ABSTRACT Background: The current definition for hypercontractile esophagus was arbitrarily set at the uppermost range in volunteers for a specific equipment. Objective: This study aims to critically analyze the concept of hypercontractile waves to redefine hypercontractile esophagus parameters. Methods: We reviewed 500 unselected and consecutive HRM tests (5000 waves) performed in a water -perfused system. Results: Mean distal contractility integral (DCI) was 825±1492 (0-42775) mmHg.cm.s, two standard deviations above average = 3810; 95th percentile = 2798 mmHg.cm.s. Conclusion: In healthy volunteers, two standard deviations above average is 4000 mmHg.cm.s, we thus suggest this value to define hypercontractile waves and define hypercontractile esophagus in a water-perfused HRM system. Background equipment Objective parameters Methods 50 5000 (500 perfused system Results DCI (DCI 8251492 825 1492 825±149 042775 0 42775 (0-42775 mmHgcms mmHg cm s mmHg.cm.s 3810 th 279 Conclusion 400 waterperfused 5 (50 825149 82 149 825±14 04277 4277 (0-4277 381 27 40 (5 82514 8 14 825±1 0427 427 (0-427 38 2 4 ( 8251 1 825± 042 42 (0-42 3 04 (0-4 (0- (0

Large hiatal hernias (LHH) besides being more prevalent in the elderly, have different clinical presentation: fewer reflux, more mechanical symptoms and a greater possibility of acute, life-threatening complications such as gastric volvulus, ischemia and visceral mediastinal perforation. Thus, surgical indications are distinct from gastroesophageal reflux disease (GERD-related), sliding hiatal hernias. Heartburn tends to be less intense, while symptoms of chest pain, cough, discomfort, and tiredness are reported more frequently. Complaints of vomiting and dysphagia may suggest the presence of associated gastric volvulus. Signs of iron deficiency and anemia are found. Surgical indication is still controversial and was previously based on high mortality reported in emergency surgeries for gastric volvulus. Postoperative mortality is especially related to three factors: body mass index (BMI above 35), age over 70 years and presence of comorbidity. Minimally invasive elective surgery should be offered to symptomatic individuals with good or reasonable performance status, regardless of age group. In asymptomatic and oligosymptomatic patients, besides obviously identifying the patient's desire, case-by-case analysis of surgical risk factors such as age, obesity and comorbidities, should be taken under consideration. One should also pay attention to situations with greater technical difficulty and risks of acute migration due to increased abdominal pressure (abdominoplasty, manual workers, spastic diseases). Technical alternatives such as partial fundoplication and anterior gastropexy can be considered. We emphasize the importance of performing surgical procedures in cases of LHH in high-volume centers, with experienced surgeons.

As grandes hérnias de hiato (HHG), além de serem mais prevalentes em idosos, têm apresentação clínica diferente: menos refluxo, mais sintomas mecânicos e maior possibilidade de complicações agudas e potencialmente fatais, como vólvulo gástrico, isquemia e perfuração mediastinal visceral. Assim, as indicações cirúrgicas são distintas das hérnias de hiato por deslizamento, relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). A azia tende a ser menos intensa, enquanto os sintomas de dor no peito, tosse, desconforto e cansaço são relatados com maior frequência. Queixas de vômitos e disfagia podem sugerir a presença de volvo gástrico associado. São encontrados sinais de deficiência de ferro e anemia. A indicação cirúrgica ainda é controversa e foi anteriormente baseada na alta mortalidade relatada em cirurgias de emergência para volvo gástrico. A mortalidade pós-operatória está especialmente relacionada a três fatores: índice de massa corporal (IMC acima de 35), idade superior a 70 anos e presença de comorbidades. A cirurgia eletiva minimamente invasiva deve ser oferecida a indivíduos sintomáticos, com desempenho bom ou razoável, independentemente da faixa etária. Em pacientes assintomáticos e oligossintomáticos, além de obviamente identificar o desejo do paciente, deve-se levar em consideração a análise caso a caso dos fatores de risco cirúrgico, como idade, obesidade e comorbidades. Deve-se atentar também para situações de maior dificuldade técnica e riscos de migração aguda por aumento da pressão abdominal (abdominoplastia, trabalhos manuais, doenças espásticas). Alternativas técnicas como fundoplicatura parcial e gastropexia anterior podem ser consideradas. Ressaltamos a importância da realização de procedimentos cirúrgicos nos casos de GHH em centros de grande volume, com cirurgiões experientes.

