Teams of collaborators from Colombia, Mexico, Pakistan, and Thailand have adapted a policy tool originally developed for evaluating health insurance reforms in the United States into "benchmarks of fairness" for assessing health system reform in developing countries. We describe briefly the history of the benchmark approach, the tool itself, and the uses to which it may be put. Fairness is a wide term that includes exposure to risk factors, access to all forms of care, and to financing. It also includes efficiency of management and resource allocation, accountability, and patient and provider autonomy. The benchmarks standardize the criteria for fairness. Reforms are then evaluated by scoring according to the degree to which they improve the situation, i.e. on a scale of -5 to 5, with zero representing the status quo. The object is to promote discussion about fairness across the disciplinary divisions that keep policy analysts and the public from understanding how trade-offs between different effects of reforms can affect the overall fairness of the reform. The benchmarks can be used at both national and provincial or district levels, and we describe plans for such uses in the collaborating sites. A striking feature of the adaptation process is that there was wide agreement on this ethical framework among the collaborating sites despite their large historical, political and cultural differences.
Equipos de colaboradores procedentes de Colombia, México, el Pakistán y Tailandia han adaptado un instrumento originariamente elaborado para evaluar la reforma del seguro médico en los Estados Unidos al objeto de extraer de él «criterios de equidad» para evaluar la reforma del sistema de salud en países en desarrollo. En este contexto la equidad es un concepto complejo que abarca la equidad respecto de los resultados sanitarios, de la exposición a factores de riesgo, del acceso a toda forma de atención y de la financiación. Abarca asimismo la eficacia de la administración y de la asignación de recursos, que posibilita la satisfacción de las necesidades con unos recursos limitados, una gestión responsable y la autonomía del paciente y del dispensador del servicio. Estos criterios se elaboraron originariamente en los Estados Unidos, donde la justificación ética de este concepto de la equidad se basaba en una teoría de la justicia y la asistencia sanitaria. Según esta teoría la enfermedad y la discapacidad reducen las oportunidades de los individuos, mientras que el principio que rige la igualdad de oportunidades ofrece una base para regular el sistema de atención sanitaria. Pero en nuestro proceso de adaptación no recurrimos a este fundamento teórico, sino que nos concentramos en llegar a un consenso acerca de cuáles son los componentes, mecanismos y procesos de un sistema que hacen que éste sea equitativo. Una característica notable de nuestros resultados es la coincidencia acerca de estos criterios, pese a las grandes diferencias históricas, culturales y políticas existentes entre los sitios colaboradores. Hay nueve criterios, cada uno de los cuales abarca varios subcriterios que permiten evaluar aspectos específicos de la equidad de las propuestas de reforma. El criterio 1 se refiere a cuestiones relacionadas con diversos ámbitos de la salud pública que afectan a la salud antes de la prestación de servicios médicos. Los criterios 2 a 4 se refieren a diversos aspectos de la equidad de acceso a los servicios médicos, incluidos obstáculos financieros y no financieros y el grado de diferenciación, esto es, de desigualdad de los beneficios a que tienen acceso diferentes subpoblaciones. El criterio 5 se refiere a la equidad de la financiación más allá de los obstáculos financieros considerados al aplicar el criterio 2. Los criterios 6 y 7 se refieren al buen aprovechamiento de los servicios clínicos y a la administración del sistema. El criterio 8 abarca el problema crítico de la responsabilización de los decisores, administradores y proveedores de servicios del sistema, así como el empoderamiento de las comunidades y el fortalecimiento de la sociedad civil. Por último, el criterio 9 se refiere a la posibilidad de elección o la autonomía de los pacientes y los prestadores de los servicios. Los criterios enlazan aspectos generales de la equidad con varios subcriterios específicos que abarcan componentes, mecanismos y procesos que contribuyen a la equidad. Las reformas se evalúan asignando un puntaje según el grado en que mejoran la situación, por ejemplo en una escala de - 5 a 5 en la cual el cero representa el statu quo. Se expone la base objetiva racional de los puntajes y de la evaluación. El objetivo de estos criterios es fomentar la reflexión sobre la equidad trascendiendo todas las divisiones entre disciplinas que impiden a los analistas políticos y al público entender la manera en que las ventajas y desventajas de estas características del sistema de reforma afectan a la equidad general de la reforma. Los ejercicios de asignación de puntajes en los cuatro sitios mostraron que los criterios podían revelar las vaguedades y la falta de precisión de las propuestas de reforma, suposiciones cuestionables y problemas empíricos que era necesario abordar. Los criterios se pueden utilizar a nivel tanto nacional como local y describimos planes para su utilización en los sitios colaboradores. Este instrumento complementa otros métodos utilizados para determinar cuantitativamente la inequidad en materia de salud y el desempeño de los sistemas de salud, pero no compite con aquéllos.
