RESUMO Objetivos: compreender as mudanças de papéis dos enfermeiros na organização da divisão do trabalho no hospital a partir da implantação do Sistema Manchester de Classificação de Risco em hospital de urgência e emergência. Métodos: estudo etnográfico, com o emprego de diferentes técnicas de produção e de análise de dados. Resultados: o Sistema Manchester de Classificação de Risco organizou os fluxos e lugares, resultando em qualidade do cuidado e em mudanças nos processos de trabalho. Relações de conflito relacionadas às discordâncias na classificação do risco estiveram presentes. Considerações finais: os papé is tradicionais dos enfermeiros se transformaram, mas não se pode afirmar que houve mudança estrutural da posição deles na organização da divisão do trabalho no hospital. As fronteiras da autonomia, portanto de aumento de profissionalização dos enfermeiros, não são fixas nem estáveis, alargando ou contraindo de acordo com as mudanças micropolíticas da governabilidade do cuidado.

ABSTRACT Objective: to understand the changing roles of nurses in labor division organization in hospitals from the Manchester Triage System implementation in an emergency hospital. Methods: this is an ethnographic study that used different production techniques and data analysis. Results: the Manchester Triage System organized flows and places resulting in quality of care and changes in work processes. Conflict relationships related to disagreements in risk stratification were present. Final considerations: the traditional roles of nurses have been transformed, but it cannot be said that there was a structural change in their position in labor division organization in hospitals. The frontiers of autonomy, therefore of increasing the professionalization of nurses, are neither fixed nor stable, expanding or contracting according to the micropolitical changes in the governance of care.

RESUMEN Objetivo: comprender los roles cambiantes de las enfermeras en la organización de la división del trabajo en el hospital desde la implementación del Sistema de Triaje Manchester en un hospital de urgencia y emergencia. Métodos: estudio etnográfico, utilizando diferentes técnicas de producción y análisis de datos. Resultados: el Sistema de Triaje Manchester organizó flujos y lugares, lo que resultó en calidad de atención y cambios en los procesos de trabajo. Estuvieron presentes relaciones conflictivas relacionadas con desacuerdos en la clasificación del riesgo. Consideraciones finales: los roles tradicionales de las enfermeras se han transformado, pero no se puede decir que hubo un cambio estructural en su posición en la organización de la división del trabajo en el hospital. Las fronteras de la autonomía, por tanto de incrementar la profesionalización del enfermero, no son fijas ni estables, ampliándose o contrayéndose según los cambios micropolíticos en la gobernanza del cuidado.

Resumo: O Kanban é um arranjo tecnológico de organização do cuidado hospitalar orientado para a gestão de leitos e da clínica, que visa à qualidade e integralidade da assistência, maior rotatividade dos leitos, com consequente redução do tempo de internação e custos hospitalares. O constante e atualizado acompanhamento do paciente, compartilhado pela equipe profissional em reuniões sistemáticas é seu elemento mais marcante e inovador. O objetivo foi caracterizar os prováveis impactos da adoção de tal arranjo no poder profissional (autonomia e autoridade) dos médicos. Estudo qualitativo em hospital de urgência-emergência municipal com uso das seguintes técnicas de produção de dados: etnografia do cotidiano do hospital, com observação e registro em diários de campo, e realização de seminários compartilhados entre pesquisadores e equipes. Os médicos valorizam o trabalho multiprofissional como um qualificador de sua prática, em uma linha auxiliar e complementar. Acresce que o Kanban tende a ser controlado por “híbridos” (médicos que acumulam funções gerenciais e clínicas) que traduzem sinergias entre “gestão clínica” e “gestão de leitos”. Assim, interferências no trabalho dos médicos não são exercidas de fora, e as suas decisões clínicas continuam a condicionar o trabalho dos demais grupos profissionais. Os médicos não percebem sua autoridade e autonomia ameaçadas pelo Kanban, dada a articulação entre a autoridade administrativa e a autoridade profissional. Contudo, aspectos relacionados à hibridização e estratificação interna da profissão médica precisam ser mais convocados para o debate do poder profissional em saúde.

