Resumo O objetivo deste trabalho é elucidar a distribuição e o comportamento da mortalidade por câncer de próstata (CaP) na Costa Rica, com base no acesso geográfico aos serviços de saúde por município. Metodologicamente, é apresentada uma análise de tipo ecológico, cuja fonte de informação é a base de dados de óbitos do Instituto Nacional de Estatísticas e Censo. Para estudar a associação entre a mortalidade e o acesso aos serviços de saúde, foi elaborado o Índice de Acesso Geográfico aos Serviços de Saúde (IAGSS) e foram utilizados modelos de regressão de Poisson à Geographically Weighted Regression (GWR). Como principais resultados, foi identificada uma tendência crescente da doença na população. O IAGSS mostra que o acesso aos serviços de saúde não é distribuído de forma uniforme no território e está associado à mortalidade por CaP. Conclui-se que a região norte do país apresenta a maior desvantagem no acesso aos serviços de saúde, e que os territórios com pior IAGSS tendem a aumentar a mortalidade por CaP.

Abstract This paper aims to explain the distribution and behavior of prostate cancer mortality in Costa Rica based on geographic access to health services by municipalities. Methodologically, an ecological analysis is presented; its information source is the death database of the National Institute of Statistics and Census. To study the association between mortality and access to health services, the authors designed the Geographic Access Index to Health Services (GAIHS) and implemented Poisson regression models and the Geographically Weighted Regression (GWR). As a main result, an increasing trend of the disease in the population was found. The GAIHS shows that access to health services is not evenly distributed in the territory and is associated with PCa mortality. It is concluded that the northern zone of the country presents the greatest disadvantage in access to health services and that the territories with the worst GAIHS tend to increase mortality from PCa.

Resumen El presente trabajo tiene como propósito explicar la distribución y comportamiento de la mortalidad de cáncer de próstata en Costa Rica, a partir del acceso geográfico a los servicios de salud por cantón. Metodológicamente, se presenta un análisis de tipo ecológico, cuya fuente de información es la base de datos de defunciones del Instituto Nacional de Estadísticas y Censo. Para estudiar la asociación entre la mortalidad y el acceso a los servicios de salud, se diseñó el Índice de Acceso Geográfico a los Servicios de Salud (IAGSS), y se aplicaron modelos de regresión de Poisson a la Geographically Weighted Regression (GWR). Como principales resultados, se encontró una tendencia creciente de la enfermedad en la población. El IAGSS, muestra que el acceso a los servicios de salud no se distribuye de manera uniforme en el territorio, y se asocia con la mortalidad por CaP. Se concluye que la zona norte del país presenta la mayor desventaja en el acceso a servicios de salud, y que los territorios con peor IAGSS tienden a incrementar la mortalidad por CaP.

Resumen (Introducción): La contaminación, la exposición y el riesgo a enfermar por mercurio (Hg) son un tema fundamental en la definición de estrategias para la mejora de la salud ambiental, especialmente en Latinoamérica, donde la problemática se ha relacionado más con la informalidad en la minería de oro artesanal y a pequeña escala, y con la escasez de medidas tanto de seguridad como de protección ambiental. Se realizó una revisión bibliográfica sin metaanálisis de investigaciones científicas publicadas entre los años 2015 y 2021, en revistas recuperadas de Scopus y Science Direct. (Objetivo): Aportar evidencia científica sobre la exposición al mercurio y sus efectos en la salud, a partir de investigaciones científicas publicadas. (Metodología): Se siguieron los pasos estandarizados de búsqueda referentes a la guía de la Asociación Española de Enfermería en Cuidados Paliativos (AECPAL), se verificó la validez y la precisión de cada artículo, haciendo uso complementario de una versión adaptada de GRADE a estudios observacionales. (Resultados): Se encontraron concentraciones de Hg en sangre muy altos, en trabajadores de la industria del oro y de lámparas fluorescentes, que oscilan entre 13.16 µg/L y 54.05 µg/L. Se señalan efectos teratógenos asociados a muerte fetal, anomalía congénita, parto espontáneo y restricción en el crecimiento; en la población ocupacionalmente expuesta, el deterioro cognitivo, la hipercolesterolemia, infertilidad, autismo y defectos en el tubo neural. Conclusiones): Las concentraciones de Hg en sangre y sus efectos en la salud son notablemente variables entre los estudios, pero se ha evidenciado las principales actividades sociales que implican exposición y sus efectos.

