OBJECTIVE: Increasing concern over bacterial resistance to cotrimoxazole, which is recommended by WHO as a first-line drug for treating non-severe pneumonia, led to the suggestion that this might not be optimal therapy. However, changing to alternative antimicrobial agents, such as amoxicillin, is costly. We compared the clinical efficacy of twice-daily cotrimoxazole in standard versus double dosage for treating non-severe pneumonia in children. METHODS: A randomized controlled multicentre trial was implemented in seven hospital outpatient departments and two community health programmes. A total of 1143 children aged 2-59 months with non-severe pneumonia were randomly allocated to receive 4 mg trimethoprim plus 20 mg sulfamethoxazole/kg of body weight or 8 mg trimethoprim plus 40 mg sulfamethoxazole/kg of body weight orally twice-daily for 5 days Treatment failure occurred when a child required a change of therapy, died or was lost to follow-up. Children required a change of therapy if their condition worsened (they developed chest indrawing or danger signs) or if at 48 hours after enrolment, their clinical condition was the same (defined as having a respiratory rate that was 5 breaths/minute higher or lower than at the time of enrolment). FINDINGS: The results of 1134 children were analysed: 578 were assigned to the standard dose of cotrimoxazole and 556 to the double dose. Treatment failed in 112 children (19.4%) in the standard group and 118 (21.2%) in the double-dose group (relative risk 1.10; 95% confidence interval = 0.87-1.37). Using multivariate analysis we found that treatment was more likely to fail in children who were not given the medicine correctly (P = 0.001), in those younger than 12 months (P = 0.004), those who had used antibiotics previously (P = 0.002), those whose respiratory rate was > 20 breaths/minute above the age-specific cut-off point (P = 0.006), and those from urban areas (P = 0.042). CONCLUSION: Both standard and double strength cotrimoxazole were equally effective in treating non-severe pneumonia. Close follow-up of patients is essential to prevent worsening of disease. Definitions of clinical failure need to be more specific. Surveillance in both rural and urban areas is essential in the development of treatment policies that are based on clinical outcomes.

OBJETIVO: La creciente preocupación en torno a la resistencia bacteriana al cotrimoxazol, producto recomendado por la OMS como medicamento de primera línea para tratar la neumonía no grave, ha llevado a pensar que ese tratamiento quizá no es el más adecuado. Sin embargo, sustituirlo por otros agentes antimicrobianos, como la amoxicilina, resulta costoso. Decidimos comparar la eficacia clínica de la dosis estándar y la dosis doble de cotrimoxazol administrado dos veces al día como tratamiento de la neumonía no grave en los niños. MÉTODOS: Se llevó a cabo un ensayo multicéntrico controlado aleatorizado en siete departamentos ambulatorios de hospital y dos programas de salud comunitaria. Un total de 1143 niños de 2 a 59 meses con neumonía no grave fueron asignados al azar para recibir ya fuera 4 mg de trimetoprima más 20 mg de sulfametoxazol/kg de peso corporal o bien 8 mg de trimetoprima más 40 mg de sulfametoxazol/kg de peso corporal por vía oral dos veces al día durante 5 días. Se consideraron casos de fracaso terapéutico aquellos en los que el niño necesitaba un cambio de tratamiento, fallecía o se perdía en el seguimiento. Se decidía cambiar de tratamiento cuando la enfermedad se agravaba (aparecían tiraje torácico o signos de peligro) o permanecía estacionaria (se consideraba que así era cuando la frecuencia respiratoria no se desviaba más de 5 respiraciones/minuto de la que tenía el niño al entrar a participar en el estudio). RESULTADOS: Se analizaron los resultados conseguidos en 1134 niños: a 578 se les asignó la dosis ordinaria de cotrimoxazol, y a 556 la dosis doble. El tratamiento fracasó en 112 niños (19,4%) en el grupo tratado de la forma habitual, y en 118 (21,2%) en el grupo sometido a la dosis doble (riesgo relativo: 1,10; intervalo de confianza del 95% = 0,87-1,37). El análisis multifactorial reveló que el tratamiento tenía más probabilidades de fracasar entre los niños a los que no se les administraba correctamente el medicamento (P = 0,001), los menores de 12 meses (P = 0,004), los que habían usado antibióticos anteriormente (P = 0,002), los que presentaban una frecuencia respiratoria > 20 respiraciones/minuto por encima del umbral específico para la edad (P = 0,006) y los residentes en zonas urbanas (P = 0,042). CONCLUSIÓN: El tratamiento estándar y la dosis doble de cotrimoxazol fueron igual de eficaces en los casos de neumonía no grave. El seguimiento estrecho de los pacientes es esencial para prevenir el empeoramiento de la enfermedad. Es preciso disponer de unas definiciones de fracaso clínico más específicas. La vigilancia, tanto en las zonas rurales como en las urbanas, es esencial para poder formular políticas de tratamiento basadas en los resultados clínicos.

