RESUMO Objetivo: Avaliar características clínicas e complicações em pacientes com endometriose intestinal submetidos ao tratamento hormonal. Métodos: Dados de prontuários de 238 pacientes com endometriose de retossigmoide tratadas entre maio de 2010 e maio de 2016 foram coletados para este estudo retrospectivo. Resultados: Durante o período de acompanhamento, 143 (60,1%) mulheres mantiveram tratamento clínico, enquanto 95 (39,9%) tiveram piora dos sintomas de dor ou aumento da lesão intestinal (grupo falha de tratamento clínico), sendo 54 submetidas ao tratamento cirúrgico. As mulheres no Grupo Tratamento Clínico eram mais velhas (40,5±5,1 anos versus 37,3±5,8 anos; p<0,0001) e tinham lesões intestinais menores (2,1±1,9 versus 3,1±2,2; p=0,008) em comparação ao grupo falha de tratamento clínico. Redução significativa e semelhante do escore de dor na dismenorreia, dor pélvica crônica, disquezia cíclica e disúria cíclica foi observada nos Grupos Tratamento Clínico e Cirúrgico. Dispareunia, no entato, teve uma redução maior no Grupo Cirurgia. A redução subjetiva dos sintomas dolorosos também foi semelhante entre os Grupos Clínico e Cirúrgico (100% versus 98,2%; p=0,18). O Grupo Tratamento Cirúrgico foi relacionado a uma maior taxa de complicações graves (9,2% versus 0,6%; p=0,001) em comparação ao Grupo Tratamento Clínico. Conclusão: Falha no tratamento clínico em pacientes com endometriose de retossigmoide foi observada em mulheres mais jovens que tinham lesões intestinais maiores. O tratamento clínico hormonal foi igualmente eficaz na melhora dos sintomas de dor, exceto dispareunia, em comparação ao tratamento cirúrgico em mulheres com endometriose intestinal, mas com menor taxa de complicações. O tratamento clínico deve ser oferecido como primeira opção em pacientes com endometriose intestinal, enquanto o tratamento cirúrgico deve ser reservado para pacientes sem melhora nos sintomas de dor com tratamento hormonal, progressão das lesões ou suspeita de suboclusão intestinal.

ABSTRACT Objective: To evaluate clinical features and complications in patients with bowel endometriosis submitted to hormonal therapy. Methods: Retrospective study based on data extracted from medical records of 238 women with recto-sigmoid endometriosis treated between May 2010 and May 2016. Results: Over the course of follow-up, 143 (60.1%) women remained in medical treatment while 95 (39.9%) presented with worsening of pain symptoms or intestinal lesion growth (failure of medical treatment group), with surgical resection performed in 54 cases. Women in the Medical Treatment Group were older (40.5±5.1 years versus 37.3±5.8 years; p<0.0001) and had smaller recto sigmoid lesions (2.1±1.9 versus 3.1±2.2; p=0.008) compared to those who had failed to respond to medical treatment. Similar significant reduction in pain scores for dysmenorrhea, chronic pelvic pain, cyclic dyschezia and dysuria was observed in both groups; however greater reduction in pain scores for dyspareunia was noted in the Surgical Group. Subjective improvement in pain symptoms was also similar between groups (100% versus 98.2%; p=0.18). Major complications rates were higher in the Surgical Group (9.2% versus 0.6%; p=0.001). Conclusion: Patients with recto-sigmoid endometriosis who failed to respond to medical treatment were younger and had larger intestinal lesions. Hormonal therapy was equally efficient in improving pain symptoms other than dyspareunia compared to surgery, and was associated with lower complication rates in women with recto-sigmoid endometriosis. Medical treatment should be offered as a first-line therapy for patients with bowel endometriosis. Surgical treatment should be reserved for patients with pain symptoms unresponsive to hormonal therapy, lesion growth or suspected intestinal subocclusion.

