OBJECTIVE: To examine the effectiveness of the health system response to the challenge of diabetes across different settings and explore the inequalities in diabetes care that are attributable to socioeconomic factors. METHODS: We used nationally representative health examination surveys from Colombia, England, the Islamic Republic of Iran, Mexico, Scotland, Thailand and the United States of America to obtain data on diagnosis, treatment and control of hyperglycaemia, arterial hypertension and hypercholesterolaemia among individuals with diabetes. Using logistic regression, we explored the socioeconomic determinants of diagnosis and effective case management. FINDINGS: A substantial proportion of individuals with diabetes remain undiagnosed and untreated, both in developed and developing countries. The figures range from 24% of the women in Scotland and the USA to 62% of the men in Thailand. The proportion of individuals with diabetes reaching treatment targets for blood glucose, arterial blood pressure and serum cholesterol was very low, ranging from 1% of male patients in Mexico to about 12% in the United States. Income and education were not found to be significantly related to the rates of diagnosis and treatment anywhere except in Thailand, but in the three countries with available data insurance status was a strong predictor of diagnosis and effective management, especially in the United States. CONCLUSION: There are many missed opportunities to reduce the burden of diabetes through improved control of blood glucose levels and improved diagnosis and treatment of arterial hypertension and hypercholesterolaemia. While no large socioeconomic inequalities were noted in the management of individuals with diabetes, financial access to care was a strong predictor of diagnosis and management.

OBJETIVO: Examinar la efectividad de la respuesta del sistema sanitario ante el reto de la diabetes en diversos entornos y observar las desigualdades atribuibles a factores socioeconómicos en el tratamiento de la diabetes. MÉTODOS: Hemos empleado las encuestas representativas a nivel nacional de los exámenes médicos de Colombia, Escocia, Estados Unidos, Inglaterra, México, la República Islámica de Irán y Tailandia para obtener datos sobre el diagnóstico, el tratamiento y el control de la hiperglucemia, la hipertensión arterial y la hipercolesterolemia en pacientes con diabetes. Empleando una regresión logística, hemos analizado los determinantes socioeconómicos del diagnóstico y de un tratamiento efectivo de cada caso. RESULTADOS: Un proporción considerable de pacientes con diabetes permanecen sin diagnosticar y sin tratar, tanto en los países desarrollados como en aquellos en vías de desarrollo. Las cifras oscilan desde un 24% de las mujeres en Escocia y Estados Unidos hasta un 62% de los hombres en Tailandia. Solo una proporción muy reducida de personas con diabetes (oscilando entre el 1% de los pacientes hombres en México y alrededor del 12% en Estados Unidos) alcanzó los objetivos de su tratamiento para sus problemas de glucosa en sangre, presión arterial y nivel sérico de colesterol. En ninguna de las regiones (excepto Tailandia) se observó que los porcentajes de diagnóstico y tratamiento estuvieran relacionados con los ingresos y la educación, si bien en tres países con datos disponibles contar con un seguro representó un factor importante de previsibilidad para el diagnóstico y tratamiento efectivo de la diabetes, especialmente en el caso de Estados Unidos. CONCLUSIÓN: Se han dejado pasar muchas oportunidades para reducir la carga de la diabetes a través de un mejor control de los niveles de glucosa en sangre y de un mejor diagnóstico y tratamiento de la hipertensión arterial y de la hipercolesterolemia. Si bien no se observaron grandes desigualdades socioeconómicas en el tratamiento de los pacientes con diabetes, el acceso económico al tratamiento fue un factor importante de previsibilidad para el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad.

