Abstract Deep brain stimulation (DBS) is recognized as an established therapy for Parkinson's disease (PD) and other movement disorders in the light of the developments seen over the past three decades. Long-term efficacy is established for PD with documented improvement in the cardinal motor symptoms of PD and levodopa-induced complications, such as motor fluctuations and dyskinesias. Timing of patient selection is crucial to obtain optimal benefits from DBS therapy, before PD complications become irreversible. The objective of this first part review is to examine the fundamental concepts of DBS for PD in clinical practice, discussing the historical aspects, patient selection, potential effects of DBS on motor and non-motor symptoms, and the practical management of patients after surgery. (DBS Parkinsons Parkinson s (PD decades Longterm Long term levodopainduced levodopa induced dyskinesias irreversible practice aspects nonmotor non surgery

Resumo Nas últimas três décadas, a estimulação cerebral profunda (ECP) se tornou um tratamento bem estabelecido para doença de Parkinson (DP) e outros transtornos do movimento. A eficácia a longo prazo na DP foi bem documentada para a melhora dos sintomas motores cardinais da DP e das complicações induzidas pelo uso do levodopa, como as flutuações motoras e as discinesias. O momento da seleção do paciente é crucial para se obter os benefícios ideais da ECP, antes que as complicações da DP se tornem irreversíveis. O objetivo desta primeira parte da revisão é examinar os conceitos fundamentais da ECP na prática clínica, discutindo os aspectos históricos, a seleção de pacientes, os potenciais efeitos da ECP nos sintomas motores e não motores da doença e o manejo prático dos pacientes após a cirurgia. décadas (ECP (DP movimento levodopa discinesias irreversíveis clínica históricos cirurgia

Abstract The field of neuromodulation has evolved significantly over the past decade. Developments include novel indications and innovations of hardware, software, and stimulation techniques leading to an expansion in scope and role of these techniques as powerful therapeutic interventions. In this review, which is the second part of an effort to document and integrate the basic fundamentals and recent successful developments in the field, we will focus on classic paradigms for electrode placement as well as new exploratory targets, mechanisms of neuromodulation using this technique and new developments, including focused ultrasound driven ablative procedures. decade hardware software interventions review targets procedures

Resumo O campo da neuromodulação evoluiu significativamente na última década. Esse progresso inclui novas indicações e inovações de hardware, software e técnicas de estimulação, levando a uma expansão das áreas clínicas cobertas e no papel dessas técnicas como intervenções terapêuticas eficazes. Nesta revisão, que é a segunda parte de um esforço para documentar e integrar os fundamentos básicos e os desenvolvimentos recentes e bem-sucedidos no campo, vamos nos concentrar em paradigmas clássicos para colocação de eletrodos, bem como em novos alvos exploratórios, mecanismos de neuromodulação usados por esta técnica e novos desenvolvimentos, incluindo procedimentos ablativos orientados por ultrassom focalizado. década hardware estimulação eficazes revisão bemsucedidos sucedidos eletrodos exploratórios focalizado

RESUMO JUSTIFICATIVA E OBJETIVOS: Metade dos pacientes com dor neuropática são refratários aos tratamentos. A estimulação elétrica do córtex insular (EECI) posterior modula circuitos sensoriais e nociceptivos. Assim, este estudo avaliou os efeitos de uma faixa de frequências de EECI como tratamento em modelo animal de dor neuropática. MÉTODOS: Ratos machos, Sprague Dawley, 280-340 g, submetidos a cirurgia para indução de constrição crônica (ICC) do nervo isquiático direito, foram avaliados em relação à sensibilidade mecânica com a utilização do teste de pressão de pata e de flamentos de von Frey, e sensibilidade térmica usando o teste de placa quente. Os ratos foram submetidos a EECI de 10, 60 ou 100 Hz (uma, cinco ou sete EECI, 15 min, 210 µs, 1V), aplicada ao córtex insular posterior esquerdo, e avaliados nos testes antes e após EECI, ou em follow up de 48, 72 e 168 horas. Por meio do teste de campo aberto, avaliou-se a atividade geral após a EECI5. O envolvimento de receptores opioides e canabinoides foi avaliado por meio da administração de naloxona e SR141716A - antagonista e agonista/antagonista inverso dos receptores, respectivamente - após a EECI 5, enquanto a ativação de astrócitos - marcada por proteína ácida fibrilar glial (GFAP), e de micróglia - marcada por IBA-1 - na medula espinal foi avaliada por imuno-histoquímica. RESULTADOS: Os dados mostraram que EECI em 10, 60 e 100 Hz modulam a sensibilidade mecânica e térmica dos animais. A EECI 5 aumentou a imunorreatividade de GFAP na medula espinhal, sem alterar IBA-1 (marcador glial). Naloxona e SR141716A reverteram a antinocicepção produzida por EECI 5 de 60 Hz. EECI 7 de 60 Hz induziu antinocicepção por até 72 horas. CONCLUSÃO: A EECI 60 Hz produz antinocicepção dependente de opioides e canabinoides e regula a glia. DESTAQUES A EECI de 60 Hz foi o melhor protocolo analgésico para nossa estimulação insular. Os dados mostram um efeito analgésico prolongado de até 72h após repetidas EECI. A EECI regula a ativação da glia no sistema modulatório da dor.