RESUMO Racional : O melhor tratamento para a fístula anal deve eliminar a infecção e promover a cicatrização do trato, preservando o esfíncter anal e a continência completa. Objetivo: Determinar a taxa de sucesso após o uso da técnica modificada de ligadura interesfincteriana do trato fistuloso (LIFT) para pacientes com fístulas anais. Métodos: Estudo de coorte observacional brasileiro bi-institucional com o procedimento LIFT modificado (ligadura interesfincteriana do trato fistuloso sem excisão). Foi estabelecida base de dados clínica para as seguintes variáveis: idade, gênero, IMC, comorbidades, distância entre o orifício externo e o ânus, operação anterior para fístula, tipo de fístula, tempo cirúrgico, complicações intra e pós-operatórias, duração do seguimento e taxa de sucesso. Resultados: Entre novembro de 2015 e janeiro de 2017, 38 pacientes com fístulas transesfincterianas foram operados com o procedimento LIFT modificado. Dezessete (44,7%) eram homens. A idade média foi de 41 (18-67) anos. O IMC médio foi de 26,4 (22-38) kg/m2. Cinco (13,2%) tinham sido submetidos à operação anterior. A fístula era transesfincteriana em todos os casos. O acompanhamento médio foi de 32 (14-56) semanas. Sucesso foi observado em 30 (79%) pacientes. Conclusões: A técnica LIFT sem excisão do trato da fístula provou ser segura e eficaz para fístulas anais transesfincterianas.

ABSTRACT Background : The best treatment for anal fistula should extirpate infection and promote healing of the tract, whilst preserving the anal sphincter complex and full continence. Aim: To analyze the success rate after a modified technique for ligation of the intersphincteric fistula tract (LIFT) for patients with anal fistulas. Methods: A prospective (observational cohort study) Brazilian bi-institutional experience with a modified (ligation of the intersphincteric fistula tract without excision) LIFT technique was undertaken. A clinical database was settled for the following variables: age, gender, BMI, comorbidities, distance between external orifice and the anus, previous fistula surgery, type of fistula, operative time, intra- and postoperative complications, duration of follow-up, and success rate. Results: Between November 2015 and January 2017, 38 patients with transsphincteric fistulas were operated on using the modified LIFT procedure. Seventeen (44.7%) were men. Median age was 41 (18-67) years. Median BMI was 26.4 (22-38) kg/m2. Five (13.2%) had undergone previous surgery. The fistula was transsphincteric in all cases. Median follow-up was 32 (range, 14-56) weeks. Success was observed in 30 (79%) patients. Conclusions: The LIFT technique without excision of the fistula tract proved to be safe and effective for transsphincteric anal fistulas.

A doença de Crohn é uma moléstia com um amplo espectro de manifestações. Seu tratamento é complexo e freqüentemente os pacientes portadores desta afecção necessitam de intervenções cirúrgicas. Com o surgimento da laparoscopia e sua popularização no tratamento das afecções intestinais, demonstrando resultados superiores ao acesso convencional e quebrando paradigmas como sua utilização no tratamento do câncer colorretal, passou-se a cogitar se esse acesso seria indicado também nas doenças inflamatórias intestinais. Ainda hoje, a utilização desta via de acesso na doença de Crohn é tema controverso. Devido à natureza inflamatória desta patologia, o grau de dificuldade cirúrgico está aumentado e muitas dúvidas persistem: há benefício para o paciente? A taxa de conversão não está exageradamente aumentada? É possível indicar esse acesso em casos complicados? Qual o grupo de pacientes que se beneficia da técnica? Nesta revisão apresentamos os dados mais recentes e as evidências científicas que sustentam a indicação da via de acesso laparoscópica no tratamento cirúrgico da doença de Crohn.

Crohn's disease has a broad spectrum of symptoms. Its management is complex frequently requiring surgical intervention. Laparoscopic surgery revolutioned the treatment of intestinal diseases, demonstrating superiority over conventional access in several pathologies, including colorectal cancer. Due to its inflammatory nature, Crohn's disease remains a barrier to laparoscopic access. Controversy and discussion still persist: Is it safe? What are the group of patients that will benefit? Aren't conversion rates extremely high? Can it be performed for complicated forms of the disease? This revision presents the most recent data avaliable concerning Crohn and laparoscopy.

