Performance-based financing is generating a heated debate. Some suggest that it may be a donor fad with limited potential to improve service delivery. Most of its critics view it solely as a provider payment mechanism. Our experience is that performance-based financing can catalyse comprehensive reforms and help address structural problems of public health services, such as low responsiveness, inefficiency and inequity. The emergence of a performance-based financing movement in Africa suggests that it may contribute to profoundly transforming the public sectors of low-income countries.

La financiación basada en el rendimiento ha generado un encendido debate. Algunos sugieren que puede tratarse simplemente de una nueva tendencia de los donantes con un potencial limitado para mejorar los servicios. La mayoría de sus detractores la consideran simplemente como un sistema de pago del proveedor. Según nuestra propia experiencia, la financiación basada en el rendimiento puede catalizar una reforma integral y ayudar de forma eficaz a afrontar los problemas estructurales de los servicios sanitarios públicos, como la poca capacidad de respuesta, la ineficacia y la desigualdad. La aparición en África de esta tendencia de financiación en función del rendimiento sugiere que puede contribuir a transformar profundamente los sectores públicos en los países de bajos ingresos.

Le financement basé sur les résultats est à l'origine d'un débat passionné. Certains pensent qu'il ne s'agit peut être que d'un engouement des donateurs, avec un potentiel d'amélioration de l'offre de services limité. La majorité de ses détracteurs le considère seulement comme un mécanisme de paiement des prestataires. Notre expérience est que le financement basé sur les résultats peut catalyser des réformes complètes et aider à résoudre les problèmes structurels relatifs aux services de santé publique, comme la faible capacité de réponse, l'inefficacité et l'injustice. L'émergence d'un mouvement de financement basé sur les résultats en Afrique laisse à penser qu'il peut contribuer à transformer en profondeur les secteurs publics des pays à revenu faible.

OBJECTIVE: In many low-income countries, public health systems do not meet the needs and demands of the population. We aimed to assess the extent to which output-based payment could boost staff productivity at health care facilities. METHODS: We assessed the performance of 15 health care centres in Kabutare, Rwanda, comparing productivity in 2001, when fixed annual bonuses were paid to staff, with that in 2003, when an output-based payment incentive scheme was implemented. FINDINGS: Changes to the structure of contracts were associated with improvements in health centre performance: specifically, output-based performance contracts induced sharp increases in the productivity of health staff. CONCLUSION: Institutional configurations of health care organizations deserve more attention. Those currently in place in the public sector may not the most suitable to meet current challenges in health care. More experiments are needed to confirm these early results from Rwanda and elsewhere, since risks associated with output-based incentive schemes should not be ignored.

OBJETIVO: En muchos países de bajos ingresos los sistemas de salud pública no responden a las necesidades y demandas de la población. Decidimos determinar en qué medida puede la remuneración basados en los resultados estimular la productividad del personal que trabaja en los centros de atención. MÉTODOS: Evaluamos el desempeño de 15 centros de atención de salud de Kabutare, Rwanda, comparando la productividad en 2001, cuando se pagaba una bonificación anual fija al personal, y en 2003, año en que se implantó un plan de incentivos mediante sistemas de remuneración basados en los resultados. RESULTADOS: Los cambios introducidos en la estructura de los contratos se asociaron a mejoras del desempeño de los centros de salud: concretamente, los contratos basados en los resultados aumentaron de forma pronunciada la productividad del personal sanitario. CONCLUSIÓN: Hay que prestar más atención a la configuración institucional de las organizaciones de atención sanitaria. Las que ya forman parte del sector público pueden no ser las más apropiadas para afrontar los retos que hoy plantea la atención sanitaria. Es necesario realizar nuevos estudios para confirmar estos resultados preliminares de Rwanda y otros lugares, pues no se deben pasar por alto los riesgos asociados a los sistemas de incentivos basados en los resultados.

OBJECTIF: Dans nombre de pays à faible revenu, les systèmes de santé publique ne répondent pas aux besoins et aux demandes de la population. Nous avons tenté d'évaluer dans quelle mesure une rémunération en fonction des résultats pourrait augmenter la productivité du personnel au niveau des établissements de santé. MÉTHODES: Nous avons évalué les performances de 15 centres de soins de santé du district de Kabutare au Rwanda, en comparant leur productivité en 2001, époque à laquelle des primes annuelles fixes étaient payées au personnel, avec celle atteinte en 2003, après la mise en place d'un schéma incitatif de rémunération en fonction des résultats. RÉSULTATS: Les modifications apportées à la structure des contrats ont conduit à une amélioration des performances des centres de santé : plus précisément, la mise en place de contrats tenant compte des résultats dans la rémunération du personnel de santé a entraîné de fortes hausses de la productivité de ce personnel. CONCLUSION: Les schémas institutionnels régissant les organisations de soins de santé méritent une plus grande attention. Ceux aujourd'hui en place dans le secteur public peuvent ne pas être les plus appropriés pour surmonter les difficultés rencontrées dans ce domaine d'activité. Il faut pousser plus loin les expériences de rémunération en fonction des performances pour confirmer les premiers résultats obtenus au Rwanda et ailleurs, car les risques associés à ce type de rémunération ne doivent pas être négligés.