Resumo Fundamento A oclusão do apêndice atrial esquerdo (AAE) tem se mostrado uma alternativa à terapia de anticoagulação oral (ACO) para prevenção de acidente vascular cerebral (AVC) em pacientes com fibrilação atrial não valvar (FANV). Objetivos Descrever os primeiros resultados de uma experiência inicial multicêntrica no Brasil e investigar a viabilidade, a segurança e a eficácia da oclusão do AAE com o novo dispositivo LAmbre. Métodos Coletamos dados do procedimento e do acompanhamento de 51 pacientes consecutivos com FANV, restrições para ACO em longo prazo e com anatomia adequada, submetidos à oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre em 18 centros no Brasil. Indicações para o procedimento foram: sangramento importante em pacientes recebendo ACO (47,1%), AVC ou trombo persistente no AAE apesar de ACO adequada (27.5%), sangramento e AVC (17.6%), outras contraindicações clínicas apara ACO (5,9%), e escolha do paciente devido à prática esportiva (1,9%). Resultados Foram estudados 25 homens (49%) e 26 mulheres (51%), com idade média de 76±7,7 anos, escore CHA2DS2-VASc médio de 4,6± 1,7 e escore HAS-BLED médio de 3.4± 1,1. A taxa de sucesso do procedimento foi de 100%. As complicações imediatas relacionadas ao procedimento foram derrame pericárdico em dois pacientes, e embolização do dispositivo em um caso. Não foram observados shunts residuais > 5mm. Shunts < 5mm foram detectados em quatro pacientes por Doppler colorido ao final do procedimento. Após um período médio de acompanhamento de 18 meses ± 12 meses, não foram observados óbito, AVC ou complicações maiores. Conclusão A oclusão do AAE com o dispositivo LAmbre foi segura e eficaz nesta pequena série de casos. Apesar desses resultados iniciais encorajadores, dado o pequeno número de casos, serão necessários mais estudos com um maior período de acompanhamento.

Abstract Background Left atrial appendage (LAA) closure has been an alternative to oral anticoagulation (OAC) for stroke prevention in patients with non-valvular atrial fibrillation (NVAF). Objectives To report the first results of an initial multicenter experience in Brazil and to investigate the feasibility, safety, and efficacy of LAA closure with the new LAmbre device. Methods We collected procedural and follow-up data of 51 consecutive patients with non-valvular atrial fibrillation, restrictions for long-term OAC and suitable anatomy that underwent LAA closure with the LAmbre device in 18 centers in Brazil. Procedural indications were significant bleeding under OAC (47.1%), stroke or persistent LAA thrombus despite OAC (27.5%), bleeding plus stroke (17.6%), other clinical contraindications for OAC (5.9%), and patient’s choice due to sports practice (1.9%). Results Twenty-five men (49%) and 26 women (51%), with a mean age of 76±7.7 years, mean CHA2DS2-VASc score of 4.6± 1.7 and mean HAS-BLED score of 3.4± 1.1 were studied. Procedural success rate was 100%. Procedure-related immediate complications were pericardial effusion in two patients, and immediate device embolization in one case. No large residual shunts (> 5 mm) were observed, and small shunts (<5mm) were detected in four patients by color Doppler at the end of the procedure. After a mean follow-up of 18 ± 12 months, there were no deaths, strokes nor any other major complications. Conclusion LAA occlusion with the LAmbre device was safe and effective in this small case series. Despite these encouraging initial results, the small number of cases warrants further studies with longer-term follow-up.

A oclusão do apêndice atrial esquerdo tem sido realizada com sucesso para a prevenção de fenômenos embólicos em pacientes com fibrilação atrial, como alternativa à anticoagulação oral. O acesso atrial, através de forame oval ou comunicação interatrial tipo ostium secundum, tem sido evitado em função da crença de que o posicionamento do dispositivo é dificultado pela disposição mais alta do forame no septo interatrial. Neste manuscrito, relatamos um caso em que foram ocluídos, sequencialmente, o apêndice atrial esquerdo e o forame oval sem a necessidade de punção transeptal, que simplificou e tornou mais seguro o procedimento.

