RESUMO Racional: A manometria de alta resolução é mais custosa, porém clinicamente superior à manometria convencional. Sistemas por perfusão de água podem ter custo diminuído, mas não é certo se são tão eficazes quanto aos sistemas de estado sólido e se os valores de referência são intercambiáveis. Objetivo: Este estudo visa validar valores de normalidade para um novo sistema por perfusão de água. Método: Valores de normalidade para um sistema de manometria de alta resolução de 24 sensores por perfusão de água foram validados estudando 225 indivíduos submetidos à manometria de alta resolução por queixas clínicas. Pacientes foram divididos em quatro grupos: grupo 1 - doença do refluxo gastroesofágico; grupo 2 - acalasia; grupo 3 - doenças sistêmicas com possível doenças sistêmicas com comprometimento esofágico; e grupo 4 - pacientes com disfagia. Resultado: No grupo 1, esfíncter esofagiano inferior hipotônico foi encontrado em 49% dos indivíduos com pHmetria positiva e 28% daqueles com pHmetria negativa. Nos grupos 2 e 3, aperistalse foi encontrada em todos indivíduos. No grupo 4, somente um paciente (14%) tinha manometria normal. Conclusão: Os valores de normalidade definidos para este sistema de manometria de alta resolução por perfusão de água são discriminatórios da maioria das anormalidades da motilidade esofágica vistas na prática clínica.

ABSTRACT Background: High-resolution manometry is more costly but clinically superior to conventional manometry. Water-perfused systems may decrease costs, but it is unclear if they are as reliable as solid-state systems, and reference values are interchangeable. Aim: To validate normal values for a new water-perfusion high-resolution manometry system. Methods: Normative values for a 24-sensors water perfused high-resolution manometry system were validated by studying 225 individuals who underwent high resolution manometry for clinical complaints. Patients were divided in four groups: group 1 - gastroesophageal reflux disease; group 2 - achalasia; group 3 - systemic diseases with possible esophageal manifestation; and group 4 - dysphagia. Results: In group 1, a hypotonic lower esophageal sphincter was found in 49% of individuals with positive 24 h pH monitoring, and in 28% in pH-negative individuals. In groups 2 and 3, aperistalsis was found in all individuals. In group 4, only one patient (14%) had normal high-resolution manometry. Conclusions: The normal values determined for this low-cost water-perfused HRM system with unique peristaltic pump and helicoidal sensor distribution are discriminatory of most abnormalities of esophageal motility seen in clinical practice.

RESUMO Os cirurgiões atuais cada vez mais acreditam que o bom resultado das cirurgias não são frutos exclusivos de suas habilidades técnicas. O impacto dos fatores psicológicos nos resultados das cirurgias deve ser estudado do ponto de vista tanto dos pacientes quanto dos profissionais de saúde que os assistem. Os problemas psicológicos afetam mais de 20% da população em geral, sendo que metade destes não recebe qualquer tratamento específico. Assim, os cirurgiões tratam de números cada vez mais significativos de pacientes com problemas psicológicos. Esses problemas psicológicos afetam o resultado, na medida em que alteram a percepção e interpretação dos sintomas, resultados e efeitos colaterais dos procedimentos. Por outro lado, os próprios cirurgiões têm apresentado taxas crescentes de afecções psicológicas. Embora não existam estudos que demonstrem o impacto dos problemas psicológicos crônicos dos cirurgiões na evolução dos pacientes, em cenários simulados, observa-se que o estresse agudo desencadeia um desempenho pior desses profissionais. Concluímos, dessa maneira, que medidas direcionadas à detecção e tratamento dos problemas psicológicos, tanto dos pacientes quanto da equipe de saúde, devam ser implementadas visando melhores resultados cirúrgicos.

SUMMARY Surgeons are becoming aware that surgical outcomes are not only based on technical skills. The impact of psychological problems on outcomes must be studied from both the patient's and the health care provider's viewpoint. Psychological problems may affect up to 20% of the population, with almost half of them non-treated. Surgeons have to deal with a significant number of patients with psychological problems, which affect surgical outcomes changing how symptoms, results and side effects are interpreted. Surgeons also face psychological problems at a significant rate. Although there are no studies on the effect of chronic psychological problems of the surgeon on outcomes, in simulated scenarios, acute stress usually leads to worse performance. Some initiatives can be implemented to improve outcomes based on the effect of psychological problems.

SUMMARY Although there is a natural passage of responsibilities and duties from one generation to the next in any organization, academic or otherwise, managing intergenerational differences is challenging. In academic surgery, in which there are duties to patients, institutional administrators, faculty colleagues, resident trainees, and medical students are faced with multi-generations of individuals who have their own perspectives of what is “required” of them and what is “fulfilling” to them. The purpose of this essay is to relate our observations of the challenges and opportunities to manage these relationships from the perspective of North and South America in all levels involved with surgical care and teaching.

