Resumen: El tratamiento de la tuberculosis resistente a la rifampicina y multirresistente en mujeres embarazadas es complicado ya que se sabe poco sobre la seguridad de los fármacos antituberculosis de segunda línea durante el embarazo y la lactancia. La tuberculosis farmacorresistente, no tenía muchas opciones en el pasado, se ha tratado con regímenes que incluyen medicamentos con potencial teratogénico, como tioamidas e inyectables de segunda línea. Actualmente, hay nuevos medicamentos orales, incluida la bedaquilina, para el tratamiento de enfermedades resistentes a los medicamentos de primera línea; sin embargo, la seguridad de la bedaquilina durante el embarazo y la lactancia no se ha demostrado satisfactoriamente hasta el momento. Reportamos el primer caso en México tratado con un régimen que incluye bedaquilina para la tuberculosis multirresistente durante el embarazo, con resultados favorables, y sin complicaciones materno-fetales.

Abstract: Treatment of rifampin-resistant and multidrug-resistant tuberculosis in pregnant women is more complicated since little is known about the safety of second-line antituberculosis drugs during pregnancy and lactation. Drug-resistant tuberculosis, not having many options in the past, has been treated with regimens that include drugs with teratogenic potentials, such as thioamides and second-line injectables. Currently, there are new oral drugs, including bedaquiline, for the treatment of drug-resistant disease; however, the safety of bedaquiline during pregnancy and lactation has not been satisfactorily demonstrated so far. We report the first case in Mexico treated with a regimen that includes bedaquiline for multidrug-resistant tuberculosis during pregnancy, with favorable results, and without maternal-fetal complications.

Resumen: Introducción: La coccidioidomicosis es una micosis exclusiva del continente americano, siendo endémica en el suroeste de Estados Unidos y noroeste de México. La aspergilosis es una micosis oportunista causada por el hongo saprófito del suelo Aspergillus spp. Los principales factores de riesgo que favorecen la presencia de estas micosis son el daño pulmonar estructural y el compromiso inmunológico. Caso clínico: Se presenta un caso de coinfección por Aspergillus spp. y Coccidioides spp. en un paciente con antecedentes de tuberculosis pulmonar y diabetes mellitus. El examen de esputo informó el aislamiento simultáneo de Coccidioides spp. y Aspergillus spp. Conclusiones: En pacientes con síntomas respiratorios y antecedente de tuberculosis y secuelas fibrocavitarias es fundamental descartar inicialmente una recidiva tuberculosa, pero al mismo tiempo investigar la presencia de hongos endémicos y oportunistas.

Abstract: Introduction: Coccidioidomycosis is exclusive to the American continent, being endemic in the southwestern United States and northwestern Mexico. Aspergillosis is an opportunistic mycosis caused by the saprophytic soil fungus Aspergillus spp. The main risk factors that favor the presence of these mycoses are structural lung damage and immunocompromise. Clinical case: We present a case of coinfection by Aspergillus spp. and Coccidioides spp. in a patient with a history of pulmonary tuberculosis and diabetes mellitus. Sputum examination reported the simultaneous isolation of Coccidioides spp. and Aspergillus spp. Conclusions: In patients with respiratory symptoms and a history of tuberculosis and fibrocavitary sequelae, it is essential to rule out initially a tuberculosis relapse, but at the same time, investigate the presence of endemic and opportunistic fungi.

Abstract: Introduction: Timely initiation of treatment is crucial for program management in countries with a high burden of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB). The delay in the initiation of the treatment allows the transmission in the community and the appearance of TB-MDR cases. Material and methods: Retrospective review of the files of the Tuberculosis Clinic of the Tijuana General Hospital, including all cases with a diagnosis of tuberculosis with rifampicin resistance (RR-TB) or MDR-TB, during the period between 2006-2019. The interval (in days) between the regimen prescription and the start of treatment was determined. Results: 52 patients were included. The delay in the initiation of treatment after having recommended a treatment regimen for TB-RR /MDR was 115.6 ± 109.2 days (3.8 months) with a median of 97.5 days. The delay in patients who were cured was 113.4 days versus 155.0 days for patients who died (p = 0.83). Conclusions: The time interval between prescription of treatment of an RR/MDR-TB case and the start of treatment (115 days) is unacceptably long. The network for MDR-TB care would be strengthened with the decentralization of stocks of second-line anti-tuberculosis drugs.