Left atrial appendage occlusion has been successfully employed to prevent embolic events in patients with atrial fibrillation as an alternative to oral anticoagulation. Left atrial access through the patent foramen ovale or ostium secundum atrial septal defect has been discouraged due to the fear that entering the septum in a higher position through the foramen would prevent adequate device positioning. In this manuscript we report a case in which the left atrial appendage and the foramen ovale were sequentially occluded avoiding transseptal puncture, making the procedure simpler and faster.

Em pacientes submetidos à intervenção coronária percutânea, a natureza progressiva da doença coronária aterosclerótica é frequentemente negligenciada. Geralmente, infartos muito tardios (> 1 ano) acometendo o território tratado são atribuídos a complicações relacionadas ao dispositivo. Apresentamos o caso de uma paciente com infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST na parede inferior, que apresentava oclusão trombótica de um stent não farmacológico implantado 8 anos antes. Apesar do diagnóstico angiográfico de trombose muito tardia, a tomografia de coerência óptica revelou que a etiologia foi a ruptura de placa aterosclerótica no leito distal, fora do segmento previamente tratado.

The progressive nature of coronary atherosclerotic disease is often neglected in patients submitted to percutaneous coronary intervention. Very late (> 1 year) myocardial infarctions affecting the treated myocardial territory are usually attributed to device related complications. We report the case of a patient with acute inferior wall ST-elevation myocardial infarction, who had a thrombotic occlusion of a bare-metal stent implanted 8 years before. Despite the angiographic diagnosis of very late stent thrombosis, optical coherence tomography revealed that the acute myocardial infarction was caused by rupture of an atherosclerotic plaque outside of the previously stented segment.

Introdução: As comunicações interatriais pequenas são geralmente bem toleradas na infância, mas podem apresentar problemas na vida adulta. O procedimento de oclusão percutânea desses defeitos é seguro e apresenta baixíssimo risco, mas é questionado. Este manuscrito objetivou avaliar os resultados do fechamento de defeitos considerados pequenos e sua evolução a médio prazo. Métodos: Análise retrospectiva dos procedimentos de oclusão em pacientes portadores de comunicações interatriais tipo ostium secundum cujos diâmetros estáticos eram ≤ 6 mm. Resultados: De novembro de 2003 a março de 2014, foram analisados os procedimentos realizados em 34 pacientes, dos quais 22 eram do sexo feminino, com idades variando de 2 a 60 anos. Os diâmetros estáticos variaram de 2 a 6 mm e apresentaram um aumento médio de 55% após o uso do balão medidor. Os implantes foram possíveis em todos os casos e foi utilizado um dispositivo por paciente, de diferentes tipos e marcas. Não ocorreram óbitos e todos os paciente apresentaram oclusão completa de seus defeitos. Houve apenas uma complicação menor durante um procedimento e uma complicação maior, após 4 meses, em outro paciente. Conclusões: A oclusão percutânea de pequenas comunicações interatriais tipo ostium secundum foi segura e eficaz. Os bons resultados dos procedimentos de oclusão sugerem que o uso de dispositivos possa vir a ser considerado o tratamento de escolha das comunicações interatriais tipo ostium secundum ≤ 6 mm.

Introdução: Os stents farmacológicos eluidores de everolimus com polímero durável e de biolimus A9 com polímero bioabsorvível foram concebidos para minimizar a resposta inflamatória local e propiciar melhor cobertura endotelial das hastes. Nesta análise, objetivamos apresentar os resultados do ultrassom intracoronário de 6 meses da comparação desses dispositivos como desfecho secundário do estudo BIOACTIVE. Métodos: O BIOACTIVE foi um estudo multicêntrico, randomizado (1:1), que teve como objetivo primário comparar a função endotelial coronária e o porcentual de cobertura das hastes dos stents BioMatrix® e Xience V®, por meio da tomografia de coerência óptica. Foram incluídos pacientes com lesão única, de novo, em coronárias, entre 3,0 e 3,5 mm e com extensão até 20 mm. Foram excluídos pacientes diabéticos ou na fase aguda de infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento de ST, lesões ostiais, em bifurcações ou com trombo. Resultados: O ultrassom intracoronário foi realizado em 35 (87,5%) dos 40 pacientes incluídos, sendo 21 pacientes com BioMatrix® e 14 com Xience V®. Os volumes do vaso (339,8 ± 149,4 mm3 vs. 343,0 ± 118,6 mm3; p = 0,95) e do stent (174,9 ± 73,6 mm3 vs. 166,2 ± 53,6mm3; p = 0,70) não mostraram diferenças, bem como o volume de hiperplasia (3,7 ± 2,6 mm3 vs. 4,5 ± 5,9 mm3; p = 0,57) e o porcentual de obstrução intimal intra-stent (2,3 ± 2,0% vs. 2,4 ± 2,8%; p = 0,90). Conclusões: Nesta comparação randomizada, ambos os stents mostraram-se efetivos em suprimir a resposta neointimal no médio prazo, e não mostraram sinais indiretos de toxicidade local.

