Hospitals pose many challenges to those undertaking reform of health care systems. This paper examines the evolving role of the hospital within the health care system in industrialized countries and explores the evidence on which policy-makers might base their decisions. It begins by tracing the evolving concept of the hospital, concluding that hospitals must continue to evolve in response to factors such as changing health care needs and emerging technologies. The size and distribution of hospitals are matters for ongoing debate. This paper concludes that evidence in favour of concentrating hospital facilities, whether as a means of enhancing effectiveness or efficiency, is less robust than is often assumed. Noting that care provided in hospitals is often less than satisfactory, this paper summarizes the evidence underlying three reform strategies: (i) behavioural interventions such as quality assurance programmes; (ii) changing organizational culture; and (iii) the use of financial incentives. Isolated behavioural interventions have a limited impact, but are more effective when combined. Financial incentives are blunt instruments that must be monitored. Organizational culture, which has previously received relatively little attention, appears to be an important determinant of quality of care and is threatened by ill-considered policies intended to 're-engineer' hospital services. Overall, evidence on the effectiveness of policies relating to hospitals is limited and this paper indicates where such evidence can be found.
Los hospitales plantean muchos desafíos para quienes emprenden reformas de los sistemas de atención de salud. En este artículo se describe la evolución del papel desempeñado por los hospitales en el sistema asistencial de los países industrializados y se examinan las pruebas científicas sobre las que los formuladores de políticas podrían basar sus decisiones. Al principio se analiza la transformación que han sufrido los hospitales, que de ser un lugar donde se atendía a los enfermos han pasado a ser un entorno altamente técnico de diagnóstico y tratamiento. Se muestra cómo los hospitales han evolucionado continuamente en respuesta a factores externos, los más importantes de los cuales son el aumento o disminución de distintas enfermedades y las oportunidades técnicas disponibles para responder a ellas. Sin embargo, el hospital no es sólo una estructura en la que pueden emplearse tecnologías cada vez más sofisticadas contra las enfermedades, es también un entorno de prestación de cuidados y de capacitación, e incumbe a los formuladores de políticas hallar la manera de combinar esas funciones a veces reñidas. A continuación se analizan los argumentos esgrimidos respecto a la configuración óptima de los hospitales. Se sigue discutiendo cuál debe ser su tamaño y distribución. Aunque en muchos países ha habido iniciativas para cerrar los hospitales más pequeños y centrar los servicios en un solo sitio, los datos citados a favor de esta política, en lo que atañe a mejorar tanto la eficacia como la eficiencia, son menos sólidos de lo que a menudo se supone. No obstante, los cierres y fusiones pueden estar justificados cuando se trata de reducir un exceso de capacidad o de lograr economías de alcance (esto es, cuando se puede conseguir una mayor eficiencia concentrando diferentes funciones en un solo lugar). Tras señalar que la atención proporcionada en los hospitales dista con frecuencia de ser satisfactoria, el artículo resume las pruebas científicas que fundamentan tres estrategias de reforma; a saber, las intervenciones comportamentales, como los programas de garantía de la calidad; la transformación del clima institucional; y el uso de incentivos financieros. Las intervenciones comportamentales aisladas tienen una repercusión limitada, pero son más eficaces cuando se combinan en un paquete coherente de medidas. Los incentivos financieros son instrumentos burdos que deben ser objeto de vigilancia pues pueden tener efectos perversos. El clima institucional, relativamente ignorado hasta ahora, parece ser un importante determinante de la calidad de la asistencia, pero se ve amenazado por políticas poco meditadas encaminadas a reestructurar radicalmente los servicios hospitalarios. Mirando hacia el futuro, los hospitales han de hacer frente a la continua transformación de las enfermedades que tratan, del personal que trabaja en ellos y de la tecnología a su disposición. Todos esos factores tendrán muchas implicaciones diferentes, y a menudo incompatibles, predecibles algunas, pero no así muchas otras. Los cambios que experimenten las enfermedades serán en parte el resultado de tendencias actuales, pero hay que prever también la posible emergencia de nuevas infecciones altamente contagiosas. Los cambios que afectarán al personal hospitalario se deberán a factores económicos y demográficos, a las diferentes expectativas creadas y a la aparición de nuevas funciones y asociaciones profesionales y laborales. Entre los cambios tecnológicos figurará la posibilidad de tratar a los pacientes fuera del hospital, pero también la de tratar en el hospital casos actualmente intratables. Una perspectiva basada exclusivamente en los avances tecnológicos podría llevar a pensar que el concepto de hospital perderá vigencia, pues los avances científicos evitarán la necesidad de concentrar equipo oneroso en hospitales, y la telemedicina hará innecesaria la concentración del personal especializado en un solo lugar. Sin embargo, ese enfoque ignora las otras funciones del hospital, en particular su papel asistencial, así como su contribución a la capacitación y al desarrollo profesional permanente. El mensaje más importante para el futuro es tal vez la necesidad de asegurar que los hospitales se diseñen de manera que sean flexibles y conserven la capacidad de adaptarse a las transformaciones del entorno.
