Abstract Background: Chagas disease patients can develop chronic cardiomyopathy; ventricular aneurysms are characteristic of this condition. Objective: A population of patients with Chagas cardiomyopathy with ventricular aneurysms was analyzed, looking for associations between variables sex, age, symptoms, left ventricular ejection fraction, size of aneurysms and presence of ventricular arrhythmias. Method: The patients were evaluated with a clinical history, electrocardiography, radiology, echocardiography and Holter. Results: Of 627 patients with CChC, 60 (9.6%) had aneurysms, 60%. There was a significant relationship between age older than 50 years and normal LVEF. The negative predictive value of Functional Class I and ECG without QRS abnormalities to detect LVEF < 50% or ventricular tachycardia was 47.4%. There was no significant relationship between QRS abnormalities with LVEF < 50% or ventricular tachycardia. Large aneurysms were associated with LVEF < 50% but were not predictive of ventricular tachycardia. There was no significant association between left ventricular end-diastole volumes and LVEF or ventricular tachycardia; patients in phase B1-2 did not present a greater risk of ventricular tachycardia than those in phase C-D. Conclusions: In patients with CHCC, a comprehensive study with ECO and Holter is recommended, the negative predictive value of the symptoms and the electrocardiogram is very low.

Resumen Antecedentes: Los pacientes con enfermedad de Chagas pueden desarrollar cardiomiopatía crónica (CChC); los aneurismas ventriculares son característicos de esta condición. Objetivo: Analizar una población de pacientes con CChC con aneurismas ventriculares, buscando asociaciones entre las variables sexo, edad, síntomas, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI), tamaño de los aneurismas y presencia de arritmias ventriculares. Método: Los pacientes fueron valorados con historia clínica, electrocardiografía (ECG), radiología, ecocardiografía y Holter. Resultados: De 627 pacientes con CChC, 60 (9.6%) presentaron aneurismas (60%). Había una relación significativa entre edad mayor de 50 años y FEVI normal. El valor predictivo negativo de clase funcional I y ECG sin anomalías del QRS para detectar FEVI < 50% o taquicardia ventricular fue del 47.4%. No hubo relación significativa entre anomalías del QRS con FEVI < 50% ni taquicardia ventricular. Los aneurismas grandes estaban asociados a FEVI < 50%, pero no fueron predictores de taquicardia ventricular. No hubo asociación significativa entre volúmenes de fin de diástole del ventrículo izquierdo y FEVI o taquicardia ventricular; los pacientes en fase B1-2 no presentaron mayor riesgo de taquicardia ventricular que los de fase C-D. Conclusiones: En los pacientes con CChC se recomienda un estudio integral con ecocardiografía y Holter; el valor predictivo negativo de la clínica y del electrocardiograma es muy reducido.

Resumen Introducción y objetivos: La insuficiencia valvular mitral provoca el vaciado simultáneo hacia la aorta y la aurícula izquierda durante la sístole ventricular, lo que produce una disminución del volumen hacia la circulación sistémica. En este estudio se busca obtener un dato preciso del porcentaje de volumen expulsado en sentido anterógrado en pacientes con insuficiencia mitral. Métodos: Se aplica una fórmula ecocardiográfica de “corrección” de la fracción de expulsión del ventrículo izquierdo (FEVI) en 114 pacientes con insuficiencia mitral, con base en la medición de la fracción regurgitante. Resultados: La corrección de la FEVI demostró que el 44.7% de los casos (n = 51) debe reclasificarse en cuanto a la calidad de su función sistólica ventricular izquierda. De 79 sujetos con FEVI normal (≥ 50%) sólo se mantuvieron 32 en la misma categoría; en el grupo con FEVI moderadamente reducida (intervalo intermedio, 40-49.9%) se pasó de 6 a 23 casos y, en aquéllos con FEVI reducida (< 40%), el grupo aumentó de 29 a 59; el subgrupo de pacientes con FEVI < 30% se incrementó de 21 a 41 sujetos. Conclusiones: Puesto que en la mayoría de las guías de tratamiento la FEVI se usa para estratificar riesgos e indicaciones terapéuticas, los autores creen que la ponderación de la insuficiencia mitral puede incrementar la precisión del tratamiento y la posibilidad de incluir a pacientes que no están considerados en esos tratamientos en el momento actual.