Introdução: A incidência de dissecções de borda, após o implante de suportes vasculares biorreabsorvíveis (SVBs), ainda não foi investigada. Esses suportes têm hastes mais espessas e requerem pré-dilatação mais agressiva no implante. Avaliamos a incidência de dissecções de borda após implante de SVBs, seus aspectos morfométricos e o processo de cicatrização, com imagens de tomografia de coerência óptica (OCT) seriadas. Métodos: Incluímos pacientes consecutivos, que foram tratados com SVBs polimérico, e que possuíam avaliação com OCT após o procedimento e aos 6 meses de evolução. Dissecções de borda foram definidas como rupturas da superfície luminal nos 5 mm distais ou proximais ao SVB. Resultados: Das 96 bordas de 48 SVB implantados em 48 lesões de 48 pacientes, 91 bordas estavam disponíveis para a análise. Dissecções foram detectadas pela OCT em 28 bordas (30,7%) de 22 lesões (45,8%), com igual distribuição entre as bordas distais e proximais. Todas as dissecções apareceram como flaps e não foram visualizadas pela angiografia. Doença aterosclerótica esteve presente em 96,4% das bordas dissecadas; a maioria era fibrocalcificada (40,8%) e mais de um terço era rica em lipídio. O comprimento médio das dissecções foi 1,80 mm e a área média dos flaps tinha 0,30 mm. A maioria das dissecções (89,3%) era superficial, restrita à camada íntima/ateroma. No seguimento de 6 meses, 92,8% das dissecções cicatrizaram e não houve redução significativa nas dimensões luminais nos segmentos de borda, com apenas um caso de reestenose. Conclusões: Dissecções de borda são frequentes após implante de SVBs poliméricos. As dissecções, apenas detectadas pela OCT, foram curtas, superficiais, sem comprometimento do fluxo coronário e apresentaram evolução clínica favorável.

A tomografia de coerência ótica fornece imagens tomográficas da microestrutura coronária em alta resolução, possibilitando detalhada caracterização dos componentes e da morfologia da placa aterosclerótica, além de acurada determinação das dimensões vasculares. Relatamos aqui o caso de um paciente com lesão intermediária, na fase subaguda de um infarto do miocárdio, no qual a tomografia de coerência ótica foi utilizada como método diagnóstico complementar para a tomada de decisão e para guiar o procedimento.

Optical coherence tomography provides high-resolution tomography imaging of the coronary microstructure, allowing for detailed characterization of atherosclerotic plaque components and morphology, in addition to an accurate determination of vascular dimensions. We report the case of a patient with an intermediate coronary lesion, presenting in the subacute phase of a myocardial infarction, in whom optical coherence tomography was used as an adjunctive diagnostic method to aid in the decision-making process and to guide the interventional procedure.

Introdução: A oclusão percutânea das comunicações interatriais tipo ostium secundum com as próteses disponíveis comercialmente é procedimento seguro e eficaz. Apresentamos a experiência com duas próteses de nova geração, com fios de nitinol revestidos. Métodos: Descrevemos as características das próteses, a técnica de implante e os resultados de pacientes portadores de comunicações interatriais, tratados com as próteses Lifetech CERA® ASD Occluder e Cocoon Septal Occluder. Resultados: Foram realizados procedimentos em 49 pacientes, sendo 37 do sexo feminino. A idade variou de 7 a 68 anos, e o peso de 17 a 90 kg. A borda aórtica estava presente em 34,7% e aneurisma de septo atrial em 14,3% dos pacientes. Os diâmetros estáticos dos orifícios principais foram de 13 ± 7 mm e os diâmetros estirados de 22 ± 7 mm. O implante foi possível em todos os casos, sendo empregados 55 dispositivos. Foram utilizadas próteses CERA® em 45 pacientes e Cocoon nos demais. Três pacientes necessitaram ocluir um segundo orifício. Durante os procedimentos, foi necessária a substituição da primeira prótese por outra de maior diâmetro em dois casos e por deformidade da prótese (configuração em tulipa) no terceiro caso. A oclusão imediata ocorreu em 91,9% e em 95,9% no 6° mês. Não ocorreram óbitos ou outras complicações significativas. Conclusões: O manuseio das próteses CERA® e Cocoon foi simples e reprodutível nas mãos de operadores experientes. As taxas de oclusão imediata foram semelhantes às obtidas com as próteses Amplatzer®. Mais estudos e seguimento de longo prazo se fazem necessários para determinar as reais vantagens do revestimento dos fios de nitinol.

