A central theme of recent health care reforms has been a redefinition of the roles of the state and private providers. With a view to helping governments to arrive at more rational "make or buy" decisions on health care goods and services, we propose a conceptual framework in which a combination of institutional economics and organizational theory is used to examine the core production activities in the health sector. Empirical evidence from actual production modalities is also taken into consideration. We conclude that most inputs for the health sector, with the exception of human resources and knowledge, can be efficiently produced by and bought from the private sector. In the health services of low-income countries most dispersed production forms, e.g. ambulatory care, are already provided by the private sector (non-profit and for-profit). These valuable resources are often ignored by the public sector. The problems of measurability and contestability associated with expensive, complex and concentrated production forms such as hospital care require a stronger regulatory environment and skilled contracting mechanisms before governments can rely on obtaining these services from the private sector. Subsidiary activities within the production process can often be unbundled and outsourced.
Los sistemas de salud tienen cuatro funciones básicas: generación de insumos (conocimientos, recursos humanos, productos farmacéuticos, equipo médico y material fungible); financiación (movilización de recursos, mancomunación de riesgos y compra de servicios); prestación de servicios (salud pública, atención ambulatoria y atención hospitalaria); y rectoría (elaboración de políticas, supervisión, coordinación, reglamentación, vigilancia y evaluación). Los sistemas de salud de muchos países de ingresos bajos y medios no funcionan adecuadamente, a veces a causa del desarrollo desparejo de esas funciones y a veces de los desequilibrios entre la función del Estado y la del mercado. En el presente artículo se propone un marco conceptual para ayudar a los gobiernos a adoptar decisiones más racionales por lo que respecta a la subcontrata durante la producción de bienes y servicios de atención de salud. Por ejemplo, en lo concerniente a la producción de personal no calificado y la venta al por menor de medicamentos, suministros médicos y otros bienes fungibles, los resultados son fáciles de medir y por lo general hay muchos proveedores. En muchos países, estas actividades se dejan en manos del sector privado y la participación del Estado es mínima. A menudo, es necesaria una mayor participación del Estado en forma de reglamentaciones y contratos estratégicos para lograr resultados óptimos en la fabricación de equipo y suministros y en la venta al por mayor de medicamentos, suministros y equipo médicos. La producción de preparaciones farmacéuticas y equipo médico complejo requiere una inversión inicial y una concentración del mercado considerables, y esos dos factores limitan la competencia. Incluso en este caso, sin embargo, la reglamentación de la calidad, las medidas antimonopolio y la compra en régimen de monopsonio son preferibles a la producción pública, que por lo general implica productos de baja calidad, falta de innovación, tecnología obsoleta y modos de producción ineficaces. Mientras que la reducción de la competencia atribuible a la concentración del mercado es uno de los problemas principales con que se tropieza en la producción de insumos, el problema fundamental en la producción de servicios de salud pública y servicios curativos tiene que ver con las dificultades que plantean la especificación y la observación de los productos y los resultados. En muchos países, la atención ambulatoria ya la presta el sector privado (con o sin fines de lucro) mediante financiación pública sobre una base contractual o mediante financiación directa en el sector informal. La atención hospitalaria y los servicios de salud pública requieren mecanismos más cualificados de contratación y un entorno normativo más estricto para que los gobiernos puedan adquirir esos servicios al sector privado. Aun en estas circunstancias, las actividades subsidiarias, como la gestión y los servicios de apoyo no clínicos, a menudo se pueden disociar y confiar a terceros. Ahora bien, el panorama es diferente en lo tocante al seguro de enfermedad. Aunque son numerosos los proveedores y los resultados observables (cobertura mediante seguro) que hacen preferibles las soluciones basadas en el mercado, el seguro de enfermedad privado, en la práctica, está asociado a fallos graves del mercado y a una pérdida de la protección financiera general de la población contra los gastos de enfermedad. Por razones estratégicas, la mayoría de los países prefieren mantener esta función dentro del sector público. Hay sólidos argumentos en favor de una mayor participación del sector privado en la generación de insumos y la prestación de servicios de salud, que se acompañe paralelamente de un mayor empeño del gobierno en conseguir los objetivos de equidad, eficiencia y calidad mediante la función de rectoría y la financiación. Lamentablemente, muchos países de ingresos bajos y medios dedican una gran parte de los fondos públicos a la producción, dejando pocos recursos para la compra estratégica de servicios a organizaciones no gubernamentales y proveedores privados.