Resumen: Introducción: El inicio oportuno del tratamiento es crucial para la gestión programática en los países con una alta carga de tuberculosis multidrogorresistente (TB-MDR). El retraso en el inicio del tratamiento permite la transmisión en la comunidad y la aparición de casos de tuberculosis multidrogorresistente. Material y métodos: Se analizó el archivo de la Clínica y Laboratorio de Tuberculosis del Hospital General Tijuana y se incluyeron todos los casos con diagnóstico de tuberculosis con resistencia a rifampicina o multidrogorresistente durante el período comprendido entre el año 2006-2019. Se determinó el intervalo en días entre el dictamen clínico y el inicio de tratamiento. Resultados: Se incluyeron 52 pacientes. El retraso en el inicio de tratamiento después de haber dictaminado el caso como TB-RR/MDR fue de 115.6 ± 109.2 días (3.8 meses) con una mediana de 97.5 días. El retraso en los pacientes que egresaron por curación fue de 113.4 días versus 155.0 para los pacientes que fallecieron (p = 0.83). Conclusiones: El intervalo de tiempo entre el dictamen de un caso de tuberculosis resistente a rifampicina/multidrogorresistente y el inicio del tratamiento (115 días) es inaceptablemente prolongado. La red para la atención de la tuberculosis multidrogorresistente se vería fortalecida con la descentralización de las existencias de fármacos antituberculosis de segunda línea.

Second-line injectable drugs (kanamycin, amikacin and capreomycin) have been an integral part of the multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) treatment regimen for decades, despite their known association with renal failure and ototoxicity. Unfortunately, there are many countries that haven’t included new or reused drugs in their treatment regimens for MDR-TB and still depend on second-line injectable drugs (SLIDs) in order to have a sufficient amount of effective drugs in their regimens. Our purpose is to show the frequency and severity of the ototoxicity associated with the use of SLIDs only detected initially by means of an audiometry. We conducted a retrospective analysis including all the patients who received treatment regimens with SLIDs from 2010 to 2017 in a tuberculosis clinic in Mexico. 47 patients who received SLIDs (amikacin, kanamycin, capreomycin) were included in the analysis. The mean age was 40.3 ± 16.4 years. Thirty one patients (63.3%) had previously received TB treatment in the past. The most commonly used SLID was amikacin in 33 cases (67.3%), followed by capreomycin in 14 cases (28.6%). Twenty seven patients (55.1%) developed significant hearing loss (> 40 dB), and 13 patients (26.5%) developed severe or profound hearing loss (> 70 dB). Severe hearing loss is a common, irreversible and now unnecessary complication of the MDR/RR-TB (multidrug- and rifampicin-resistant tuberculosis) treatment, since the SLIDs may and shall be substituted by new and reused, more effective and far less toxic drugs.

Los inyectables de segunda línea (kanamicina, amikacina y capreomicina) han sido una parte integral del régimen de tratamiento de la tuberculosis multirresistente (MDR-TB) durante décadas, a pesar de su conocida toxicidad auditiva y renal. Desafortunadamente, muchos países no han incluido medicamentos nuevos o reutilizados en sus regímenes de tratamiento para la MDR-TB y aún dependen de los inyectables de segunda línea (ISL) para incluir suficientes medicamentos eficaces en sus regímenes. Nuestro objetivo es presentar la frecuencia y la gravedad de la ototoxicidad asociada con el uso de ISL que solo se detectó inicialmente mediante audiometría. Se realizó un análisis retrospectivo que incluyó a todos los pacientes que recibieron regímenes de tratamiento con ISL durante el período 2010-2017 en una clínica de tuberculosis en México. Se incluyeron 47 pacientes que recibieron ISL (amikacina, kanamicina o capreomicina). Su edad media fue de 40,3 ± 16,4 años. Treinta y un pacientes (63.3%) habían recibido tratamiento para la tuberculosis en el pasado. El ISL más utilizado fue la amikacina en 33 casos (67.3%), seguido de capreomicina en 14 casos (28.6%). Veintisiete pacientes (55.1%) desarrollaron una pérdida auditiva significativa (> 40 dB); 13 pacientes (26.5%) desarrollaron pérdida auditiva grave o profunda (> 70 dB). La pérdida de audición grave es una complicación frecuente, irreversible y ahora innecesaria del tratamiento de MDR / RR-TB, ya que el ISL puede y debe ser sustituido por medicamentos nuevos y reutilizados más efectivos y mucho menos tóxicos.