Background: Transcatheter occlusion of secundum atrial septal defects using commercial available devices is a safe and effective procedure. We present our experience with two new generation coated nitinol wire devices. Methods: We report device characteristics, implantation technique and outcomes of patients with atrial septal defects treated with the Lifetech CERATM ASD Occluder and the Cocoon Septal Occluder. Results: Procedures were performed in 49 patients, 37 were female. Ages ranged from 7 to 68 years and body weight from 17 to 90 kg. The aortic rim was present in 34.7% and atrial septal aneurysms in 14.3% of the patients. Mean diameter was 13 ± 7 mm whereas the balloonstretched diameter was 22 ± 7 mm. Implantation was possible in all cases and 55 devices were used. Fortyfive CERATM and four Cocoon devices were used. Three patients required occlusion of a second orifice. During the procedures the first device had to be replaced by a larger one in two cases, and in the third case it was replaced due to a tuliplike malformation of the left atrial disc. Immediate occlusion occurred in 91.9% and in 95.9% at 6 months. There were no deaths or other significant complications. Conclusions: The use of both CERATM and Cocoon devices was simple and reproducible in experienced hands. Shortterm occlusion rates were similar to the ones obtained with the AmplatzerTM device. More studies and longterm followup are required to determine the actual advantages of coated nitinol wire devices.

INTRODUÇÃO: A conformabilidade do stent, definida como a adaptação da prótese à forma natural do vaso, é a principal responsável pelas alterações geométricas produzidas após o implante do dispositivo, sendo influenciada pelo material e pelo desenho do stent. Ela pode ser aferida medindo-se as modificações da curvatura e a angulação do segmento tratado após o implante do stent. O objetivo deste estudo foi comparar as mudanças na angulação coronária após implante do suporte vascular bioabsorvível (SVB) e das plataformas metálicas de cromo-cobalto e aço inoxidável, utilizadas em stents farmacológicos de segunda geração. MÉTODOS: Foram incluídos, nesta análise retrospectiva, 50 pacientes com lesões únicas, de novo, em coronárias nativas, com diâmetro entre 2,5 e 3,5 mm e extensão de até 23 mm. Vinte e cinco pacientes foram tratados com SVB e 25 pacientes com plataformas metálicas de cromo-cobalto (n = 12) ou de aço inoxidável (n = 13). A angulação foi medida usando um software de angiografia coronária quantitativa dedicado. RESULTADOS: A angulação do vaso modificou-se significativamente após o implante dos dispositivos. No grupo submetido ao implante de plataformas metálicas, houve maior modificação do ângulo coronário quando comparado ao tratado com SVB (41,6% vs. 14,9%; P < 0,01). Quando observado o comportamento do SVB e das diferentes plataformas metálicas, a alteração do ângulo coronário foi maior para as plataformas de aço inoxidável, seguida das plataformas de cromo-cobalto e os SVB (53,7% vs. 28,5% vs. 14,9%; P < 0,01). CONCLUSÕES: Nesta avaliação preliminar, o SVB produziu uma menor mudança da angulação coronária. O impacto clínico deste achado necessita ser investigado prospectivamente em uma coorte maior e mais complexa.