ABSTRACT BACKGROUND AND OBJECTIVES: Half of neuropathic pain patients still end up failing clinical treatments. Electrical stimulation of the posterior insular cortex (ESI) modulates sensory and nociceptive circuits. This study evaluated the effects of a range of frequencies of ESI proposed to improve neuropathic pain. METHODS: Male Sprague Dawley rats, 280-340 g, submitted to the chronic constriction of the right sciatic nerve were tested for mechanical sensitivity using the paw pressure and von Frey flaments tests, and for thermal sensitivity using the hot plate test. The rats were submitted to ESI 10, 60 or 100 Hz (one, five or seven ESI, 15 min, 210 µs, 1V), applied to the posterior insular cortex, and were evaluated in the tests before and after ESI, or in follow-up of 48, 72 and 168h. The open field evaluated general activity after ESI 5. The involvment of opioid and cannabinoid testes were evaluated through treatment with naloxone and SR1416A - antagonist and inverse agonist/antagonist of the receptors, respectively, after ESI 5, while activation of astrocytes, marked by glial fibrillary acid protein (GFAP), and of microglia, marked by IBA-1 (glial marker), in the spinal cord evaluated by immunohistochemistry. RESULTS: Data demonstrate that 10, 60, and 100 Hz ESIs modulate mechanical and thermal sensitivity. ESI 5 increased immunoreactivity of GFAP in the spinal cord, without altering IBA-1 (glial marker). Naloxone and SR141716A reversed the antinociception of 60 Hz ESI 5. 60 Hz ESI 7 induced antinociception up to 72h. CONCLUSION: 60 Hz ESI induces opioid and cannabinoid-dependent antinociception and regulates glia. HIGHLIGHTS 60 Hz-delivered ESI was the best analgesic protocol for the insular stimulation. Data showed a prolonged analgesic effect up to 72h after repetitive ESI. ESI regulates glia activation in pain modulatory system.

No presente estudo avaliamos o uso de catéteres de monitorização intraventricular em pacientes com hemorragia talâmica e nos gânglios da base. Dez pacientes admitidos em nosso serviço de emergência com Escala de Coma de Glasgow (ECG) igual ou abaixo de 13 (com pelo menos um ponto perdido no item de abertura ocular para afastarmos pacientes alertas com afasia) foram analisados. Após uma avaliação neurológica completa, foram obtidas tomografias computadorizadas de crânio sendo desta forma avaliados o volume dos hematomas e a presença ou não de hidrocefalia. Catéteres de monitorização de pressão intraventricular, conectados em paralelo a um sistema de derivação ventricular externa (DVE) foram implantados nos pacientes, que a seguir foram levados a unidade de terapia intensiva. Pacientes cujas lesões apresentassem efeito de massa com a pressão intracraniana (PIC) elevada, a despeito das medidas clínicas utilizadas para controlá-la, ou com deterioração neurológica progressiva, foram submetidos a drenagem dos hematomas. Sete dentre os 10 pacientes deste estudo mostraram níveis de PIC abaixo de 20 mmHg (média de 14,1 ± 6,5 mmHg para todos os pacientes). Nos três restantes no entanto, a mortalidade foi muito alta pela refratariedade terapêutica (100%). Dentre os pacientes com PIC abaixo de 20 mmHg, 04 desenvolveram hidrocefalia. Este grupo apresentou o maior benefício do implante do sistema de monitorização intraventricular com DVE. Nossa análise estatística mostrou apenas uma correlação fraca entre o (ECG) inicial e os níveis de PIC (r=-0,28, p=0,43), bem como quando os níveis de PIC foram relacionados ao volume dos hematomas (r=0,38, p=0,28). Correlações estatisticamente significantes também não foram encontradas quando a evolução final dos pacientes foi comparada as variáveis previamente citadas.