Des équipes de collaborateurs de la Colombie, du Mexique, du Pakistan et de la Thaïlande ont adapté un outil initialement mis au point pour évaluer les réformes de l'assurance-maladie aux Etats-Unis d'Amérique afin d'en tirer des «points de référence de l'équité» permettant d'évaluer les réformes des systèmes de santé dans les pays en développement. L'équité est une notion présentant de nombreux aspects et qui envisage notamment les résultats sanitaires, l'exposition aux facteurs de risque, l'accès à toutes les formes de soins et le financement. Elle s'intéresse aussi à l'efficacité de la gestion et de la répartition des ressources, de façon à pouvoir répondre aux besoins lorsque celles-ci sont limitées, en garantissant la transparence et l'autonomie du malade et du dispensateur de soins. Pour la mise au point initiale des points de référence aux Etats-Unis, la justification éthique se fondait sur une théorie de la justice et des soins sociaux, l'idée de départ étant que la maladie et l'incapacité réduisent l'éventail des chances individuelles et qu'un principe régissant l'égalité des chances offre une base pour réglementer un système de soins de santé. Cette justification fondamentale n'a joué aucun rôle dans notre processus d'adaptation, qui a visé à dégager un consensus sur les composantes, les outils et les procédés assurant l'équité d'un système. Une caractéristique frappante de nos résultats est la convergence de ces points de référence malgré les importantes différences historiques, culturelles et politiques entre les sites concernés. On distingue neuf points de référence, dont chacun contient différents critères pour évaluer les aspects spécifiques de l'équité des propositions de réforme. Le point 1 envisage les questions de l'ensemble des secteurs de la santé publique qui affectent la santé avant la fourniture de soins médicaux. Les points 2 à 4 visent différents aspects de l'équité d'accès aux services médicaux, notamment les obstacles financiers et non financiers et les niveaux de prestations, ou les prestations inégales dont peuvent se prévaloir différents sous-groupes. Le point 5 concerne l'équité en matière de financement, en allant au-delà de la question des obstacles financiers visée par le point 2. Les points 6 et 7 envisagent comment optimiser les ressources dans les services cliniques et l'administration du système. Le point 8 couvre la question critique de la responsabilité des décideurs, des administrateurs et des dispensateurs dans le cadre du système, ainsi que les moyens d'action conférés aux communautés et le renforcement de la société civile. Enfin, le point 9 concerne la question du choix ou de l'autonomie des malades et des dispensateurs de soins. Les points de référence relient les aspects généraux de l'équité à différents critères spécifiques couvrant les composantes, les mécanismes et les procédés contribuant à l'équité. Les réformes sont e valuées par un score indiquant le degré d'amélioration apporté à la situation, par exemple sur une échelle de - 5 à +5 où zéro représente le statu quo. Une justification de départ est fournie pour que le score et l'évaluation aient une base objective. L'objet de l'approche des points de référence consiste à stimuler la réflexion sur l'équité en dépassant les divisions entre les disciplines qui empêchent les analystes et le grand public de comprendre comment les arbitrages entre ces éléments de la réforme du système affectent l'équité de la réforme dans son ensemble. Les scores obtenus dans les quatre sites montrent que les points de référence peuvent révéler le caractère trop vague et inadéquat des spécifications de détail concernant les propositions de réforme ou des problèmes au niveau des hypothèses de départ et de points empiriques, auxquels il faudra s'efforcer de remédier. Les points de référence peuvent être utilisés au niveau tant national que local, et nous décrivons des plans d'utilisation dans les sites participant à la collaboration. L'outil vient moins concurrencer que compléter les autres approches concernant la mesure des inégalités sanitaires et les résultats du système de santé.