BACKGROUND: The conformability of the stent, defined as the adaptation of the prosthesis to the natural shape of the vessel, is the major cause of geometrical changes after stenting and is influenced by the stent material and design. It may be assessed by measuring changes in the curvature and the angulation of the treated segment after stent implantation. The objective of this study was to compare changes in coronary angulation after implantation of the bioresorbable vascular scaffold (BVS) and cobalt-chromium and stainless steel metal platforms used in second-generation drug-eluting stents. METHODS: In this retrospective analysis, 50 patients with single de novo lesions in native coronary arteries and diameter between 2.5 and 3.5 mm and length up to 23 mm were included. Twenty-five patients were treated with BVS and 25 patients were treated with cobalt-chromium (n = 12) or stainless steel (n = 13) platforms. Angulation was measured using a dedicated quantitative angiography analysis software. RESULTS: Vessel angulation significantly changed after device implantation. In the group submitted to the implantation of metal platforms there was greater coronary angulation change when compared to the group treated with BVS (41.6% vs. 14.9%; P < 0.01). When we analyzed the performance of the BVS and the different metal platforms, coronary angulation change was greater for the stainless steel platforms, followed by cobalt-chromium platforms and the BVS (53.7% vs. 28.5% vs. 14.9%; P < 0.01). CONCLUSIONS: In this preliminary assessment, the BVS produced a smaller coronary angulation change. The clinical impact of this finding must be prospectively investigated in a larger and more complex cohort.

INTRODUÇÃO: Suportes vasculares bioabsorvíveis (SVB) têm sido desenvolvidos como forma de fornecer sustentação à parede do vaso enquanto ocorre o processo de cicatrização, após a intervenção coronária percutânea (ICP), sendo absorvido posteriormente. Pelo fato da plataforma ser de material polimérico, existe preocupação em relação à retração aguda do dispositivo. Avaliamos aqui a retração aguda do SVB com a de dois diferentes stents farmacológicos metálicos. MÉTODOS: Foram incluídos 50 pacientes com lesões não complexas. Dentre esses pacientes, 25 foram tratados com SVB e comparados a outros 25 pacientes tratados com stent de cromo-cobalto eluidor de everolimus (EES; n = 12) ou stent de aço inoxidável eluidor de biolimus (BES; n = 13). A retração aguda foi definida como a diferença entre o diâmetro médio do balão durante a pressão máxima de inflação (X) e o diâmetro médio do stent após o esvaziamento do balão (Y). A porcentagem de retração aguda foi definida como (X - Y)/X. RESULTADOS: Não houve diferença significativa em relação às características clínicas e angiográficas basais. O ganho luminal agudo foi menor com o SVB comparado ao EES e ao BES (1,51 ± 0,41 mm vs. 1,76 ± 0,28 mm vs. 1,9 ± 0,42 mm; P = 0,02). A retração aguda foi de 0,21 ± 0,13 mm vs. 0,15 ± 0,08 mm vs. 0,14 ± 0,08 mm (P = 0,21), e o porcentual de retração aguda foi de 7,0 ± 4,6% vs. 5,0 ± 2,2% vs. 5,7 ± 4,1% (P = 0,16). CONCLUSÕES: O SVB demonstrou ter retração aguda ligeiramente maior, embora não significativa, que os stents metálicos farmacológicos de segunda geração.

BACKGROUND: Bioresorbable vascular scaffolds (BVS) have been developed to provide support to the vessel wall during the healing process after percutaneous coronary intervention (PCI), being reabsorbed afterwards. Because the scaffold is made of polymeric material, there is a concern regarding the acute recoil of the device. We compared the BVS acute recoil with that of two different metallic drug-eluting stents. METHODS: Fifty patients with non-complex lesions were included. Twenty-five of these patients were treated with a BVS who were compared to 25 patients treated with a cobalt-chromium everolimus-eluting stent (EES, n = 12) or a stainless steel biolimus-eluting stent (BES, n = 13). Acute recoil was defined as the difference between the mean diameter of the balloon during maximum inflation pressure (X) and the mean diameter of the stent immediately after balloon deflation (Y). The percentage of acute recoil was defined as (X-Y)/X. RESULTS: There was no significant difference in the baseline clinical and angiographic characteristics. Acute luminal gain was lower with BVS compared to EES and BES (1.51 ± 0.41 mm vs. 1.76 ± 0.28 mm vs. 1.9 ± 0.42 mm, P = 0.02). Acute recoil was 0.21 ± 0.13 mm vs. 0.15 ± 0.08 mm vs. 0.14 ± 0.08 mm (P = 0.21) and the percentage of acute recoil was 7.0 ± 4.6% vs. 5.0 ± 2.2% vs. 5.7 ± 4.1% (P = 0.16). CONCLUSIONS: BVS presented a slightly higher, although not significant, acute recoil than the two second-generation metallic drug-eluting stents.