Abstract: Kanban is a technical arrangement for the organization of hospital care focused on the management of beds and clinical care, aimed at the quality and comprehensiveness of care and greater hospital bed turnover, and thus a reduction in length-of-stay and hospital costs. The system’s most striking and innovative feature is constant, updated patient follow-up, shared by the professional team in systematic meetings. Characterize the probable impacts from the arrangement’s adoption on physicians’ professional power (autonomy and authority). Qualitative study in a municipal urgency-emergency hospital using the following data production techniques: ethnography of the hospital’s routine, with observation and records in field diaries, and shared seminars with researchers and teams. Physicians value multi-professional work for qualifying their practice, as an ancillary and complementary line. Kanban tends to be controlled by “hybrids” (physicians who accumulate management and clinical functions) that express synergies between “clinical management” and “hospital bed management”. Thus, in this arrangement interferences in physicians’ work are not exercised from outside, and physicians’ clinical decisions still condition the work of the other professional groups. Physicians do not see their authority and autonomy threatened by Kanban, given the linkage between management authority and professional authority. Still, aspects related to hybridization and internal stratification of the medical profession need to be better addressed in the debate on health professionals’ power.

Resumen: El Kanban es una solución tecnológica para la organización del cuidado hospitalario, orientada a la gestión de camas y apartado clínico, que tiene como meta la calidad e integralidad de la asistencia, una mayor rotatividad de las camas, con la consecuente reducción del tiempo de internamiento y costes hospitalarios. El seguimiento constante y actualizado del paciente, compartido por un equipo profesional en reuniones sistemáticas, es su característica más destacable e innovadora. Caracterizar los probables impactos en la adopción de tal solución tecnológica, respecto al poder profesional (autonomía y autoridad) de los médicos. Estudio cualitativo en un hospital de urgencias municipal, mediante el uso de las siguientes técnicas de producción de datos: etnografía del día a día del hospital, con observación y registro en diarios de campo, así como la realización de seminarios compartidos entre investigadores y equipos. Los médicos valoran el trabajo multiprofesional como un elemento que cualifica en su práctica, dentro de una línea auxiliar y complementaria. Añade que el Kanban tiende a estar controlado por “híbridos” (médicos que acumulan funciones de gerencia y clínicas) que se traducen en sinergias entre “gestión clínica” y “gestión de camas”. De esta forma, las interferencias en el trabajo de los médicos no se ejercen a partir de fuera y sus decisiones clínicas continúan condicionando el trabajo de los demás grupos profesionales. Los médicos no perciben que su autoridad y autonomía estén amenazadas por el Kanban, dada la coordinación entre la autoridad administrativa y la autoridad profesional. No obstante, los aspectos relacionados con la hibridización y estratificación interna de la profesión médica necesitan ser estudiados más para los debates sobre el poder profesional en salud.

Resumo: O Kanban é um arranjo tecnológico de organização do cuidado hospitalar orientado para a gestão de leitos e da clínica, que visa à qualidade e integralidade da assistência, maior rotatividade dos leitos, com consequente redução do tempo de internação e custos hospitalares. O constante e atualizado acompanhamento do paciente, compartilhado pela equipe profissional em reuniões sistemáticas é seu elemento mais marcante e inovador. O objetivo foi caracterizar os prováveis impactos da adoção de tal arranjo no poder profissional (autonomia e autoridade) dos médicos. Estudo qualitativo em hospital de urgência-emergência municipal com uso das seguintes técnicas de produção de dados: etnografia do cotidiano do hospital, com observação e registro em diários de campo, e realização de seminários compartilhados entre pesquisadores e equipes. Os médicos valorizam o trabalho multiprofissional como um qualificador de sua prática, em uma linha auxiliar e complementar. Acresce que o Kanban tende a ser controlado por “híbridos” (médicos que acumulam funções gerenciais e clínicas) que traduzem sinergias entre “gestão clínica” e “gestão de leitos”. Assim, interferências no trabalho dos médicos não são exercidas de fora, e as suas decisões clínicas continuam a condicionar o trabalho dos demais grupos profissionais. Os médicos não percebem sua autoridade e autonomia ameaçadas pelo Kanban, dada a articulação entre a autoridade administrativa e a autoridade profissional. Contudo, aspectos relacionados à hibridização e estratificação interna da profissão médica precisam ser mais convocados para o debate do poder profissional em saúde.

