonté une fois qu'il a adopté une stratégie. Ce problème peut s'avérer particulièrement aigu dans le secteur de la santé. A l'heure actuelle, aucun pays ne présente un exemple satisfaisant de mise en œuvre des principes qui gouvernent la notion d'administration avisée, même s'il en existe des éléments, par exemple dans les systèmes de protection sociale d'Europe du Nord.