INTRODUÇÃO: A revascularização percutânea de diabéticos é frequente e a utilização de stents farmacológicos (SF) é desejável, pois estes reduzem a reestenose e a necessidade de nova revascularização. O objetivo desse estudo foi comparar os resultados clínicos de longo prazo entre diabéticos tratados com e sem SF. MÉTODOS: Analisou-se uma coorte consecutiva de diabéticos submetidos à intervenção coronária percutânea (ICP) entre janeiro de 2009 e dezembro de 2012, em hospital terciário da rede pública. Esses pacientes foram acompanhados prospectivamente. RESULTADOS: Avaliamos 939 diabéticos, sendo 359 (38,3%) tratados com SF e 580 (61,7%) tratados com stents não farmacológicos (SNF). A taxa de eventos cardiovasculares adversos maiores (ECAM) em 12,6 ± 3,4 meses foi maior no grupo SNF (9,5% vs. 14,8%; risco relativo - RR = 1,56; intervalo de confiança de 95% - IC 95% 1,07-2,27; P = 0,02), assim como o óbito (2,8% vs. 6,7%; RR = 2,41; IC 95% 1,22-4,77; P < 0,01) e a revascularização do vaso alvo (3,9% vs. 7,2%; RR = 1,85; IC 95% 1,03-3,35; P = 0,04). Não foram observadas diferenças na incidência de infarto do miocárdio (1,7% vs. 0,5%; RR = 0,30; IC 95% 0,07-1,23; P = 0,08) ou acidente vascular encefálico (1,1% vs. 0,2%; RR = 0,15; IC 95% 0,01-1,37; P = 0,07). A análise multivariada revelou que a doença renal crônica (RR = 2,05; IC 95% 1,40-2,98; P < 0,01) e a síndrome coronária aguda (RR = 2,08; IC 95% 1,42-3,02; P < 0,01) foram os únicos preditores independentes de ECAM. CONCLUSÕES: Em pacientes diabéticos não selecionados, a evolução clínica tardia foi pior para os tratados com SNF. Após o ajuste das variáveis de confusão, o uso de SF não se mostrou preditor independente da redução de ECAM.

BACKGROUND: Percutaneous revascularization in diabetic is frequent and the use of drug-eluting stents (DES) is desirable, reducing restenosis and the need for repeat revascularization. The objective of this study was to compare the long-term outcomes of diabetic patients treated with and without DES. METHODS: A consecutive cohort of diabetic patients undergoing percutaneous coronary intervention (PCI) between 01/2009 and 12/2012 in a public tertiary hospital was prospectively followed-up. RESULTS: Nine hundred and thirty-nine diabetic patients (38.3%) treated with DES and 580 (61.7%) treated with bare metal stents (BMS) were evaluated. The rate of major adverse cardiac events (MACE) in 12.6 ± 3.4 months was greater in the BMS group (9.5% vs. 14.8%; RR, 1.56; 95% CI, 1.07-2.27; P = 0.02), as well as death (2.8% vs. 6.7%; RR, 2.41; 95% CI, 1.22-4.77; P < 0.01), and target vessel revascularization (3.9% vs. 7.2%; RR, 1.85; 95% CI, 1.03-3.35; P = 0.04). There were no differences in the incidence of myocardial infarction (1.7% vs. 0.5%; RR, 0.30; 95% CI, 0.07-1.23; P = 0.08) or stroke (1.1% vs. 0.2%; RR, 0.15; 95% CI, 0.01-1.37; P = 0.07). Multivariate analysis indicated that chronic kidney disease (RR, 2.05; 95% CI, 1.40-2.98; P < 0.01) and acute coronary syndrome (RR, 2.08; 95% CI 1.42-3.02; P < 0.01) were the only independent predictors of MACE. CONCLUSIONS: In non-selected diabetic patients the long-term clinical outcome was worse for patients treated with BMS. After adjusting for confounding variables, the use of DES was not an independent predictor of reduced MACE.