Abstract (Introduction): The contamination, exposure, and risk of mercury (Hg) are a fundamental issue in the definition of research strategies for the improvement of environmental health, especially in Latin America where the problem has been mostly related to the informality of artisanal and small-scale gold mining and the scarcity of safety and environmental protection measures. A bibliographic review was carried out without meta-analysis of scientific research published between 2015 and 2021, in journals retrieved from Scopus and Science Direct. (Objective): To provide scientific evidence on exposure to mercury and its effects on health from published scientific research. (Methodology): The standardized search steps referring to the guide of the Spanish Association of Nursing in Palliative Care (AECPAL) were followed; In addition, the validity and precision of each article was verified, making complementary use of a version adapted from GRADE to observational studies. (Results): Very high blood mercury concentrations were found in workers in the gold industry and fluorescent lamps, ranging from 13.16 µg/L to 54.05 µg/L. Teratogenic effects associated with fetal death, congenital anomaly, spontaneous delivery and growth restriction are indicated, and in the occupationally exposed population they were cognitive deterioration, hypercholesteremia, infertility, autism and neural tube defects. (Conclusions): The concentration values of mercury in blood and its effects on health are notably variable among the studies, but the main social activities that involve exposure and its associated effects have been evidenced.

Resumen Introducción: la enfermedad de Chagas es una de las principales afecciones asociadas con los determinantes sociales de la salud, los estilos de vida y los ambientes saludables, donde las condiciones de pobreza e infraestructura promueven la permanencia del vector. El presente artículo tiene por objetivo analizar los determinantes sociales de la salud relacionados con la prevención y el control de la enfermedad de Chagas para el aporte de conocimiento epidemiológico relevante y la propuesta de políticas públicas que permitan mejorar el abordaje y la atención de este problema sanitario, en favor del compromiso nacional de eliminarlo. Metodología: se desarrolló un estudio, de tipo ecológico-exploratorio con fundamento espacial, de los determinantes sociales de la salud vinculados con la prevención y el control de la enfermedad de Chagas. Para ello, como fuentes de información primaria, se tomaron datos generados por el Ministerio de Salud (MINSA) y el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC), los cuales se cartografiaron usando SIG; de seguido, se analizaron los patrones espaciales mediante el Índice de Moran. Se diseñó un modelo de regresión lineal binomial negativa. Resultados: de acuerdo con el mejor modelo obtenido, las variables que más explicaron la variación en la probabilidad de enfermar de Chagas fueron el porcentaje de tugurios por cantón, el porcentaje de hogares afectados por la pobreza y el porcentaje de carencias de otros bienes y servicios. El porcentaje de varianza en la probabilidad de enfermar de Chagas, conforme a los determinantes sociales de la salud incluidos en el modelo de regresión, fue del 38 %. Conclusiones: los resultados obtenidos implican una relación entre la enfermedad de Chagas y los determinantes sociales de la salud, especialmente, aquellos ligados a la inequidad y desigualdad. Por tanto, se plantean lineamientos en torno a un registro de información que facilite la vigilancia de la enfermedad. Esto conlleva una identificación o eliminación de un posible subregistro de casos, derivado de la falta de análisis de indicadores de determinantes sociales de la salud.

Abstract Introduction: Among the main diseases associated with the social determinants of health, lifestyles and healthy environments, is Chagas disease, which is linked to poverty and infrastructures whose conditions promote the permanence of the vector. Therefore, the objective of this article was to carry out an exploratory ecological analysis of the social determinants of health related to the prevention and control of Chagas disease, for the generation of relevant epidemiological knowledge and the formulation of public policy guidelines, which help to improve the approach to this public health problem and fulfill the national commitment to eliminate this neglected disease. Methodology: an ecological and geographical study was designed considering social determinants to the prevention and the regulation of the Chagas disease. To this end, this study is based on primary data by the Ministerio de Salud (MINSA) and the Instituto de Estadística y Censos (INEC), the information was analyzed by generating maps using GIS, in addition to a negative binomial linear regression and a spatial neighborhood analysis by calculating the Moran Index. Results: From the sample analyzes, it can be drawn that the most influential factors regarding the contagion rate for Chagas disease are the percentage of canton level urban slums, the percentage of poor homes, and the percentage goods and services missing. Conclusions: The results obtained imply a relationship between Chagas disease and the social determinants of health, especially linked to inequity and inequality, which is why this document proposes public policy guidelines that allow the recording of information related to social determinants of health. that facilitate the surveillance of the disease and that lead to the identification or elimination of a possible underreporting of cases derived from the lack of analysis of indicators of social determinants of health.

