Resumo Objetivo Construir o instrumento brasileiro para investigação de eventos adversos em saúde e avaliar as evidências da validade de conteúdo e o processo de resposta. Métodos Este estudo psicométrico foi realizado conforme o Standards for Education and Psychological Testing e conduzido nas seguintes etapas: busca por evidências da validade de conteúdo e do processo de resposta. Na evidência de conteúdo participaram 46 especialistas de todas as regiões do Brasil. No processo de resposta, participaram 76 profissionais de 31 instituições de saúde. Foi usado o programa Statistical Package for the Social Sciences para distribuição de variáveis quantitativas e síntese, via cálculo de estatísticas descritivas. Na etapa de evidência de conteúdo, foi usado o Content Validity Ratio (CVR) aceitável maior que o CVR crítico esperado para N juízes; neste estudo, foi usado o CVR crítico de 0,35. Já o grupo focal foi realizado para o processo de resposta. Resultados No total, 46 especialistas participaram na etapa de validação de conteúdo, predominantemente enfermeiros de formação (84,8%) formados há 11 anos (60,7%) ou mais. Os resultados obtidos na validação de conteúdo para cada nível foram: nivel I apresentou um CVR: 0,88, nível II 0,76 e nível III 0,97. Já na etapa de processo de resposta, foram realizados ajustes na nomenclatura e encadeamento das etapas. Conclusão Foi possível construir e validar o primeiro Instrumento Brasileiro para Investigação de Eventos Adversos na Saúde com as fontes necessárias para assegurar o conteúdo e processo de resposta, considerando as melhores evidências articuladas com as referências nacionais e internacionais, permitindo o aprimoramento dos sistemas de investigação para instituições de saúde privadas e públicas. resposta etapas 4 Brasil 7 3 síntese descritivas (CVR juízes 035 0 35 0,35 total 84,8% 848 84 8 (84,8% 1 60,7% 607 60 (60,7% mais 088 88 0,88 076 0,7 097 97 0,97 internacionais públicas 03 0,3 84,8 (84,8 60,7 6 (60,7 08 0,8 07 0, 09 9 0,9 84, (84, 60, (60, (84 (60 (8 (6 (

Abstract Objective To build the Brazilian instrument for investigating adverse health events and evaluate the evidence of content validity and the response process. Methods This psychometric study was conducted according to the Standards for Education and Psychological Testing in the following stages: search for evidence of content validity and response process. In the content evidence, 46 experts from all regions of Brazil participated. In the response process, 76 professionals from 31 health institutions participated. The Statistical Package for the Social Sciences program was used for the distribution of quantitative variables and synthesis, via the calculation of descriptive statistics. In the content evidence stage, the acceptable Content Validity Ratio (CVR) greater than the expected critical CVR for N judges was used; the critical CVR of 0.35 was used in this study. The focus group has been performed for the response process. Results In total, 46 experts participated in the content validation stage, predominantly training nurses (84.8%), and nurses who graduated 11 years ago (60.7%) or more. The results obtained for each level in content validation were as follows: levels I, II, and III respectively presented the following CVR values: 0.88, 0.76, and 0.97. In the response process stage, adjustments to the nomenclature and sequence of steps were performed. Conclusion Building and validating the first Brazilian Instrument for Investigating Adverse Events in Health was possible with the necessary sources to ensure the content and response process. The best evidence articulated with national and international references was considered, making it possible to improve investigation systems in private and public health institutions. stages 4 7 3 synthesis statistics stage (CVR 035 0 35 0.3 total 84.8%, 848 84.8% , 84 8 (84.8%) 1 60.7% 607 60 (60.7% more follows I II values 088 88 0.88 076 0.76 097 97 0.97 considered 03 0. 84.8 (84.8% 60.7 6 (60.7 08 0.8 07 0.7 09 9 0.9 84. (84.8 60. (60. (84. (60 (84 (6 (8 (

Resumen Objetivo Elaborar un instrumento brasileño para la investigación de eventos adversos en salud y evaluar las evidencias de la validez de contenido y el proceso de respuesta. Métodos Este estudio psicométrico fue realizado de acuerdo con el Standards for Education and Psychological Testing y cumplió las siguientes etapas: búsqueda de evidencias de la validez de contenido y del proceso de respuesta. En la evidencia de contenido participaron 46 especialistas de todas las regiones de Brasil. En el proceso de respuesta, fueron 76 profesionales de 31 instituciones de salud. Se utilizó el programa Statistical Package for the Social Sciences para la distribución de variables cuantitativas y síntesis, a través del cálculo de estadísticas descriptivas. En la etapa de evidencia de contenido, se utilizó el Content Validity Ratio (CVR) aceptable más alto que el CVR crítico esperado para N jueces. En este estudio, el CVR crítico usado fue 0,35. Para el proceso de respuesta, se realizó un grupo focal. Resultados En total, participaron 46 especialistas en la etapa de validación de contenido, predominantemente enfermeros de formación (84,8 %) graduados hace 11 años (60,7 %) o más. Los resultados obtenidos en la validación de contenido de cada nivel fueron: CVR 0,88 en el nivel I, 0,76 en el nivel II y 0,97 en el nivel III. En la etapa de proceso de respuesta, se realizaron ajustes en la nomenclatura y en la concatenación de las etapas. Conclusión Fue posible elaborar y validar el primer Instrumento Brasileño para la Investigación de Eventos Adversos en Salud, con las fuentes necesarias para garantizar el contenido y el proceso de respuesta, y las mejores evidencias conectadas con las referencias nacionales e internacionales, lo que permite la mejora de los sistemas de investigación para instituciones de salud públicas y privadas. respuesta etapas 4 Brasil 7 3 síntesis descriptivas (CVR jueces 035 0 35 0,35 focal total 84,8 848 84 8 (84, % 1 60,7 607 60 (60, 088 88 0,8 I 076 0,7 097 97 0,9 III Salud internacionales privadas 03 0,3 84, (84 60, 6 (60 08 0, 07 09 9 (8 (6 (