A cirurgia colorretal por vídeo representa procedimento avançado, geralmente associado a custos elevados. No entanto, vantagens observadas na evolução dos pacientes operados por esta via permitem recuperação mais precoce com menor tempo de hospitalização. Uma questão relevante relacionada a este tema diz respeito à dúvida se essas vantagens da cirurgia colorretal por vídeo podem compensar os maiores custos associados a este método. O objetivo deste trabalho foi fazer uma análise crítica dos diversos aspectos envolvidos na relação custo-benefício desta via de acesso em operações colorretais, com base em uma revisão da literatura sobre essa questão.

Laparoscopic colorectal surgery is now considered an advanced procedure often associated with great costs. However, the observed advantages in patient's outcome that are operated through this approach include faster recovery and less hospital stay. One important question regarding this issue is: is the laparoscopic colorectal surgery cost effective when compared to the conventional access? The scope of this paper was to make a critical analysis about the aspects that are involved in cost-effectiveness related to laparoscopic colorectal procedures, through a literature review.

O papel da vídeo-cirurgia nas patologias colorretais tem se ampliado. Nos últimos anos surgiram muitos trabalhos demonstrando a efetividade e segurança do acesso laparoscópico em diversas patologias colorretais. Entretanto, a aplicação do método no megacólon chagásico, patologia benigna freqüente em nosso meio, ainda desperta dúvidas a respeito da melhor técnica a ser empregada e de seus resultados. Esses questionamentos decorrem principalmente da escassez de informações sobre o tema na literatura e da ausência de uniformidade quanto à técnica empregada mesmo quando a cirurgia é realizada pela via convencional. Dentro deste contexto, apresentamos a tática cirúrgica que empregamos habitualmente e uma revisão da literatura a respeito dos resultados da correção laparoscópica do megacólon chagásico.

The role of laparoscopy in colorectal diseases is still expanding. The method is accurate and safe in a variety of diseases. However, the applicability of this procedure for the treatment of chagasic megacolon still raises doubts concerning the best operative technique and its outcomes. This uncertainties come both from the lack of studies about this subject and the absence of a uniformly performed surgical technique even during conventional surgery. In this paper we present our surgical tactic and a review of the current literature about the laparoscopic management of chagasic megacolon.

Uma das vantagens aventadas da vídeo-cirurgia é a possibilidade de formar menos aderências pós-operatórias. As evidências deste efeito resultam de trabalhos clínicos e experimentais, mas o real impacto desta via de acesso neste sentido ainda não foi comprovado. O objetivo da presente revisão foi avaliar as evidências científicas disponíveis sobre o assunto. Material e Métodos: revisão da literatura pertinente. Resultados: As aderências pós-operatórias foram analisadas no sítio da operação e nas incisões praticadas, porém existem poucas informações sobre aderências em locais não operados. Aderências pós-operatórias são menos freqüentes ou intensas quando se considera a via de acesso por vídeo. A despeito deste dado experimental, os desfechos clínicos de menor dor pélvica, menor número de admissões ou reoperações por obstrução intestinal e menor ocorrência de infertilidade ainda não podem ser claramente atribuídos a esta via de acesso, especialmente quando se consideram as cirurgias laparoscópicas avançadas, uma vez que nesta situação existe equivalência de área cruenta nas duas vias de acesso, à exceção da área associada às incisões. Conclusões: A via de acesso por vídeo está associada a menor formação de aderências, mas não protege de complicações relacionadas à sua ocorrência. Técnica operatória adequada e o uso de barreiras provavelmente estão mais fortemente associadas à menor formação de aderências do que a via de acesso aberta empregada para a realização das operações abdominais e pélvicas.