ABSTRACT BACKGROUND: Magnetic ring (MSA) implantation in the esophagus is an alternative surgical procedure to fundoplication for the treatment of gastroesophageal reflux disease. AIMS: The aim of this study was to analyse the effectiveness and safety of magnetic sphincter augmentation (MSA) in patients with gastroesophageal reflux disease (GERD). METHODS: A systematic literature review of articles on MSA was performed using the Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline) database between 2008 and 2021, following the Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) guidelines. A random-effect model was used to generate a pooled proportion with 95% confidence interval (CI) across all studies. RESULTS: A total of 22 studies comprising 4,663 patients with MSA were analysed. Mean follow-up was 27.3 (7–108) months. The weighted pooled proportion of symptom improvement and patient satisfaction were 93% (95%CI 83–98%) and 85% (95%CI 78–90%), respectively. The mean DeMeester score (pre-MSA: 34.6 vs. post-MSA: 8.9, p=0.03) and GERD-HRQL score (pre-MSA: 25.8 vs. post-MSA: 4.4, p<0.0001) improved significantly after MSA. The proportion of patients taking proton pump inhibitor (PPIs) decreased from 92.8 to 12.4% (p<0.0001). The weighted pooled proportions of dysphagia, endoscopic dilatation and gas-related symptoms were 18, 13, and 3%, respectively. Esophageal erosion occurred in 1% of patients, but its risk significantly increased for every year of MSA use (odds ratio — OR 1.40, 95%CI 1.11–1.77, p=0.004). Device removal was needed in 4% of patients. CONCLUSIONS: Although MSA is a very effective treatment modality for GERD, postoperative dysphagia is common and the risk of esophageal erosion increases over time. Further studies are needed to determine the long-term safety of MSA placement in patients with GERD. BACKGROUND (MSA AIMS GERD . (GERD) METHODS Medline (Medline 200 2021 MetaAnalyses Meta Analyses PRISMA (PRISMA guidelines randomeffect random effect 95 CI (CI RESULTS 2 4663 4 663 4,66 analysed followup follow up 273 27 3 27. 7–108 7108 7 108 (7–108 months 93 95CI 83–98% 8398 83 98 85 78–90%, 7890 78–90% , 78 90 78–90%) respectively preMSA pre (pre-MSA 346 34 6 34. vs postMSA post post-MSA 89 8 9 8.9 p=0.03 p003 p 0 03 GERDHRQL HRQL 258 25 25. 44 4.4 p<0.0001 p00001 0001 PPIs (PPIs 928 92 92. 124 12 12.4 p<0.0001. (p<0.0001) gasrelated gas related 18 13 3% 1 odds 140 40 1.40 111177 11 77 1.11–1.77 p=0.004. p0004 p=0.004 004 p=0.004) CONCLUSIONS time longterm long term (GERD 20 202 466 66 4,6 7–10 710 10 (7–10 83–98 839 789 78–90 8. p=0.0 p00 4. p<0.000 p0000 000 12. (p<0.0001 14 1.4 11117 1.11–1.7 p000 p=0.00 00 46 4, 7–1 71 (7–1 83–9 78–9 p=0. p0 p<0.00 (p<0.000 1. 1111 1.11–1. 7– (7– 83– 78– p=0 p<0.0 (p<0.00 111 1.11–1 (7 p= p<0. (p<0.0 1.11– ( p<0 (p<0. 1.11 p< (p<0 1.1 (p< (p