Abstract Objective: To analyze health inequities associated with conditions of environmental sanitation and access to health insurance. Methods: A cross-sectional study was designed by analyzing the national household survey of Costa Rica 2018 statistically representative of the national population. The frequency of material deprivation attributable to ten indicators of environmental sanitation and access to health insurance was obtained. A strati ed analysis was carried out according to educational level and socioeconomic status to show variations. Inferential tests were performed to statistically verify trends that explain health inequities. Results: The material deprivation measured through indicators of environmental sanitation and access to health insurance is presented in relatively small proportions according to the total population, although it increases as a consistent and statistically signi cant trend, as the educational level decreases and poverty increases The presence of inadequate sanitary service is 35.14 (27.05-41.00) times more frequent in households whose head does not exceed the elementary level of education and 7.78 (7.03- 8.20) times more frequent in households with extreme poverty. Likewise, the frequency of households that cook with rewood or coal becomes 29.1 (23,04-35,8) times more frequent in households whose head does not exceed the primary education level. Conclusions: There are inequities in material deprivation attributable to environmental sanitation and access to health insurance in Costa Rica, which is associated with the level of education and the level of economic income of the population.

Resumen Objetivo: Analizar inequidades en salud asociadas a condiciones de saneamiento ambiental y acceso al seguro de salud. Materiales y métodos: Se diseñó un estudio transversal, mediante el análisis de la encuesta nacional de hogares de Costa Rica 2018, representativa estadísticamente de la población nacional. Se obtuvo la frecuencia de privación material, atribuible a diez indicadores de saneamiento ambiental y acceso al seguro de salud. Se realizaron pruebas estadísticas inferenciales y análisis estrati cado según nivel educativo y condición socioeconómica. Resultados: La privación material medida a través de indicadores de saneamiento ambiental y acceso al seguro de salud se presenta en proporciones relativamente pequeñas, respecto al total de la población, aunque aumenta como tendencia consistente y signi cativa estadísticamente, en la medida que disminuye el nivel educativo y aumenta la pobreza. La presencia de servicio sanitario inadecuado es 35.14 (27.05-41.00) veces más frecuentes en hogares cuyo jefe no supera el nivel educativo de primaria y 7.78 (7.03-8.20) veces más frecuentes en hogares con pobreza extrema. Así mismo, la frecuencia de hogares que cocinan con leña o carbón llega ser 29.1 (23.04-35.8) veces más frecuentes en hogares cuyo jefe no supera el nivel educativo de primaria. Conclusiones: Existen inequidades en la privación material atribuible al saneamiento ambiental y el acceso al seguro de salud en Costa Rica, lo que se asocia al nivel de educación y el nivel de ingresos económicos de la población.

ResumenEn los últimos años, se ha evidenciado en Costa Rica un aumento importante en la cantidad de casos de dengue, por lo que se necesitan estudios donde se identifiquen las condiciones que promueven la propagación de la enfermedad, el ciclo de vida del vector, así como fenómenos atmosféricos entre los que sobresale el fenómeno El Niño-Oscilación del Sur (ENOS).Objetivo: Analizar el efecto del Fenómeno ENOS en la propagación del virus del Dengue, en las Regiones Pacífico Central y Huetar Atlántico de Costa Rica en el periodo comprendido de 1990 a 2011.Métodos: se utilizó un estudio ecológico exploratorio, el cual tomó fuentes de información primaria, generadas por el Ministerio de Salud (MINSA), el Instituto Meteorológico Nacional (IMN) y el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC).Resultados: en los periodos durante los cuales se presentó en el país la fase cálida, las incidencias acumuladas promedio mensuales aumentaron en el Pacífico y disminuyeron en el Caribe, mientras que durante los periodos en que se mantuvo la fase fría, la incidencia acumulada promedio mensual aumentó en el Caribe y disminuyó en el Pacífico.Conclusiones: el fenómeno del ENOS afecta el aumento y disminución de los casos de dengue en los litorales de manera inversa.

AbstractOver the last years in Costa Rica, there has been a worrying increase in the number of people infected by Dengue. This situation reveals the necessity of searching for the causes that promote the mosquito’s proliferation; especially concerning the relationship with environmental type that affects life cycle of the vector, such as atmospheric phenomena: El Niño/Southern Oscillation (ENSO).Objective: The investigation objective was to analyze the effect that ENOS has in the propagation of the Dengue virus in Pacífico Central and Huetar Atlántico in Costa Rica between 1990 and 2011.Methods: It was used an experimental, ecological study and different sources like Ministerio de Salud (MINSA), the Instituto Meteorológico Nacional (IMN) and the Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) as primarily information bases.Results: The monthly impact accumulated of Dengue grew up during the Warm Phase at the Pacífico, and it decreased at The Caribe, while during the Cold Phase the monthly impact accumulated expanded at The Caribe and detracted at the Pacífico.Conclusions: Among the numerous findings, it turns out that the ENSO phenomenon alters the percentage of the people infected at the littorals in an inverse way.