RESUMO Objetivo: Mapear na literatura as ferramentas da gestão de risco voltadas para investigação de eventos adversos na saúde. Método: Revisão de escopo segundo o Joanna Brigss Institute, com acrônimo PCC (População: pacientes internados, Conceito: ferramentas para a investigação de eventos adversos e Contexto: instituições de saúde), realizada nas bases MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL e literatura cinzenta. Resultados: A busca totalizou 825 produções científicas, sendo que 31 atenderam o objetivo do estudo, sendo composta por 27 artigos científicos e 4 consensos de especialistas. Foi possível realizar uma síntese das etapas necessárias para a investigação de eventos adversos e utilização das ferramentas de acordo com o grau do dano. Conclusão: A prática de investigação de eventos adversos deverá ser pautada na compreensão exaustiva dos fatores contribuintes, cultura justa e envolvimento da alta liderança.

ABSTRACT Objective: To map, in the literature, the risk management tools aimed at investigating health adverse events. Method: Scoping review according to the Joanna Brigss Institute, with acronym PCC (Population: hospitalized patients, Concept: tools for the investigation of adverse events, and Context: health institutions) carried out in MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL, and gray literature. Results: The search totaled 825 scientific productions, 31 of which met the objective of the study, which consisted of 27 scientific articles and 4 expert consensus. It was possible to carry out a synthesis of the necessary steps for the investigation of adverse events and use of the tools according to the extent of damage. Conclusion: The practice of investigating adverse events should be guided by a thorough understanding of contributing factors, a fair culture, and the involvement of senior leadership.

RESUMEN Objetivo: Mapeo en la literatura de las herramientas de la gestión de riesgo con énfasis en la investigación de eventos adversos en salud. Método: Revisión de alcance según Joanna Brigss Institute con el acrónimo PCC (Población: pacientes ingresados, Concepto: herramientas para la investigación de eventos adversos y Contexto: instituciones de salud) realizada en las bases de datos MEDLINE (OVID), EMBASE, LILACS, Scopus, CINAHL y literatura gris. Resultados: La búsqueda llegó a un total de 825 producciones científicas, siendo que 31 lograron el objetivo del estudio, el cual fue compuesto por 27 artículos científicos y 4 consensos de expertos. Fue posible realizar una síntesis de las etapas necesarias para la investigación de eventos adversos y utilización de las herramientas de acuerdo con el grado del daño. Conclusión: La práctica de investigación de eventos adversos deberá pautarse en la comprensión exhaustiva de los factores contribuyentes, cultura justa e involucramiento de alto liderazgo.

Resumo Objetivo Caracterizar o perfil dos profissionais que atuam nos Núcleos de Segurança do Paciente e analisar se existem variáveis correlacionadas à aplicação de ferramentas de investigação de eventos adversos. Métodos Estudo quantitativo, transversal, prospectivo, com 95 profissionais de 24 hospitais públicos e privados, que possuem Núcleos de Segurança do Paciente, das regiões: Sudeste, Centro Oeste, Nordeste e Sul. O recrutamento dos participantes foi operacionalizado em três etapas por videoconferência e a coleta de dados foi realizada através de um formulário estruturado com 14 perguntas fechadas. O programa SPSS (Statistical Package for the Social Science) foi utilizado para análise estatística descritiva. O teste de Spearman foi utilizado para analisar a correlação e significância. Resultados Ressalta-se a predominância de enfermeiros (89,5%) responsáveis pela investigação de eventos adversos nas instituições participantes. Os enfermeiros possuíam idade média de 39,5 anos, 14,3 anos de formação profissional e 9,2 anos de atuação na prática assistencial. Já sobre a especialização, 58,8 % eram pós-graduados em terapia intensiva e 79% formados em gestão da qualidade. A ferramenta mais utilizada para investigação é o Protocolo de Londres (95,8%), além disso, o número de protocolos aplicados apresentou alta variabilidade (CV=0,46). Conclusão Os enfermeiros são os profissionais que atuam nos Núcleos de Segurança do Paciente, ademais, liderando o processo de investigação de eventos adversos; e não foi encontrada nenhuma correlação forte e significativa entre as variáveis quantitativas à aplicação de ferramentas de investigação de eventos adversos.