RESUMO RACIONAL: A implantação de anel magnético (AM) no esôfago é um procedimento cirúrgico alternativo à fundoplicatulra, para o tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. OBJETIVOS: O objetivo deste estudo foi analisar a eficácia e segurança do anel magnético em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE). MÉTODOS: Uma revisão sistemática da literatura de artigos sobre AM foi realizada usando o banco de dados Medline entre 2008 e 2021, seguindo as diretrizes PRISMA. Um modelo de efeito aleatório foi usado para gerar uma proporção agrupada com intervalo de confiança (IC) de 95% em todos os estudos. RESULTADOS: Um total de 22 estudos compreendendo 4.663 pacientes submetidos à colocação do AM foram analisados. O seguimento médio foi de 27,3 (7–108) meses. A proporção ponderada de melhora dos sintomas e satisfação do paciente foi de 93% (IC95% 83–98%) e 85% (IC95% 78–90%), respectivamente. A pontuação média de DeMeester (pré-AM: 34,6 versus pós-AM: 8,9, p=0,03) e pontuação GERD-HRQL (pré-AM: 25,8 versus pós-AM: 4,4, p<0,0001) melhoraram significativamente após a colocação do anel. A proporção de pacientes em uso de inbidor de bomba de prótons (IBP) diminuiu de 92,8% para 12,4% (p<0,0001). A erosão esofágica ocorreu em 1% dos pacientes, o risco aumentou significativamente para cada ano de uso do AM (OR 1,40; IC95% 1,11–1,77, p=0,004). A remoção do dispositivo foi necessária em 4% dos pacientes. CONCLUSÕES: O AM é uma modalidade de tratamento eficaz para a DRGE. A disfagia pós-operatória é comum, e o risco de erosão esofágica aumenta com o tempo. RACIONAL (AM fundoplicatulra OBJETIVOS DRGE . (DRGE) MÉTODOS 200 2021 PRISMA IC (IC 95 RESULTADOS 2 4663 4 663 4.66 analisados 273 27 3 27, 7–108 7108 7 108 (7–108 meses 93 IC95 (IC95 83–98% 8398 83 98 85 78–90%, 7890 78–90% , 78 90 78–90%) respectivamente préAM pré (pré-AM 346 34 6 34, pósAM pós pós-AM 89 8 9 8,9 p=0,03 p003 p 0 03 GERDHRQL GERD HRQL 258 25 25, 44 4,4 p<0,0001 p00001 0001 IBP (IBP 928 92 92,8 124 12 12,4 p<0,0001. (p<0,0001) 1 OR 1,40 140 40 111177 11 77 1,11–1,77 p=0,004. p0004 p=0,004 004 p=0,004) CONCLUSÕES pósoperatória operatória comum tempo (DRGE 20 202 466 66 4.6 7–10 710 10 (7–10 IC9 (IC9 83–98 839 789 78–90 8, p=0,0 p00 4, p<0,000 p0000 000 92, 12, (p<0,0001 1,4 14 11117 1,11–1,7 p000 p=0,00 00 46 4. 7–1 71 (7–1 83–9 78–9 p=0, p0 p<0,00 (p<0,000 1, 1111 1,11–1, 7– (7– 83– 78– p=0 p<0,0 (p<0,00 111 1,11–1 (7 p= p<0, (p<0,0 1,11– ( p<0 (p<0, 1,11 p< (p<0 1,1 (p< (p

ABSTRACT Large hiatal hernias, besides being more prevalent in the elderly, have a different clinical presentation: less reflux, more mechanical symptoms, and a greater possibility of acute, life-threatening complications such as gastric volvulus, ischemia, and visceral mediastinal perforation. Thus, surgical indications are distinct from gastroesophageal reflux disease-related sliding hiatal hernias. Heartburn tends to be less intense, while symptoms of chest pain, cough, discomfort, and tiredness are reported more frequently. Complaints of vomiting and dysphagia may suggest the presence of associated gastric volvulus. Signs of iron deficiency and anemia are found. Surgical indication is still controversial and was previously based on high mortality reported in emergency surgeries for gastric volvulus. Postoperative mortality is especially related to three factors: body mass index above 35, age over 70 years, and the presence of comorbidities. Minimally invasive elective surgery should be offered to symptomatic individuals with good or reasonable performance status, regardless of age group. In asymptomatic and oligosymptomatic patients, besides obviously identifying the patient’s desire, a case-by-case analysis of surgical risk factors such as age, obesity, and comorbidities should be taken into consideration. Attention should also be paid to situations with greater technical difficulty and risks of acute migration due to increased abdominal pressure (abdominoplasty, manual labor, spastic diseases). Technical alternatives such as partial fundoplication and anterior gastropexy can be considered. We emphasize the importance of performing surgical procedures in cases of large hiatal hernias in high-volume centers, with experienced surgeons. elderly presentation lifethreatening life threatening volvulus ischemia perforation Thus diseaserelated disease intense pain cough discomfort frequently found 35 7 years status group patients patient s desire casebycase case by obesity consideration abdominoplasty, abdominoplasty (abdominoplasty labor diseases. diseases . diseases) considered highvolume volume centers surgeons 3