Résumé Objectif: Une étude écologique sur la mortalité due aux maladies diarrhéiques a été menée au Costa Rica afin de fournir des évidences sur les inégalités en matière de santé et de détermination sociale. Matériel et méthodes: Le risque relatif de décès par diarrhée, standardisé par âge, a été calculé pour les années 2008 à 2013, et des cartes ont été élaborées. Des corrélations spatiales entre mortalité par diarrhée, facteurs socio-économiques (tels que Gini) et qualité de la santé environnementale (mesurée par un indicateur synthétique multifactoriel) ont été établies. Résultats: La tendance spatiale à l’augmentation du risque de mortalité para diarrhée dans les territoires extérieurs à la zone métropolitaine, côtiers et frontaliers, qui coïncident avec les zones ayant les pires conditions socio-économiques et environnementales du pays, a été identifiée. Conclusions: Des inégalités de mortalité due à la diarrhée sont observées qui peuvent être expliquée par les conditions environnementales.

Resumo Objetivo: Realizou-se um estudo ecologico sobre a mortalidade por enfermidades diarreicas na Costa Rica, com o proposito de apresentar evidências sobre as iniquidades na Saúde e sua determinação social. Materiais e métodos: Calculou-se o risco relativo de morrer por diarrea padronizado por idade (do ano de 2008 a 2013) e se construiram os mapas. Estabeleceu-se correlações geográficas entre a mortalidade por diarreas, fatores socio-economicos (como Gini) e a qualidade da saude ambiental (medida por meio de um indicador sintético multifatorial). Resultados: Identificou-se a tendência geográfica de aumento do risco de morrer por diarreas na periferia das áreas metropolitanas, costeiras e fronteiriças, coincindindo com as áreas de pior condição socio-economica e ambiental do país. Conclusões: Observou-se iniquidades na mortalidade por diarrea que podem ser explicadas a partir das condições ambientais.

Abstract Objective: An ecological study was carried out on the mortality due to diarrheal diseases in Costa Rica, with the purpose of providing evidence on inequities in health and social determination. Material and methods: We estimated the relative risk of dying from diarrhea standardized by age (from the year 2008 to 2013) and maps were constructed. Spatial correlations were observed between the mortality from diarrhea, socio-economic factors (as Gini) and the quality of the environmental health (measured through a synthetic multifactorial indicator). Results: We identified the spatial trend of increasing the risk of dying from diarrhea toward the territories outside the metropolitan area, coastal and border, coinciding with the areas of worst socio-economic and environmental condition of the country. Conclusions: The It observed inequalities in mortality from diarrhea, which can be explained from the environmental conditions.

Resumen Objetivo: Se realizó un estudio ecológico sobre la mortalidad por enfermedades diarreicas en Costa Rica, con el propósito de aportar evidencias sobre las inequidades en salud y su determinación social. Materiales y métodos: Se calculó el riesgo relativo de morir por diarreas estandarizado por edad (del año 2008 al 2013) y se construyeron mapas. Se establecieron correlaciones espaciales entre la mortalidad por diarreas, factores socioeconómicos (como Gini) y la calidad de la salud ambiental (medida a través de un indicador sintético multifactorial). Resultados: Se identificó la tendencia espacial de incremento del riesgo de morir por diarreas hacia los territorios externos al área metropolitana, costeros y fronterizos, coincidiendo con las zonas de peor condición socioeconómica y ambiental del país. Conclusiones: Se observan inequidades en la mortalidad por diarreas que pueden ser explicadas a partir de las condiciones ambientales.

ResumenSe presenta un estudio exploratorio ecológico sobre la tuberculosis en Costa Rica, sus inequidades geográficas y determinantes sociales. Se calculó la tasa de morbilidad y mortalidad por tuberculosis, el riesgo relativo de enfermar y morir por unidades territoriales (del año 2008 al 2012) y se representó cartográficamente. Se analizó el patrón espacial de la morbilidad y la mortalidad por tuberculosis estableciendo correlaciones lineales con diversos indicadores socioeconómicos como el índice de desarrollo humano, Gini y un indicador sintético de calidad ambiental a nivel doméstico y comunal. Los territorios con mayor riesgo de enfermar y morir se localizan hacia zonas fronterizas y costeras; lo mismo sucede con las peores condiciones socioeconómicas y calidad ambiental. El artículo evidencia que, en la medida que empeoran las condiciones socioeconómicas y ambientales en los cantones, se incrementa el riesgo de tuberculosis.