Abstract Objective To characterize the profile of professionals working in the Patient Safety Centers and to analyze whether there are variables correlated to the application of tools for investigating adverse events. Methods Quantitative, cross-sectional, prospective study, with a total of 95 professionals from 24 public and private hospitals, which have Patient Safety Centers from the regions: Southeast, Central-West, Northeast and South. The recruitment of participants was carried out in three stages by videoconference and data collection was carried out using a structured form with 14 closed questions. The SPSS (Statistical Package for the Social Science) software was used for descriptive statistical analysis. The Spearman test was used to analyze the correlation and significance. Results The predominance of nurses (89.5%) responsible for investigating adverse events in the participating institutions is highlighted. The nurses had an average age of 39.5 years old, 14.3 years of professional training and 9.2 years of experience in healthcare practice. Regarding their specialization, 58.8% were post-graduated in intensive care and 79% graduated in quality management. The most used tool for investigation is the London Protocol (95.8%), in addition, the number of applied protocols showed high variability (CV=0.46). Conclusion Nurses are the professionals who work in the Patient Safety Centers, leading the process of investigating adverse events; and no strong and significant correlation was found among the quantitative variables to the application of adverse event investigation tools.

Resumen Objetivo Caracterizar el perfil de los profesionales que actúan en los Núcleos de Seguridad del Paciente y analizar si existen variables correlacionadas con la aplicación de herramientas de investigación de eventos adversos. Métodos Estudio cualitativo, transversal, prospectivo, con 95 profesionales de 24 hospitales públicos y privados, que tienen Núcleo de Seguridad del Paciente de la región Sudeste, Centro Oeste, Nordeste y Sur. El reclutamiento de los participantes fue realizado en tres etapas por videoconferencia y la recopilación de datos se llevó a cabo mediante un formulario estructurado con 14 preguntas cerradas. Para el análisis estadístico descriptivo se utilizó el programa SPSS (Statistical Package for the Social Science). La prueba de Spearman fue utilizada para analizar la correlación y significación. Resultados Se observa un predominio de enfermeros (89,5 %) responsables de la investigación de eventos adversos en las instituciones participantes. Los enfermeros tenían edad promedio de 39,5 años, 14,3 años de formación profesional y 9,2 años de actuación en la práctica asistencial. Respecto a la especialización, el 58,8 % tenía posgraduación en terapia intensiva y el 79 % estaba formado en gestión de la calidad. La herramienta más usada para la investigación es el Protocolo de Londres (95,8 %) y el número de protocolos aplicados presentó una alta variabilidad (CV=0,46). Conclusión Los enfermeros son los profesionales que actúan en los Núcleos de Seguridad del Paciente y además lideran el proceso de investigación de eventos adversos. No se encontró ninguna correlación fuerte y significativa entre las variables cuantitativas y la aplicación de herramientas de investigación de eventos adversos.

Resumo Objetivo: Identificar as evidências científicas acerca da frequência de erros no manuseio das bombas de infusão convencional e smart pump na terapia insulínica intravenosa em unidades de cuidados intensivos. Método: Revisão sistemática com metanálise realizada nas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde, MEDLINE via PubMed, Scopus e Web of Science. Os artigos foram avaliados quanto ao nível de evidência pela aplicação da Escala de Evidência do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Resultados: Foram selecionadas 12 publicações que atenderam aos critérios de elegibilidade. A taxa de erros de programação usando a bomba de infusão convencional variou de 10% a 40,1% e na tecnologia smart pump variou de 0,3 a 14%. A metanálise de dois estudos foi favorável a smart pump na redução do risco relativo de erros de programação em 51%. Conclusão: Considerando como base os artigos selecionados, a smart pump reduz o risco de erros de programação.

Abstract Objective: To identify the scientific evidence on the frequency of handling errors of conventional and smart pump infusions in intravenous insulin therapy in intensive care units. Method: A systematic review with meta-analysis conducted in the Virtual Health Library, MEDLINE via PubMed, Scopus and Web of Science databases. Articles were assessed regarding the level of evidence by applying the Oxford Center for Evidence-Based Medicine Evidence Scale. Results: Twelve (12) publications were selected which met the eligibility criteria. The programming error rate using the conventional infusion pump ranged from 10% to 40.1%, and the smart pump technology error rate ranged from 0.3 to 14%. The meta-analysis of two studies favored the smart pump in reducing the relative risk of programming errors by 51%. Conclusion: Based on selected articles, the smart pump reduces the risk of programming errors.

Resumen Objetivo: Identificar las evidencias acerca de la frecuencia de errores en el manejo de las bombas de infusión convencional y smart pump en la terapia insulínica intravenosa en unidades de cuidados intensivos. Método: Revisión sistemática con metaanálisis llevada a cabo en las bases de datos Biblioteca Virtual de Saúde, MEDLINE por vía PubMed, Scopus y Web of Science. Los artículos fueron evaluados en cuanto al nivel de evidencia por la aplicación de la Escala de Evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Resultados: Se seleccionaron 12 publicaciones que atendieron los criterios de elegibilidad. El índice de errores de programación utilizando la bomba de infusión convencional varió del 10% al 40,1% y en la tecnología smart pump varió del 0,3% al 14%. El metaanálisis de dos estudios fue favorable a la smart pump en la reducción del riesgo relativo de errores de programación en el 51%. Conclusión: Considerando como base los artículos seleccionados, la smart pump reduce el riesgo de errores de programación.