Abstract: Kanban is a technical arrangement for the organization of hospital care focused on the management of beds and clinical care, aimed at the quality and comprehensiveness of care and greater hospital bed turnover, and thus a reduction in length-of-stay and hospital costs. The system’s most striking and innovative feature is constant, updated patient follow-up, shared by the professional team in systematic meetings. Characterize the probable impacts from the arrangement’s adoption on physicians’ professional power (autonomy and authority). Qualitative study in a municipal urgency-emergency hospital using the following data production techniques: ethnography of the hospital’s routine, with observation and records in field diaries, and shared seminars with researchers and teams. Physicians value multi-professional work for qualifying their practice, as an ancillary and complementary line. Kanban tends to be controlled by “hybrids” (physicians who accumulate management and clinical functions) that express synergies between “clinical management” and “hospital bed management”. Thus, in this arrangement interferences in physicians’ work are not exercised from outside, and physicians’ clinical decisions still condition the work of the other professional groups. Physicians do not see their authority and autonomy threatened by Kanban, given the linkage between management authority and professional authority. Still, aspects related to hybridization and internal stratification of the medical profession need to be better addressed in the debate on health professionals’ power.

Resumen: El Kanban es una solución tecnológica para la organización del cuidado hospitalario, orientada a la gestión de camas y apartado clínico, que tiene como meta la calidad e integralidad de la asistencia, una mayor rotatividad de las camas, con la consecuente reducción del tiempo de internamiento y costes hospitalarios. El seguimiento constante y actualizado del paciente, compartido por un equipo profesional en reuniones sistemáticas, es su característica más destacable e innovadora. Caracterizar los probables impactos en la adopción de tal solución tecnológica, respecto al poder profesional (autonomía y autoridad) de los médicos. Estudio cualitativo en un hospital de urgencias municipal, mediante el uso de las siguientes técnicas de producción de datos: etnografía del día a día del hospital, con observación y registro en diarios de campo, así como la realización de seminarios compartidos entre investigadores y equipos. Los médicos valoran el trabajo multiprofesional como un elemento que cualifica en su práctica, dentro de una línea auxiliar y complementaria. Añade que el Kanban tiende a estar controlado por “híbridos” (médicos que acumulan funciones de gerencia y clínicas) que se traducen en sinergias entre “gestión clínica” y “gestión de camas”. De esta forma, las interferencias en el trabajo de los médicos no se ejercen a partir de fuera y sus decisiones clínicas continúan condicionando el trabajo de los demás grupos profesionales. Los médicos no perciben que su autoridad y autonomía estén amenazadas por el Kanban, dada la coordinación entre la autoridad administrativa y la autoridad profesional. No obstante, los aspectos relacionados con la hibridización y estratificación interna de la profesión médica necesitan ser estudiados más para los debates sobre el poder profesional en salud.