In the present study, we have evaluated the use of intraventricular pressure catheters in thalamic and ganglionic hemorrhages. Ten patients admitted in our Emergency Department in Glasgow Coma Scale (GCS) equal or below 13 enrolled the study (at least one point should have been lost in the eye opening score to exclude purely aphasic patients that were fully alert). After a complete clinical and neurological evaluation, computed tomography scans were obtained and the volume of the hematomas, as well as presence or absence of hydrocephalus, were considered. Intraventricular pressure catheters connected in parallel to external derivation systems were implanted and patients were thereafter sent to the ICU. Patients that presented mass effect lesions with sustained increased ICP levels or clinical and neurological deterioration were submitted in addition, to the surgical evacuation of the hematomas. Clinical evolution, complications and the rehabilitation of the patients were recorded. Clinical outcome was assessed with the Glasgow Outcome Score. In all but three patients the initial intracranial pressure levels were bellow 20 mmHg (mean for all patients was 14.1 ± 6.5 mmHg). Notwithstanding, these three patients were extremely difficult to treat. For this group of patients mortality was 100%. Among the patients that presented ICP levels bellow 20 mmHg, 04 developed hydrocephalus and 03 did not display ventricular dilation. As expected, the major benefits concerning the intraventricular pressure catheters connected in parallel with external derivation systems were observed in the group of patients that presented ICP levels bellow 20 mmHg and had hydrocephalus. Mild non-statistically significant correlations for all the three groups were achieved either when the initial GCS and ICP levels (r=-0.28, p=0.43) or when ICP levels and the volumes of the hematomas were compared (r=0.38, p=0.28). In addition, no significant correlations were observed concerning the final outcome of the patients and the variables previously evaluated.

Apresentamos o caso de um paciente de 19 anos atendido em nosso Serviço de Emergência após um acidente com veículo automotor apresentando, exame neurológico e tomografia computadorizada de crânio normais. Passados dezenove meses, foi readmitido após episódio súbito de cefaléia e perda de consciência. Foi submetido a avaliação clínica (inclusive neurológica e oftalmológica) que não revelou anormalidades. Solicitada então nova tomografia computadorizada de crânio que desta vez mostrou hemorragia meníngea difusa e uma lesão para-selar com captação de contraste à direita, inicialmente encarada como um aneurisma gigante. A angiografia cerebral revelou uma fístula carótido cavernosa à direita, com fluxo retrógrado pelos seios petrosos superior e inferior, com enchimento venoso de vasos corticais. Optou-se pelo tratamento endovascular, cujo controle angiográfico mostrou o fechamento completo da fístula. O paciente evoluiu com melhora clínica recebendo alta a seguir.

We report the case of a 19-year old male patient initially admitted to our service after a motor vehicle accident with a normal neurologic evaluation and a CT scan that revealed no abnormalities. Nineteen months later, he was readmitted after a subtle headache episode, followed by a brief loss of consciousness. He was submitted to a complete evaluation, which revealed no abnormalities (even in the neurologic and ophthalmologic exams). A CT was performed revealing a diffuse subarachnoid hemorrhage. Contrast enhancement displayed a right paraselar lesion, which was first interpreted as a giant aneurysm. The patient underwent a cerebral angiography which showed a right carotid-cavernous fistula with retrograde venous drainage through the superior and inferior petrosal sinuses. Filling of various cortical vessels was observed. The patient was treated with endovascular technique and a control angiographic study assured the complete closure of the fistula. He had an excellent clinical recovery, being discharged in good conditions.