Abstract Objective: To identify the scientific evidence on the frequency of handling errors of conventional and smart pump infusions in intravenous insulin therapy in intensive care units. Method: A systematic review with meta-analysis conducted in the Virtual Health Library, MEDLINE via PubMed, Scopus and Web of Science databases. Articles were assessed regarding the level of evidence by applying the Oxford Center for Evidence-Based Medicine Evidence Scale. Results: Twelve (12) publications were selected which met the eligibility criteria. The programming error rate using the conventional infusion pump ranged from 10% to 40.1%, and the smart pump technology error rate ranged from 0.3 to 14%. The meta-analysis of two studies favored the smart pump in reducing the relative risk of programming errors by 51%. Conclusion: Based on selected articles, the smart pump reduces the risk of programming errors.

Resumen Objetivo: Identificar las evidencias acerca de la frecuencia de errores en el manejo de las bombas de infusión convencional y smart pump en la terapia insulínica intravenosa en unidades de cuidados intensivos. Método: Revisión sistemática con metaanálisis llevada a cabo en las bases de datos Biblioteca Virtual de Saúde, MEDLINE por vía PubMed, Scopus y Web of Science. Los artículos fueron evaluados en cuanto al nivel de evidencia por la aplicación de la Escala de Evidencia del Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Resultados: Se seleccionaron 12 publicaciones que atendieron los criterios de elegibilidad. El índice de errores de programación utilizando la bomba de infusión convencional varió del 10% al 40,1% y en la tecnología smart pump varió del 0,3% al 14%. El metaanálisis de dos estudios fue favorable a la smart pump en la reducción del riesgo relativo de errores de programación en el 51%. Conclusión: Considerando como base los artículos seleccionados, la smart pump reduce el riesgo de errores de programación.

Resumo Objetivo: Identificar as evidências científicas acerca da frequência de erros no manuseio das bombas de infusão convencional e smart pump na terapia insulínica intravenosa em unidades de cuidados intensivos. Método: Revisão sistemática com metanálise realizada nas bases de dados Biblioteca Virtual de Saúde, MEDLINE via PubMed, Scopus e Web of Science. Os artigos foram avaliados quanto ao nível de evidência pela aplicação da Escala de Evidência do Oxford Centre for Evidence-Based Medicine. Resultados: Foram selecionadas 12 publicações que atenderam aos critérios de elegibilidade. A taxa de erros de programação usando a bomba de infusão convencional variou de 10% a 40,1% e na tecnologia smart pump variou de 0,3 a 14%. A metanálise de dois estudos foi favorável a smart pump na redução do risco relativo de erros de programação em 51%. Conclusão: Considerando como base os artigos selecionados, a smart pump reduz o risco de erros de programação.

ABSTRACT Objectives: to report the development and implementation of a digital tool developed by a group of nurses and information technology professionals working in healthcare quality management. Methods: an experience report regarding the development of the Safety Huddle digital model, using the agile Scrum methodology. Results: the first stage was the development of the model proposed by the team of nurses and IT professionals, based on the demand of quality and patient safety leaders in Brazil, and the second phase was the software implementation. Final Considerations: the development and implementation of the Safety Huddle contributed to expedite the detection and distribution of actions, in addition to promoting integration among teams, accountability, and empowerment of professionals to foresee and identify issues related to patient safety and face them through action plans.

RESUMEN Objetivos: relatar la creación e implementación de una herramienta electrónica desarrollada por un grupo de enfermeros y profesionales de tecnología de la información actuantes en el área de gestión de calidad en salud. Métodos: relato de experiencia sobre construcción del modelo electrónico del Safety Huddle mediante el método ágil Scrum. Resultados: la primera etapa consistió en construir el modelo propuesto por el equipo de enfermeros y profesionales de tecnología de la información partiendo de la demanda de líderes de calidad y seguridad del paciente en Brasil. En la segunda etapa se implementó el software. Consideraciones finales: la construcción e implementación del Safety Huddle contribuyó a agilizar la detección y distribución de acciones, además de promover la integración entre equipos, la responsabilización y empoderamiento de los profesionales, de modo de prever y/o identificar los problemas relativos a seguridad del paciente y enfrentarlos a partir de un plan de acción.

RESUMO Objetivos: relatar a criação e implantação de uma ferramenta eletrônica desenvolvida por um grupo de enfermeiros e profissionais da tecnologia da informação que atuam na área da Gestão da Qualidade em Saúde. Métodos: trata-se de um relato de experiência sobre a construção do modelo eletrônico do Safety Huddle por meio do método ágil Scrum. Resultados: a primeira etapa foi a construção do modelo proposto pelo time de enfermeiros e profissionais de tecnologia da informação, a partir da demanda de líderes de qualidade e segurança do paciente no Brasil, e a segunda etapa foi a implementação do software. Considerações Finais: a construção e implantação do Safety Huddle contribuiu para agilizar na detecção e distribuição das ações, além de promover a integração entre as equipes, a responsabilização e empoderamento dos profissionais, de modo a antever e/ou identificar os problemas relacionados à segurança do paciente e enfrentá-los a partir de um plano de ação.