AbstractThis paper presents an exploratory ecological study on tuberculosis in Costa Rica, its geographical inequities, and social determinants. The tuberculosis morbidity and mortality rate, the relative risk of sick, and die by territorial unit are calculated (since 2008 to 2012) and represented cartographically. The spatial pattern of tuberculosis morbidity and mortality was analyzed establishing correlations with socio-economical indexes, such as the human development index, Gini, and a synthetic indicator of environmental quality at household and community levels. The areas with the highest risk of getting sick and dying are found to border and coastal regions; the same happens with the lower socioeconomic status and environmental quality. The article demonstrates that, as socio-economic and environmental conditions in the cantons get worst, the risk of tuberculosis increases.

Se presenta un estudio exploratorio ecológico sobre la mortalidad infantil en Costa Rica, sus inequidades geográficas y determinantes sociales. Se calculó la tasa mortalidad infantil, el riesgo relativo de morir para menores de un año de vida por unidades territoriales (del año 2008 al 2012) y se representó cartográficamente. Se analizó el patrón espacial de la mortalidad infantil estableciendo correlaciones lineales con diversos indicadores socioeconómicos, como el índice de desarrollo humano, gini y un indicador sintético de calidad ambiental a nivel doméstico y comunal. Los territorios con mayor riesgo de morir se localizan hacia zonas fronterizas y costeras, así como las peores condiciones socioeconómicas y calidad ambiental. Se ha evidenciado que, en la medida que empeoran las condiciones socioeconómicas y ambientales en los cantones, se incrementa la mortalidad infantil.

It is an exploratory ecological study on infant mortality in Costa Rica, its geographical inequities and social determinants. The infant mortality rate, the relative risk of die on children under one year by territorial unit are calculated (since 2008 to 2012) and represented cartographically. The spatial pattern of infant mortality was analyzed and its correlations with socio-economical index like the human development index, gini and a synthetic indicator of environmental quality at household and community levels. The areas with the highest risk of death are found to border and coastal areas as well as lower socioeconomic status and environmental quality. To the extent that the socio-economic and environmental conditions in the cantons are worst tends to increase the risk of infant mortality.

Objetivo: Analizar la situación de la malaria y algunos determinantes socio-ambientales en la localidad de Matina del cantón de Matina de la República de Costa Rica. Materiales y Métodos: Se consideraron los casos de malaria del año 2007 y un cuestionario epidemiológico transversal que indagó sobre la situación social y ambiental, las actitudes y las prácticas de la población entendidas como factores de riesgo. Se llevó a cabo un análisis de riesgo múltiple con el apoyo de Sistemas de Información Geográfica. Resultados: Se evidencia que la propagación de la malaria está asociada con múltiples factores dentro de los cuales se encuentran los de la infraestructura domiciliar y comunal. Asimismo se encontró relación entre la transmisión de la malaria con ciertas prácticas preventivas de la enfermedad como es el uso de mosquiteros, toldos, e insecticidas. Discusión: factores de carácter social están vinculados con la transmisión de la malaria tales como la vivienda y el comportamiento humano que pueden ser modificados y que evidencian una brecha importante de trabajo desde el punto de vista de la Promoción de la Salud y la Salud Pública.

Objective: To analyze the status of malaria and some of its environmental and social determinants in the town of Matina, in the Matina municipality in Costa Rica. Methods: We considered the cases of malaria in the year 2007 and implemented a cross-sectional epidemiological questionnaire regarding the social and environmental situation, as well as attitudes and practices of the population, understood as risk factors. An analysis of multiple risks was carried out with the aid of a geographical information system (GIS). Results: It was evident that the spread of malaria is associated with multiple factors among which are the household and communal infrastructures. A relationship was also found between the contagion of malaria with certain disease preventive practices such as the use of mosquito nets, awnings, and insecticides. Discussion: Social factors are related to the spread of malaria, such as housing and human behavior, aspects that can be modified and that make evident an important gap in Health Promotion and Public Health.