OBJECTIF: Étudier l'efficacité de la réponse du système de santé au problème du diabète sur différents paramètres et explorer les inégalités dans la prise en charge du diabète, attribuables à des facteurs socio-économiques. MÉTHODES: Nous avons utilisé des enquêtes de santé par examen représentatives au plan national pour la Colombie, l'Angleterre, la République islamique d'Iran, le Mexique, l'Écosse, la Thaïlande et les États-Unis d'Amérique. Les données exploitées portent sur le diagnostic, le traitement et le contrôle de l'hyperglycémie, de l'hypertension artérielle et de l'hypercholestérolémie chez les diabétiques. Nous avons utilisé la régression logistique pour explorer les déterminants socioéconomiques du diagnostic et de la bonne gestion thérapeutique. RÉSULTATS: Une proportion substantielle des diabétiques n'a pas fait l'objet d'un diagnostic et ne reçoit par conséquent aucun traitement et ce, à la fois dans les pays développés et dans les pays en voie de développement. Les chiffres vont de 24% des femmes en Écosse et aux États-Unis d'Amérique à 62% des hommes en Thaïlande. La proportion de diabétiques atteignant les cibles de traitement pour la glycémie, la tension artérielle et le cholestérol sérique était très faible: de 1% des patients masculins au Mexique jusqu'à environ 12% aux États-Unis. Il n'a pas été constaté que le revenu et l'éducation aient un lien significatif avec les taux de diagnostic et de traitement sauf en Thaïlande. Toutefois, pour les trois pays pour lesquels nous disposions de données, la couverture sociale était un puissant indicateur de diagnostic et de traitement efficace, particulièrement aux États-Unis. CONCLUSION: Il existe de nombreuses occasions manquées de réduction du fardeau du diabète au moyen d'un contrôle renforcé des taux de glycémie et d'un diagnostic et d'un traitement meilleurs de l'hypertension artérielle et de l'hypercholestérolémie. Alors qu'aucune inégalité socioéconomique importante n'a été relevée dans le traitement des diabétiques, le coût de l'accès aux soins s'est révélé être un puissant indicateur de diagnostic et de traitement.

Since 2001, Mexico has been designing, legislating, and implementing a major health-system reform. A key component was the creation of Seguro Popular, which is intended to expand insurance coverage over seven years to uninsured people, nearly half the total population at the start of 2001. The reform included five actions: legislation of entitlement per family affiliated which, with full implementation, will increase public spending on health by 0.8-1.0% of gross domestic product; creation of explicit benefits packages; allocation of monies to decentralised state ministries of health in proportion to number of families affiliated; division of federal resources flowing to states into separate funds for personal and non-personal health services; and creation of a fund to protect families against catastrophic health expenditures. Using the WHO health-systems framework, a wide range of datasets to assess the effect of this reform on different dimensions of the health system was used. Key findings include: affiliation is preferentially reaching the poor and the marginalised communities; federal non-social security expenditure in real per-head terms increased by 38% from 2000 to 2005; equity of public-health expenditure across states improved; Seguro Popular affiliates used more inpatient and outpatient services than uninsured people; effective coverage of 11 interventions has improved between 2000 and 2005-06; inequalities in effective coverage across states and wealth deciles has decreased over this period; catastrophic expenditures for Seguro Popular affiliates are lower than for uninsured people even though use of services has increased. We present some lessons for Mexico based on this interim evaluation and explore implications for other countries considering health reforms.