OBJECTIF: Les préoccupations grandissantes suscitées par la résistance bactérienne au cotrimoxazole, recommandé comme traitement de première intention par l'OMS pour faire face aux pneumopathies sans signe de gravité, ont conduit à penser qu'il ne s'agissait peut être pas du traitement optimal. Néanmoins, le passage à d'autres agents antimicrobiens, tels que l'amoxicilline, sera coûteux. Les auteurs ont comparé l'efficacité clinique de l'administration bijournalière d'une dose standard et d'une double dose de cotrimoxazole dans le traitement des pneumopathies sans signe de gravité chez l'enfant. MÉTHODES: On a mis en œuvre un essai multicentrique contrôlé et randomisé dans sept consultations hospitalières externes et dans deux programmes de santé communautaire. On a attribué au hasard à 1143 enfants au total, âgés de 2 à 59 mois et atteints de pneumopathie sans signe de gravité, un traitement comprenant soit 4 mg de triméthoprime plus 20 mg de sulfaméthoxazole par kilogramme de poids corporel, soit 8 mg de triméthoprime plus 40 mg de sulfaméthoxazole par kilogramme de poids corporel, par voie orale, deux fois par jour, pendant 5 jours. Il y avait échec thérapeutique lorsqu'un enfant nécessitait une modification du traitement, mourrait ou était perdu de vue. Une modification du traitement s'imposait chez les enfants dont l'état clinique se détériorait (apparition d'un tirage sous-costal ou de signes d'alerte) ou restait identique 48 h après le recrutement (c'est-à-dire que la différence entre les rythmes respiratoires mesurés lors du recrutement et 48 h après ne dépassait pas 5 respirations/minute). RÉSULTATS: On a analysé les résultats obtenus avec les 1134 enfants, dont 578 avaient reçu une dose standard de cotrimoxazole et 556 une double dose. On a relevé un échec thérapeutique chez 112 enfants (19,4 %) du groupe soumis au traitement standard et chez 118 enfants (21,2 %) du groupe recevant une double dose (risque relatif 1,10, intervalle de confiance à 95 % : 0,87 - 1,37). Une analyse multivariée a permis d'établir que le traitement avait une plus forte probabilité d'échouer chez les enfants auxquels on n'avait pas administré correctement le médicament (p = 0,001), chez les enfants de moins de 12 mois (p = 0,004), chez ceux ayant reçu auparavant des antibiotiques (p = 0,002), chez ceux dont le rythme respiratoire était supérieur ou égal à 20 respirations/minute et au point de coupure spécifique à l'âge (p = 0,006) et chez ceux provenant de zones urbaines (p = 0,042). CONCLUSION: On a constaté une efficacité équivalente du cotrimoxazole sous forme de dose standard et de double dose dans le traitement des pneumopathies sans signe de gravité. Un suivi étroit des patients est essentiel pour prévenir toute aggravation de la maladie. L'échec clinique doit être défini de manière plus spécifique. La surveillance tant dans les zones rurales qu'urbaines est indispensable au développement de stratégies thérapeutiques reposant sur les résultats cliniques.

OBJECTIVE: Population-based surveys were conducted in selected clusters of Pakistan's least developed provinces, Balochistan and North-West Frontier Province (NWFP), including the Federally Administered Tribal Areas (FATA), to assess levels and causes of neonatal and postneonatal mortality. METHODS: Interviews were conducted in a total of 54 834 households: Balochistan, 20 486; NWFP, 26 175; and FATA, 8173. Trained interviewers administered questionnaires after obtaining verbal informed consent from the respondents. Verbal autopsy interviews were conducted for infant deaths reported for the previous year. FINDINGS: The infant mortality rate based on combined data from the different sites was 99.7 per 1000 live births (range 129.0-70.1). The contribution of neonatal deaths to all infant deaths was much higher for NWFP (67.2%), where the overall rate was lowest, than for Balochistan (50.8%) and FATA (56.8%). Around 70% of all neonatal deaths occurred in the early neonatal period. The three main clinical causes of infant deaths were diarrhoea syndrome (21.6%), tetanus (11.7%) and acute respiratory infections (11.6%). In the neonatal period, however, tetanus (18.3%), small size for gestational age or low birth weight (15.3%), and birth injury (12.0%) accounted for nearly half (45.6%) of all deaths, while the contributions of diarrhoea syndrome (5.1%) and acute respiratory infections (6.0%) were less significant (11.1%). Tetanus was the cause of death for 21.7% and 17.1% of all infant deaths in FATA and NWFP respectively. CONCLUSION: The results suggest that there should be a shift in child survival programmes to give greater emphasis to maternal and neonatal health, in particular to maternal tetanus immunization, safe delivery and cord care.