Abstract Introduction and objectives: Mitral valve regurgitation causes simultaneous emptying to the aorta and left atrium during ventricular systole, generating a decrease in volume supply to the systemic circulation. In this study we seek to obtain an accurate data on the percentage of volume expelled in the anterograde direction in patients with mitral regurgitation. Methods: An echocardiographic formula for “correction” of the left ventricular ejection fraction (LVEF) was applied in 114 patients with mitral regurgitation, based on the measurement of the regurgitant fraction. Results: Correction of the LVEF showed that 44.7% of cases (n = 51) should be reclassified in terms of the quality of their left ventricular systolic function. Of 79 subjects with normal LVEF (≥ 50%) only 32 remained in the same category; in the group with moderately reduced LVEF (medium range, 40-49.9%) it went from 6 to 23 cases and, in those with reduced LVEF (< 40%), the group increased from 29 to 59; the subgroup of patients with LVEF < 30% increased from 21 to 41 subjects. Conclusions: Given that in most treatment guidelines LVEF is used to stratify risks and therapeutic indications, the authors believe that the weighting of mitral regurgitation can increase the accuracy of treatment, and the possibility of including patients who, at this current moment, are not considered for these therapies.

Introdução. No complexo universo da insuficiência cardíaca, seu prognóstico e tratamento agregaram valor durante a última década do século passado, com base no reconhecimento da dissincronia mecânica durante a sístole e nas propostas subsequentes de ressincronização cardíaca. Desde o início, a previsão da dissincronia mecânica tem sido baseada na duração do complexo QRS, nas imagens e, mais recentemente, na análise do índice de variância QRS. Objetivo. Tomando como padrão a dispersão mecânica do ventrículo esquerdo medida pelo ecocardiograma, avalie a concordância entre a duração média do QRS do eletrocardiograma (ECG) versus o índice de variância, em termos de sensibilidade, especificidade e valor preditivo de dispersão anormal. Métodos População de pacientes consecutivos citados para ecocardiograma de deformação, sem escara ventricular, para medir dispersão mecânica, duração média do QRS do ECG e índice de variância espacial. Resultados. Foram avaliados 54 pacientes e 57 cenários diferentes. Idade média: 66,3±14,2 anos; a duração média do QRS foi de 119,7±31,5 mseg. O índice de variância médio foi de 0,52±0,35. Um índice de variância >0,4 mostrou sensibilidade e especificidade de 82,6% e 64,7%, respectivamente, para diagnóstico de dispersão mecânica anormal (e"56 mseg); valor preditivo positivo: 61,3%, negativo: 84,6%. A duração média do QRS e"130 mseg alcançou sensibilidade e especificidade de 52,6% e 71%, com valores preditivos positivos e negativos de 54,5% e 68,6%, respectivamente. A duração média do QRS não depende de dissincronia mecânica (p=0,1458); dissincronia mecânica (>56 mseg) e eletrocardiografia de variância, por outro lado, têm dependência muito significativa (p=0,0012). Os métodos não são comparáveis para diagnosticar dissincronia (kappa=0,376). Conclusão. A variância do ECG apresenta melhor sensibilidade e valor preditivo negativo para o diagnóstico de dispersão mecânica do ventrículo esquerdo avaliada pelo ecocardiograma.