Laparoscopic surgery seems to be associated with less adhesion formation and complications associated to surgical access when compared to laparotomy. Experimental and clinical evidence confirm this hypothesis but the impact of laparoscopy on adhesion formation and its complications remains undetermined. The present article aims at reviewing the evidence on this issue. Method: literature review. Results: Postoperative adhesions were evaluated at operation site and at surgical scars. Nevertheless, results on adhesion formation at sites distant from them are still unavailable. Adhesion formation was less common or reduced when laparoscopic access was compared to conventional surgery. Main adverse outcomes regarding adhesion formation are pelvic pain, infertility, and intestinal obstruction. There is little evidence of reduced incidence of these adverse outcomes after laparoscopic surgery when compared to conventional access and there may be none at all when major laparoscopic operations are considered. This finding may be due to a similar extent of dissection after conventional or advanced video operations with the exception of the adhesions related to the incisions. Conclusions: Laparoscopic surgery is associated to less adhesion formation but may not protect from adverse outcomes expected after abdominal operations. Adequate surgical technique and the use of commercially available adhesion barriers may be major determinants from adhesions formation and its consequences.

CONTEXTO E OBJETIVO: O exame de defecografia tem sido reconhecido como método valioso para avaliação de pacientes com distúrbios da evacuação. A defecografia consiste em registrar, por meio de fluoroscopia e radiografias estáticas, diferentes situações da dinâmica anorretal. No método convencional, as radiografias são utilizadas para o cálculo de parâmetros retais. É rara a utilização apenas de fluoroscopia. Um programa de computador foi desenvolvido para calcular esses parâmetros através da digitalização das imagens registradas em vídeo pela fluoroscopia, criando um método de videodefecografia computadorizada. Assim, o objetivo foi de comparar os valores de parâmetros da defecografia calculados pelo método computadorizado proposto com aqueles obtidos por método convencional e de discutir as vantagens do novo método. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo prospectivo no serviço de Radiologia do Hospital das Clínicas da Universidade de São Paulo. MÉTODO: Dez indivíduos voluntários normais foram submetidos ao exame de defecografia, no qual foram obtidas, a partir do método convencional (por meio de radiografias) e do método computadorizado (videodefecografia computadorizada), as seguintes medidas: ângulo anorretal, junção anorretal, comprimento do músculo puborretal, comprimento do canal anal e grau de abertura do ânus em cada uma das fases do exame. As avaliações e a análise dos parâmetros defecográficos acima descritos foram realizadas por dois observadores médicos independentes. RESULTADOS: Os resultados obtidos, após análise estatística, comprovaram a equivalência do método da videodefecografia computadorizada comparado ao método convencional. CONCLUSÕES: A videodefecografia computadorizada é método equivalente ao método tradicional de defecografia que permite menor exposição do paciente à irradiação por dispensar o uso de radiografias

CONTEXT AND OBJECTIVE: Defecography has been recognized as a valuable method for evaluating patients with evacuation disorders. It consists of the use of static radiography and fluoroscopy to record different situations within anorectal dynamics. Conventionally, rectal parameters are measured using radiograms. It is rare for fluoroscopy alone to be used. Computer software has been developed with the specific aim of calculating these measurements from digitized videotaped images obtained during fluoroscopy, without the need for radiographic film, thereby developing a computerized videodefecography method. The objective was thus to compare measurements obtained via computerized videodefecography with conventional measurements and to discuss the advantages of the new method. DESIGN AND SETTING: Prospective study at the radiology service of Hospital das Clínicas, Universidade de São Paulo. METHOD: Ten consecutive normal subjects underwent videodefecography. The anorectal angle, anorectal junction, puborectalis muscle length, anal canal length and degree of anal relaxation were obtained via the conventional method (using radiography film) and via computerized videodefecography using the ANGDIST software. Measurement and analysis of these parameters was performed by two independent physicians. RESULTS: Statistical analysis confirmed that the measurements obtained through direct radiography film assessment and using digital image analysis (computerized videodefecography) were equivalent. CONCLUSIONS: Computerized videodefecography is equivalent to the traditional defecography examination. It has the advantage of offering reduced radiation exposure through saving on the use of radiography.

