OBJECTIVE: To examine determinants of maternal mortality and assess the effect of programmes aimed at increasing the number of births attended by health professionals in two districts in West Java, Indonesia. METHODS: We used informant networks to characterize all maternal deaths, and a capture-recapture method to estimate the total number of maternal deaths. Through a survey of recent births we counted all midwives practising in the two study districts. We used case-control analysis to examine determinants of maternal mortality, and cohort analysis to estimate overall maternal mortality ratios. FINDINGS: The overall maternal mortality ratio was 435 per 100 000 live births (95% confidence interval, CI: 376-498). Only 33% of women gave birth with assistance from a health professional, and among them, mortality was extremely high for those in the lowest wealth quartile range (2303 per 100 000) and remained very high for those in the lower middle and upper middle quartile ranges (1218 and 778 per 100 000, respectively). This is perhaps because the women, especially poor ones, may have sought help only once a serious complication had arisen. CONCLUSION: Achieving equitable coverage of all births by health professionals is still a distant goal in Indonesia, but even among women who receive professional care, maternal mortality ratios remain surprisingly high. This may reflect the limitations of home-based care. Phased introduction of fee exemption and transport incentives to enable all women to access skilled delivery care in health centres and emergency care in hospitals may be a feasible, sustainable way to reduce Indonesia's maternal mortality ratio.

OBJETIVO: Analizar los factores determinantes de la mortalidad materna y evaluar el efecto de los programas encaminados a aumentar el número de partos atendidos por profesionales de la salud en dos distritos de Java occidental, Indonesia. MÉTODOS: Nos servimos de redes de informantes para caracterizar todas las defunciones maternas, y empleamos un método de captura-recaptura para estimar el número total de tales defunciones. A través de una encuesta sobre nacimientos recientes, contabilizamos el número de parteras que ejercían en los dos distritos estudiados. Realizamos un análisis de casos y controles para examinar los determinantes de la mortalidad materna, y un análisis de cohortes para estimar las razones de mortalidad materna globales. RESULTADOS: La razón de mortalidad materna global fue de 435 por 100 000 nacidos vivos (intervalo de confianza del 95%: 376-498). Sólo un 33% de las mujeres dieron a luz con la asistencia de un profesional sanitario, y entre ellas la mortalidad fue muy alta en las situadas en el intervalo intercuartílico inferior de riqueza (2303 por 100 000), pero también bastante alta en las situadas en los intervalos intercuartílicos medio-bajo y medio-alto (1218 y 778 por 100 000, respectivamente). Ello se debe quizá a que las mujeres, especialmente las de las capas pobres de la población, pueden haber buscado ayuda sólo después de haber sufrido una complicación grave. CONCLUSIÓN: El logro de una cobertura equitativa de todos los nacimientos por profesionales sanitarios sigue siendo una meta lejana en Indonesia, pero, incluso entre las mujeres que reciben atención profesional, las razones de mortalidad maternas se mantienen sorprendentemente altas, debido quizá a las limitaciones de la asistencia domiciliaria. La introducción escalonada de medidas de exención del pago de honorarios y de incentivos al transporte para permitir a todas las mujeres acceder a atención obstétrica especializada en los centros de salud y a los servicios de urgencias en los hospitales podría ser una alternativa factible y sostenible para reducir la razón de mortalidad materna en Indonesia.