Introduction. The prediction of mechanical dyssynchrony has generally been based on the duration of the QRS complex, although other resources are available, such as the QRS variance index; these methods have not been compared with each other. Objective. Taking as a standard the left ventricular mechanical dispersion measured by speckle-tracking strain echocardiography, to assess the concordance between the average QRS duration of the standard electrocardiogram versus the spatial variance index in terms of sensitivity, specificity and predictive value of abnormal mechanical dispersion. Methods. Population of consecutive patients cited for strain echocardiography and without ventricular scar tissue, to measure mechanical dispersion, average QRS duration of the standard electrocardiogram and the variance index. Results. Fifty-four patients and 57 different scenarios were evaluated; the average age was 66.3±14.2 years, the QRS average duration on standard electrocardiogram was 119.7±31.5 ms. Average ID was 0.52±0.35. A spatial variation index >0.4 showed sensitivity and specificity of 82.6% and 64.7% respectively, for the diagnosis of abnormal mechanical dispersion (e"56 ms); positive predictive value: 61.3%, negative: 84.6%. The average duration of QRS e"130 ms achieved sensitivity and specificity of 52.6% and 71%, and the positive and negative predictive values were 54.5 and 68.6%, respectively. The average QRS duration are not interdependent with mechanical dyssynchrony (p=0.1458); mechanical dyssynchrony (>56 ms) and spatial variance electrocardiography are, nevertheless, clearly interdependent (p=0.0012). The methods are not comparable between them (kappa=0.376). Conclusion. The QRS variation electrocardiogram has better sensitivity and negative predictive value respect to the average QRS duration for the diagnosis of left ventricular mechanical dispersion prevalence, measured by echocardiography.

Introducción. En el complejo universo de la falla cardíaca, el pronóstico y el tratamiento de la misma sumaron un aspecto de valor durante la última década del siglo pasado, a partir del reconocimiento de la disincronía mecánica durante la sístole y las consiguientes propuestas de resincronización cardíaca. Desde los inicios la predicción de disincronía mecánica se ha fundamentado en la duración del complejo QRS, las imágenes y más recientemente el análisis del índice de varianza del QRS. Objetivo. Tomando como estándar la dispersión mecánica ventricular izquierda medida por ecocardiografía, valorar la concordancia entre duración promedio del QRS del electrocardiograma (ECG) versus el índice de varianza, en cuanto a sensibilidad, especificidad y valor predictivo de dispersión anormal. Métodos. Población de pacientes consecutivos citados para ecocardiografía strain, sin escara ventricular, para medir dispersión mecánica, duración promedio del QRS del ECG e índice de varianza espacial. Resultados. Se evaluaron 54 pacientes y 57 escenarios distintos. Edad promedio: 66,3±14,2 años; duración promedio del QRS fue de 119,7±31,5 mseg. El índice de varianza promedio fue 0,52±0,35. Un índice de varianza >0,4 demostró sensibilidad y especificidad de 82,6% y 64,7% respectivamente, para diagnóstico de dispersión mecánica anormal (e"56 mseg); valor predictivo positivo: 61,3%, negativo: 84,6%. La duración promedio de QRS e"130 mseg logró sensibilidad y especificidad de 52,6% y 71%, con valores predictivos positivo y negativo de 54,5% y 68,6%, respectivamente. La duración promedio del QRS no guarda dependencia con la disincronía mecánica (p=0,1458); la disincronía mecánica (>56 mseg) y la electrocardiografía de varianza, por otra parte, sí guardan dependencia muy significativa (p=0,0012). Los métodos no son comparables para diagnosticar disincronía (kappa=0,376). Conclusión. El ECG de varianza tiene mejor sensibilidad y valor predictivo negativo para el diagnóstico de dispersión mecánica ventricular izquierda valorada por ecocardiografía.

ABSTRACT Left ventricular ejection fraction is a key measurement for the assessment of systolic function. In case of mitral valve insufficiency, part of the ejected volume regurgitates to the left atrium, the anterograde volume is less than expected, and the ejection fraction maintains a value that does not adequately represent the inotropic state. This does not allow certain patients with heart failure to be correctly classified and treated, especially regarding the indication of devices (resynchronization therapy and defibrillator implant). Based on the calculation of the regurgitant fraction, we propose a simple formula to make a “correction” of the ejection fraction in this type of cases. The corrected ejection fraction was tested in a group of consecutive outpatients. The study confirmed that 54% of patients have their prognosis and/or treatment modified when applying the proposed formula.

