RESUMO Objetivo: Alertar para a patogenicidade do Streptococcus anginosus que, apesar de raro em pediatria, pode causar infeções graves que necessitam de tratamento invasivo e antibioterapia de longo curso para obter um melhor prognóstico. Descrição do caso: Criança de seis anos, com atraso do desenvolvimento psicomotor, avaliado no serviço de urgência por febre e dificuldade respiratória. O exame físico, juntamente com os exames complementares, revelou uma pneumonia complicada com empiema no hemitórax esquerdo, tendo iniciado antibioterapia e sido submetido à drenagem do líquido pleural. Foi identificado Streptococcus anginosus nesse líquido. No 11º dia de doença, a criança agravou o seu estado clínico, com recidiva da febre, hipoxemia e dificuldade respiratória. Considerando-se o microrganismo identificado, o paciente foi submetido à decorticação pulmonar por videotoracoscopia, com boa evolução clínica posterior. Comentários: Streptococcus anginosus é uma bactéria comensal da cavidade oral humana, que pode causar infecções sistêmicas graves. Apesar de serem raros os casos descritos em pediatria, têm sido cada vez mais descritas infecções torácicas complicadas em adultos. Esse microrganismo também tem a capacidade de formar abcessos e empiemas, que precisam de intervenções terapêuticas diferentes, quando comparados a pneumonias complicadas causadas por outros agentes.

ABSTRACT Objective: To highlight the pathogenicity of Streptococcus anginosus, which is rare in pediatric patients, but can cause severe infections that are known to have a better outcome when treated early with interventional procedures and prolonged antibiotic therapy. Case description: The patient is a 6-year-old boy with global developmental delay, examined in the emergency room due to fever and respiratory distress. The physical examination and diagnostic workout revealed complicated pneumonia with empyema of the left hemithorax; he started antibiotic therapy and underwent thoracic drainage. Pleural fluid cultures grew Streptococcus anginosus. On day 11, the child had a clinical deterioration with recurrence of fever, hypoxia, and respiratory distress. At this point, considering the causative agent, he was submitted to video-assisted thoracoscopic decortication, with good progress thereafter. Comments: Streptococcus anginosus is a commensal bacterium of the human oral cavity capable of causing severe systemic infections. Although reports of complicated thoracic infections with this agent are rare in the pediatric population, they have been increasing in adults. Streptococcus anginosus has a high capacity to form abscess and empyema, requiring different therapeutic approaches when compared to complicated pneumonia caused by other agents.

Introdução: Os derrames pleurais podem complicar as pneumonias na população pediátrica. Assumem especial importância pelas implicações na duração do internamento, geralmente prolongado, e pela morbilidade associada. Objectivos: Caracterizar uma população de doentes com pneumonia complicada de derrame; determinar os possíveis factores de prognóstico a partir de dados clínicos, radiológicos e analíticos na admissão; e avaliar a influência das intervenções terapêuticas na evolução da doença. Métodos: Revisão casuística dos doentes com idade inferior a 18 anos e derrame pleural parapneumónico, internados de Julho de 1997 a Junho de 2004 (7 anos). Resultados: Foram estudados 118 casos, 60% do sexo masculino, com idade média 7 anos. A incidência de derrame pleural aumentou ao longo do período do estudo. Verificou-se maior incidência de casos no Outono e no Inverno. Na admissão, 60% dos doentes apresentavam sinais de dificuldade respiratória e 39% dor torácica. Em 40% dos doentes foram detectados septos pleurais na admissão, o que se associou a maior duração de internamento e de antibioticoterapia e mais frequente necessidade de cirurgia. Em 72% dos doentes foi efectuada toracocentese (pH médio: 7,24). Em 17% foi possível isolar o agente: Streptococcus pneumoniae (cinco), Staphylococcus aureus (quatro) e Streptococcus pyogenes (quatro). Foram submetidos a drenagem pleural 52% e necessitaram de cirurgia 18%. A mediana da duração de internamento foi de 15 dias e a média de 16,4 dias (2 a 51). Discussão: Associam-se a pior prognóstico a presença de: sinais de dificuldade respiratória; septos; empiema; baixo valor no líquido pleural de pH, glicose ou proteínas; desidrogenase láctica elevada no líquido pleural e proteína C-reactiva sanguínea aumentada. A drenagem pleural e/ou cirurgia mais precoces provavelmente diminuem o tempo de doença e de internamento. Conclusão: Os derrames parapneumónicos complicados são tratados com êxito em centros de referência com experiência nos diferentes tipos de intervenção que poderão ser necessários.