RESUMO Objetivos: relatar a criação e implantação de uma ferramenta eletrônica desenvolvida por um grupo de enfermeiros e profissionais da tecnologia da informação que atuam na área da Gestão da Qualidade em Saúde. Métodos: trata-se de um relato de experiência sobre a construção do modelo eletrônico do Safety Huddle por meio do método ágil Scrum. Resultados: a primeira etapa foi a construção do modelo proposto pelo time de enfermeiros e profissionais de tecnologia da informação, a partir da demanda de líderes de qualidade e segurança do paciente no Brasil, e a segunda etapa foi a implementação do software. Considerações Finais: a construção e implantação do Safety Huddle contribuiu para agilizar na detecção e distribuição das ações, além de promover a integração entre as equipes, a responsabilização e empoderamento dos profissionais, de modo a antever e/ou identificar os problemas relacionados à segurança do paciente e enfrentá-los a partir de um plano de ação.

ABSTRACT Objectives: to report the development and implementation of a digital tool developed by a group of nurses and information technology professionals working in healthcare quality management. Methods: an experience report regarding the development of the Safety Huddle digital model, using the agile Scrum methodology. Results: the first stage was the development of the model proposed by the team of nurses and IT professionals, based on the demand of quality and patient safety leaders in Brazil, and the second phase was the software implementation. Final Considerations: the development and implementation of the Safety Huddle contributed to expedite the detection and distribution of actions, in addition to promoting integration among teams, accountability, and empowerment of professionals to foresee and identify issues related to patient safety and face them through action plans.

RESUMEN Objetivos: relatar la creación e implementación de una herramienta electrónica desarrollada por un grupo de enfermeros y profesionales de tecnología de la información actuantes en el área de gestión de calidad en salud. Métodos: relato de experiencia sobre construcción del modelo electrónico del Safety Huddle mediante el método ágil Scrum. Resultados: la primera etapa consistió en construir el modelo propuesto por el equipo de enfermeros y profesionales de tecnología de la información partiendo de la demanda de líderes de calidad y seguridad del paciente en Brasil. En la segunda etapa se implementó el software. Consideraciones finales: la construcción e implementación del Safety Huddle contribuyó a agilizar la detección y distribución de acciones, además de promover la integración entre equipos, la responsabilización y empoderamiento de los profesionales, de modo de prever y/o identificar los problemas relativos a seguridad del paciente y enfrentarlos a partir de un plan de acción.

RESUMO Objetivo: Caracterizar os alarmes sonoros disparados pelo balão intra-aórtico (BIA) durante a terapia de contrapulsação aórtica; medir o tempo estímulo-resposta da equipe a esses e discutir as implicações do alargamento desse tempo para a segurança do paciente na perspectiva da fadiga de alarmes. Método: Trata-se de um estudo descritivo observacional, com abordagem quanti-qualitativa, do tipo estudo de caso, realizado em uma Unidade de Terapia Cardiointensiva Cirúrgica. Resultados: O alarme sonoro mais disparado pelo BIA foi o de pressão diastólica aumentada-diminuída, de alta prioridade. O tempo estímulo-resposta foi em média de 33,9 segundos. Conclusão: O gerenciamento dos alarmes desses equipamentos torna-se imprescindível para minimizar a ocorrência do fenômeno fadiga de alarmes e na oferta de uma assistência mais segura ao paciente dependente dessa tecnologia.

ABSTRACT Objective: To characterize the sound alarms of the Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) during aortic counterpulsation therapy; to measure the stimulus-response time of the team to these; and to discuss the implications of increasing this time for patient safety from the alarm fatigue perspective. Method: This is an observational and descriptive study with quantitative and qualitative approach, case study type, carried out in a Cardiac Surgical Intensive Care Unit. Results: The most audible IABP alarm was the one of high priority increased-reduced diastolic blood pressure. The stimulus-response time was 33.9 seconds on average. Conclusion: Managing the alarms of these equipment is essential to minimize the occurrence of the alarm fatigue phenomenon and to offer a safer assistance to patients who rely on this technology.

RESUMEN Objetivo: Caracterizar las alarmas sonoras disparadas por el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) durante la terapia de contrapulsaciónaórtica; calcular el tiempo estímulo-respuesta del dispositivo y discutir las implicaciones al extenderse el tiempo para la seguridad del paciente cuando presente fatiga por las alarmas. Método: Estudio descriptivo observacional, con enfoques cuantitativo y cualitativo, de tipo estudio de caso, llevado a cabo en una Unidad de Cuidado Cardiontensivo Quirúrgico. Resultados: La alarma sonora más disparada por el BCIA fue la de la diástole aumentada y disminuida, de alta necesidad. El promedio del tiempo estímulo-respuesta fue de 33,9 segundos. Conclusión: La gestión de las alarmas de este dispositivo se hace imprescindible para minimizar su fatiga a los pacientes que lo utilizan y para ofrecerles un cuidado más seguro.