OBJECTIF: Etudier les déterminants de la mortalité maternelle et évaluer l'effet de programmes visant à accroître le nombre de naissances assistées par des professionnels de santé dans deux districts de l'Ouest de Java, en Indonésie. MÉTHODES: Nous avons utilisé des réseaux informateurs pour caractériser l'ensemble des décès maternels et une méthode de capture-recapture pour estimer le nombre total de ces décès. Par le biais d'une enquête sur les naissances récentes, nous avons recensé toutes les sages-femmes exerçant dans les deux districts étudiés. Nous avons fait appel à une étude cas-témoins pour examiner les déterminants de la mortalité maternelle et à une étude de cohorte pour estimer le taux global de mortalité maternelle. RÉSULTATS: Le taux global de mortalité maternelle était de 435 pour 100 000 naissances vivantes (intervalle de confiance à 95 %, IC : 376-498). N'ont bénéficié de l'assistance d'un professionnel de santé pendant l'accouchement que 33 % des femmes, et parmi ce groupe, la mortalité était extrêmement élevée chez les mères appartenant au quintile de richesse le plus bas (2303 pour 100 000) et restait très forte dans les quintiles moyen-inférieur et moyen-supérieur (1218 et 778 pour 100 000 naissances vivantes, respectivement). La raison de cette mortalité excessive est peut être que les femmes, notamment les plus pauvres, ne sollicitent de l'aide qu'après l'apparition d'une complication grave. CONCLUSION: L'obtention d'une couverture équitable de la totalité des naissances par des professionnels de santé est encore un objectif lointain en Indonésie, mais même chez les femmes bénéficiant de soins professionnels, les taux de mortalité maternelle restent étonnamment élevés. Cette situation reflète peut être les limites des soins à domicile. La mise en place par étapes d'une exemption de paiement des actes et de mesures incitatives en matière de transport pour permettre à toutes les femmes d'accéder à des soins obstétricaux qualifiés dans un centre de santé ou à des soins d'urgence dans un hôpital pourrait être un moyen praticable et durable de réduire le taux de mortalité maternelle en Indonésie.

OBJECTIVE: To assess whether the strategy of "a midwife in every village" in Indonesia achieved its aim of increasing professional delivery care for the poorest women. METHODS: Using pooled Demographic and Health Surveys (DHS) data from 1986-2002, we examined trends in the percentage of births attended by a health professional and deliveries via caesarean section. We tested for effects of the economic crisis of 1997, which had a negative impact on Indonesia’s health system. We used logistic regression, allowing for time-trend interactions with wealth quintile and urban/rural residence. FINDINGS: There was no change in rates of professional attendance or caesarean section before the programme’s full implementation (1986-1991). After 1991, the greatest increases in professional attendance occurred among the poorest two quintiles - 11% per year compared with 6% per year for women in the middle quintile (P = 0.02). These patterns persisted after the economic crisis had ended. In contrast, most of the increase in rates of caesarean section occurred among women in the wealthiest quintile. Rates of caesarean deliveries remained at less than 1% for the poorest two-fifths of the population, but rose to 10% for the wealthiest fifth. CONCLUSION: The Indonesian village midwife programme dramatically reduced socioeconomic inequalities in professional attendance at birth, but the gap in access to potentially life-saving emergency obstetric care widened. This underscores the importance of understanding the barriers to accessing emergency obstetric care and of the ways to overcome them, especially among the poor.

OBJETIVO: Determinar si la estrategia de «una partera en cada aldea» aplicada en Indonesia logró su objetivo de aumentar la asistencia profesional en el parto entre las mujeres más pobres. MÉTODOS: A partir de un conjunto de datos combinados de las Encuestas de Demografía y Salud (DHS) de 1986-2002, examinamos la tendencia seguida por el porcentaje de nacimientos atendidos por un profesional sanitario y los partos por cesárea. Analizamos los efectos de la crisis económica de 1997, que perjudicó al sistema de salud de Indonesia. Empleamos métodos de regresión logística, teniendo en cuenta la influencia de los quintiles de riqueza y de la zona urbana/rural de residencia en las tendencias temporales. RESULTADOS: No se observó ningún cambio en las tasas de asistencia profesional o de práctica de cesáreas antes de la plena aplicación del programa (1986-1991). A partir de 1991, los mayores aumentos de la asistencia profesional se registraron entre los dos quintiles más pobres: 11% anual, frente al 6% entre las mujeres del quintil medio (P = 0,02). Esta tendencia se mantuvo después de la crisis económica. En cambio, la mayoría del aumento de las tasas de cesárea se dio entre las mujeres del quintil más rico. Las tasas de parto por cesárea siguieron siendo inferiores al 1% entre los dos quintiles más pobres de la población, mientras que aumentaron al 10% en el quintil más rico. CONCLUSIÓN: El programa de parteras de aldea llevado a cabo en Indonesia redujo extraordinariamente las desigualdades socioeconómicas en lo que respecta a la asistencia profesional en el parto, pero la brecha en el acceso a medidas de atención obstétrica de urgencia que salvan vidas se amplió. Ello subraya la necesidad de comprender mejor las barreras al acceso a ese tipo de atención y las alternativas para superarlas, sobre todo en la población pobre.