Abstract: Background: the diagnosis of tuberculosis has been revolutionized in the last decade with the introduction of rapid molecular tests for species identification and drug resistance. Material and methods: the Xpert®MTB/RIF database of the Tijuana General Hospital and Tuberculosis Laboratory was analyzed for a period of three years, selecting the cases that also had smear microscopy and culture for tuberculosis. Results: There were 283 consecutive tests of Xpert®MTB/RIF, of which 192 also had culture results. The sensitivity of Xpert®MTB/RIF in smear positive patients (≥ 1+) was 94%; in patients with positive but with scant bacilli (quantified in bacilli per 100 and 200 fields), the sensitivity was 89.2%. The Xpert®MTB/RIF was positive in 93 of the 104 patients with positive culture for MTB (overall sensitivity of Xpert®MTB/RIF versus culture: 89.4%). Conclusions: The Xpert MTB/RIF is a highly reproducible test under programmatic conditions and should replace microscopy according to the recommendations of the World Health Organization as an initial test in patients with suspected drug-resistant tuberculosis and comorbidity due to HIV.

Resumen: Antecedentes: El diagnóstico de la tuberculosis se ha revolucionado en la última década con la introducción de pruebas moleculares rápidas para identificación de especie y resistencia a fármacos. Material y métodos: Se analizó la base datos del Xpert®MTB/RIF de la Clínica y Laboratorio de Tuberculosis del Hospital General Tijuana para un período de tres años, seleccionando los casos que tuviesen, además, baciloscopia y cultivo para tuberculosis. Resultados: Se registraron 283 pruebas consecutivas de Xpert®MTB/RIF, 192 de las cuales contaban también con resultados de cultivo. La sensibilidad del Xpert®MTB/RIF en pacientes con baciloscopia positiva (≥ 1+) fue de 94%; en pacientes con baciloscopia positiva menor de una cruz (cuantificada en bacilos por 100 y 200 campos) la sensibilidad fue de 89.2%. El Xpert®MTB/RIF resultó positivo en 93 de los 104 pacientes con cultivo positivo para MTB (sensibilidad global del Xpert®MTB/RIF versus cultivo: 89.4%). Conclusiones: La prueba de Xpert es altamente reproducible bajo condiciones programáticas y debe ir reemplazando a la baciloscopia, de acuerdo con las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud, como prueba inicial en pacientes con sospecha de drogorresistencia y comorbilidad por VIH.

Abstract: Background: The treatment of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB) has traditionally been unsuccessful. This is a multifactorial problem influenced by the poor effectiveness of some of the drugs in the scheme, loss to follow-up and adverse reactions to drugs. Linezolid is a drug that has been shown to be effective in patients with drug-resistant TB, but it has been little used in Mexico because of its high cost and high rate of adverse effects reported in the literature. Material and methods: Retrospective analysis of cases treated with linezolid due to drug-resistant tuberculosis or adverse reaction in a clinic specializing in tuberculosis. Results: In 11 patients who received linezolid due to drug-resistant tuberculosis or mycobacteriosis, we found only one case with an adverse reaction (anemia) that responded to treatment with erythropoietin. Conclusions: Adverse reactions with linezolid at doses of 600 mg/day in our limited experience were uncommon (9%).

Resumen: Introducción: El tratamiento de la tuberculosis multifarmacorresistente (TB-MDR) tradicionalmente ha sido poco exitoso. Éste es un problema multifactorial en el que influye la pobre efectividad de algunos de los fármacos del esquema, la pérdida al seguimiento y las reacciones adversas a los fármacos. El linezolid es un fármaco que ha demostrado efectividad en pacientes con TB resistente a fármacos pero que se ha utilizado poco en México por su elevado costo y su alta tasa de efectos adversos reportados en la literatura. Material y métodos: Análisis retrospectivo de los casos tratados con linezolid por presentar tuberculosis resistente a fármacos o reacción adversa en una clínica especializada en tuberculosis. Resultados: En 11 pacientes que recibieron linezolid por tuberculosis resistente a fármacos o micobacteriosis sólo encontramos un caso con reacción adversa (anemia) que respondió a tratamiento con eritropoyetina. Conclusiones: Las reacciones adversas con linezolid a dosis de 600 mg/día en nuestra limitada experiencia son infrecuentes (9%).

Objective. To determine rates of drug resistance in new cases of pulmonary tuberculosis in a region with a high burden of the disease. Materials and methods. New case suspects were referred for drug susceptibility testing. Results. 28.9% of new cases were resistant to at least one first line drug; 3.9% had a multidrug-resistant strain, 15.6% a monoresistant strain and 9.4% a polyresistant strain. Conclusion. Our rate of drug resistant tuberculosis in new cases is very high; this has important clinical implications, since even monoresistance can have a negative impact on the outcome of new cases treated empirically with a six month regimen.