OBJETIVO: Se llevaron a cabo encuestas poblacionales por aglomerados en las provincias menos desarrolladas del Pakistán, el Baluchistán y la Provincia de la Frontera Noroccidental (NWFP), incluidas las Áreas Tribales bajo Administración Federal (FATA), a fin de evaluar los niveles y causas de la mortalidad neonatal y posneonatal. MÉTODOS: Se realizaron entrevistas en 54 834 hogares: Baluchistán, 20 486; NWFP, 26 175; y FATA, 8173. Entrevistadores cualificados sometieron a cuestionarios a los encuestados tras obtener verbalmente su consentimiento informado. Cuando se declaraban defunciones de lactantes registradas el año anterior, se hacía una entrevista de autopsia verbal. La tasa de mortalidad de lactantes obtenida al combinar los datos de los distintos sitios fue de 99,7 por 1000 nacidos vivos (intervalo: 129,0-70,1). La contribución de la mortalidad neonatal al total de defunciones de lactantes fue mucho mayor en la provincia NWFP (67,2%), donde la tasa global fue en cambio la más baja, que en el Baluchistán (50,8%) y las FATA (56,8%). En torno al 70% de todas las defunciones neonatales se produjeron al comienzo del periodo neonatal. Las tres causas clínicas principales de defunción de lactantes fueron síndromes diarreicos (21,6%), tétanos (11,7%) e infecciones respiratorias agudas (11,6%). En el periodo neonatal, sin embargo, el tétanos (18,3%), el tamaño pequeño para la edad gestacional o el bajo peso al nacer (15,3%), y los traumatismos del nacimiento (12,0%) representaron casi la mitad (45,6%) de todas las defunciones, mientras que las contribuciones del síndrome diarreico (5,1%) y de las infecciones respiratorias agudas (6,0%) fueron menos importantes (11,1%). El tétanos fue la causa del 21,7% y el 17,1% de la mortalidad global de lactantes registrada en las FATA y la provincia noroccidental, respectivamente. CONCLUSIÓN: Los resultados llevan a pensar que es necesario reorientar los programas de supervivencia infantil para hacer más hincapié en la salud materna y neonatal, sobre todo en la inmunización de las madres contra el tétanos, el parto sin riesgo y la higiene del cordón umbilical.

OBJECTIF: Des sondages par grappes ont été réalisés parmi la population des provinces les moins développées du Pakistan, le Béloutchistan et la province de la frontière du Nord-Ouest (NWFP), y compris les zones tribales sous administration fédérale (FATA), pour évaluer les taux et les causes de mortalité néonatale et post- néonatale. MÉTHODES: Des entretiens ont été conduits dans 54 834 ménages : 20 486 au Béloutchistan, 26 175 dans la NWFP et 8173 dans les FATA. Des enquêteurs expérimentés ont administré les questionnaires après avoir obtenu verbalement le consentement informé des intéressés. Des autopsies verbales ont été réalisées pour les décès de nourrissons rapportés au cours de l'année précédente. RÉSULTATS: Le taux de mortalité infantile calculé d'après les données regroupées des différents sites était de 99,7 pour 1000 naissances vivantes (intervalle : 129,0-70,1). La contribution des décès néonatals à l'ensemble des décès infantiles était beaucoup plus élevée dans la NWFP (67,2 %), qui avait le taux global le plus bas, qu'au Baloutchistan (50,8 %) et dans les FATA (56,8 %). Environ 70 % de l'ensemble des décès néonatals survenaient au début de la période néonatale. Les trois principales causes cliniques de décès infantiles étaient le syndrome diarrhéique (21,6 %), le tétanos (11,7 %) et les infections respiratoires aiguës (11,6 %). Pendant la période néonatale, en revanche, le tétanos (18,3 %), la petite taille pour l'âge gestationnel ou le faible poids de naissance (15,3 %) et les traumatismes à la naissance (12,0 %) représentaient près de la moitié (45,6 %) de tous les décès, tandis que la contribution du syndrome diarrhéique (5,1 %) et des infections respiratoires aiguës (6,0 %) était moins importante (11,1 %). Le tétanos était responsable de 21,7 % de l'ensemble des décès infantiles dans les FATA et 17,1 % dans la NWFP. CONCLUSION: D'après les résultats, les programmes de survie de l'enfant devraient être davantage axés sur la santé maternelle et néonatale, et en particulier sur la vaccination antitétanique des femmes enceintes, la sécurité des accouchements et les soins du cordon ombilical.