Resumo A expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) exigiu mudanças na Assistência Farmacêutica, de maneira a aumentar a cobertura da distribuição gratuita de medicamentos e reforçando a necessidade do uso racional de medicamentos. O objetivo deste trabalho foi estudar a Assistência Farmacêutica na produção do cuidado na APS, contribuindo para o entendimento do uso racional de medicamentos. Método: Optou-se por analisar o material de uma investigação de natureza etnográfica, realizada no ano de 2014 em sete Unidades Básicas de Saúde. Além disso, realizou-se um seminário com atores institucionais das Unidades estudadas, de forma a aumentar a lateralidade dos resultados. Resultados: Foi possível identificar cenas e falas, que se conectavam e davam visibilidades a elementos micropolíticos relacionados ao uso de medicamentos, a autonomia profissional − o papel do médico na prescrição dos medicamentos e o usuário prescritor do seu cuidado. Conclusão: O que acontece depois que o usuário deixa a Unidade com seus medicamentos retirados na farmácia parece ainda ficar oculto aos olhos dos profissionais de saúde. O estudo produz indicações de algumas falhas na atuação da Assistência Farmacêutica e mostra o quanto estamos distantes de uma gestão do cuidado que inclua o uso racional de medicamentos em suas múltiplas racionalidades.

Abstract The expansion of Primary Health Care required changes in Pharmaceutical Care, in order to increase the coverage of the free distribution of medicines and reinforcing the need for the rational use of medicines. This work aimed to study Pharmaceutical Care in the production of care in Primary Health Care, contributing to the understanding of rational use of medicines. Method: We chose to analyze the material of an ethnographic investigation, carried out in 2014 in seven Basic Health Units. In addition, a seminar was held with institutional actors from the Units studied, in order to increase the laterality of the results. Results: It was possible to identify scenes and speeches, which connected and gave visibility to micropolitical elements related to the use of medicines, professional autonomy - the role of the physician in the prescription of medicines and the user who prescribes their care. Conclusion: What happens after the user leaves the UBS with his medicines taken at the pharmacy still seems to be hidden from the eyes of health professionals. The study produces indications of some flaws in the performance of Pharmaceutical Care and shows how far we are from a care management that includes the rational use of medicines in its multiple rationalities.

Resumo Cuidar de pessoas doentes em seus domicílios remete a tempos imemoriais, mas devido ao envelhecimento da população, houve crescente organização de tal prática, com serviços de atenção domiciliar. O objetivo desta pesquisa foi conhecer o processo de cuidado no Serviço de Atenção Domiciliar de um município de médio porte no Estado de São Paulo como componente da Rede de Urgência e Emergência. É um estudo de caso, qualitativo, usando a cartografia no campo de pesquisa. Também se realizaram entrevistas com cuidadoras e uma enfermeira hospitalar, e um grupo focal com enfermeiras da Atenção Básica. Para análise dos dados, a primeira aproximação do material empírico foi a definição de “planos de corte” e em seguida dos “planos de visibilidade”. Identificaram-se problemas relacionados a gestão; limitações no uso do sistema de informação; isolamento do Serviço de Atenção Domiciliar em relação aos demais serviços da rede de saúde; limitações da Atenção Básica para apoiar efetivamente o serviço; sobrecarga do cuidador; e necessidade de estratégias de apoio.

Abstract Caring for sick people in their homes refers to time immemorial, but due to the aging of the population, there has been an increasing organization of such practice, with home care services. This research work aimed at knowing the care process in the Home Care Service of a medium-sized municipality in the State of São Paulo as a component of the Urgency and Emergency Network. It is a qualitative case study, using cartography in the research field. Interviews were also conducted with caregivers and a hospital nurse, and a focus group with Primary Care nurses. For data analysis, the first approximation of the empirical material was the definition of “cutting plans” and then “visibility plans”. Management-related problems were identified; limitations in the use of the information system; isolation of the Home Care Service in relation to other services in the health network; limitations of Primary Care to effectively support the service; caregiver burden; and need for support strategies.