RESUMEN La fracción de expulsión del ventrículo izquierdo es una medición clave para la valoración de su función sistólica. En caso de insuficiencia valvular mitral, parte del volumen eyectado se regurgita hacia el atrio izquierdo, el volumen anterógrado es menor que el supuesto y la fracción de expulsión se mantiene en un valor que no representa adecuadamente el estado inotrópico. Esto no permite que ciertos pacientes con falla cardíaca puedan ser correctamente clasificados y tratados, en especial en cuanto se refiere a la indicación de dispositivos (terapia de resincronización, implante de desfibriladores). Tomando como base el cálculo de la fracción regurgitante se propone una sencilla fórmula para hacer una “corrección” de la fracción de expulsión en este tipo de casos y se puso a prueba en un grupo de pacientes ambulatorios citados consecutivamente. Se confirma que en un 54% de pacientes se ven modificados su pronóstico, su tratamiento o ambos al aplicarse la fórmula propuesta.

Resumen Introducción y objetivos. La activación eléctrica artificial del corazón en pacientes con arcapasos implantados en el ventrículo derecho es causante de disincronía ventricular. Synchromax® es un monitor de electrocardiografía que comprueba de manera no invasiva e instantánea el grado de sincronía intraventricular, analizando simultáneamente las derivaciones antípodas DII y V6; se dispone de valores de corte para definir su severidad. El presente estudio buscó medir con Synchromax® el índice de disincronía generado por la estimulación apical o septal del ventrículo derecho en pacientes con marcapasos, comparando con el índice durante el ritmo nativo. Métodos. Entre septiembre 2018 y enero 2019 se estudiaron 18 pacientes de ambos sexos que tenían cita para revisión de sus dispositivos: marcapasos unicameral, bicameral, cardiodesfibrilador o resincronizador. Se obtuvieron registros con Synchromax® en ritmo nativo y durante la estimulación artificial. Resultados. Trece de dieciocho pacientes deterioraron su sincronía (72.2%) por efecto de la estimulación artificial, los cinco restantes no presentaron variaciones y se mantuvieron en el mismo rango de ID. En 7 de los 13 casos la disincronía llegó a nivel severo (ID > 0.7, 53.8%). El test de ANOVA confirmó diferencia estadísticamente significativa entre los valores pre y post estimulación (p <0.01); también se confirmó que el implante apical generaba más disincronía que el septal (p=0.036). Conclusiones. Synchromax® permite la detección instantánea de disincronía eléctrica inducida por estimulación de cámaras derechas. Se recomienda que los implantes sean guiados con esta tecnología fácil de usar, reproducible y no operador dependiente.

Abstract Stimulation of the right ventricle as a cause and aggravating ventricular yssynchrony Introduction and objectives: Artificial electrical activation of the heart in patients with permanent right ventricular stimulation is responsible for ventricular dyssynchrony. Synchromax® is an electrocardiogram monitor that allows an instantaneous and noninvasive verification of intraventricular synchrony, making a comparative analysis of the antipode leads DII and V6; cut values for a resulting index are available to diagnose dyssynchrony and define its severity. The present study objective is to measure with Synchromax® the dyssynchrony index generated by right ventricular stimulation in patients with implanted pacemakers, comparing with the index during native rhythm. Methods: Between September 2018 and January 2019, 18 patients of both genders with unicameral, bicameral, cardio-defibrillator or resynchronization pacemakers were studied. ECG were registered with Synchromax® in all patients, with native rhythm and under artificial stimulation. Results Thirteen out of eighteen patients deteriorated their synchrony (72.2%) due to artificial stimulation, the other five remained with unchanged dyssynchrony index. Seven out of those thirteen cases reached a severe degree of dyssynchrony (53.8%). The ANOVA test confirmed a statistically significant difference between the pre- and post-stimulation (p <0.01); it was also confirmed that the apical implant causes more dyssynchrony than the septal implant (p=0.036). Conclusion: Synchromax® allows detection of electrical dyssynchrony induced by right ventricular stimulation. It is suggested that the implants could be guided with this easy to use, reproducible and operator independent technology.