A partir de 2001 se inicia en México un proceso de diseño, legislación e implementación de la Reforma Mexicana de Salud. Un componente clave de ésta fue la creación del Seguro Popular, que pretende extender la cobertura de aseguramiento médico por siete años a la población que no cuenta con seguridad social, la cual constituía en ese momento casi la mitad de la población total. La reforma incluyó cinco acciones: modificar la ley para garantizar el derecho a la protección a la salud para las familias afiliadas, lo cual al ser implantado completamente incrementará el gasto público en salud entre 0.8 y 1.0% del PIB; la creación de un paquete de servicios de salud explícito; la asignación de recursos a secretarías estatales de salud descentralizadas, proporcional al número de familias incorporadas; la división de los recursos federales destinados a los estados en fondos independientes para servicios de salud personales y no personales; así como la creación de un fondo para garantizar recursos cuando se presentan eventos catastróficos en salud. Mediante el uso del marco conceptual de los sistemas de salud de la OMS, se han examinado diversos conjuntos de datos para evaluar el impacto de esta reforma en distintas dimensiones del sistema de salud. Entre los principales hallazgos clave se encuentran que: la afiliación alcanza de manera preferente a las comunidades pobres y marginadas; el gasto federal no correspondiente a la seguridad social aumentó 38% de 2000 a 2005 en términos reales; ha mejorado la equidad del gasto público entre los estados; los afiliados al Seguro Popular presentan una mayor utilización de servicios, tanto a nivel ambulatorio como para pacientes externos y pacientes hospitalarios en comparación con los no asegurados; la cobertura efectiva de 11 intervenciones en salud ha mejorado entre 2000 y 2005; han disminuido las desigualdades en cobertura efectiva durante este periodo en todos los estados y deciles de ingresos; los gastos catastróficos para los afiliados al Seguro Popular son más bajos que los de los no asegurados, a pesar de que se haya incrementado su utilización en México. Este trabajo presenta algunas lecciones para México con base en esta evaluación provisional, así como algunas implicaciones potenciales para otros países que consideran desarrollar reformas en materia de salud.

Benchmarking of the performance of states, provinces, or districts in a decentralised health system is important for fostering of accountability, monitoring of progress, identification of determinants of success and failure, and creation of a culture of evidence. The Mexican Ministry of Health has, since 2001, used a benchmarking approach based on the World Health Organization (WHO) concept of effective coverage of an intervention, which is defined as the proportion of potential health gain that could be delivered by the health system to that which is actually delivered. Using data collection systems, including state representative examination surveys, vital registration, and hospital discharge registries, we have monitored the delivery of 14 interventions for 2005-06. Overall effective coverage ranges from 54.0% in Chiapas, a poor state, to 65.1% in the Federal District. Effective coverage for maternal and child health interventions is substantially higher than that for interventions that target other health problems. Effective coverage for the lowest wealth quintile is 52% compared with 61% for the highest quintile. Effective coverage is closely related to public-health spending per head across states; this relation is stronger for interventions that are not related to maternal and child health than those for maternal and child health. Considerable variation also exists in effective coverage at similar amounts of spending. We discuss the implications of these issues for the further development of the Mexican health-information system. Benchmarking of performance by measuring effective coverage encourages decision-makers to focus on quality service provision, not only service availability. The effective coverage calculation is an important device for health-system stewardship. In adopting this approach, other countries should select interventions to be measured on the basis of the criteria of affordability, effect on population health, effect on health inequalities, and capacity to measure the effects of the intervention. The national institutions undertaking this benchmarking must have the mandate, skills, resources, and independence to succeed.

Realizar un análisis comparativo del desempeño (benchmarking) de las unidades subnacionales en un sistema de salud descentralizado es importante para favorecer la rendición de cuentas, monitorear el progreso, identificar los factores que determinan tanto el éxito como el fracaso, y crear una cultura basada en la evidencia. Desde 2001, la Secretaría de Salud de México se ha dedicado a desarrollar esta tarea basándose en el concepto de cobertura efectiva promovido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que la define como la fracción de ganancia potencial en salud que el sistema de salud podría aportar, con los servicios que actualmente ofrece. Usando los sistemas de información en salud, que incluyen encuestas de salud representativas a nivel estado, registros vitales y registros de egresos hospitalarios, se ha monitoreado la prestación de 14 intervenciones para mejorar la salud entre 2005 y 2006. La cobertura efectiva en general va desde 54% en Chiapas hasta 65% en el Distrito Federal. La cobertura efectiva para intervenciones en salud materno-infantil es mayor que para las intervenciones que abordan otros problemas de salud del adulto. La cobertura efectiva para el quintil de ingresos más bajo es de 52%, comparada con 61% para el quintil de ingresos más alto. La cobertura efectiva guarda especial relación con el gasto público en salud per cápita en todos los estados, y esta relación es más estrecha con las intervenciones ajenas a la salud materno-infantil que con las que tienen que ver directamente con ella. También se observan variaciones considerables en la cobertura efectiva en niveles de gasto similares. Asimismo, se discuten algunas implicaciones para el desarrollo que debiera seguir el sistema de información en salud en México. Este enfoque alienta a quienes toman decisiones a concentrarse en brindar servicios de calidad y no sólo en ofrecer la disponibilidad del servicio. El cálculo de la cobertura efectiva es una herramienta clave para la rectoría del sistema de salud. Al adoptar este enfoque, otros países podrán elegir intervenciones con base en criterios de accesibilidad, efecto en la salud de la población, efecto en desigualdades de salud y en la capacidad para medir dichos efectos. Para alcanzar el éxito en este tipo de análisis comparativo del desempeño a nivel subnacional, las instituciones nacionales que lo lleven a cabo deberán contar con autoridad, habilidades técnicas, recursos e independencia suficientes.