ABSTRACT Objective: To characterize the sound alarms of the Intra-Aortic Balloon Pump (IABP) during aortic counterpulsation therapy; to measure the stimulus-response time of the team to these; and to discuss the implications of increasing this time for patient safety from the alarm fatigue perspective. Method: This is an observational and descriptive study with quantitative and qualitative approach, case study type, carried out in a Cardiac Surgical Intensive Care Unit. Results: The most audible IABP alarm was the one of high priority increased-reduced diastolic blood pressure. The stimulus-response time was 33.9 seconds on average. Conclusion: Managing the alarms of these equipment is essential to minimize the occurrence of the alarm fatigue phenomenon and to offer a safer assistance to patients who rely on this technology.

RESUMEN Objetivo: Caracterizar las alarmas sonoras disparadas por el balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) durante la terapia de contrapulsaciónaórtica; calcular el tiempo estímulo-respuesta del dispositivo y discutir las implicaciones al extenderse el tiempo para la seguridad del paciente cuando presente fatiga por las alarmas. Método: Estudio descriptivo observacional, con enfoques cuantitativo y cualitativo, de tipo estudio de caso, llevado a cabo en una Unidad de Cuidado Cardiontensivo Quirúrgico. Resultados: La alarma sonora más disparada por el BCIA fue la de la diástole aumentada y disminuida, de alta necesidad. El promedio del tiempo estímulo-respuesta fue de 33,9 segundos. Conclusión: La gestión de las alarmas de este dispositivo se hace imprescindible para minimizar su fatiga a los pacientes que lo utilizan y para ofrecerles un cuidado más seguro.

RESUMO Objetivo: Caracterizar os alarmes sonoros disparados pelo balão intra-aórtico (BIA) durante a terapia de contrapulsação aórtica; medir o tempo estímulo-resposta da equipe a esses e discutir as implicações do alargamento desse tempo para a segurança do paciente na perspectiva da fadiga de alarmes. Método: Trata-se de um estudo descritivo observacional, com abordagem quanti-qualitativa, do tipo estudo de caso, realizado em uma Unidade de Terapia Cardiointensiva Cirúrgica. Resultados: O alarme sonoro mais disparado pelo BIA foi o de pressão diastólica aumentada-diminuída, de alta prioridade. O tempo estímulo-resposta foi em média de 33,9 segundos. Conclusão: O gerenciamento dos alarmes desses equipamentos torna-se imprescindível para minimizar a ocorrência do fenômeno fadiga de alarmes e na oferta de uma assistência mais segura ao paciente dependente dessa tecnologia.

ABSTRACT Objectives: To identify what are the difficulties of the nursing staff in the management of technologies during intravenous therapy (IVT) and discuss the difficulties identified under the perspective of patient's safety. Method: Descriptive study of qualitative approach with data collected by semi-structured interview and analyzed by the Alceste software. Results: The greatest difficulty of cognitive and technical emphasis was the lack of training; and regarding administrative emphasis, the greatest difficulty was the lack of material and human resources. Infusion pumps and their proper use were highlighted as the technological resource that most contributed to patient safety. Final considerations: The lack of training is presented as the greatest difficulty of nursing professionals and permeates safety issues of both patient and professional when using the hard technologies in IVT. Training is essential to the development of techniques, considered nursing tools.

RESUMEN Objetivos: Identificar las dificultades del personal de enfermería en utilizar tecnologías durante la terapia intravenosa (TIV) y discutir las dificultades encontradas bajo el punto de vista de la seguridad del paciente. Método: estudio cualitativo, de tipo descriptivo, en el cual se empleó entrevista semiestructurada para la recolección de los datos y los analizó por el programa Alceste. Resultados: La dificultad de énfasis cognitiva y técnica más frecuente fue la ausencia de capacitación para utilizar la tecnología; y la de énfasis administrativa fue la ausencia de recursos materiales y humanos. El recurso tecnológico que más contribuye para garantizar la seguridad del paciente fue las bombas de infusión y su correcto empleo. Consideraciones finales: El personal de enfermería relató que la ausencia de capacitación es la dificultad que más enfrentan, y que les va a influir en la seguridad del paciente y del profesional al emplear las tecnologías en la TIV. Las capacitaciones son esenciales para el desarrollo de las técnicas, consideradas las herramientas de hacer enfermería.

RESUMO Objetivos: Identificar quais são as dificuldades da equipe de Enfermagem no manejo das tecnologias durante a terapia intravenosa (TIV) e discutir as dificuldades identificadas sob a perspectiva da segurança do paciente. Método: abordagem qualitativa, do tipo descritivo com dados coletados por entrevista semiestruturada e analisados pelo programa Alceste. Resultados: A maior dificuldade de ênfase cognitiva e técnica foi a falta de treinamento; e de ênfase administrativa, foi a falta de recursos materiais e humanos. As bombas de infusão e sua utilização adequada foram destacadas como o recurso tecnológico que mais contribuiu para a segurança do paciente. Considerações finais: A falta de treinamento é apresentada como a maior dificuldade dos profissionais de Enfermagem e permeia as questões de segurança do paciente e do profissional ao utilizar as tecnologias duras na TIV. O treinamento é imprescindível para o desenvolvimento das técnicas, consideradas como ferramentas do fazer da Enfermagem.

