Success in the provision of ambulatory personal health services, i.e. providing individuals with treatment for acute illness and preventive health care on an ambulatory basis, is the most significant contributor to the health care system's performance in most developing countries. Ambulatory personal health care has the potential to contribute the largest immediate gains in health status in populations, especially for the poor. At present, such health care accounts for the largest share of the total health expenditure in most lower income countries. It frequently comprises the largest share of the financial burden on households associated with health care consumption, which is typically regressively distributed. The "organization" of ambulatory personal health services is a critical determinant of the health system's performance which, at present, is poorly understood and insufficiently considered in policies and programmes for reforming health care systems. This article begins with a brief analysis of the importance of ambulatory care in the overall health system performance and this is followed by a summary of the inadequate global data on ambulatory care organization. It then defines the concept of "macro organization of health care" at a system level. Outlined also is a framework for analysing the organization of health care services and the major pathways through which the organization of ambulatory personal health care services can affect system performance. Examples of recent policy interventions to influence primary care organization - both government and nongovernmental providers and market structure - are reviewed. It is argued that the characteristics of health care markets in developing countries and of most primary care goods result in relatively diverse and competitive environments for ambulatory care services, compared with other types of health care. Therefore, governments will be required to use a variety of approaches beyond direct public provision of services to improve performance. To do this wisely, much better information on ambulatory care organization is needed, as well as more experience with diverse approaches to improve performance.
El éxito de los servicios ambulatorios de salud personal, es decir, del tratamiento de enfermos agudos y la atención de salud preventiva ambulatorios, es el factor que más contribuye al desempeño de los sistema de atención de salud en la mayoría de los países en desarrollo. Ese desempeño puede definirse conforme a ciertas variables complementarias: el estado de salud de la población, la protección financiera facilitada a las poblaciones para hacer frente a los gastos por enfermedad y tratamiento, y la satisfacción de la población con los procesos y resultados. Para valorar el desempeño del sistema, deben considerarse tanto el nivel como la distribución de cada una de estas variables. La atención de salud personal ambulatoria puede ser la que más contribuya a una mejora inmediata del estado de salud en los países de bajos ingresos, especialmente entre los pobres. Actualmente, ese componente de la atención sanitaria representa la mayor parte del gasto total en salud en la mayoría de los países de bajos ingresos. A menudo supone la mayor parte de la carga financiera familiar asociada con el consumo de atención de salud, cuya distribución suele ser regresiva. Por ser una fuente de muchos beneficios y costos importantes, así como el punto de interacción más frecuente entre la población y el sistema asistencial, la atención de salud ambulatoria es un factor que contribuye enormemente a la satisfacción de la población. La «organización» de los servicios ambulatorios de salud personal es un determinante decisivo del desempeño del sistema de salud, pese a lo cual ha sido poco estudiado e insuficientemente considerado en los programas y políticas encaminados a reformar los sistemas de atención de salud. El artículo comienza con un breve análisis de la importancia de la atención ambulatoria en el desempeño general del sistema de salud, al que sigue un resumen de los datos globales, insuficientes, sobre la organización de la atención ambulatoria. A continuación se define el concepto de «macroorganización de la atención de salud» a nivel de sistema, que hace referencia al conjunto de diferentes tipos de proveedores de atención de salud (tanto personas como servicios) en un sistema sanitario concreto. También se incluye la estructura de los mercados de atención de salud que determina los efectos de interacción entre los proveedores y los vínculos con otros mercados, tales como los relacionados con la financiación o los insumos de la atención de salud. La macroorganización de los servicios de atención de salud afecta al desempeño, tanto en el lado de la oferta como en el de la demanda. Si hay diferentes tipos de proveedores, es más probable que se atienda a los diferentes grupos de la población por edad, sexo y nivel socioeconómico, lo que afecta a la cobertura sanitaria y la equidad de la atención de salud. Los diferentes tipos de proveedores también desempeñan su actividad a distintos niveles de calidad técnica y de relación costo/precio, lo que afecta a los resultados sanitarios, así como a los costos y gastos del sistema. A pesar de que en muchos países prevalece la ideología de la prestación pública de servicios, los mercados competitivos son prácticamente universales en lo concerniente a la atención personal ambulatoria en los países de ingresos más bajos. Los proveedores públicos compiten con proveedores con fines lucrativos o sin ellos, así como con proveedores no preparados, generalmente en mercados sin apenas reglamentación o sistemas de financiación organizados, que permitan controlar tanto la calidad como los costos. Pueden citarse numerosos ejemplos de cómo esa macroorganización afecta al desempeño. En este artículo se hace referencia a los programas de control de las enfermedades diarreicas en la India. Allí la mayoría de los casos de diarrea son atendidos por proveedores privados; éstos muchas veces no están plenamente preparados, y los servicios que prestan, si bien considerados a menudo de suficiente calidad por sus pacientes, tienen también con frecuencia escaso valor clínico y representan un gasto considerable para sus familias. La actual política encaminada a fomentar la prestación pública de servicios no tiene en cuenta como debería la macroorganización de estos mercados. Esta situación es característica de la mayoría de los países de ingresos más bajos y de los problemas prioritarios de salud pública. En conclusión, en este artículo se sostiene que, a fin de mejorar el desempeño, los gobiernos deberán aplicar otras alternativas aparte de la prestación pública directa de servicios. Para actuar sensatamente se necesita una mejor información sobre la organización de la atención primaria, y más experiencia en la aplicación de las distintas alternativas orientadas a mejorar el desempeño. La necesidad de aplicar este programa es aún más apremiante si consideramos la creciente atención prestada en todo el mundo a problemas clínicos más complejos, como la salud reproductiva, la atención integrada a los niños enfermos y el tratamiento del VIH/SIDA.