OBJETIVO: A estenose anal é uma condição rara, incapacitante e desafiadora que ocorre principalmente após hemorroidectomia, para a qual diversas técnicas cirúrgicas reparadoras foram desenvolvidas. O objetivo deste estudo é descrever os resultados precoces e tardios (um ano) de 77 anoplastias realizadas no Serviço de Cirurgia Colorretal. MÉTODOS: No período de 1977 a 2002, 77 pacientes com estenose anal moderada ou grave foram operados, utilizando-se duas técnicas diferentes de avanço de retalho: 58 foram submetidos à técnica de Sarner e 18 submetidos à Técnica de Musiari. Avanços bilaterais foram utilizados em sete pacientes. RESULTADOS: As complicações precoces foram: prurido em dois pacientes, infecção urinária em um paciente e incontinência fecal temporária em outro. Um paciente necessitou reoperação precoce por deiscência de linha de sutura. Os resultados tardios foram classificados como bons em 67 (87%). Não houve reoperação por recorrência de estenose. CONCLUSÃO: A facilidade técnica, os bons resultados funcionais e a ausência de complicações graves demonstraram que as técnicas de avanço de retalho de Sarner e Musiari são efetivas e seguras para correção de estenose anal, particularmente nos casos em que a fibrose cutânea é o principal fator etiológico.

PURPOSE: Anal stenosis is a rare, incapacitating, and challenging condition, occurring mainly after hemorrhoidectomy, for which several surgical techniques have been devised. The purpose of this study was to describe early and late (1 year) results of 77 anoplasty operations performed in the Colorectal Unit of our institution. METHODS: From 1977 to 2002, 77 patients with moderate to severe anal stenosis underwent surgery using two sliding graft techniques: 58 underwent Sarner's operation and 19 underwent Musiari's technique. Bilateral flaps were used in 7 patients. RESULTS: Early morbidity was due to pruritus occurring in 2 patients, urinary infection in 1, and temporary incontinence in 1 patient. One patient needed early reoperation following suture line dehiscence. Late results (1 year) were classified as good in 67 cases (87%). There was no reoperation due to recurrence of stenosis. CONCLUSION: The ease of performance, good functional results, and lack of severe complications show that Sarner's and Musiari's flap advancement techniques are effective and safe methods for surgical correction of anal stenosis, particularly when cutaneous fibrosis plays a major role in its etiology.

Os tumores mesenquimais gastrointestinais constituem um grupo raro de neoplasias que têm sido fonte de confusão e controvérsia, especialmente quanto à classificação patológica, diagnóstico pré-operatório, manuseio e prognóstico. O presente artigo descreve as manifestações clínicas e o tratamento de dois pacientes com leiomioma retal e revê a literatura pertinente. Caso 1: Uma mulher de 44 anos foi admitida referindo um nódulo na região paranal direita nos últimos 2 anos. Ao exame físico notou-se uma massa fibrosa de 4 centímetros de diâmetro situada na região paranal que produzia um discreto abaulamento na musculatura lisa da parede retal, logo acima do anel ano-retal. As imagens de tomografia computadorizada e ressonância magnética do abdômen e pelve confirmaram a lesão e não detectaram outras anormalidades. O tratamento cirúrgico consistiu de ressecção alargada do tumor através de uma incisão paranal, sem se realizar linfadenectomia. Caso 2: Outro paciente com 40 anos foi admitido com história de dor anal constante há 4 meses. Este homem apresentava nódulo submucoso de 3 cm na parede retal anterior, logo acima da linha pectínea. Após duas biópsias inconclusivas, realizou-se a ressecção transanal do tumor. A análise histológica do espécime demonstrou tratar-se de um leiomioma benigno. Uma breve revisão da literatura é apresentada, enfatizando alguns aspectos clínicos e terapêuticos deste tumor retal pouco comum.