RESUMO Objetivos: Identificar quais são as dificuldades da equipe de Enfermagem no manejo das tecnologias durante a terapia intravenosa (TIV) e discutir as dificuldades identificadas sob a perspectiva da segurança do paciente. Método: abordagem qualitativa, do tipo descritivo com dados coletados por entrevista semiestruturada e analisados pelo programa Alceste. Resultados: A maior dificuldade de ênfase cognitiva e técnica foi a falta de treinamento; e de ênfase administrativa, foi a falta de recursos materiais e humanos. As bombas de infusão e sua utilização adequada foram destacadas como o recurso tecnológico que mais contribuiu para a segurança do paciente. Considerações finais: A falta de treinamento é apresentada como a maior dificuldade dos profissionais de Enfermagem e permeia as questões de segurança do paciente e do profissional ao utilizar as tecnologias duras na TIV. O treinamento é imprescindível para o desenvolvimento das técnicas, consideradas como ferramentas do fazer da Enfermagem.

ABSTRACT Objectives: To identify what are the difficulties of the nursing staff in the management of technologies during intravenous therapy (IVT) and discuss the difficulties identified under the perspective of patient's safety. Method: Descriptive study of qualitative approach with data collected by semi-structured interview and analyzed by the Alceste software. Results: The greatest difficulty of cognitive and technical emphasis was the lack of training; and regarding administrative emphasis, the greatest difficulty was the lack of material and human resources. Infusion pumps and their proper use were highlighted as the technological resource that most contributed to patient safety. Final considerations: The lack of training is presented as the greatest difficulty of nursing professionals and permeates safety issues of both patient and professional when using the hard technologies in IVT. Training is essential to the development of techniques, considered nursing tools.

RESUMEN Objetivos: Identificar las dificultades del personal de enfermería en utilizar tecnologías durante la terapia intravenosa (TIV) y discutir las dificultades encontradas bajo el punto de vista de la seguridad del paciente. Método: estudio cualitativo, de tipo descriptivo, en el cual se empleó entrevista semiestructurada para la recolección de los datos y los analizó por el programa Alceste. Resultados: La dificultad de énfasis cognitiva y técnica más frecuente fue la ausencia de capacitación para utilizar la tecnología; y la de énfasis administrativa fue la ausencia de recursos materiales y humanos. El recurso tecnológico que más contribuye para garantizar la seguridad del paciente fue las bombas de infusión y su correcto empleo. Consideraciones finales: El personal de enfermería relató que la ausencia de capacitación es la dificultad que más enfrentan, y que les va a influir en la seguridad del paciente y del profesional al emplear las tecnologías en la TIV. Las capacitaciones son esenciales para el desarrollo de las técnicas, consideradas las herramientas de hacer enfermería.

Objetivou-se identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino em mulheres reclusas. Estudo descritivo, de corte transversal, realizado em um instituto penal feminino cearense. A seleção da amostra do estudo ocorreu de acordo com a disponibilidade de presidiárias no momento da coleta, totalizando 36 reclusas. Referente aos riscos para o câncer cervical, 16 mulheres (44,5%) eram tabagistas, 24 (70,5%) já fizeram uso do contraceptivo oral por um tempo médio de 46 meses, 24 (66,6%) apresentaram coitarca com idade inferior a 15 anos; 26 (72,2%) faziam uso de preservativo, porém 10 (38,4%) o usavam raramente. Tais achados demonstram que a população encarcerada apresenta maior vulnerabilidade ao câncer de colo uterino, sendo necessária a promoção da saúde no ambiente, visto que tal momento se configura como uma oportunidade singular.

The study aimed to identify risk factors for the development of cervical cancer in women prisoners. Cross sectional study with a quantitative approach carried out in a female penal institute on the state of Ceará, Brazil. The selection of the sample occurred according to the availability of female prisoners at the time of collection, with a total of 36 women prisoners. Regard to the risks for cervical cancer, 16 (44,5%) women were smokers, 24 (70.5%) have made use of the oral contraceptive for a median of 46 months, 24 (66,6%) began their sexual lives with less than 15 years, and 26 (72,2%) reported use of condoms, but 10 (38,4%) of them used it rarely. These findings demonstrate that the prisoner female population is more vulnerable to the cervical cancer, requiring the health promotion in the correctional institution environment, since that time is configured as a unique opportunity.

El estudio objetivó identificar los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino en las mujeres reclusas. Estudio descriptivo transversal realizado en un instituto penal de mujeres, en el estado de Ceará, Brasil. La selección de la muestra se produjo de acuerdo con la disponibilidad de las presas en el momento de la recogida de datos, resultando en un total de 36 reclusas. En cuanto a los riesgos para el cáncer de cuello uterino, 16 (44,4%) mujeres eran fumadores, 24 (70,5%) habían hecho uso del anticonceptivo oral por un tiempo medio de 46 meses, 24 (66,6%) comienzan su vida sexual en la edad de 15 y 26 (72.2%) reportaron el uso de preservativos, pero 10 (38,4%) se utiliza pocas veces. Estos hallazgos demuestran que la población penitenciaria es más vulnerable al cáncer de cuello uterino, siendo necesario la promoción de la salud ambiental en lo cárcel, visto que se configura como una oportunidad única.