Resumen Se presenta el caso de un varón de 56 años con cardiomiopatía no compactada y muy severa disfunción ventricular, con trastorno de conducción intraventricular y QRS ancho. Adolecía de comorbilidades incluyendo nefropatía diabética terminal (en diálisis) y nunca pudo recibir terapia médica óptima por hipotensión e hiperkalemia. Con indicación IIa para terapia de resincronización cardíaca se le implantó resincronizador con desfibrilador, con respuesta aguda clínica y ecocardiográfica excelente. Falleció a los tres meses del implante por asistolia que no pudo ser rescatada por el dispositivo. Es nuestra opinión que la presencia de comorbilidades graves y la imposibilidad de dar terapia médica óptima son una limitante para el éxito a mediano y largo plazo de la terapia de resincronización.

Abstract We present the case of a 56-year-old man with non-compaction cardiomyopathy and very severe ventricular dysfunction, with intraventricular conduction disorder and wide QRS. He suffered from comorbidities including terminal diabetic nephropathy (on dialysis) and was never able to receive optimal medical therapy for hypotension and hyperkalemia. With indication IIa for cardiac resynchronization therapy, a resynchronizer with a defibrillator was implanted, with an acute clinical and excellent echocardiographic response. He died three months after the implant due to asystole that could not be rescued by the device. It is our opinion that the presence of severe comorbidities and the impossibility of giving optimal medical therapy are a limitation for the medium and long-term success of the resynchronization therapy.

A terapia de ressincronização (TRC) melhora os sintomas, reduz a morbidade e mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca avançada associada com disfunção ventricular esquerda sistólica, bloqueio de ramo esquerdo e dissincronismo mecânica, refratário ao tratamento farmacológico ideal. Os efeitos benéficos do TRC foram demonstrados de forma consistente em grandes ensaios clínicos em doentes que satisfazem os critérios de seleção recomendado pelas diretrizes atuais. Uma população que não tem sido amplamente representada nos ensaios são os pacientes com doença de Chagas, onde a distúrbio de condução mais comum é bloqueio de ramo direito (BRD), embora devessem considerar outros distúrbios intraventriculares associados ao BRD como potenciais candidatos para os benefícios descritos com TRC.

Cardiac resynchronization therapy (CRT) improves symptoms, reduces morbidity and mortality in patients with advanced heart failure associated with left ventricular systolic dysfunction, left bundle branch block and mechanical dyssynchrony, refractory to optimal pharmacological treatment. The beneficial effects of CRT have been consistently demonstrated in large clinical trials in patients meeting the selection criteria recommended by current guidelines. A population that has not been widely represented in the trials are patients with Chagas’ disease, where the most common conduction disorder is right bundle branch block (BRD), although other intraventricular disorders associated with BRD are consistent with benefits of CRT.

La terapia de resincronización cardíaca (TRC) mejora los síntomas, reduce la morbilidad y mortalidad de los pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada asociada a disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, bloqueo de rama izquierda y disincronía mecánica, refractaria al tratamiento farmacológico óptimo. Los efectos beneficiosos de la TRC han sido demostrados de manera consistente en grandes ensayos clínicos en pacientes que cumplen los criterios de selección recomendados por las guías actuales. Una población, que no ha sido ampliamente representada en los ensayos, son los pacientes con enfermedad de Chagas, donde el trastorno de la conducción más frecuente es el bloqueo de rama derecha (BRD), aunque debemos considerar otros trastornos intraventriculares asociados al BRD, en cuyo caso se describen beneficios con la TRC.