OBJECTIF: Evaluer si la stratégie « Une sage-femme dans chaque village » mise en œuvre en Indonésie a atteint son objectif qui était de développer l’assistance de l’accouchement par des professionnels de la santé pour les femmes les plus pauvres. MÉTHODES: A partir d’un ensemble de données d’enquêtes démographiques et sanitaires (EDS) réalisées entre 1986 et 2002, nous avons étudié l’évolution des pourcentages de naissances assistées par des professionnels de santé et de naissances obtenues par césarienne. Nous avons évalué l’impact négatif de la crise économique de 1997 sur le système de santé indonésien. Nous avons fait appel à la régression logistique en tenant compte des interactions entre les tendances temporelles d’une part et le quintile de richesse et le lieu de résidence (urbain ou rural) d’autre part. RÉSULTATS: Aucune variation de la fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé ou des taux de césarienne n’a été relevée avant la pleine mise en œuvre du programme (1986-1991). Après 1991, c’est parmi les deux quintiles les plus pauvres qu’on a observé le plus fort accroissement de fréquence de l’assistance des accouchements par un professionnel de santé, à savoir 11 % par an par rapport à 6 % par an pour les femmes appartenant au quintile moyen (p = 0,02). Ces schémas se sont maintenus après la fin de la crise économique. A l’inverse, les augmentations de taux de césarienne se sont produites principalement chez les femmes appartenant au quintile le plus riche. Les taux d’accouchement par césarienne sont restés inférieurs à 1 % pour les deux quintiles les plus pauvres de la population, en revanche ce taux est passé à 10 % pour le quintile le plus riche. CONCLUSION: Le programme « Une sage-femme dans chaque village pour l’Indonésie » a permis de réduire considérablement les inégalités socioéconomiques en matière d’assistance des naissances par des professionnels de santé, mais les disparités dans l’accès à des soins obstétricaux susceptibles de sauver des vies se sont accrues. Cette constatation souligne à quel point il est important de comprendre les obstacles à l’évaluation des soins obstétricaux d’urgence et de trouver des moyens de les surmonter, notamment parmi les pauvres.

A district-based audit of maternal and perinatal mortality began during 1994 in three provinces of South Kalimantan, Indonesia. Both medical and non-medical factors were documented and an effort was made to progress from merely assessing substandard care to recommending improvements in access to care and the quality of care. Extensive discussions of cases of maternal death were held during regular meetings with providers, policy-makers and community members. The sources of information included verbal autopsies with family members and medical records. Between 1995 and 1999 the audit reviewed 130 maternal deaths. The leading causes of death were haemorrhage (41%) and hypertensive diseases (32%). Delays in decision-making and poor quality of care in health facilities were seen as contributory factors in 77% and 60% of the deaths, respectively. Economic constraints were believed to have contributed to 37% of the deaths. The distance between a patient's home and a health provider or facility did not appear to have a significant influence, nor did transport problems. The audit led to changes in the quality of obstetric care in the district. Its success was particularly attributable to the process of accountability of both health providers and policy-makers and to improved working relationships between health providers at different levels and between providers and the community. With a view to the continuation and further expansion of the audit it may be necessary to reconsider the role of the provincial team, the need of health providers for confidentiality, the added benefit of facility-based audits, the need to incorporate scientific evidence into the review process, and the possible consideration of severe complications as well as deaths. It may also be necessary to recognize that village midwives are not solely responsible for maternal deaths.