RESUMO A manometria de alta resolução é, atualmente, a tecnologia mais moderna para o estudo da motilidade esofágica e vem substituindo a manometria convencional nos grandes centros de pesquisa com parâmetros que seguem a Classificação de Chicago, que busca unificar as interpretações gráficas da manometria de alta resolução e, dessa maneira, categorizar os diversos distúrbios esofágicos. Objetivo: Mostrar, de forma pictórica, os novos parâmetros compilados na versão 3.0 da Classificação de Chicago, buscando facilitar a compreensão e interpretação da manometria de alta resolução. Métodos: Foram revistas as manometrias da casuística dos autores e selecionados os traçados representativos dos parâmetros da Classificação de Chicago. Resultados: Entre os parâmetros apresentados foram considerados a Morfologia da Transição Gastroesofágica, que classifica o segmento de acordo com sua fisiologia e anatomia; a Integral da Pressão de Relaxamento, que mede o relaxamento do esfíncter esofagiano inferior; a Integral Contrátil Distal, que avalia o vigor contrátil da onda peristáltica; e, a Latência Distal, que mede o tempo da peristalse, desde o início da deglutição até a ampola epifrênica. Conclusão: A aplicabilidade clínica desses novos conceitos ainda está sendo estudada.

ABSTRACT Introduction: High resolution manometry is the current technology used to the study of esophageal motility and is replacing conventional manometry in important centers for esophageal motility with parameters used on esophageal motility, following the Chicago Classification. This classification unifies high resolution manometry interpretation and classifies esophageal disorders. Objective: This review shows, in a pictorial presentation, the new parameters established by the Chicago Classification, version 3.0, aimed to allow an easy comprehension and interpretation of high resolution manometry. Methods: Esophageal manometries performed by the authors were reviewed to select illustrative tracings representing Chicago Classification parameters. Results: The parameters are: Esophagogastric Morphology, that classifies this junction according to its physiology and anatomy; Integrated Relaxation Pressure, that measures the lower esophageal sphincter relaxation; Distal Contractile Integral, that evaluates the contraction vigor of each wave; and, Distal Latency, that measures the peristalsis velocity from the beginning of the swallow to the epiphrenic ampulla. Conclusion: Clinical applications of these new concepts is still under evaluation.

Racional: A adoção de protocolos padronizados por equipe multidisciplinar especializada no perioperatório de esofagectomia melhora a morbimortalidade da operação, porém envolve implantação de práticas por vezes custosas e mudanças de rotinas e filosofias arraigadas. Objetivo: Avaliar a ocorrência de protocolos padronizados e equipe multidisciplinar para esofagectomia no estado de São Paulo. Métodos: Foram contactadas instituições que realizam esofagectomias rotineiramente e questionadas a respeito da equipe envolvida no procedimento e a ocorrência de rotinas clínicas padronizadas no perioperatório dos pacientes. Resultados: Das 15 instituições respondedoras eram 10 (67%) públicas e cinco (33%) privadas; sete (47%) escolas médicas, seis (40%) com programa de residência e duas (13%) não acadêmicas. Estas realizavam em média 23 esofagectomias por ano. Nove (60%) instituiçoes possuíam equipe multidisciplinar especializada no pré-operatório e 11 (73%) no pós-operatório. Devido a existência de protocolos, foram adotados: mobilização precoce em 12 instituições (80%); alimentação precoce em 13 (87%); epidural rotineira em sete (47%), protocolo de analgesia em sete (47%), restrição hídrica em seis (40%), extubação precoce em seis (40%), tempo de hospitalização padrão em quatro (%) e tempo de UTI padrão em duas (13%) instituições. Conclusão: É baixa a ocorrência de protocolos padronizados e equipes multidisciplinares especializadas para esofagectomia no estado de São Paulo. Observa-se elevada prevalência de cirurgiões especializados e maior frequência de protocolos relacionados diretamente aos cirurgiões, em detrimento aos outros profissionais da equipe multidisciplinar.