Se presenta una revisión de la desventaja fisiológica que representa la estimulación apical en el ventrículo derecho. La experiencia clínica ha demostrado además que, en presencia de disfunción contráctil del ventrículo izquierdo, dicha estimulación produce deterioro clínico. Por tal motivo, industria de los marcapasos ha desarrollado modos de estimulación que favorecen la activación miocárdica espontánea o bien, la estimulación permanente biventricular.

Cardiac Pacemakers and Right Ventricle Apical Stimulation: Benefits and Prejudices According to Current Experience A review of the disadvantages of apical right ventricular stimulation is presented. Clinical experience has confirmed that in the presence of left ventricle contractile dysfunction, such a mode of right ventricular stimulation is deleterious. As a result, the pacemaker industry has developed algorithms that promote spontaneous myocardial activation or permanent biventricular stimulation.

The implantable cardioverter defibrillator (ICD), has changed the view related to prevention and treatment of sudden cardiac arrest (SCA). However, some issues are still matter of discussion. Answers for the main questions are briefly exposed. 1. According to worldwide statistics, the annual incidence of SCA varies between 750 and 1000 people per million inhabitants. 2. Nearly 25% of SCA are related to individuals with severe heart disease and low ejection fraction, but in the remaining 75% there are scarce or no antecedents at all, plus normal left ventricular function. 3. In subjects with history of severe heart disease, the risk of SCA does not decrease along the time. 4. Pharmacological treatment did not prove to be safe for SCA prevention and cannot replace the ICD indication. 5. Except in particular cases, EP testing is not the right tool for risk stratification of SCA. 6. In the population with minor or without antecedents of heart disease, family history of SCA below 40 years old, or some features in the ECG (delta wave, long QT interval, etc), would be the unique sign of risk for developing SCA. 7. Although inappropriate shocks and eventually myocardial injury due to shock therapy may occur, the ICD still is the best therapy for prevention and treatment of SCA.

El cardiodesfibrilador implantable ha revolucionado la prevención y el tratamiento de la muerte súbita cardiaca. A pesar de ello subsisten dudas en cuanto a su indicación en diversas circunstancias de la práctica clínica diaria. Algunas respuestas para los principales interrogantes se describen a continuación: 1. de acuerdo a las estadísticas mundiales la incidencia anual de muerte súbita varía entre 750 y 1000 muertes súbitas cardiacas por millón de habitantes, y el 80% se relacionan con cardiopatía isquémica. 2. Mientras aproximadamente un cuarto de las muertes súbitas ocurren en sujetos con antecedentes severos de enfermedad cardiaca y deterioro de la función ventricular, en el 75% restante el episodio se desarrolla en individuos con escasos antecedentes o sin ellos y con funciones ventriculares normales. 3. En sujetos con antecedentes previos, el riesgo de desarrollar arritmias letales no decrece con el paso del tiempo, y puede desarrollarse muchos años después del episodio que marcó el inicio de la enfermedad. 4. La Terapia farmacológica puede actuar como co-adyudante para disminuir el riesgo arrítmico, pero no reemplaza la indicación del cardiodesfibrilador de acuerdo a las guías actuales. 5. El estudio electrofisiológico, no ha demostrado ser eficaz en la estratificación del riesgo de muerte súbita cardiaca. 6. En individuos con escasos antecedentes y sin deterioro de la función ventricular, y en la población general que consulta al cardiólogo, los antecedentes familiares de muerte súbita a temprana edad, y la observación de patrones electrocardiográficos específicos (onda delta, QT largo, etc.), pueden ser las únicas alertas que nos lleven a investigar un posible candidato a la muerte súbita. 7. A pesar de la descripción de choques inapropiados y de eventualmente daño miocárdico asociado a la terapia de choque, el cardiodesfibrilador continúa siendo la terapia de elección en la prevención y tratamiento de la muerte súbita arrítmica.