Objetivo. Determinar las tasas de resistencia a fármacos en casos nuevos de tuberculosis pulmonar en una región con alta prevalencia de farmacorresistencia. Material y métodos. Casos nuevos de tuberculosis pulmonar referidos para cultivo y pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosis de primera línea. Resultados. 28.9% de los casos nuevos presentaban una cepa resistente al menos a un fármaco de primera línea; 3.9% eran multifarmacorresistentes, 15.6% eran monorresistentes y 9.4% polirresistentes. Conclusión. La presente tasa de tuberculosis resistente en casos nuevos es muy elevada; esto tiene importantes implicaciones clínicas ya que aún la monorresistencia puede tener un impacto negativo sobre los resultados del tratamiento de pacientes que reciben un esquema empírico de seis meses.

Objective. To determine rates of drug resistance in new cases of pulmonary tuberculosis in a region with a high burden of the disease. Materials and methods. New case suspects were referred for drug susceptibility testing. Results. 28.9% of new cases were resistant to at least one first line drug; 3.9% had a multidrug-resistant strain, 15.6% a monoresistant strain and 9.4% a polyresistant strain. Conclusion. Our rate of drug resistant tuberculosis in new cases is very high; this has important clinical implications, since even monoresistance can have a negative impact on the outcome of new cases treated empirically with a six month regimen.

Objetivo. Determinar las tasas de resistencia a fármacos en casos nuevos de tuberculosis pulmonar en una región con alta prevalencia de farmacorresistencia. Material y métodos. Casos nuevos de tuberculosis pulmonar referidos para cultivo y pruebas de sensibilidad a los fármacos antituberculosis de primera línea. Resultados. 28.9% de los casos nuevos presentaban una cepa resistente al menos a un fármaco de primera línea; 3.9% eran multifarmacorresistentes, 15.6% eran monorresistentes y 9.4% polirresistentes. Conclusión. La presente tasa de tuberculosis resistente en casos nuevos es muy elevada; esto tiene importantes implicaciones clínicas ya que aún la monorresistencia puede tener un impacto negativo sobre los resultados del tratamiento de pacientes que reciben un esquema empírico de seis meses.

Introduction. In Mexico, since 1984, the General Health Law prohibits the sale of tobacco products to minors. Nonetheless, recent surveys conducted in several Mexican cities report a prevalence of between 13 and 28% among high school students. Methods. Ten zones from the city of Tijuana, Mexico in the state of Baja California were randomly selected from the city map. In each zone, 15 tobacco-selling businesses were then chosen. Four teams were created for the cigarette purchase attempts, each including one minor (14-17 years of age). Results. A total of 150 purchase attempts were made. Ninety nine were successful (66%). Attempts were significantly more frequently successful when the minor was a female, when the clerk did not ask for the minor's age or ID and when there were no signs prohibiting cigarette sales to minors in the store. In a logistic regression analysis, only the request for ID by the clerk and the clerk asking for the minor's age were significantly associated with an unsuccessful purchase attempt. Conclusions. Two simple policies -the posting of signs prohibiting cigarette sale to minors and the store clerk asking for valid ID- could significantly reduce the sale of cigarettes to minors in the city of Tijuana, Mexico.

Introducción. En México, desde 1984, la Ley General de Salud prohíbe la venta de cigarrillos a menores de edad. A pesar de ello, encuestas recientes realizadas en México muestran una prevalencia de tabaquismo en adolescentes que oscila entre 13 y 28%. Métodos. Se seleccionaron aleatoriamente 10 regiones en la ciudad de Tijuana, Baja California. En cada zona fueron elegidos 15 negocios que vendían cigarrillos; se formaron 4 equipos para los intentos de compra, cada uno incluyendo un menor de edad (14-17 años de edad). Resultados. De 150 intentos de compra, 99 (66%) tuvieron éxito; estos intentos fueron significativamente más exitosos cuando el menor era mujer, si el expendedor no preguntaba edad o pedía identificación, y no había letreros que prohibían la venta de cigarrillos a menores. En regresión logística, sólo la presencia de carteles prohibiendo la venta a menores y la petición del documento de identificación al menor se asociaron significativamente con un intento fallido de compra. Conclusiones. Poner señalamientos prohibiendo la venta de cigarrillos a menores y que el expendedor pida un documento de identificación, constituyen medidas sencillas y de muy bajo costo que pudieran reducir de manera significativa la venta de cigarrillos a menores en nuestra ciudad.

