Resumen Objetivo: Describir las características clínicas y epidemiológicas de pacientes con alfatalasemia atendidos en un hospital nacional pediátrico. Métodos: Estudio observacional descriptivo de corte transversal. Se estudia a 60 pacientes del Servicio de Hematología del Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Caja Costarricense de Seguro Social, del 1° de enero de 2018 al 31 de enero de 2019, cuyas edades están comprendidas entre los 0 meses y 12 años 11 meses de edad, con índices hematimétricos sugestivos de alfa-talasemia y con electroforesis de hemoglobina patrón AA con HbA2 normal o disminuida. Análisis molecular: identificación de 21 mutaciones y deleciones más frecuentes para el gen de alfa-globina: 3.7, 4.2, 20.5, MED, FIL, SEA, THAI, anti-3.7 triplicación, HbConstant Spring, HbQuonSze, Hb Adana, HbKoya Dora, HbIcara, HbPakse, a2 poli A-1/2, a2-cd142, a1-cd14, a2-init-cd, a2-cd19, a2-IVS1, a2-cd59. Se utiliza el método de amplificación por reacción en cadena de la polimerasa e hibridación inversa del ácido desoxirribonucleico genómico en leucocitos de sangre periférica de los pacientes. Resultados: Se confirma la enfermedad en 44/60 casos (73%). La edad media al diagnóstico para estos casos es de 4.9 años (desviación estándar 3.0), predominó el sexo femenino en 52.3% de los casos. La provincia de Guanacaste reportó la mayor prevalencia de la enfermedad. El defecto genético delecional -3.7 Kb es el genotipo más frecuente. El fenotipo en el 77.2% de los casos indicó portador silente de alfa-talasemia. El 84.1% de los sujetos positivos para alfa-talasemia correlacionó con hipocromía, microcitosis y eritrocitosis en el hemograma inicial. El 9% de los casos evidenció la coexistencia de alfa-talasemia y anemia por deficiencia de hierro. Conclusiones: Este estudio demuestra que los hallazgos de índices eritrocitarios que indiquen hipocromía y microcitosis con aumento del cómputo de eritrocitos, índices férricos normales y una electroforesis de hemoglobina con patrón normal (AA) sugieren ser estudiados molecularmente por alfa-talasemia. La electroforesis de hemoglobina reportada como normal no excluye la condición de alfa-talasemia y debe realizarse el estudio molecular.

Abstract Objective: Describe the clinical and epidemiological characteristics of patients with alpha thalassemia in the Hematology Service of a national pediatric hospital. Methods: Cross-sectional descriptive observational study. 60 patients from the Hematology Service of the National Children’s Hospital “Dr. Carlos Sáenz Herrera”, Costa Rican Social Security Fund, from January 1, 2018 to January 31, 2019, with hematometric indices suggestive of alphaThalassemia, with AA standard hemoglobin electrophoresis with normal or decreased HbA2 with ages between 0 months and 12 years 11 months old. Molecular analysis: Identification of 21 mutations and deletions that includes the detection of the most frequent deletions/mutations for the alpha globin gene: 3.7, 4.2, 20.5, MED, FIL, SEA, THAI, anti-3.7 tripling, HbConstant Spring, HbQuonSze, Hb Adana, HbKoya Dora, HbIcara, HbPakse, a2 poli A-1/2, a2-cd142, a1-cd14, a2-init-cd, a2-cd19, a2-IVS1, a2-cd59. The reverse hybridization PCR amplification method of genomic DNA in peripheral blood leukocytes of patients isused. Results: Of the 60 cases studied, in 44/60 (73%) cases the disease is confirmed. The average age at diagnosis for these cases is 4.9 years (SD 3.0), the female sex predominated in 52.3% of the cases. Guanacaste reported the highest prevalence of the disease. The deletional genetic defect -3.7 Kb was the most frequent genotype and the phenotype in 77.2% of the cases was he silent carrier of alpha thalassemia. In 84.1% of subjects positive for alpha thalassemia, it correlated with hypochromia, microcytosis, and erythrocytosis in the initial blood count. 9% of the cases showed the coexistence of alpha thalassemia and iron deficiency anemia. Conclusions: This study demonstrates that the findings of erythrocyte indices that indicate hypochromia and microcytosis with increased erythrocyte count; normal iron indices and a normal hemoglobin (AA) electrophoresis pattern suggest that they should be studied molecularly for alpha thalassemia. Hemoglobin electrophoresis reported as normal does not exclude the condition of alpha thalassemia and the molecular study must be carried out.

Resumen Las talasemias son desórdenes autosómicos recesivos de las cadenas de hemoglobina que poseen expresión clínica variable según el tipo de mutación o deleción. Presentamos el caso de dos jóvenes mujeres costarricenses no relacionadas entre sí y ambas diagnosticadas con la mutación común en el codón 39 (C>T) (β0) en combinación con la deleción siciliana (δβ0) 13.4 kb. La caracterización de doble heterocigota no había sido descrita antes en la literatura médica, y discutimos el significado de este genotipo que causa un defecto tipo β0 talasemia transfusión dependiente.