Resumo A expansão da Atenção Primária à Saúde (APS) exigiu mudanças na Assistência Farmacêutica, de maneira a aumentar a cobertura da distribuição gratuita de medicamentos e reforçando a necessidade do uso racional de medicamentos. O objetivo deste trabalho foi estudar a Assistência Farmacêutica na produção do cuidado na APS, contribuindo para o entendimento do uso racional de medicamentos. Método: Optou-se por analisar o material de uma investigação de natureza etnográfica, realizada no ano de 2014 em sete Unidades Básicas de Saúde. Além disso, realizou-se um seminário com atores institucionais das Unidades estudadas, de forma a aumentar a lateralidade dos resultados. Resultados: Foi possível identificar cenas e falas, que se conectavam e davam visibilidades a elementos micropolíticos relacionados ao uso de medicamentos, a autonomia profissional − o papel do médico na prescrição dos medicamentos e o usuário prescritor do seu cuidado. Conclusão: O que acontece depois que o usuário deixa a Unidade com seus medicamentos retirados na farmácia parece ainda ficar oculto aos olhos dos profissionais de saúde. O estudo produz indicações de algumas falhas na atuação da Assistência Farmacêutica e mostra o quanto estamos distantes de uma gestão do cuidado que inclua o uso racional de medicamentos em suas múltiplas racionalidades.

Abstract The expansion of Primary Health Care required changes in Pharmaceutical Care, in order to increase the coverage of the free distribution of medicines and reinforcing the need for the rational use of medicines. This work aimed to study Pharmaceutical Care in the production of care in Primary Health Care, contributing to the understanding of rational use of medicines. Method: We chose to analyze the material of an ethnographic investigation, carried out in 2014 in seven Basic Health Units. In addition, a seminar was held with institutional actors from the Units studied, in order to increase the laterality of the results. Results: It was possible to identify scenes and speeches, which connected and gave visibility to micropolitical elements related to the use of medicines, professional autonomy - the role of the physician in the prescription of medicines and the user who prescribes their care. Conclusion: What happens after the user leaves the UBS with his medicines taken at the pharmacy still seems to be hidden from the eyes of health professionals. The study produces indications of some flaws in the performance of Pharmaceutical Care and shows how far we are from a care management that includes the rational use of medicines in its multiple rationalities.

Resumo Cuidar de pessoas doentes em seus domicílios remete a tempos imemoriais, mas devido ao envelhecimento da população, houve crescente organização de tal prática, com serviços de atenção domiciliar. O objetivo desta pesquisa foi conhecer o processo de cuidado no Serviço de Atenção Domiciliar de um município de médio porte no Estado de São Paulo como componente da Rede de Urgência e Emergência. É um estudo de caso, qualitativo, usando a cartografia no campo de pesquisa. Também se realizaram entrevistas com cuidadoras e uma enfermeira hospitalar, e um grupo focal com enfermeiras da Atenção Básica. Para análise dos dados, a primeira aproximação do material empírico foi a definição de “planos de corte” e em seguida dos “planos de visibilidade”. Identificaram-se problemas relacionados a gestão; limitações no uso do sistema de informação; isolamento do Serviço de Atenção Domiciliar em relação aos demais serviços da rede de saúde; limitações da Atenção Básica para apoiar efetivamente o serviço; sobrecarga do cuidador; e necessidade de estratégias de apoio.

Abstract Caring for sick people in their homes refers to time immemorial, but due to the aging of the population, there has been an increasing organization of such practice, with home care services. This research work aimed at knowing the care process in the Home Care Service of a medium-sized municipality in the State of São Paulo as a component of the Urgency and Emergency Network. It is a qualitative case study, using cartography in the research field. Interviews were also conducted with caregivers and a hospital nurse, and a focus group with Primary Care nurses. For data analysis, the first approximation of the empirical material was the definition of “cutting plans” and then “visibility plans”. Management-related problems were identified; limitations in the use of the information system; isolation of the Home Care Service in relation to other services in the health network; limitations of Primary Care to effectively support the service; caregiver burden; and need for support strategies.