The study aimed to identify risk factors for the development of cervical cancer in women prisoners. Cross sectional study with a quantitative approach carried out in a female penal institute on the state of Ceará, Brazil. The selection of the sample occurred according to the availability of female prisoners at the time of collection, with a total of 36 women prisoners. Regard to the risks for cervical cancer, 16 (44,5%) women were smokers, 24 (70.5%) have made use of the oral contraceptive for a median of 46 months, 24 (66,6%) began their sexual lives with less than 15 years, and 26 (72,2%) reported use of condoms, but 10 (38,4%) of them used it rarely. These findings demonstrate that the prisoner female population is more vulnerable to the cervical cancer, requiring the health promotion in the correctional institution environment, since that time is configured as a unique opportunity.

El estudio objetivó identificar los factores de riesgo para el desarrollo de cáncer de cuello uterino en las mujeres reclusas. Estudio descriptivo transversal realizado en un instituto penal de mujeres, en el estado de Ceará, Brasil. La selección de la muestra se produjo de acuerdo con la disponibilidad de las presas en el momento de la recogida de datos, resultando en un total de 36 reclusas. En cuanto a los riesgos para el cáncer de cuello uterino, 16 (44,4%) mujeres eran fumadores, 24 (70,5%) habían hecho uso del anticonceptivo oral por un tiempo medio de 46 meses, 24 (66,6%) comienzan su vida sexual en la edad de 15 y 26 (72.2%) reportaron el uso de preservativos, pero 10 (38,4%) se utiliza pocas veces. Estos hallazgos demuestran que la población penitenciaria es más vulnerable al cáncer de cuello uterino, siendo necesario la promoción de la salud ambiental en lo cárcel, visto que se configura como una oportunidad única.

Objetivou-se identificar os fatores de risco para o desenvolvimento do câncer de colo uterino em mulheres reclusas. Estudo descritivo, de corte transversal, realizado em um instituto penal feminino cearense. A seleção da amostra do estudo ocorreu de acordo com a disponibilidade de presidiárias no momento da coleta, totalizando 36 reclusas. Referente aos riscos para o câncer cervical, 16 mulheres (44,5%) eram tabagistas, 24 (70,5%) já fizeram uso do contraceptivo oral por um tempo médio de 46 meses, 24 (66,6%) apresentaram coitarca com idade inferior a 15 anos; 26 (72,2%) faziam uso de preservativo, porém 10 (38,4%) o usavam raramente. Tais achados demonstram que a população encarcerada apresenta maior vulnerabilidade ao câncer de colo uterino, sendo necessária a promoção da saúde no ambiente, visto que tal momento se configura como uma oportunidade singular.

This is a study of qualitative approach, to be developed in an Intensive Care Unit (ICU) of a large University Hospital in the state of Rio de Janeiro. The subject of this study is the nursing team that works directly with the care of critical patients in need of central continuous intravenous therapy (IV therapy). OBJECTIVES: Identify the technologies developed for health usage during the central continuous IV therapy in the ICU, verify the usage of these technologies by the nursing team in the care of the central continuous IV therapy placed in the patients hospitalized in the ICU and discuss the facilities and the difficulties of the usage of these technologies during the central continuous IV therapy. It is intended to allow the Nursing professional to determinate priorities during his/her practice, reduce waste, avoid unnecessary work and empower quality in care.

Estudio de abordaje cualitativa, del tipo descriptivo, desarrollado en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) de un Hospital Universitario de alta gama ubicado en el Estado de Rio de Janeiro , con un conjunto de enfermería que actúa en la atención de los pacientes agravados en uso de terapia intravenosa (TIV) central continua entre sujetos. Metas: Identificar las tecnologías de salud disponibles para uso durante la TIV central continua en el UCI, verificando la utilización de dichas tecnologías por el grupo de enfermería en la atención d las TIVs centrales continuas instaladas en los pacientes ingresados en la UCI y hacer un abordaje en discusión sobre las facilidades y dificultades en el uso de las tecnologías mientras la TIV central continua se establece. Se pretende permitir al profesional de enfermería a establecer sus prioridades en su actuación, disminuir despilfarros evitando el trabajo doble en un mismo tema y fortalecer la calidad en atención.

Estudo de abordagem qualitativa, do tipo descritivo, a ser desenvolvido em um Centro de Terapia Intensiva (CTI) de um Hospital Universitário de grande porte situado no Estado do Rio de Janeiro, tendo a equipe de enfermagem que atua no cuidado ao paciente crítico em uso de terapia intravenosa (TIV) central contínua como sujeitos. OBJETIVOS: Identificar as tecnologias em saúde disponíveis para uso durante a TIV central contínua no CTI, verificar a utilização dessas tecnologias pela equipe de enfermagem no cuidado às TIVs centrais contínuas instaladas nos pacientes internados no CTI e discutir as facilidades e dificuldades no uso das tecnologias durante a TIV central contínua. Pretende-se permitir ao profissional de Enfermagem estabelecer prioridades durante sua prática, minimizar desperdícios, evitar o (re) trabalho e fortalecer a qualidade assistencial.