Benchmarking of the performance of states, provinces, or districts in a decentralised health system is important for fostering of accountability, monitoring of progress, identification of determinants of success and failure, and creation of a culture of evidence. The Mexican Ministry of Health has, since 2001, used a benchmarking approach based on the World Health Organization (WHO) concept of effective coverage of an intervention, which is defined as the proportion of potential health gain that could be delivered by the health system to that which is actually delivered. Using data collection systems, including state representative examination surveys, vital registration, and hospital discharge registries, we have monitored the delivery of 14 interventions for 2005-06. Overall effective coverage ranges from 54.0% in Chiapas, a poor state, to 65.1% in the Federal District. Effective coverage for maternal and child health interventions is substantially higher than that for interventions that target other health problems. Effective coverage for the lowest wealth quintile is 52% compared with 61% for the highest quintile. Effective coverage is closely related to public-health spending per head across states; this relation is stronger for interventions that are not related to maternal and child health than those for maternal and child health. Considerable variation also exists in effective coverage at similar amounts of spending. We discuss the implications of these issues for the further development of the Mexican health-information system. Benchmarking of performance by measuring effective coverage encourages decision-makers to focus on quality service provision, not only service availability. The effective coverage calculation is an important device for health-system stewardship. In adopting this approach, other countries should select interventions to be measured on the basis of the criteria of affordability, effect on population health, effect on health inequalities, and capacity to measure the effects of the intervention. The national institutions undertaking this benchmarking must have the mandate, skills, resources, and independence to succeed.

Realizar un análisis comparativo del desempeño (benchmarking) de las unidades subnacionales en un sistema de salud descentralizado es importante para favorecer la rendición de cuentas, monitorear el progreso, identificar los factores que determinan tanto el éxito como el fracaso, y crear una cultura basada en la evidencia. Desde 2001, la Secretaría de Salud de México se ha dedicado a desarrollar esta tarea basándose en el concepto de cobertura efectiva promovido por la Organización Mundial de la Salud (OMS), que la define como la fracción de ganancia potencial en salud que el sistema de salud podría aportar, con los servicios que actualmente ofrece. Usando los sistemas de información en salud, que incluyen encuestas de salud representativas a nivel estado, registros vitales y registros de egresos hospitalarios, se ha monitoreado la prestación de 14 intervenciones para mejorar la salud entre 2005 y 2006. La cobertura efectiva en general va desde 54% en Chiapas hasta 65% en el Distrito Federal. La cobertura efectiva para intervenciones en salud materno-infantil es mayor que para las intervenciones que abordan otros problemas de salud del adulto. La cobertura efectiva para el quintil de ingresos más bajo es de 52%, comparada con 61% para el quintil de ingresos más alto. La cobertura efectiva guarda especial relación con el gasto público en salud per cápita en todos los estados, y esta relación es más estrecha con las intervenciones ajenas a la salud materno-infantil que con las que tienen que ver directamente con ella. También se observan variaciones considerables en la cobertura efectiva en niveles de gasto similares. Asimismo, se discuten algunas implicaciones para el desarrollo que debiera seguir el sistema de información en salud en México. Este enfoque alienta a quienes toman decisiones a concentrarse en brindar servicios de calidad y no sólo en ofrecer la disponibilidad del servicio. El cálculo de la cobertura efectiva es una herramienta clave para la rectoría del sistema de salud. Al adoptar este enfoque, otros países podrán elegir intervenciones con base en criterios de accesibilidad, efecto en la salud de la población, efecto en desigualdades de salud y en la capacidad para medir dichos efectos. Para alcanzar el éxito en este tipo de análisis comparativo del desempeño a nivel subnacional, las instituciones nacionales que lo lleven a cabo deberán contar con autoridad, habilidades técnicas, recursos e independencia suficientes.