RESUMO As grandes hérnias de hiato, além de serem mais prevalentes em idosos, têm apresentação clínica diferente: menos refluxo, mais sintomas mecânicos e maior possibilidade de complicações agudas e potencialmente fatais, como vólvulo gástrico, isquemia e perfuração mediastinal visceral. Assim, as indicações cirúrgicas são distintas das hérnias de hiato por deslizamento, relacionadas à doença do refluxo gastroesofágico. A azia tende a ser menos intensa, enquanto os sintomas de dor no peito, tosse, desconforto e cansaço são relatados com maior frequência. Queixas de vômitos e disfagia podem sugerir a presença de volvo gástrico associado. São encontrados sinais de deficiência de ferro e anemia. A indicação cirúrgica ainda é controversa e foi anteriormente baseada na alta mortalidade relatada em cirurgias de emergência para volvo gástrico. A mortalidade pós-operatória está especialmente relacionada a três fatores: índice de massa corporal acima de 35, idade superior a 70 anos e presença de comorbidades. A cirurgia eletiva minimamente invasiva deve ser oferecida a indivíduos sintomáticos, com desempenho bom ou razoável, independentemente da faixa etária. Em pacientes assintomáticos e oligossintomáticos, além de obviamente identificar o desejo do paciente, deve-se levar em consideração a análise caso a caso dos fatores de risco cirúrgico, como idade, obesidade e comorbidades. Deve-se atentar também para situações de maior dificuldade técnica e riscos de migração aguda por aumento da pressão abdominal (abdominoplastia, trabalhos manuais, doenças espásticas). Alternativas técnicas como fundoplicatura parcial e gastropexia anterior podem ser consideradas. Ressaltamos a importância da realização de procedimentos cirúrgicos nos casos de grandes hérnias de hiato em centros de grande volume, com cirurgiões experientes. idosos diferente fatais visceral Assim deslizamento gastroesofágico intensa peito tosse frequência associado anemia pósoperatória pós operatória 35 7 comorbidades sintomáticos razoável etária oligossintomáticos paciente devese se cirúrgico Devese Deve abdominoplastia, abdominoplastia (abdominoplastia manuais espásticas. espásticas . espásticas) consideradas volume experientes 3

Resumo Introdução: A tireoplastia tipo 1 é feita para melhorar o fechamento da glote e os sintomas disfágicos em pacientes com paralisia unilateral de prega vocal. Objetivo: Comparar a motilidade da faringe e do esfíncter esofágico superior (ponto levantado nos comentários do revisor) em pacientes com paralisia unilateral de prega vocal antes e depois da tireoplastia tipo I. Método: Foram estudados prospectivamente 15 pacientes com paralisia unilateral de prega vocal submetidos à tireoplastia tipo I. Os indivíduos foram divididos de acordo com a topografia da lesão do nervo vago e presença de disfagia. A manometria de alta resolução foi feita antes da cirurgia e 30 dias após. Foram registrados os parâmetros manométricos de tempo e pressão na topografia da velofaringe, epiglote e esfíncter esofágico superior. Resultados: A disfagia estava presente em 67% dos pacientes. Dos pacientes, 63% apresentaram lesões vagais mais baixas. Os parâmetros manométricos não se alteraram após a tireoplastia em toda a população. O grupo de pacientes disfágicos, no entanto, apresentou aumento da pressão residual no esfíncter esofágico superior após a tireoplastia (1,2 vs. 5,2 mmHg; p = 0,05). Pacientes com lesão vagal baixa desenvolveram pressão de pico mais alta (100 vs. 108,9 mmHg; p ≤ 0,001); menor tempo de elevação (347 vs. 330 ms, p = 0,04); e aumento do upstroke (260 vs. 266,2 mmHg/ms; p = 0,04) na topografia da velofaringe após a tireoplastia. Conclusão: A motilidade faríngea é afetada pela tireoplastia tipo I em pacientes com disfagia e lesão vagal baixa.