En 1994 dio comienzo una auditoría de distrito de la mortalidad materna y perinatal en tres provincias del sur de Kalimantán, Indonesia. Se documentaron factores médicos y de otro tipo, y se hizo un esfuerzo para pasar de la mera identificación de la atención de baja calidad a la formulación de recomendaciones destinadas a mejorar el acceso a la asistencia y la calidad de la misma. La auditoría no se basó sólo en los servicios, pues procuró además documentar los antecedentes familiares y comunitarios de las defunciones maternas, principalmente mediante técnicas cualitativas. Los casos de defunción materna eran analizados exhaustivamente en reuniones regulares de los proveedores, los formuladores de políticas y los miembros de la comunidad. Como fuentes de información se emplearon autopsias verbales obtenidas a partir de los familiares e historias clínicas. Entre 1995 y 1999 la auditoría examinó 130 defunciones maternas. Las causas más importantes de defunción fueron las hemorragias (41%) y los problemas de hipertensión (32%). Las demoras en la adopción de decisiones y la escasa calidad de la asistencia dispensada en los centros de salud se consideraron factores contribuyentes en el 77% y el 60% de los fallecimientos, respectivamente. Se estimó asimismo que las dificultades económicas habían sido un factor concurrente en un 37% de las defunciones. La distancia entre la vivienda de la paciente y el centro o el dispensador de salud no parecía influir demasiado, así como tampoco los problemas de transporte. La auditoría hizo que cambiara la calidad de la atención obstétrica en el distrito. Ese éxito cabe atribuirlo en particular al proceso de responsabilización tanto de los dispensadores de salud como de los formuladores de políticas, así como a unas mejores relaciones de trabajo entre los dispensadores de salud a distintos niveles y entre los dispensadores y la comunidad. Con miras a proseguir y ampliar la auditoría, convendría quizá volver a analizar la función del equipo provincial, la necesidad de confidencialidad por parte de los dispensadores de salud, el beneficio añadido de las auditorías de servicios, la necesidad de incorporar datos científi-cos en el proceso de examen, y la posible inclusión de las complicaciones graves además de las defunciones. Es posible también que haya que reconocer que las parteras de aldea no son las únicas responsables de las defunciones maternas.

Un audit au niveau du district sur la mortalité maternelle et périnatale a été lancé en 1994 dans trois provinces du Kalimantan du Sud en Indonésie. Les facteurs médicaux et non médicaux ont été répertoriés et on s'est efforcé d'aller au-delà d'une simple évaluation des pratiques insuffisantes pour recommander des améliorations en matière d'accès aux soins et de qualité des soins. L'audit ne se limitait pas aux établissements de soins : il cherchait à rattacher les antécédents familiaux et communautaires aux décès maternels, essentiellement par des techniques qualitatives. Les cas de décès maternels ont été examinés de façon approfondie au cours de réunions périodiques avec les prestataires de soins, les décideurs et les membres de la communauté. Les sources d'information consistaient, outre les dossiers médicaux, en autopsies verbales réalisées avec les membres de la famille. Entre 1995 et 1999, 130 décès maternels ont ainsi été passés en revue. Ils avaient pour causes principales les hémorragies (41 %) et les troubles hypertensifs (32 %). Une prise de décision tardive et une qualité insuffisante des soins ont été considérées comme ayant contribué au décès dans 77 % et 60 % des cas respectivement. On a estimé que les contraintes économiques ont contribué au décès dans 37 % des cas. La distance entre le domicile et le prestataire ou l'établissement de soins ne semblait pas avoir d'influence significative, non plus que les problèmes de transport. L'audit a conduit à une amélioration de la qualité des soins obstétricaux dans le district, résultat qui a pu être en partie attribué au processus de responsabilisation des prestataires de soins comme des décideurs et à l'amélioration des relations de travail entre les prestataires des différents niveaux et entre ceux-ci et la communauté. Pour poursuivre cet audit et en étendre la portée, il pourra être nécessaire de réexaminer le rôle de l'équipe provinciale, la nécessité de respecter la confidentialité de la part des prestataires de soins, l'avantage supplémentaire que constituent les audits réalisés dans les établissements de soins, la nécessité d'intégrer les données scientifiques au processus d'examen, et la prise en compte éventuelle des complications graves en plus des décès. Il pourra aussi être nécessaire de reconnaître le fait que les sages-femmes de village ne sont pas les seules responsables des décès maternels.