Consolidou-se no Brasil, nas últimas décadas, a proposta de criação de uma extensa rede de atenção básica à saúde como a principal porta de entrada para um sistema público de saúde universal. Partindo do reconhecimento dos consistentes avanços conseguidos em tal direção, o presente artigo apresenta quatro apontamentos sobre alguns desafios para a consolidação de tal projeto: (1) por que adotar “atenção básica em saúde” em contraposição ao uso hegemônico e consagrado de “atenção primária em saúde?”; (2) a disjunção ou o descompasso entre a formulação da política e sua implementação real, o que aponta para a necessária revisão do processo de formulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), centralizado e definidor de regras, rotinas e lógicas padronizadas para todo o país sem considerar suas dimensões continentais, a heterogeneidade e grande diversidade de municípios; (3) o isolamento da atenção básica à saúde e sua inserção periférica em relação ao sistema de saúde, o que aponta para a necessidade de arranjos de coordenação do cuidado mais complexos, que não fiquem sob ordenação e responsabilidade apenas da atenção básica à saúde; e (4) a insuficiência de gestores, gerentes e trabalhadores preparados e aderidos a um projeto transformador do modelo assistencial vigente no nosso país.

In recent decades, Brazil has witnessed a proposal to create an extensive basic health care network as the main portal of entry to a universal public health system. Based on the recognition of consistent strides in that direction, the article addresses four issues on some important challenges for the consolidation of the basic health care proposal: (1) the use of the term “basic health care” as opposed to the usual, hegemonic concept of “primary health care”; (2) the disconnect or mismatch between the policy’s wording and its real-life implementation, underscoring the need for a review of the Brazilian National Basic Health Care Policy (PNAB), which centralizes and standardizes rules and routines for the entire country while overlooking Brazil’s continental dimensions, heterogeneity, and wide local diversity; (3) the isolation of basic health care and its peripheral position in the health system, pointing to the need for more complex arrangements in the coordination of care, not left merely under the organization and responsibility of basic health care; and (4) the lack of health policymakers, administrators, and professionals who are prepared and aligned with a project aimed at transforming the country’s prevailing health care model.

Se ha consolidado en Brasil, en las últimas décadas, la propuesta de creación de una extensa red de atención básica a la salud, como la principal puerta de entrada hacia un sistema público de salud universal. Partiendo del reconocimiento de los consistentes avances conseguidos en tal dirección, el presente artículo presenta cuatro apuntes sobre algunos desafíos para la consolidación de tal proyecto: (1) ¿por qué adoptar “atención básica en salud” en contraposición al uso hegemónico y consagrado de “atención primaria en salud”?; (2) la desconexión o descompás entre la formulación de la política y su implementación real, lo que apunta a la necesaria revisión del proceso de formulación de la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), que está centralizado y define reglas, rutinas y lógicas estandarizadas para todo el país, sin considerar sus dimensiones continentales, la heterogeneidad y gran diversidad de municipios; (3) el aislamiento de la atención básica a la salud y su inclusión periférica, en relación con el sistema de salud, lo que apunta a la necesidad de marcos de coordinación sobre los cuidados a la salud más complejos, que no estén bajo la ordenación y responsabilidad solamente de la atención básica a la salud; (4) la insuficiencia de gestores, gerentes y trabajadores preparados y adheridos a un proyecto transformador del modelo asistencial vigente en nuestro país.

Consolidou-se no Brasil, nas últimas décadas, a proposta de criação de uma extensa rede de atenção básica à saúde como a principal porta de entrada para um sistema público de saúde universal. Partindo do reconhecimento dos consistentes avanços conseguidos em tal direção, o presente artigo apresenta quatro apontamentos sobre alguns desafios para a consolidação de tal projeto: (1) por que adotar “atenção básica em saúde” em contraposição ao uso hegemônico e consagrado de “atenção primária em saúde?”; (2) a disjunção ou o descompasso entre a formulação da política e sua implementação real, o que aponta para a necessária revisão do processo de formulação da Política Nacional de Atenção Básica (PNAB), centralizado e definidor de regras, rotinas e lógicas padronizadas para todo o país sem considerar suas dimensões continentais, a heterogeneidade e grande diversidade de municípios; (3) o isolamento da atenção básica à saúde e sua inserção periférica em relação ao sistema de saúde, o que aponta para a necessidade de arranjos de coordenação do cuidado mais complexos, que não fiquem sob ordenação e responsabilidade apenas da atenção básica à saúde; e (4) a insuficiência de gestores, gerentes e trabalhadores preparados e aderidos a um projeto transformador do modelo assistencial vigente no nosso país.