Background: The adoption of standardized protocols and specialized multidisciplinary teams for esophagectomy involve changes in routines with the implantation of expensive clinical practices and deviations from ingrained treatment philosophies. Aim: To evaluate the prevalence of standardized protocols and specialized multidisciplinary teams in São Paulo state, Brazil. Methods: Institutions that routinely perform esophagectomies in São Paulo were contacted and questioned about the work team involved in the procedure and the presence of standardized routines in the preoperatory care. Results: Fifteen centers answered the questionnaire: 10 (67%) public institutions and five (33%) private. There were seven (47%) medical schools, six (40%) with a residency program and two (13%) nonacademic institutions. The mean number of esophagectomies per year was 23. There was a multidisciplinary pre-operative team in nine (60%). There was a multidisciplinary postoperative team in 11 (73%). Early mobilization protocol was adopted in 12 (80%) institutions, early feeding in 13 (87%), routinely epidural in seven (47%), analgesia protocol in seven (47%), hydric restriction in six (40%), early extubation in six (40%), standardized hospitalization time in four (27%) and standardized intensive care time in two (13%). Conclusion: The prevalence of standardized protocols and specialized teams is very low in Sao Paulo state, Brazil. The presence of specialized surgeons is a reality and standardized protocols related directly to surgeons have higher frequency than those related to other professionals in the multidisciplinary team.

RACIONAL: O esfíncter esofagiano superior é constituído de musculatura estriada. O estresse da intubação e a necessidade de coibir as deglutições secas durante a manometria esofágica podem alterar a pressão basal do esfíncter esofagiano superior que geralmente é estudado somente ao final da manometria convencional. Notou-se na manometria de alta resolução significante variação no decorrer do exame. OBJETIVO: Avaliar a variação da pressão basal do esfíncter esofagiano superior durante a manometria de alta resolução. MÉTODO: Foi avaliada a variação de pressão basal do esfíncter esofagiano superior durante manometria de alta resolução. Foram estudados 36 voluntários sadios (idade média de 31 anos, 55% de mulheres). A pressão basal foi aferida no início e ao término do exame. RESULTADOS: O tempo médio dos exames foi de oito minutos. A pressão basal do esfíncter esofagiano superior foi de 100 mmHg no início do exame e de 70 mmHg ao final, em média (p<0.001). No início do teste, um paciente tinha o esfíncter esofagiano superior hipotônico e 14 hipertônicos. No final, um paciente tinha o esfíncter esofagiano superior hipotônico (o mesmo do início) e sete hipertônicos. CONCLUSÃO: Há significante variação na pressão basal do esfíncter esofagiano superior no curso manometria de alta resolução. Provavelmente, o valor obtido ao final do exame possa ser mais clinicamente relevante.

BACKGROUND: The upper esophageal sphincter is composed of striated muscle. The stress of intubation and the need to inhibit dry swallows during an esophageal manometry test may lead to variations in basal pressure of this sphincter. Upper esophageal sphincter is usually only studied at the final part of the test. Was observed during the performance of high resolution manometry that sphincter pressure may vary significantly over the course of the test. AIM: To evaluate the variation of the resting pressure of the upper esophageal sphincter during high resolution manometry. METHODS: Was evaluated the variation of the basal pressure of the upper esophageal sphincter during high resolution manometry. Were reviewed the high resolution manometry tests of 36 healthy volunteers (mean age 31 years, 55% females). The basal pressure of the upper esophageal sphincter was measured at the beginning and at the end of a standard test. RESULTS: The mean time of the test was eight minutes. The basal pressure of the upper esophageal sphincter was 100 mmHg at the beginning of the test and 70 mmHg at the end (p<0.001). At the beginning, one patient had hypotonic upper esophageal sphincter and 14 hypertonic. At the end of the test, one patient had hypotonic upper esophageal sphincter (same patient as the beginning) and seven hypertonic upper esophageal sphincter. CONCLUSION: A significant variation of the basal pressure of the upper esophageal sphincter was observed in the course of high resolution manometry. Probably, the value obtained at the end of the test may be more clinically relevant.

Contexto Ainda não está claro se as melhorias na qualidade de vida relacionada a saúde se sustentam no acompanhamento a longo prazo de pacientes obesos mórbidos que se submetem a derivação gástrica com Y de Roux (RYGB). Objetivo Este estudo tem como objetivo analisar as alterações na qualidade de vida relacionada a saúde no acompanhamento a curto e longo prazos de obesos mórbidos submetidos a RYGB. Métodos Foram comparados aspectos da qualidade de vida relacionada a saúde entre os três grupos distintos de pacientes, usando o questionário 36-Item Health Survey Short-Form (SF-36). Grupo A - 50 pacientes obesos mórbidos no pré-operatório, Grupo B - 50 pacientes submetidos à RYGB 1-2 anos pós-cirurgia e, Grupo C - 50 pacientes submetidos à RYGB há mais de 7 anos. Resultados Os grupos comparados eram semelhantes quanto ao sexo, idade e índice de massa corporal antes da cirurgia. Quanto aos aspectos componentes do questionário SF-36, observou-se que capacidade funcional, aspectos social e emocional e saúde mental não variaram quando se comparou os resultados dos três grupos. Quanto ao componente aspectos físicos, observou-se que permaneceu inalterado na avaliação de curto prazo e piorou em comparação aos valores obtidos no pré-operatório no seguimento a longo prazo. O componente dor corporal melhorou após a operação, mas voltou para nível semelhante ao pré-operatório após 7 anos. Vitalidade e estado geral de saúde melhoraram após a operação e apresentaram manutenção destes resultados após 7 anos, em comparação com as percepções pré-operatórias. Conclusões RYGB melhorou a qualidade de vida relacionada a saúde em três domínios do SF-36 (dor, estado geral de saúde e vitalidade) no seguimento a curto prazo e dois domínios SF-36 (estado geral de saúde e vitalidade) a longo prazo.