Abstract Introduction: Type 1 thyroplasty is performed to improve glottis closure as well as dysphagic symptoms in patients with unilateral vocal fold immobility. Objectives: This study aims to compare the motility of the pharynx and upper esophageal sphincter in patients with unilateral vocal fold immobility before and after thyroplasty Type I. Methods: We prospectively studied 15 patients with unilateral vocal fold immobility who under-went thyroplasty Type I. Subjects were divided according to the topography of vagal injury and presence of dysphagia. High resolution manometry was performed before and 30 days after surgery. Time and pressure manometric parameters at the topography of the velopharynx, epiglottis and upper esophageal sphincter were recorded. Results: Dysphagia was present in 67% of patients. 63% had lower vagal injuries. Manometric parameters did not change after thyroplasty for the whole population. The group of dysphagic patients, however, had an increase in residual pressure at the upper esophageal sphincter after thyroplasty (1.2 vs. 5.2 mmHg; p = 0.05). Patients with low vagal injury developed higher peak pressure (100 vs. 108.9 mmHg p ≤ 0.001), lower rise time (347 vs. 330 ms p = 0.04), and higher up stroke (260 vs. 266.2 mmHg/ms p = 0.04) at the topography of the velopharynx after thyroplasty. Conclusion: Pharyngeal motility is affected by thyroplasty Type I in patients with dysphagia and low vagal injury.

RESUMO CONTEXTO: A manometria de alta resolução (MAR) é uma ferramenta de grande potencial para mensuração das pressões faringoesofágicas durante a fonação. OBJETIVO: O estudo visa avaliar pressões faringianas, do esfíncter esofagiano superior e do esôfago durante manobras fonatórias. MÉTODOS: Doze (seis homens, idade média 27 anos) cantores profissionais foram submetidos à MAR e produziram quatro tarefas vocais em intensidade baixa, média e alta: vogal / ae /, escala ascendente de cinco notas, palavras /hey/ e /go/. Pressões aos níveis da faringe, esfíncter esofagiano superior e esôfago foram aferidas além de análise visual dos traçados. RESULTADOS: Pressões esofágicas foram maiores na vocalização que no repouso. Pressões da faringe e esfíncter esofagiano superior durante a fonação não foram diferentes que no repouso. Análise visual dos traçados mostrou importante incremento da pressão do esfíncter durante a fonação. CONCLUSÃO: MAR é uma ferramenta valiosa para mensurar as pressões faringoesofágicas durante a fonação. Pressões esofágicas são maiores durante a fonação que no repouso e tendem a aumentar com maior intensidade sonora. Análise visual dos traçados mostram dados adicionais sobre a fisiologia do mecanismo da fonação, especialmente na região do esfíncter esofagiano superior.

ABSTRACT BACKGROUND: High-resolution manometry (HRM) represents a potential tool for measuring pharyngoesophageal phonation pressures. OBJECTIVE: This study aims to evaluate pharyngeal, esophageal upper sphincteric and esophageal pressures during different phonation tasks. METHODS: 12 (six males, mean age 27 years) professional singers underwent HRM and produced four different vocal tasks at low, medium and high vocal loudness: vowel /ae/, ascending five note scale, word /hey/ and word /go/. Pressures were measured at pharynx, upper esophageal sphincter (UES) and esophagus. Visual analysis of the HRM topographic plots were performed. RESULTS: Esophageal pressures are higher during vocalization than at rest. Pharyngeal and UES phonation pressures does not differ significantly from rest pressures. Visual analysis of the topographic plots showed an important UES pressure increasement during phonation. CONCLUSION: HRM is a valuable tool for measuring pharyngoesophageal pressures during phonation. Esophageal pressures are higher during phonation than at rest and tend to increase with vocal loudness increment. The topographic plot provides additional data about phonatory mechanism physiology, especially at the UES region.