Les hôpitaux posent de nombreux problèmes à ceux qui entreprennent de réformer les systèmes de soins de santé. Cet article examine l'évolution de la fonction de l'hôpital dans le système des soins de santé des pays industrialisés et analyse les éléments sur lesquels les décideurs pourraient baser leurs décisions. Il commence par retracer l'évolution historique de l'hôpital qui, de lieu dans lequel les gens malades pouvaient se faire soigner, est devenu un établissement hautement technique de diagnostic et de traitement. Il analyse la façon dont les hôpitaux ont continuellement évolué en réponse à des facteurs externes, dont les plus importants ont été l'émergence et le déclin de différentes maladies et des techniques dont on disposait pour y faire face. Toutefois, l'hôpital n'est pas seulement une structure dans laquelle appliquer des techniques de plus en plus sophistiquées en réponse à la maladie. C'est également un établissement de soins et de formation, et il appartient aux décideurs de trouver les moyens pour qu'il assume ces différents rôles qui entrent parfois en compétition. L'article se poursuit par un examen des arguments avancés concernant la configuration optimale des hôpitaux. La taille et la répartition des hôpitaux sont des questions qui font l'objet d'un débat permanent. Si, dans beaucoup de pays, la tendance a été de fermer les petits hôpitaux et de concentrer les installations sur certains sites, les arguments cités en faveur de cette politique sont moins solides qu'on ne le pense souvent, que ce soit pour renforcer l'efficacité ou la rentabilité. Toutefois, les fermetures et les fusions peuvent être justifiées lorsqu'elles sont destinées à réduire un excès de moyens ou à réaliser des économies de gamme (c'est-à-dire lorsqu'on peut gagner en efficacité en rassemblant différentes fonctions en un seul endroit). Prenant acte de ce que les soins fournis dans les hôpitaux sont souvent moins que satisfaisants, les auteurs récapitulent les éléments sous-jacents à trois stratégies de réforme: interventions de type comportemental, par exemple programmes d'assurance de la qualité; changement de la culture organisationnelle; et recours à des mesures d'incitation financière. Les interventions comportementales, si elles sont isolées, ont un impact limité, mais elles sont plus efficaces lorsqu'elles sont associées à un ensemble de mesures cohérentes. Les mesures d'incitation financière sont des instruments dangereux qu'il faut surveiller à cause du risque d'effets pervers. La culture organisationnelle, qui n'a que peu retenu l'attention jusqu'ici, semble être un déterminant important de la qualité des soins, mais elle est menacée par les politiques mal inspirées visant à «réorganiser» les services hospitaliers. Concernant l'avenir, les hôpitaux sont continuellement confrontés à des changements, tant sur le plan des maladies qu'ils traitent que sur celui du personnel qu'ils emploient ou des techniques dont ils disposent. Ces changements auront des conséquences nombreuses et variées, souvent contradictoires, dont certaines sont prévisibles mais dont beaucoup ne le sont pas. Concernant les maladies, le changement porte sur l'évolution des tendances existantes, mais aussi sur l'émergence possible de nouvelles infections hautement contagieuses. Les modifications opérées dans la dotation en personnel des hôpitaux sont les conséquences de l'évolution économique et démographique, d'attentes différentes et de l'apparition de fonctions et groupements professionnels nouveaux. Sur le plan technique, les changements s'opèrent en fonction des nouvelles possibilités de traiter les patients en ambulatoire, mais aussi de celles que l'on aura de traiter à l'hôpital des malades actuellement incurables. En ne mettant l'accent que sur les progrès technologiques, on risque de considérer que l'hôpital va devenir une notion dépassée, les progrès scientifiques rendant inutile le fait que l'hôpital rassemble du matériel coûteux et la télémédecine rendant inutile l'obligation d'avoir un personnel qualifié en un endroit donné. Toutefois, un tel modèle ignore les autres fonctions de l'hôpital, en particulier les soins qu'on y prodigue, et son rôle dans la formation et dans la formation professionnelle continue. Le message peut-être le plus important pour l'avenir est de bien souligner l'importance de concevoir les hôpitaux comme devant être souples et devant conserver une certaine capacité d'adaptation au changement.