Objetivo: Explicar el riesgo de enfermar asociado a las condiciones sanitarias de los sistemas de abastecimiento de agua de San Vicente y Colón de Ciudad Quesada, en la zona norte de Costa Rica. Materiales y Método: Estudio epidemiológico transversal. Se aplicó un cuestionario que permitió recopilar información sobre la morbilidad percibida que indica la presencia de infecciones diarreicas así como las características socio demográficas de la población cubierta y la observación directa de las condiciones físicas sanitarias del contexto geográfico. Resultados: Las condiciones físico-sanitarias de los sistemas de abastecimiento de agua de San Vicente y Colón de Ciudad Quesada no son óptimas, sobre todo en el caso del asentamiento de San Vicente cuyo acueducto viejo evidencia numerosos puntos críticos. Se constató a través de un análisis de riesgo multivariado, la existencia de riesgo de padecer infecciones transmitidas por el agua, lo cual se puede relacionar directamente con la calidad del agua debido a la falta de mantenimiento e infraestructura del sistema de abastecimiento deteriorada. Así mismo, las personas que habitan en viviendas que poseen un deficiente manejo de desechos sólidos y líquidos, presentaron exceso de riesgo. Conclusión: Los resultados evidencian la importancia de involucrar otros factores del saneamiento ambiental cuando se analizan los riesgos de enfermar asociados al agua para consumo humano

Objective: To explain the risk of disease associated with the sanitary conditions of water supply systems of Saint Vincent and Colón Ciudad Quesada, in the north of Costa Rica. Materials and methods: Epidemiological transverse study. There was applied a questionnaire that allowed to compile information about the perceived morbidity, which indicates the presence of diarrheal infections, as well as the demographic characteristics of the population and the direct observation of the physical sanitary conditions of the geographical context. Results: Physical and sanitary conditions of water supply systems of Saint Vincent and Colón are not optimal, especially in the case of San Vicente which aqueduct demonstrates numerous critical points. There was stated, across an analysis of multivaried risk, the risk of suffering infections transmitted by the water, which can relate directly to the quality of the water, due to the lack of maintenance and infrastructure of the system of water supply. Likewise, the persons who live in housings with deficient managing of solid and liquid waste presented excess of risk. Conclusion: The results show the importance of involving other environmental health factors when analyzing the risks of illness associated with drinking water

En Costa Rica se presentan unos 6000 casos anuales de litiasis o cálculos renales, que implican una tasa promedio de 1,7 casos por 1000 habitantes; esta patología consiste en la formación de masas duras semejantes a piedras, que se forman en cualquier parte de las vías urinarias. Sus causas son multifactoriales contemplando elementos anatómicos, genéticos, infecciosos y ambientales como la ingesta constante de aguas duras o con exceso de sales de calcio. En razón de esto se realizó un estudio por cantones de tipo exploratorio-ecológico para el período 2001-2003, en donde se busca una posible relación entre la incidencia de cálculos renales y los contenidos de carbonato de calcio en el agua para consumo humano (ACH). Para cumplir con este objetivo se utilizaron los datos del Laboratorio Nacional de Aguas (LNA), sobre la dureza promedio de cuatro mil fuentes de agua distribuidas por cantones, además de los egresos hospitalarios de cálculos renales en los 29 hospitales de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). El análisis estadístico se fundamentó en el índice de morbilidad estandarizado (IME) ajustado por el método indirecto, y el coeficiente de correlación de Pearson al 95% de confianza. Para presentar los datos obtenidos se usaron mapas cantonales de dureza de calcio y el IME de cálculos renales. Los resultados indicaron una asociación ecológica entre ambas variables; es decir, a mayor consumo de aguas duras mayor es el riesgo de padecer cálculos renales en la población, con un exceso de riesgo en los territorios expuestos a aguas duras del 27% y un índice de Pearson para la correlación ecológica de r=0,25. Por el contrario, en los cantones en donde predominan las aguas blandas el riesgo es inferior al promedio nacional. Los resultados obtenidos abren nuevas interrogantes sobre la relación entre dureza del agua de consumo e incidencia de litiasis que deberán ser respondidas en futuros estudios.

There are approximately 6000 cases per year of kidney stones in Costa Rica which implies an average rate of 1.7 cases per 1000 inhabitants; this pathology involves the formation of hard concretions resembling rock in any part of the urinary system. Etiology is multifactorial and involves anatomic, genetic, infectious as well as environmental factors such as the frequent intake of water with excess calcium salts also known as hard water. We carried out a county-based exploratory study of the ecologic type for the years 2001 to 2003 whereby a relationship was sought between the ingestion of calcium carbonate content in water for human consumption (which we abbreviate as (ACH) and the incidence of renal calculi. With this objective in mind, we used on the one hand, data on county-based, average water-hardness from the National Water Laboratory (LNA) from 4,000 water sources and, on the other, hospital discharges with the diagnosis of nephrolithiasis from 29 hospitals in the Costa Rican Social Security System. Statistical analysis was based on the Standardized Morbidity Index (which we abbreviate as IME) adjusted by the indirect method as well as the Pearson correlation coefficient taken to a 95% degree of confidence. To present the data, county maps of water hardness and IME of renal calculi were used. The results indicate an ecological association between the two variables; in other words, when there is greater consumption of hard water, there exists a greater risk of renal calculi in the population with an excess risk of 27% in those places having high levels of water hardness and a Pearson coefficient for the ecological correlation of r=0,25. On the other hand, in the areas where the water predominantly is not hard, the risk is inferior to the national average. The results obtained open up new questions regarding the relationship between water hardness as well as its consumption and the incidence of kidney stones which should be answered by future studies.