RESUMO - RACIONAL: A doença do refluxo gastroesofágico geralmente está associada a sintomas esofágicos ou típicos, como azia, regurgitação e disfagia. No entanto, existem hoje evidências crescentes, que o refluxo gastroesofágico também pode causar problemas extraesofágicos ou atípicos, como tosse, pneumonia por aspiração e fibrose pulmonar. OBJETIVO: discutir a fisiopatologia dos sintomas extraesofágicos, avaliação diagnóstica, complicações e o resultado da cirurgia videolaparoscópica antirrefluxo. MÉTODOS: Análise de revisão recente da literatura. RESULTADOS: É importante separar os pacientes com sintomas respiratórios em dois grupos distintos: grupo I: pacientes que apresentam sintomas típicos como azia e sintomas respiratórios e grupo II: pacientes que apresentam apenas sintomas respiratórios, nos quais o refluxo é silencioso. CONCLUSÕES: O refluxo gastroesofágico pode causar sintomas respiratórios além dos sintomas esofágicos típicos. Elevado índice de suspeita deve estar presente e uma avaliação completa deve ser feita para diagnosticar se o refluxo patológico está presente e se ele se estende ao esôfago proximal ou faringe. A cirurgia anti-refluxo nesses pacientes deve ser considerada, pois é segura e eficaz.

ABSTRACT - BACKGROUND: Gastroesophageal reflux disease is usually associated with esophageal or typical symptoms such as heartburn, regurgitation, and dysphagia. However, there is today mounting evidence that gastroesophageal reflux can also cause extra-esophageal or atypical problems such as cough, aspiration pneumonia, and pulmonary fibrosis. AIM: The aim of this study was to discuss the pathophysiology of extra-esophageal symptoms, the diagnostic evaluation, complications, and the outcome of video laparoscopic antireflux surgery. METHODS: This study analyzes the recent literature review. RESULTS: It is important to separate patients with respiratory symptoms into two different groups: group I: patients having typical symptoms such as heartburn and respiratory symptoms, and group II: patients having respiratory symptoms only, in whom reflux is otherwise silent. CONCLUSIONS: Gastroesophageal reflux can cause respiratory symptoms in addition to esophageal typical symptoms. High index of suspicion should be present, and a complete workup was done to diagnose whether pathologic reflux is present and whether it extends to the proximal esophagus or pharynx. Antireflux surgery in these patients should be considered, as it is safe and effective.

Resumo: Objetivo: medir a pressão da faringe e do segmento faringo-esofágico (SFE), no repouso e durante a sua vibração (na produção de voz esofágica) em pacientes laringectomizados totais com diferentes níveis de produção de voz. Método: participaram do estudo quatro indivíduos laringectomizados totais, todos submetidos à Manometria de Alta Resolução (MAR) no repouso e durante a fonação. Após esse processo, foi realizada uma análise descritiva dos resultados. Resultados: em nosso estudo, observamos que, durante o repouso, os pacientes apresentaram pressão do esfíncter esofágico superior (EES) abaixo da normalidade, e este dado pode estar relacionado a alterações das conexões musculares, ao nível do EES, especialmente, a interrupção do plexo cricofaríngeo. Durante a fonação, dois pacientes apresentaram maiores valores de pressão do EES, em todas as fonações, quando comparado com os valores encontrados no repouso, sugerindo que a introdução de ar no esôfago é seguida de contração faringo-esofágica e que, durante a fonação, os pacientes bons falantes esofágicos, podem desenvolver maior pressão nesta região. Conclusão: estudos com maior número de participantes podem ajudar a definir, por exemplo, sujeitos que poderão se beneficiar de procedimentos como a miotomia do cricofaríngeo ou outra conduta médica, a fim de facilitar a aquisição de voz esofágica nesses pacientes.