Les systèmes de santé ont quatre fonctions centrales: générer des apports (connaissances, ressources humaines, produits pharmaceutiques, matériel et produits médicaux); assurer un financement (mobilisation des ressources, mise en commun des risques et services d'achat); fournir des services (santé publique, soins ambulatoires et soins hospitaliers); et s'occuper de l'administration générale (élaboration des politiques, supervision, coordination, réglementation, surveillance et évaluation). Les systèmes de santé de bon nombre de pays à revenu faible ou moyen ne fonctionnent pas bien, parfois à cause du développement inégal de ces fonctions et parfois à cause de déséquilibres entre le rôle joué par l'Etat et celui joué par le marché. Le présent article propose un cadre conceptuel visant à aider les gouvernements à parvenir à des décisions plus rationnelles en matière de sous-traitance pour ce qui est de la production de produits et de services de santé. Par exemple, concernant les travaux non qualifiés et la vente au détail de médicaments, de fournitures et de produits médicaux, les rendements sont faciles à mesurer et les fournisseurs sont en général nombreux. Dans la plupart des pays, ces activités sont laissées au secteur privé et l'engagement de l'Etat y est minimal. Une participation plus importante de l'Etat est souvent nécessaire sous la forme de réglementations et de sous-traitance stratégique visant à assurer des résultats optimaux pour ce qui est de la fabrication de matériel et de fournitures et de la vente en gros des médicaments, des fournitures et du matériel médicaux. La production de substances pharmaceutiques et de matériel médical complexe est associée à un investissement initial important et à une concentration du marché, qui limitent la concurrence. Cependant, même dans ce cas, la réglementation en matière de qualité, les mesures antitrust et les achats en situation de monopole sont préférables à une production publique qui, en général, se solde par la fabrication de produits de mauvaise qualité, une absence d'innovation, une technologie dépassée et des modalités de production inefficaces. Tandis que la réduction de la concurrence imputable à la concentration du marché est l'un des principaux problèmes rencontrés dans la production d'apports dans ce domaine, le problème essentiel auquel se heurte l'offre des services de santé publique et des services curatifs n'est pas sans rapport avec les difficultés qui se posent pour préciser et observer les produits et les résultats obtenus. Dans beaucoup de pays, les soins ambulatoires sont déjà assurés par le secteur privé (à but lucratif ou non) par le biais d'un financement public (sous-traitance) ou par paiement direct dans le secteur informel. Les soins hospitaliers et les services de santé publique exigent des mécanismes de sous-traitance plus élaborés et un environnement réglementaire plus solide avant que les pouvoirs publics puissent les confier au secteur privé. Toutefois, même en pareilles circonstances, des activités auxiliaires telles que les services de gestion et de soutien non clinique peuvent souvent être dissociées et externalisées. L'assurance-maladie présente un tableau différent. Si beaucoup de fournisseurs et de produits observables (couverture de l'assurance) plaident en faveur de solutions obéissant aux lois du marché, l'assurance médicale privée est, dans la pratique, associée à une grave carence du marché et à une perte de protection financière générale de la population contre le coût de la maladie. Pour des raisons stratégiques, la plupart des pays choisissent de conserver cette fonction dans le secteur public. Tout milite en faveur d'une plus grande participation du secteur privé aux apports et à la fourniture des services de santé parallèlement à l'engagement plus important des pouvoirs publics en faveur des objectifs d'équité, d'efficacité et de qualité, lié au mandat d'administration générale et de financement qui est le leur. Malheureusement, bon nombre de pays à revenu faible et moyen consacrent une grande partie des fonds publics à la production, laissant peu de ressources pour l'achat stratégique de services auprès d'organisations non gouvernementales et de dispensateurs privés.