The Ziehl-Neelsen (IN) stain is rapid and economic technique for the identification of acid-fast organisms, primarily Mycobacterium tuberculosis. However, the presence of acid-fast bacilli can not be considered as proof of tuberculosis; there is a wide variety of acid-fast microorganisms including non-tuberculous mycobacteria and even Nocardia spp and this could be a cause of misidentification. To illustrate this point, we present a patient with pulmonary nocardiosis and another with non-tuberculous mycobacteriosis that were initially misdiagnosed and treated for tuberculosis

La detección de bacilos alcohol-ácido resistentes en un frotis teñido constituye la primera evidencia bacteriológica de la presencia de micobacterias en caso de sospecha de tuberculosis. Sin embargo, este hecho no debe ser considerado como sinónimo de tuberculosis ya que puede indicar, además de la presencia de Mycobacterium tuberculosis, la de micobacterias no tuberculosas e incluso la de otros gérmenes con propiedades tintoriales de ácido-resistencia, como la Nocardia spp. Se presentan dos pacientes que fueron referidos a la Clínica de Tuberculosis del Hospital General de Tijuana por fracaso terapéutico, con persistencia de baciloscopías positivas en expectoración, y cuya evaluación final demostró que no padecían tuberculosis

Due to the fact that there where no official guidelines for the treatment of multidrug-resistant tuberculosis (MDR-TB), the Mexican health authorities published the TAES-plus guidelines, for the prevention and control of MDR-TB in December 2004. This recommendations, which basically suggest that treatment failures should be managed with standardized empirical regimens, is based in the guidelines of the World Health Organization (WHO) for the treatment of MDR-TB in low-income countries. However, recently, researchers from the same WHO have challenged the efficacy of this policy. Cure rates of failure cases retreated with regimens based on first-line drugs alone are, on average, lower than 50%. Such figures are simply unacceptable. It is known that such low cure rates are due largely to MDR-TB. It is time, therefore, to close the chapter on cases who fail the treatment regimen with first-line drugs and yet receive retreatment regimens based on the same drugs.

En virtud de que en México no existía un documento que, por consenso, propusiera acciones para el control de la tuberculosis multifarmacorresistente (TBMFR), la Secretaría de Salud instituyó la guía TAES-plus en diciembre de 2004, cuyo objetivo general es controlar y prevenir la aparición de estos casos. A pesar de que la estrategia con esquemas de tratamiento empírico estandarizado en que se basa el TAES-plus, propuesto originalmente por la Organización Mundial de la Salud, investigadores del mismo organismo internacional han cuestionado recientemente esas recomendaciones. De hecho, han aparecido en la literatura ensayos clínicos que ponen en tela de duda cada uno de los pasos de la pirámide de éxito del tratamiento del proframa TAES-plus. Insistir en el retratamiento de los fracasos basado en fármacos primarios, cuando se sabe que hasta el 80% de ellos son debidos a TBMFR, puede provocar mayor daño epidemiológico al favorecer un incremento en la farmacorresistencia y llevar nuevamente al fracaso. Se propone cerrar el capítulo de retratamiento con fármacos primarios para los pacientes que han fracasado durante el tratamiento antituberculoso.

Objective. To determine the prevalence of tuberculosis infection in school children from Tijuana, Mexico. Materials and methods. A study sample was randomly chosen from the municipal school registry and 1 131 elementary and high school children were included. All received one dosis of PPD 5 TU (Mantoux). Subjects with induration > or = 10 mm were considered positive reactors. Results. The overall prevalence of positive reactors was 57%. The proportion of positive reactors was significantly higher among BCG-immunized subjects than in non-immunized individuals (59.7 vs 45.6 % ; p <0.001). Correlation was not significant between age of immunization with BCG and diameter of induration. Conclusions. The prevalence of tuberculosis infection in Tijuana is extremely high; this fact has important implications in the control of tuberculosis in this region.

Objetivo. Determinar la prevalencia de infección tuberculosa en escolares de la ciudad de Tijuana, México. Material y métodos. Se seleccionó aleatoriamente una muestra a partir del registro escolar municipal y se incluyeron 1 131 estudiantes de primaria y secundaria. A todos se les aplicó una dosis de tuberculina 5TU (Mantoux). Los sujetos con induración > o = 10 mm se clasificaron como reactores positivos. Resultados. El estudio demostró que entre los sujetos participantes la prevalencia global de reactores positivos fue de 57%. La proporción de reactores positivos fue significativamente mayor en el grupo de sujetos inmunizados con BCG que en el grupo de no inmunizados (59.7 vs 45.6%; p < 0.001). No se encontró una correlación significativa entre el diámetro de la induración y la edad de aplicación de la BCG. Conclusiones. Estos hallazgos demuestran que la prevalencia de infección tuberculosa es extremadamente alta en la ciudad de Tijuana y tiene importantes implicaciones si se considera como una evidencia básica en el proceso para el control de la tuberculosis en la región.