Réussir à assurer des services de santé personnels en ambulatoire, c'est-à-dire offrir aux patients ambulatoires un traitement pour une maladie aiguë ou des soins de santé préventifs, est l'élément le plus important de la performance du système de santé dans la plupart des pays en développement. La performance du système de santé peut être définie par plusieurs variables complémentaires: l'état de santé de la population, la protection financière de la population contre les coûts de la maladie et des soins, et la satisfaction de la population quant aux procédés et aux résultats. Pour évaluer la performance du système, il faut tenir compte à la fois de la valeur et de la distribution de chacune de ces variables. Les soins de santé personnels en ambulatoire sont capables d'apporter les gains immédiats les plus importants au niveau de l'état de santé dans les pays à faible revenu, notamment dans les populations pauvres. Actuellement, ces soins de santé représentent la majeure partie des dépenses totales de santé dans la plupart des pays à faible revenu. Dans les ménages, ils représentent souvent la plus grande part de la charge financière correspondant aux dépenses de santé, classiquement distribuée de façon régressive. Comme ces soins sont à l'origine de nombreux bénéfices et coûts importants et sont l'occasion la plus fréquente d'interaction avec le système de santé, ils constituent un élément majeur de la satisfaction de la population. L'organisation des services de soins de santé personnels en ambulatoire, un déterminant critique de la performance du système de santé, est à l'heure actuelle mal connue et insuffisamment étudiée par les politiques et programmes de réforme des systèmes de santé. L'article s'ouvre sur une brève analyse du rôle des soins ambulatoires dans la performance globale des systèmes de santé, et se poursuit par un résumé des données mondiales, insuffisantes, sur l'organisation des soins ambulatoires. Il définit ensuite le concept de «macro-organisation des soins de santé» au niveau du système. Ce terme désigne l'association de différents types d'acteurs des soins de santé (personnes et établissements) au sein d'un système. Il comprend aussi la structure du marché des soins de santé qui détermine les interactions entre prestateurs et les liens avec d'autres marchés, comme celui du financement des soins de santé ou celui des investissements en matière de soins de santé. La macro-organisation des soins de santé influe sur la performance à la fois du côté de la demande et du côté de l'offre. Différents types de prestateurs sont davantage susceptibles de toucher des groupes d'âge, de sexe et de niveau socio-économique différents et donc d'influer sur la couverture et l'équité de l'utilisation des soins de santé. Les différents types de prestateurs offrent également un niveau différent de qualité technique et de coût/prix, ce qui influe sur les résultats au niveau de la santé et sur les coûts et dépenses du système. Malgré l'idéologie de service public qui prévaut dans un grand nombre de pays, le marché libéral est pratiquement la règle pour les soins de santé personnels en ambulatoire dans les pays à faible revenu. Les services publics sont en concurrence avec des prestateurs à but lucratif ou non lucratif et avec des prestateurs non qualifiés, en général sur des marchés peu régulés ou ne disposant pas d'un financement organisé pour exercer un contrôle sur la qualité et sur les coûts. La façon dont cette macro-organisation affecte la performance peut être illustrée par de nombreux exemples. L'article cite le cas des programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques en Inde. La plupart des cas de diarrhée sont vus par des prestateurs privés, dont nombre n'ont pas les qualifications requises, et qui offrent des services souvent perçus par les patients comme de qualité suffisante malgré une valeur clinique parfois médiocre et un coût parfois élevé pour les familles. La politique actuelle qui tend à renforcer le service public est mal adaptée à la macro-organisation qui régit ce type de marchés. Cette situation est typique de la plupart des pays à faible revenu et des problèmes de santé publique prioritaires. En conclusion, cet article propose de demander aux gouvernements d'utiliser diverses approches, audelà de la fourniture directe de services, en vue d'améliorer la performance des systèmes de santé. Il sera pour cela nécessaire de disposer d'une bien meilleure information sur l'organisation des soins de santé primaires et d'une plus vaste expérience des diverses approches susceptibles d'améliorer la performance. Un tel programme est d'autant plus urgent que l'on doit s'intéresser, sur le plan mondial, à des problèmes cliniques de plus en plus complexes tels que la santé génésique, la prise en charge intégrée de l'enfant malade et le traitement du VIH/SIDA.