El cáncer gástrico (CG) es el tumor maligno con mayor mortalidad en hombres en Costa Rica. En el caso de las mujeres ocupa el segundo lugar, después del cáncer de mama. Desde el punto de vista histológico, el CG se divide en dos tipos: el primero es el "difuso" y su etiología ha sido relacionada con factores genéticos. El segundo tipo es el "intestinal", vinculado con la exposición a cancerígenos ambientales como sustancias químicas tóxicas, altitud geográfica, edad, etc. En este sentido, algunos investigadores han estudiado las posibles relaciones de factores epidemiológicos y ecológicos, como las características físicoquímicas de las aguas para consumo humano (ACH), los suelos, los plaguicidas usados en los cultivos, y la ingesta de cancerígenos en la leche como el Pteridium aquilinum (helecho macho). Con respecto al ACH, a partir de 1974, se ha relacionado la cloración del agua con la formación de subproductos de la desinfección como el cloroformo y el bromoformo, llamados trihalometanos, con potencial cancerígeno para favorecer la incidencia de CG en la población. Estos hechos, aunados al sensacionalismo periodísticohan provocado inseguridad e incertidumbre entre la población consumidora de aguas sometidas a cloración. En razón de esto, se realizó un estudio exploratorio-epidemiológicoecológico, con el objetivo de analizar si existe o no relación estadísticamente significativa entre la incidencia de CG y el consumo de agua clorada en Costa Rica. Para cumplir con este objetivo, se utilizaron los resultados de mortalidad por CG en 458 distritos (trienio 1999-2001) y los datos aportados por el Laboratorio Nacional de Aguas sobre el tipo de ACH (clorada o no), la antigüedad de la desinfección y el origen de la fuente de agua (subterránea, superficial o mixta). En el análisis estadístico se usó el Índice de Mortalidad Estandarizado (IME) y el coeficiente de correlación de Pearson. Los resultados demostraron que no existe relación entre la incidencia de CG y la cloración del ACH, incluida la antigüedad de la misma y el tipo de fuente de agua usada (subterránea y superficial). Por último se recomienda realizar una campaña de divulgación por parte del Instituto Costarricense de Acueductos y Alcantarillados como entidad rectora en el suministro de agua potable, con el propósito de eliminar la desconfianza de los usuarios en el consumo de ACH sometida a la cloración. Además, se debe promover la elaboración de estudios semejantes a éste con otro tipo de cánceres como el de vejiga y el colorrectal.

Gastric cancer (GC) is the leading cause of cancer-related mortality in Costa Rican males. After breast cancer, it is the second highest cause of cancer mortality in women in Costa Rica. From a histological point-of-view, GC is divided into two types: the first is the "diffuse" type and it has been related etiologically to genetic factors; the second type is the "intestinal" type and it has been linked to such environmental carcinogenic factors as: toxic chemical substances, geographic altitude and age. Along these lines, some researchers have studied possible relationships bet-tween epidemiological and ecological factors such as, for example, physico-chemical traits of water for human consumption (ACH), soils, pesticide use as well as carcinogen intake in milk such as Pteridium aquilinum (the so-called male fern). Regarding ACH, since 1974, water chlorination has been causally linked to formation of byproducts of disinfection like chloroform and bromoform, so-called trihalomethanes, which have a propensity for causing a higher incidence of GC in the population. These facts, along with media hype, have provoked uncertainty and doubts regarding the safety of chlorinated water among the public. With this background in mind, an exploratory-ecological epidemiological study was carried out with the explicit purpose of analyzing if there is or if there isn´t a statistically significant link between the incidence of GC and the consumption of chlorinated water in Costa Rica. The analysis used the GC-mortality results in 458 districts during the years 1999 to 2002 and the data obtained from the National Water Laboratory on the type of water (chlorinated or not), the number of years of disinfection and the source of the water (underground, surface or mixed). For the statistical analysis, a Standardized Mortality Index (IME) and the Pearson correlation coefficient were used. Results showed no relationship between incidence of GC and the chloration of water for human consumption (ACH), even after taking into account the number of years of chloration and also the type of water source used (underground or superficial). Lastly, it is recommended that the Costa Rican Institute of Waters and Sewer Systems (A y A) as the leading supplier of drinking water, carry out an educational campaign with the purpose of reducing the lack of user confidence in the consumption of chlorinated ACH. Besides, A y A must promote the study of the relationship of ACH with other types of cancer such as bladder and colorectal cancer.