Abstract Thalassemia are autosomal recessive disorders of hemoglobin chains with variable clinical expression depending on the type of mutation or deletion present. We present the common codon 39(C>T) (β0) in combination with the δβ0 13.4 kb Sicilian deletion in two non-related young women from Costa Rica. We report the characterization of the compound heterozygous not previously described phenotype, and discuss the significance of this genotype combination with a transfusion dependent β0 defect Thalassemia.

Resumen Se reporta el caso de una paciente adulta, asintomática, sin historial familiar de anemia o enfermedades crónicas, atendida en el Laboratorio Clínico del Área de Salud de Aserrí que acude a control salud por seguimiento a tratamiento de anemia. Se revisa el histórico del expediente médico del propositus, donde se evidencia que el VCM por debajo del límite de referencia normal, hace incurrir al médico tratante en el error de asociar microcitosis con anemia ferropriva. Sin embargo, el Laboratorio Clínico de Aserrí cuenta con un algoritmo de donde se deriva que los índices y la morfología obtenidos en este hemograma son sugestivos de Talasemia, por lo que se envía la muestra al Laboratorio de Estudios Especializados e Investigación del Hospital Nacional de Niños Dr. Carlos Sáenz Herrera para realizar una electroforesis de hemoglobina. En este análisis se detecta una variante de hemoglobina. A nuestro buen saber, no se ha descrito anteriomente un caso de doble heterocigota como el aquí mencionado, por lo que se reporta el primer caso en Costa Rica de un doble heterocigota hemoglobina New York/-3.7 Alfa Talasemia.

Abstract An asymptomatic adult female, with no previous family history of anemia or chronic diseases, goes to consultation at Aserrí 's Clínic for anemia follow up. A history review of the medical record shows that MCV is below the lower reference range. This MCV value induces the physician to treat the patient for iron deficiency anemia. Using the algorithm of the Clinical Laboratory in Aserrí, such erythrocytic indices are suggestive of Thalassemia. For these reason a blood sample is sent for hemoglobin electrophoresis and molecular analysis at the specialized hematology laboratory at the National Children's Hospital. A variant hemoglobin is detected. To our knowledge, this is the first case of compound heterozygous for Hemoglobin New York/-3.7 Alfa Thalassemia in Costa Rica.

Resumen La enfermedad por hemoglobina H es un cuadro clínico que se presenta en las alfa talasemias, las cuales son enfermedades que cursan con anemia microcítica hipocrómica, debidas principalmente a deleciones en el gen de alfaglobina, lo que disminuye la producción de la cadena de alfa globina y promueve la formación de variantes de hemoglobina. Cuando se detectan variantes de hemoglobina en las alfa talasemias, por lo general, se debe a genotipos homocigotas o dobles heterocigotas para mutaciones y deleciones del gen de alfa globina coheredadas. En este artículo se describe el primer caso en Costa Rica, de dos hermanos con enfermedad por hemoglobina H, que fenotípicamente presentaron las variantes de hemoglobina H y hemoglobina Constant Spring en el análisis electroforético de la hemoglobina, y cuyo análisis molecular del gen de alfa globina detectó tanto la deleción sudeste asiático como la mutación para hemoglobina Constant Spring, siendo diagnosticados como dobles heterocigotos por alfa talasemia (genotipo --SEA/ααCS).

Abstract Hemoglobin H disease occurs in patients with alpha thalassemia, diseases associated with hypochromic microcytic anemia, mainly due to deletions in the alpha globin gene, which decreases the production of the alpha globin chain and promotes the formation of hemoglobin variants. When hemoglobin variants are detected in alpha thalassemias it is usually due to homozygoys or doublé heterozygous genotypes, for mutations and deletions of the alpha globin gene. This article describes the first case in Costa Rica of two siblings with hemoglobin H disease, who phenotypically presented the hemoglobin H and Constant Spring hemoglobin variants in the electrophoretic analysis of the hemoglobin, and whose molecular DNA analysis of the alpha globin gene detected both, the Southeast Asian deletion and the mutation for Constant Spring Hemoglobin, being diagnosed as compound heterozygous for alpha thalassemia (genotipe --SEA/ααCS).

Resumen En este reporte de caso se describe el primer paciente doble heterocigoto para alfa+-talasemia tipo -3,7 y rasgo heterocigoto por hemoglobina S en Costa Rica, diagnosticado desde su nacimiento por medio del tamizaje neonatal como heterocigoto para hemoglobina S. Luego de la detección de la hemoglobina S por tamizaje, el paciente fue referido al servicio de Hematología del Hospital Nacional de Niños para su seguimiento, en donde se observa hemograma con índices y morfología de glóbulos rojos sugestivos de alfa talasemia, con presentación de electroforesis de hemoglobina con patrón AS cuya expresión relativa de HbS era menor de lo esperado, lo que motivó a efectuar estudio molecular del gen de alfa globina, que confirmó el diagnóstico de alfa talasemia con deleción heterocigota de tipo -3,7 en herencia conjunta con la heterocigosis de hemoglobina S.