Gastrointestinal mesenchymal tumors comprise a rare group of gastrointestinal tract wall tumors that have long been a source of confusion and controversy, especially in terms of pathological classification, preoperative diagnosis, management strategies, and prognosis. This report describes the clinical manifestations and management of 2 rectal leiomyomas and reviews the pertinent literature. Case 1: A 44-year-old woman was admitted reporting a nodule in the right para-anal region for the previous 2 years. At proctological examination, a 4-cm diameter fibrous mass situated in the para-anal region that produced an arch under the smooth muscle on the right rectal wall just above the anorectal ring was noted. Computed tomography and magnetic resonance imaging of the abdomen and pelvis showed the lesion and detected no other abnormalities. Surgical treatment consisted of wide local resection of the tumor through a para-anal incision, with no attempts to perform lymphadenectomy. Case 2: A 40-year-old male patient was admitted reporting constant anal pain for 4 months. He presented a 3-cm submucosal nodule at the anterior rectal wall just above the dentate line. After 2 inconclusive preoperative biopsies, transanal resection of the tumor was performed. Histological analysis of the specimen showed a benign leiomyoma. A review of the literature is presented, emphasizing some clinical and therapeutic aspects of this unusual rectal tumor.

MÉTODOS: Oitenta pacientes foram prospectivamente randomizados para receber 750 ml de manitol a 10% (M) ou 180 ml de solução à base de fosfato de sódio (FS), como preparo intestinal para colonoscopia eletiva. Todos os pacientes foram submetidos a avaliação laboratorial (hemoglobina, hematócrito, sódio, potássio, fósforo, cálcio e osmolaridade sérica) antes e depois do preparo. Completado o preparo intestinal, antes da realização do exame, os pacientes foram avaliados por questionário com a finalidade de identificar efeitos indesejáveis e tolerabilidade inerentes à solução empregada. A qualidade do preparo foi avaliada pelo colonoscopista, que desconhecia o tipo de solução empregada. RESULSTADOS: A análise bioquímica demonstrou elevação significativa dos níveis séricos de sódio e fósforo no grupo do FS, bem como uma queda mais acentuada do pótassio e cálcio séricos neste grupo, mas nenhuma destas alterações foi clinicamente sintomática. Não houve diferença significante na incidência de seis efeitos colaterais pesquisados. Seis de oito pacientes do grupo FS que em exame colonóscopico anterior haviam recebido manitol, manifestaram melhor tolerabilidade com a solução de FS. A qualidade do preparo foi considerada excelente ou boa em 85% dos casos preparados com FS e em 82,5% do grupo M (p=0.37). CONCLUSÃO: As duas soluções foram similares quanto à qualidade do preparo e incidência de efeitos colaterais. O menor volume necessário para o preparo com FS parece estar relacionado com uma melhor tolerabilidade desta solução. No entanto, a retenção dos íons sódio e fosfato com o uso da solução de FS torna desaconselhável seu emprego em pacientes com insuficiência renal, cirrose e insuficiência cardíaca.

METHOD: Eighty patients were prospectively randomized for precolonoscopic cleansing either with 750 ml of 10% mannitol (Group M) or 180 ml of a sodium phosphate preparation (Group NaP). Laboratory examinations before and after preparation on all patients included hemoglobin, hematocrit, sodium, potassium, phosphorous, calcium and serum osmolarity. A questionnaire was used to assess undesirable side effects and patient tolerance to the solution. The quality of preparation was assessed by the endoscopist who was unaware of the solution employed. RESULTS: Statistically significant changes were verified in serum sodium, phosphorous, potassium and calcium between the two groups, but no clinical symptoms were observed. There were no significant differences in the frequency of side effects studied. Six of the eight patients in Group NaP who had taken mannitol for a previous colonoscopy claimed better acceptance of the sodium phosphate solution. The endoscopic-blinded trial reported excellent or good bowel preparation in 85% prepared with sodium phosphate versus 82.5% for mannitol (p=0.37). CONCLUSIONS: Quality of preparation and frequency of side effects was similar in the two solutions. The smaller volume of sodium phosphate necessary for preparation seems to be related to its favorable acceptance. Nevertheless, the retention of sodium and phosphate ions contraindicates the use of sodium phosphate in patients with renal failure, cirrhosis, ascites, and heart failure.