El contexto ambiental donde se inserta la población humana para trabajar y desarrollar los procesos de satisfacción de necesidades se considera, internacionalmente cada vez con más fuerza como parte de la explicación de los problemas de salud a partir de la operacionalización del concepto de salud como producción social, el auge de las estrategias preventivas de enfermedades, así como las de promoción de la salud. Este trabajo se enfoca en las enfermedades transmitidas por el agua en el contexto de la cuenca hidrográfica del Río Grande de Tárcoles (cuenca 24), la más importante de Costa Rica desde el punto de vista socioeconómico. Se establece como hipótesis de que los procesos de contaminación del agua y el suelo, resultado de deficiencias en la gestión ambiental, tienen consecuencias graves en la salud de las personas que se asientan en esos espacios geográficos. En este sentido se diseñó un estudio epidemiológico tipo ecológico que utiliza información sanitaria y ambiental secundaria para avanzar en la consolidación de hipótesis que deben conducir a investigaciones epidemiológicas más detalladas. A través del trabajo se ha hecho evidente la asociación entre los procesos de contaminación del sistema ambiental de la cuenca 24 y el riesgo de enfermar y morir.Esta situación se agrava en los grupos de mayor vulnerabilidad, como son los niños y las personas de tercera edad que habitan los territorios de mayor de rezago socioeconómico. La consistencia de los argumentos esgrimidos sobre algunas posibles consecuencias en la salud, de las debilidades en la gestión ambiental, deben servir como elementos para el desarrollo de procesos políticos orientados hacia la construcción social de la atención sanitaria y ambiental en beneficio de sus habitantes.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) indicó en sus Guías de calidad de agua de bebida en 1995 (volumen 2) lo siguiente: "Los estudios epidemiológicos ecológicos o de correlación geográfica proporcionan datos sugerentes que parecen indicar la existencia de una relación entre la exposición alimentaria de nitratos y el cáncer, en particular el de estómago. Sin embargo, estudios analíticos más definitivos, no han confirmado estos resultados". A pesar que esta correlación no se ha probado estadísticamente, varios medios de comunicación en Costa Rica han vinculado los contenidos de nitratos en las aguas para consumo humano como un factor de riesgo para padecer cáncer gástrico. En razón de esta incertidumbre existente, se realizó un estudio exploratorio ecológico sobre la incidencia de cáncer gástrico y los contenidos de nitratos en aguas para consumo humano, suministradas en 458 distritos ubicados en el territorio nacional. Para cumplir con el mencionado objetivo, se utilizaron las tasas de mortalidad provocadas por este tumor maligno en el trienio 1999-2001 y las concentraciones promedio de nitratos en mg/L en las aguas de bebida en cada distrito. Para efectos estadísticos, se calcularon los índices de mortalidad estandarizados (IME) como método indirecto, y se usó el coeficiente de correlación de Pearson, con el objetivo de analizar si existe o no relación entre ambas variables (cáncer gástrico y nitratos en el agua). Los resultados de este estudio exploratorio ecológico comprobaron la no existencia de asociación entre ambas variables. Es decir, se rechaza la hipótesis de estudio y se acogió la hipótesis alternativa "los contenidos de nitratos en el agua de bebida no son un factor de riesgo para padecer cáncer gástrico en Costa Rica". Por último, se recomienda a las autoridades de salud divulgar los resultados de esta investigación, con el propósito de eliminar la confusión existente en la población costarricense.

Se presenta una discusión teórica sobre el papel de la información y el conocimiento en la gestión de políticas públicas. Se aborda el caso de Costa Rica a partir de un análisis de contenido de documentos de orientación y conducción del sector durante los dos últimos períodos de gobierno, en los que se señalan características del manejo de la información y el conocimiento sobre saneamiento ambiental. En los documentos revisados se observa cierta preocupación por la información para la toma de decisiones, frente a la necesidad de reducir costos y garantizar la calidad y la sostenibilidad financiera, evidencias de una voluntad eficientista que deja en un segundo plano el principio de la equidad en la atención de necesidades básicas de la población, como son las de saneamiento ambiental. Asimismo, no se identifican incentivos claros que permitan la construcción social del conocimiento y el desarrollo de una ciudadanía más activa como fundamentos de la producción social de la salud. Se evidencia el carácter dominante del modelo de Gestión Burocrática aún en tránsito hacia el gerencialismo, muy distante de la Nueva Gobernanza Democrática.