Abstract In this case report we describe the first patient compound heterozygous for type -3.7 alpha+ thalassemia and sickle cell trait in Costa Rica, who was diagnosed from birth by neonatal screening as heterozygous for hemoglobin S. After detection of hemoglobin S by screening, the patient was referred to the Hematology service of the National Children`s Hospital for follow-up, where hemogram with indexes and morphology of red blood cells suggestive of alpha thalassemia is observed, presenting hemoglobin electrophoresis with AS pattern whose relative expression of hemoglobin S was lower tan expected, which led to a molecular study of the alpha globin gene confirming the diagnosis of alpha thalassemia with heretozygous deletion of type -3.7, in co-inheritance with hemoglobin S heterozygosis.

La enfermedad por Hemoglobina H es la forma más común de talasemia intermedia y posee muchas características que requieren cuidadosa consideración en su manejo clínico. En la mayoría de los casos, la enfermedad por Hemoglobina H resulta de un estado doble heterocigoto producido por una deleción tipo α0 que remueve ambos genes de α-globina en uno de los cromosoma 16 y de una deleción tipo α+ en uno de los genes de α-globina en el otro cromosoma 16, resultando en una condiciσn tipo (--/-α). El exceso de cadenas β de globina precipita y forma una hemoglobina anormal característica; la hemoglobina H (Hb H), un tetrámero de β globina (β4). Los pacientes con hemoglobina H que se encuentran en estado compensado pueden tener niveles de hemoglobina entre 9 y 10 g/dL, sin embargo durante las crisis hemolíticas, que se desarrollan durante o después de infecciones agudas con fiebres altas, la hemoglobina puede llegar a disminuir significativamente y los pacientes pueden desarrollar shock y fallo renal.Aún cuando la esplenectomía eleva la hemoglobina significativamente, no se recomienda porque la mayoría de los pacientes tienen un nivel aceptable de hemoglobina mientras se encuentren compensados. Se presenta el primer caso descrito en Costa Rica de enfermedad por hemoglobina H variante del sudeste asiático (-α3.7/ --SEA).¹

Hemoglobin H (Hb H) disease is the most common form of thalassemia intermedia and has many features that require careful consideration in its management. In the majority of cases, the disease results from double heterozygosity for α0thalassemia due to deletions that remove both linked αglobin genes on one chromosome 16, and deletional α+ from single α-globin gene deletions on the other chromosome 16 resulting in a (--/-α) condition. The excess β globin chain precipitates and forms a characteristic abnormal hemoglobin: hemoglobin H a β globin tetramer (β4). In a steady state, patients with Hb H disease have hemoglobin levels around 9 to 10 g/dL however, during a hemolytic crisis, which frequently occur in or after acute infections causing high fever, the hemoglobin may drop significantly and the patients can develop shock or renal shutdown. Even though splenectomy leads to significant elevation of hemoglobin levels, it is not recommended because the majority of patients do well with said steady-state hemoglobin levels. We present here the first case of hemoglobin H (-α3.7/ --SEA) southeast Asia variant described in Costa Rica.¹

La exposición a ciertos medicamentos puede provocar anemia hemolítica con presencia de cuerpos de Heinz en sangre periférica. Esta anemia puede presentarse por sobredosis de medicamentos, tanto en individuos sanos como en personas con deficiencias enzimáticas como la glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, o en presencia de hemoglobinas inestables. Este reporte muestra un caso de anemia hemolítica con cuerpos de Heinz, debido a la presencia de una hemoglobina inestable, cuyos estudios moleculares y HPLC confirmaron el primer caso descrito de hemoglobina Köln (Val98Met) en Costa Rica.

Exposure to certain drugs may result in hemolytic anemia with the appearance of Heinz-bodies in red blood cells. This type of hemolytic anemia may occur by simple drug overdosage in absence of any known abnormality, such as in normal persons or in patients with erithroid enzyme defects (e.g. G6PD deficiency) or unstable hemoglobins.¹ The present report shows a Heinz-body hemolytic anemia because of an abnormal hemoglobin. High pressure liquid chromatography (HPLC) and molecular analysis confirmed the first case of Hemoglobin Köln in Costa Rica.

Menos de 100 casos de Satelitísmo Plaquetario se han descrito desde que en 1963, Field y MacLeod describieron por primera vez este fenómeno. Estos son los dos primeros casos del fenómeno descritos en la literatura Costarricense. El satelitismo plaquetario se observo en muestras sanguíneas con EDTA como anticoagulante y alrededor de los polimorfonucleares. A diferencia de otros casos descritos en la literatura la fagocitosis plaquetaria era evidente y no se observo pseudotrombocitopenia.

Field and MacLeod first reported the platelet satellitosis or satellitism in 1963 and to date is has been observed in no more than 100 cases. These are the first two cases reported in Costa Rica. This phenomenon occurred only in blood anticoagulated by EDTA and around polymorphonuclears. Pseudotrombocytopenia was not observed but platelet phagocytosis was evident.