In order to improve the knowledge and skills of midwives at health facilities and those based in villages in South Kalimantan, Indonesia, three in-service training programmes were carried out during 1995-98. A scheme used for both facility and village midwives included training at training centres, peer review and continuing education. One restricted to village midwives involved an internship programme in district hospitals. The incremental cost-effectiveness of these programmes was assessed from the standpoint of the health care provider. It was estimated that the first scheme could be expanded to increase the number of competent midwives based in facilities and villages in South Kalimantan by 1% at incremental costs of US$ 764.6 and US$ 1175.7 respectively, and that replication beyond South Kalimantan could increase the number of competent midwives based in facilities and villages by 1% at incremental costs of US$ 1225.5 and US$ 1786.4 per midwife respectively. It was also estimated that the number of competent village midwives could be increased by 1% at an incremental cost of US$ 898.1 per intern if replicated elsewhere, and at a cost of US$ 146.2 per intern for expanding the scheme in South Kalimantan. It was not clear whether the training programmes were more or less cost-effective than other safe motherhood interventions because the nature of the outcome measures hindered comparison.

A fin de mejorar los conocimientos teóricos y prácticos de las parteras que trabajaban en servicios de salud y en aldeas del sur de Kalimantán, Indonesia, entre 1995 y 1998 se llevaron a cabo tres programas de formación en el servicio. Un plan aplicado tanto a las parteras de los servicios como a las de aldea incluía adiestramiento en centros de capacitación, revisión por homógas y formación permanente. Otro plan limitado a las parteras de aldea comprendía un programa de residencia en hospitales de distrito. Se evaluó el incremento de costoeficacia conseguido mediante estos programas desde el punto de vista del proveedor de atención. Se estimó que el primer plan permitía aumentar el número de parteras competentes en los servicios de salud y en las aldeas del sur de Kalimantán en un 1% a un costo marginal de US$ 764,6 y US$ 1175,7, respectivamente, y que la aplicación de dicho plan fuera del sur de Kalimantán podía aumentar el número de parteras competentes de servicios y de aldea en un 1% a un costo marginal de US$ 1225,5 y US$ 1786,4 por partera, respectivamente. Se estimó asimismo que el número de parteras de aldea competentes podría aumentarse en un 1% a un costo marginal de US$ 898,1 por residente en caso de aplicar el plan en otro lugar, y a un costo de US$ 146,2 por residente si se ampliaba el plan al sur de Kalimantán. No pudo determinarse con claridad si los programas de formación eran más o menos costoeficaces que otras intervenciones de fomento de la maternidad sin riesgo, debido a que el tipo de mediciones de los resultados dificultaba la comparación.

Afin d'améliorer les connaissances et les compétences des sages-femmes de village et de celles qui travaillent dans les établissements de soins dans le Kalimantan du Sud (Indonésie), trois programmes de formation en cours d'emploi ont été réalisés en 1995-1998. Le programme commun aux deux catégories de sages-femmes comprenait un enseignement dispensé dans un centre de formation, une évaluation par des pairs et une formation continue. Le programme destiné aux sages-femmes de village comportait un stage dans un hôpital de district. Le rapport coût marginal-efficacité de ces programmes a été évalué du point de vue du dispensateur de soins. Il a été estimé que le premier programme pouvait être étendu dans le Kalimantan du Sud en augmentant le nombre de sages-femmes compétentes travaillant dans des établissements de soins et dans les villages de 1 % pour un coût marginal de US $764,6 et US $1175,7 respectivement, et que si ce programme était repris en dehors du Kalimantan du Sud, il pourrait augmenter le nombre de sages-femmes compétentes travaillant dans des établissements de soins et dans les villages de 1 % pour un coût marginal de US $1225,5 et US $1786,4 par sage-femme. Il a également été estimé que le nombre de sages- femmes de village compétentes pouvait être augmenté de 1 % pour un coût marginal de US $898,1 par stagiaire si le programme était repris dans une autre région et de US $146,2 par stagiaire si le programme était étendu dans le Kalimantan du Sud. On n'a pas pu établir avec certitude si les programmes de formation avaient un meilleur rapport coût-efficacité que d'autres interventions en faveur de la maternité sans risque car la nature des critères d'évaluation ne facilitait pas les comparaisons.