Abstract: Purpose: This study aims to measure the pressure of the pharynx and the pharyngoesophageal segment (PES) at rest and during phonation in total laryngectomized patients, with different levels of voice production. Methods: four total laryngectomized individuals participated in the study, All patients underwent High Resolution Manometry (MAR) at rest and during phonation. After this process, a descriptive analysis of the results was performed. Results: we observed that during rest the patients had PES pressure below normal and this data may be related to changes in the muscular connections at the level of the upper esophageal sphincter (UES) especially the interruption of the cricopharyngeal plexus. During phonation, two patients presented higher UES pressure values during phonation, when compared to the values found at rest, suggesting that introduction of air into the esophagus is followed by pharyngoesophageal contraction and that during phonation the patients with good esophageal speech may develop more pressure in this region. Conclusion: Studies with a greater number of participants may help define, for example, subjects who may benefit from procedures such as cricopharyngeal myotomy or other medical conduct in order to facilitate the acquisition of esophageal voice in these patients.

RESUMO Racional: A manometria de alta resolução é mais custosa, porém clinicamente superior à manometria convencional. Sistemas por perfusão de água podem ter custo diminuído, mas não é certo se são tão eficazes quanto aos sistemas de estado sólido e se os valores de referência são intercambiáveis. Objetivo: Este estudo visa validar valores de normalidade para um novo sistema por perfusão de água. Método: Valores de normalidade para um sistema de manometria de alta resolução de 24 sensores por perfusão de água foram validados estudando 225 indivíduos submetidos à manometria de alta resolução por queixas clínicas. Pacientes foram divididos em quatro grupos: grupo 1 - doença do refluxo gastroesofágico; grupo 2 - acalasia; grupo 3 - doenças sistêmicas com possível doenças sistêmicas com comprometimento esofágico; e grupo 4 - pacientes com disfagia. Resultado: No grupo 1, esfíncter esofagiano inferior hipotônico foi encontrado em 49% dos indivíduos com pHmetria positiva e 28% daqueles com pHmetria negativa. Nos grupos 2 e 3, aperistalse foi encontrada em todos indivíduos. No grupo 4, somente um paciente (14%) tinha manometria normal. Conclusão: Os valores de normalidade definidos para este sistema de manometria de alta resolução por perfusão de água são discriminatórios da maioria das anormalidades da motilidade esofágica vistas na prática clínica.

ABSTRACT Background: High-resolution manometry is more costly but clinically superior to conventional manometry. Water-perfused systems may decrease costs, but it is unclear if they are as reliable as solid-state systems, and reference values are interchangeable. Aim: To validate normal values for a new water-perfusion high-resolution manometry system. Methods: Normative values for a 24-sensors water perfused high-resolution manometry system were validated by studying 225 individuals who underwent high resolution manometry for clinical complaints. Patients were divided in four groups: group 1 - gastroesophageal reflux disease; group 2 - achalasia; group 3 - systemic diseases with possible esophageal manifestation; and group 4 - dysphagia. Results: In group 1, a hypotonic lower esophageal sphincter was found in 49% of individuals with positive 24 h pH monitoring, and in 28% in pH-negative individuals. In groups 2 and 3, aperistalsis was found in all individuals. In group 4, only one patient (14%) had normal high-resolution manometry. Conclusions: The normal values determined for this low-cost water-perfused HRM system with unique peristaltic pump and helicoidal sensor distribution are discriminatory of most abnormalities of esophageal motility seen in clinical practice.

RESUMO Os cirurgiões atuais cada vez mais acreditam que o bom resultado das cirurgias não são frutos exclusivos de suas habilidades técnicas. O impacto dos fatores psicológicos nos resultados das cirurgias deve ser estudado do ponto de vista tanto dos pacientes quanto dos profissionais de saúde que os assistem. Os problemas psicológicos afetam mais de 20% da população em geral, sendo que metade destes não recebe qualquer tratamento específico. Assim, os cirurgiões tratam de números cada vez mais significativos de pacientes com problemas psicológicos. Esses problemas psicológicos afetam o resultado, na medida em que alteram a percepção e interpretação dos sintomas, resultados e efeitos colaterais dos procedimentos. Por outro lado, os próprios cirurgiões têm apresentado taxas crescentes de afecções psicológicas. Embora não existam estudos que demonstrem o impacto dos problemas psicológicos crônicos dos cirurgiões na evolução dos pacientes, em cenários simulados, observa-se que o estresse agudo desencadeia um desempenho pior desses profissionais. Concluímos, dessa maneira, que medidas direcionadas à detecção e tratamento dos problemas psicológicos, tanto dos pacientes quanto da equipe de saúde, devam ser implementadas visando melhores resultados cirúrgicos.