Context It is unclear whether health-related quality of life (HRQL) is sustained in a long-term follow-up of morbidly obese patients who underwent Roux-en-Y gastric bypass (RYGB). Objective This study aims to analyze the HRQL changes following RYGB in short and long-term follow-up. Methods We compared the health-related quality of life among three separate patient groups, using the Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (SF-36). Group A - 50 preoperative morbidly obese patients; Group B - 50 RYGB patients 1-2 years post-surgery; Group C - 50 RYGB patients more than 7 years post-surgery. Results The groups were similar for gender, age and body mass index before surgery. We observed that physical functioning, social function, emotional role functioning and mental health scales did not vary between the three groups. The physical role functioning scale was unchanged in the short-term and decreased compared to the preoperative scale in the long-term follow-up. Bodily pain improved after the operation but returned to the initial level after 7 years. The vitality and general health perceptions improved after the operation and maintained these results after 7 years compared with the preoperative perceptions. Conclusions RYGB improved health-related quality of life in three SF-36 domains (bodily pain, general health perceptions and vitality) in the short-term and two SF-36 domains (general health perceptions and vitality) in the long-term.

RACIONAL: A esofagectomia é procedimento difícil, devido a: a) ser operação complexa; b) apresentar alta morbidade e mortalidade; c) a anatomia cirúrgica do esôfago é muito peculiar. As variações anatômicas que podem ser encontradas inesperadamente durante uma operação podem causar complicações e influenciar os resultados. OBJETIVO: Revisar a base anatômica para esofagectomia destacando as variações encontradas nas estruturas mediastinais através de revisão de literatura e dissecção de cadáveres. MÉTODOS: A literatura relacionada com a anatomia cirúrgica das estruturas esôfago e mediastino foi revista. Além disso, um total de 20 cadáveres humanos frescos (não embalsamados, não preservados e com tempo de morte com menos de 12 h) foram dissecados. Dezesseis eram do sexo masculino com idade média de 53±23 anos. RESULTADOS: Variações anatômicas de aorta, sistema ázigos, pleura, nervo vago, linfonodos e ducto torácico foram documentadas. CONCLUSÕES: Os órgãos e estruturas do mediastino podem, frequentemente, apresentar variações anatômicas. Algumas delas podem ser clinicamente significativas durante esofagectomia. Devido a que apenas uma parte dessas variações são identificadas antes da operação com os meios de imagens atuais, os cirurgiões devem estar cientes da possibilidade dessas variações anatômicas.

BACKGROUND: Esophagectomy is a challenging procedure due to: a) it is a complex operation; b) it is linked to very high morbidity and mortality rates; c) surgical anatomy of the esophagus is very peculiar. The anatomic variations that can be unexpectedly found during an operation may cause complications and influence the outcome. AIM: To review the anatomic basis for esophagectomy focusing on anatomic variations found in the mediastinal structures based on literature review and cadaver dissection. METHODS: Literature related to the surgical anatomy of the esophagus and mediastinal structures was reviewed. Also, a total of 20 fresh (non-embalmed, non-preserved, time of death under 12 h) human cadavers were dissected. There were 16 male and mean age was 53 ± 23 years. RESULTS: Anatomic variations for aorta, azygos system, pleura, vagus nerve, lymph nodes and thoracic duct were documented. CONCLUSIONS: The organs and structures of the mediastinum may frequently present anatomic variations. Some of these may be clinically significant during an esophagectomy. Because only a part of them may be identified before the operation with the current imaging tools, surgeons must be aware of these anatomic variations.

Brazilian surgeons deal routinely with esophageal motility disorders, because achalasia is highly prevalent in Brazil due to Chagas' disease. In the last years new technologies for the evaluation of esophageal motility became available. High resolution manometry and the combination of barometric parameters and intraluminal impedance are the new frontiers on this topic. The authors reviewed current, national and international, literature about achalasia with multichannel intraluminal impedance and high resolution manometry studies. The new technologies described are promising, however few studies have been published and further studies are still expected for achalasia patients.