Introduction: Pleural effusions can complicate pneumonias in children and adolescents and are usually associated with a long hospital stay and increased morbidity. Aims: To characterise a population of patients with parapneumonic pleural effusion and to establish possible prognostic factors on admission based on clinical, imaging and analytical data. To correlate treatment options with the outcome. Methods: Case review of patients under 18 years old with parapneumonic pleural effusion, admitted between July 1997 - June 2004 (7 years). Results: 118 patients were included, 60% male, with mean age 7 years. The incidence of pleural effusion increased throughout the period of the study. The admissions occurred predominantly in autumn and winter. On admission 60% of patients had respiratory distress and 39% chest pain. In 40% loculations were found on admission and were associated with longer hospital stay, longer course of antibiotic therapy and more frequent need for surgery. Thoracentesis was performed in 72% of patients (mean pH pleural fluid 7.24). The aetiologic agent was identified in 17% of cases: Streptococcus pneumoniae (five), Staphylococcus aureus (four) and Streptococcus pyogenes (four). In our study, 52% of patients underwent pleural drainage and 18% surgery. Median length of hospital stay was 15 days with mean 16.4 days (2 - 51). Discussion: Factors associated with worse prognosis were respiratory distress, loculations, empyema, low pH in pleural fluid, glucose or proteins in pleural fluid, high lactic dehydrogenase level in pleural fluid and high serum C-reactive protein. Pleural drainage and/or surgery can shorten hospital stay and improve outcome. Conclusion: Complicated parapneumonic pleural effusions are managed successfully in centres with experience in the different types of procedure that might be necessary.

Na criança imunocompetente, a bronquiolite obliterante (BO) é uma doença rara que geralmente ocorre após uma infecção vírica das vias aéreas inferiores. O diagnóstico de BO era, tradicionalmente, confirmado por biópsia pulmonar. Contudo, a identificação de lesão pulmonar prévia, aliada à evolução clínica típica, radiografia e tomografia computorizada sugestivas, substituíram a necessidade de procedimentos mais invasivos. Os autores fizeram uma revisão dos processos clínicos das crianças, com o diagnóstico de BO (n=10) em seguimento numa consulta externa de pneumologia pediátrica, entre Janeiro de 1997 e Dezembro de 2002, com o objectivo de determinar etiologia, apresentação clínica, alterações imagiológicas, tratamento e evolução mais frequentes. Todas as crianças com o diagnóstico de BO apresentavam tosse e/ou pieira persistentes após o episódio agudo inicial. Na altura, 80% das crianças tinham má evolução ponderal. A idade média de diagnóstico foi de 16 meses. O evento inicial foi uma pneumonia e, em 9 casos, identificou-se o agente causal (cinco adenovírus, três vírus sincicial respiratório, um parainfluenzae e um desconhecido). Na nossa casuística, nenhuma das crianças efectuou biópsia pulmonar, por a apresentação clínica e radiológica ser típica de BO. O seguimento, de 36 meses em média, revelou resolução clínica em 3 crianças e sintomas persistentes em 6. Uma criança morreu por falência respiratória progressiva. O reconhecimento rápido do diagnóstico e o tratamento de suporte, que inclui oxigenioterapia e plano nutricional agressivo, contribuíram para melhorar o estado clínico destas crianças.

Bronchiolitis obliterans (BO) is a rare disease in immunocompetent children that usually occurs after infection of the lower airways. While a diagnosis of BO was usually confirmed by lung biopsy, identification of prior lung lesion plus a typical clinical course and a suggestive chest X-ray and CT scan have replaced the need for more invasive procedures. The authors reviewed the clinical records of 10 BO patients, followed in the Outpatients Paediatric Pulmonology Unit from January 1997 to December 2002, to identify the most common aetiology, clinical and radiological profiles, treatment and course. All patients maintained cough and/or wheezing after the initial acute episode. 80% had failure to thrive at the time of the diagnosis, mean age 16 months. Viral pneumonia was the main initial event (5 adenovirus, 3 respiratory syncytial virus, 1 parainfluenza virus, 1 unknown). Lung biopsies were not performed as clinical and radiological presentations were typical of BO. The follow-up (mean 36 months) revealed clinical resolution in 3 children and persistent symptoms in 6. One patient had progressive respiratory failure and died. Prompt recognition of the diagnosis with supportive treatment that included oxygen therapy and an aggressive nutrition plan helped to improve the clinical state of the children.