Since 2001, Mexico has been designing, legislating, and implementing a major health-system reform. A key component was the creation of Seguro Popular, which is intended to expand insurance coverage over seven years to uninsured people, nearly half the total population at the start of 2001. The reform included five actions: legislation of entitlement per family affiliated which, with full implementation, will increase public spending on health by 0.8-1.0% of gross domestic product; creation of explicit benefits packages; allocation of monies to decentralised state ministries of health in proportion to number of families affiliated; division of federal resources flowing to states into separate funds for personal and non-personal health services; and creation of a fund to protect families against catastrophic health expenditures. Using the WHO health-systems framework, a wide range of datasets to assess the effect of this reform on different dimensions of the health system was used. Key findings include: affiliation is preferentially reaching the poor and the marginalised communities; federal non-social security expenditure in real per-head terms increased by 38% from 2000 to 2005; equity of public-health expenditure across states improved; Seguro Popular affiliates used more inpatient and outpatient services than uninsured people; effective coverage of 11 interventions has improved between 2000 and 2005-06; inequalities in effective coverage across states and wealth deciles has decreased over this period; catastrophic expenditures for Seguro Popular affiliates are lower than for uninsured people even though use of services has increased. We present some lessons for Mexico based on this interim evaluation and explore implications for other countries considering health reforms.

A partir de 2001 se inicia en México un proceso de diseño, legislación e implementación de la Reforma Mexicana de Salud. Un componente clave de ésta fue la creación del Seguro Popular, que pretende extender la cobertura de aseguramiento médico por siete años a la población que no cuenta con seguridad social, la cual constituía en ese momento casi la mitad de la población total. La reforma incluyó cinco acciones: modificar la ley para garantizar el derecho a la protección a la salud para las familias afiliadas, lo cual al ser implantado completamente incrementará el gasto público en salud entre 0.8 y 1.0% del PIB; la creación de un paquete de servicios de salud explícito; la asignación de recursos a secretarías estatales de salud descentralizadas, proporcional al número de familias incorporadas; la división de los recursos federales destinados a los estados en fondos independientes para servicios de salud personales y no personales; así como la creación de un fondo para garantizar recursos cuando se presentan eventos catastróficos en salud. Mediante el uso del marco conceptual de los sistemas de salud de la OMS, se han examinado diversos conjuntos de datos para evaluar el impacto de esta reforma en distintas dimensiones del sistema de salud. Entre los principales hallazgos clave se encuentran que: la afiliación alcanza de manera preferente a las comunidades pobres y marginadas; el gasto federal no correspondiente a la seguridad social aumentó 38% de 2000 a 2005 en términos reales; ha mejorado la equidad del gasto público entre los estados; los afiliados al Seguro Popular presentan una mayor utilización de servicios, tanto a nivel ambulatorio como para pacientes externos y pacientes hospitalarios en comparación con los no asegurados; la cobertura efectiva de 11 intervenciones en salud ha mejorado entre 2000 y 2005; han disminuido las desigualdades en cobertura efectiva durante este periodo en todos los estados y deciles de ingresos; los gastos catastróficos para los afiliados al Seguro Popular son más bajos que los de los no asegurados, a pesar de que se haya incrementado su utilización en México. Este trabajo presenta algunas lecciones para México con base en esta evaluación provisional, así como algunas implicaciones potenciales para otros países que consideran desarrollar reformas en materia de salud.