SUMMARY Surgeons are becoming aware that surgical outcomes are not only based on technical skills. The impact of psychological problems on outcomes must be studied from both the patient's and the health care provider's viewpoint. Psychological problems may affect up to 20% of the population, with almost half of them non-treated. Surgeons have to deal with a significant number of patients with psychological problems, which affect surgical outcomes changing how symptoms, results and side effects are interpreted. Surgeons also face psychological problems at a significant rate. Although there are no studies on the effect of chronic psychological problems of the surgeon on outcomes, in simulated scenarios, acute stress usually leads to worse performance. Some initiatives can be implemented to improve outcomes based on the effect of psychological problems.

RESUMO INTRODUÇÃO: Os programas de residência, especialmente em cirurgia, estão em constante mudança. O perfil dos residentes nos campos cirúrgicos também vem mudando, dado que atuais residentes fazem parte da Geração Y (Millennials). Essa mudança de perfil demanda uma reavaliação para adaptar os programas de residência. Este estudo tem como objetivo entrevistar os residentes de áreas cirúrgicas para avaliar suas atuais atitudes, experiência e expectativas. MÉTODOS: Entrevistamos 50 residentes para determinar satisfação profissional, expectativas em relação ao futuro, expectativas financeiras e atitude correta em relação aos pacientes. RESULTADOS: A insatisfação com o volume cirúrgico chega a 40% e a 80% com a preceptoria; 62% dos residentes não se sentem confiantes para realizar procedimentos sozinhos após o fim do programa e a maioria acredita que uma especialização cirúrgica é necessária; a maioria dos residentes acredita que os ganhos monetários diminuirão com o tempo. CONCLUSÃO: Os atuais residentes apresentam menor satisfação com o trabalho quando comparados com os antigos, e são mais críticos quanto ao ambiente de ensino. Essas mudanças seguem as premissas da Geração Y, cujos participantes são mais iconoclastas quando comparados a gerações passadas.

SUMMARY BACKGROUND: Residency programs, especially in surgery, have been undergoing constant changes. The profile of residents in surgical fields is changing too since residents are now part of the Generation Y (Millenials). This change in profile mandates a re-evaluation to adapt surgical residency programs. Six years ago, we carried out a study evaluating attitudes and experiences during training, and the professional expectations of residents. This study aims to survey surgical residents to evaluate current attitudes, experiences, and expectations. METHODS: We surveyed 50 residents to determine professional satisfaction, residency-program satisfaction, future expectations, financial expectations, and correct attitude towards patients. RESULTS: Our results show that half of the residents are satisfied with the residency program. However, dissatisfaction reaches 40% on surgical volume and 80% on mentorship; 62% of the residents are not confident to perform operations after the residency, the majority believes a specialization is necessary; most residents believe financial compensation will decrease with time, but concerns with reimbursement are low; and most residents are worried about injuring patients, but only two thirds are satisfied working with patients. CONCLUSIONS: Current residents present lower job satisfaction and more criticism of teaching techniques. These changes compared to previous results match the profile of Generation Y, who is more iconoclastic when compared to previous generations.

SUMMARY Although there is a natural passage of responsibilities and duties from one generation to the next in any organization, academic or otherwise, managing intergenerational differences is challenging. In academic surgery, in which there are duties to patients, institutional administrators, faculty colleagues, resident trainees, and medical students are faced with multi-generations of individuals who have their own perspectives of what is “required” of them and what is “fulfilling” to them. The purpose of this essay is to relate our observations of the challenges and opportunities to manage these relationships from the perspective of North and South America in all levels involved with surgical care and teaching.