In recent decades, Brazil has witnessed a proposal to create an extensive basic health care network as the main portal of entry to a universal public health system. Based on the recognition of consistent strides in that direction, the article addresses four issues on some important challenges for the consolidation of the basic health care proposal: (1) the use of the term “basic health care” as opposed to the usual, hegemonic concept of “primary health care”; (2) the disconnect or mismatch between the policy’s wording and its real-life implementation, underscoring the need for a review of the Brazilian National Basic Health Care Policy (PNAB), which centralizes and standardizes rules and routines for the entire country while overlooking Brazil’s continental dimensions, heterogeneity, and wide local diversity; (3) the isolation of basic health care and its peripheral position in the health system, pointing to the need for more complex arrangements in the coordination of care, not left merely under the organization and responsibility of basic health care; and (4) the lack of health policymakers, administrators, and professionals who are prepared and aligned with a project aimed at transforming the country’s prevailing health care model.

Se ha consolidado en Brasil, en las últimas décadas, la propuesta de creación de una extensa red de atención básica a la salud, como la principal puerta de entrada hacia un sistema público de salud universal. Partiendo del reconocimiento de los consistentes avances conseguidos en tal dirección, el presente artículo presenta cuatro apuntes sobre algunos desafíos para la consolidación de tal proyecto: (1) ¿por qué adoptar “atención básica en salud” en contraposición al uso hegemónico y consagrado de “atención primaria en salud”?; (2) la desconexión o descompás entre la formulación de la política y su implementación real, lo que apunta a la necesaria revisión del proceso de formulación de la Política Nacional de Atención Básica (PNAB), que está centralizado y define reglas, rutinas y lógicas estandarizadas para todo el país, sin considerar sus dimensiones continentales, la heterogeneidad y gran diversidad de municipios; (3) el aislamiento de la atención básica a la salud y su inclusión periférica, en relación con el sistema de salud, lo que apunta a la necesidad de marcos de coordinación sobre los cuidados a la salud más complejos, que no estén bajo la ordenación y responsabilidad solamente de la atención básica a la salud; (4) la insuficiencia de gestores, gerentes y trabajadores preparados y adheridos a un proyecto transformador del modelo asistencial vigente en nuestro país.

Resumo O artigo problematiza parte dos resultados de estudo realizado em dois municípios do ABCD paulista no período de 2010 a 2012 com o objetivo de evidenciar a existência de lógicas regulatórias não estatais na viabilização do acesso e consumo de serviços de saúde. Na primeira etapa, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. O estudo revelou o papel protagonista dos usuários na construção de “mapas do cuidado”, com destaque para a utilização frequente de recursos públicos e privados nos seus percursos, contornando ou se mesclando com a regulação governamental, para a obtenção do cuidado de que necessitam. Os diferentes formatos do mix público-privado observados transcendem as concepções “oficiais” ainda vigentes sobre a distinção nítida entre os dois sistemas, revelando a importância desse tema para a gestão pública da saúde.

Abstract This paper discusses part of the results obtained from a study carried out in two cities of the so-called ABCD Paulista Region in the period 2010-2012, in an attempt to spot the existence of non-state regulatory rationale towards access and consumption of health care services. The first stage includes interviews carried out with strategic stakeholders (managers and politicians) and key workers players. The second stage collected the stories of 18 very frequent users of health care services. This study revealed the leading role played by users to produce “health care maps”, with emphasis on the frequent use of public and private resources in their itineraries, circumventing or merging with government regulation to obtain the care they need. The different formats of public-private mix transcend the still prevailing “official” concepts about the clear distinction between the two systems, which reveals the importance of this theme to public health management.

Resumo O artigo problematiza parte dos resultados de estudo realizado em dois municípios do ABCD paulista no período de 2010 a 2012 com o objetivo de evidenciar a existência de lógicas regulatórias não estatais na viabilização do acesso e consumo de serviços de saúde. Na primeira etapa, foram realizadas entrevistas com atores estratégicos (gestores e políticos) e atores-trabalhadores-chave. Na segunda, foram coletadas histórias de vida de 18 pessoas com elevada frequência de utilização de serviços de saúde. O estudo revelou o papel protagonista dos usuários na construção de “mapas do cuidado”, com destaque para a utilização frequente de recursos públicos e privados nos seus percursos, contornando ou se mesclando com a regulação governamental, para a obtenção do cuidado de que necessitam. Os diferentes formatos do mix público-privado observados transcendem as concepções “oficiais” ainda vigentes sobre a distinção nítida entre os dois sistemas, revelando a importância desse tema para a gestão pública da saúde.

Abstract This paper discusses part of the results obtained from a study carried out in two cities of the so-called ABCD Paulista Region in the period 2010-2012, in an attempt to spot the existence of non-state regulatory rationale towards access and consumption of health care services. The first stage includes interviews carried out with strategic stakeholders (managers and politicians) and key workers players. The second stage collected the stories of 18 very frequent users of health care services. This study revealed the leading role played by users to produce “health care maps”, with emphasis on the frequent use of public and private resources in their itineraries, circumventing or merging with government regulation to obtain the care they need. The different formats of public-private mix transcend the still prevailing “official” concepts about the clear distinction between the two systems, which reveals the importance of this theme to public health management.

RESUMO O estudo busca caracterizar os processos microrregulatórios desenvolvidos por uma Unidade Básica de Saúde para garantir a integralidade do cuidado. Trata-se de um estudo de caso com abordagem etnográfica e emprego das técnicas de análise documental, observação participante e entrevistas. Os resultados apontam duas dimensões interdependentes da microrregulação do acesso: uma interna - acesso dos usuários às ofertas de cuidado da própria unidade; e outra externa - acesso aos demais serviços da rede. A unidade não atua como coordenadora efetiva do cuidado, como o estabelecido pelo Ministério da Saúde, tarefa que depende do desenvolvimento de arranjos de comunicação e da troca de informações entre os serviços.

ABSTRACT This paper seeks to characterize the micro-regulatory processes developed by a Primary Health Care Service (PHCS) to ensure the integrality of the care. This is a case study with an ethnographic approach and the use of document analysis techniques, participant observation and interviews. The results point to two interrelated dimensions of micro-regulatory access: one internal - user access to health care offers of the Primary Health Care Service itself; and other external - access to others network services. The Primary Health Care Service does not act as an effective health care coordinator, as the established by the Ministry of Health, a task that depends on the development of communication arrangements and the exchange of information among services.

RESUMO O estudo busca caracterizar os processos microrregulatórios desenvolvidos por uma Unidade Básica de Saúde para garantir a integralidade do cuidado. Trata-se de um estudo de caso com abordagem etnográfica e emprego das técnicas de análise documental, observação participante e entrevistas. Os resultados apontam duas dimensões interdependentes da microrregulação do acesso: uma interna - acesso dos usuários às ofertas de cuidado da própria unidade; e outra externa - acesso aos demais serviços da rede. A unidade não atua como coordenadora efetiva do cuidado, como o estabelecido pelo Ministério da Saúde, tarefa que depende do desenvolvimento de arranjos de comunicação e da troca de informações entre os serviços.

ABSTRACT This paper seeks to characterize the micro-regulatory processes developed by a Primary Health Care Service (PHCS) to ensure the integrality of the care. This is a case study with an ethnographic approach and the use of document analysis techniques, participant observation and interviews. The results point to two interrelated dimensions of micro-regulatory access: one internal - user access to health care offers of the Primary Health Care Service itself; and other external - access to others network services. The Primary Health Care Service does not act as an effective health care coordinator, as the established by the Ministry of Health, a task that depends on the development of communication arrangements and the exchange of information among services.