OBJETIVOS: Avaliar se o uso de soluções salinas hipotônicas como fluidoterapia de manutenção em crianças hospitalizadas aumenta o risco de hiponatremia, se a administração de fluidos isotônicos é capaz de proteger contra a hiponatremia adquirida e se as soluções isotônicas aumentam os riscos de efeitos deletérios como hipernatremia ou sobrecarga hídrica. FONTES DOS DADOS: Realizou-se uma pesquisa bibliográfica nas bases de dados PubMed (01/01/1969 a 13/07/2011), Embase (1989 a 2011) e Cochrane Library (1989 a 2011). Adicionalmente, referências foram incluídas dos estudos selecionados. SÍNTESE DOS DADOS: Crianças hospitalizadas têm riscos potenciais para hiponatremia, e o uso de soluções salinas hipotônicas é o principal fator de risco para esse agravo. As soluções salinas isotônicas têm mostrado efeito protetor para hiponatremia e, até o momento, sem efeitos deletérios significativos, como sobrecarga hídrica, hipernatremia ou flebites. CONCLUSÕES: As evidências indicam que a tradicional recomendação de Holliday & Segar quanto à fluidoterapia de manutenção para crianças doentes e hospitalizadas merece ser reconsiderada em virtude das evidências sobre os efeitos adversos dela advindos, assim como dos melhores resultados obtidos com o emprego das soluções isotônicas.

OBJECTIVES: This review aims to evaluate if the use of hypotonic saline solutions as maintenance intravenous fluid therapy in hospitalized children increases the risk of hyponatremia, if the administration of isotonic fluids is able to protect against acquired hyponatremia and if the isotonic solutions increase the risks of deleterious effects such as hypernatremia or fluid overload. SOURCES: We researched the relevant literature on the PubMed (Jan 01 1969 to Jul 13 2011), EMBASE (1989 to 2011) and Cochrane Library (1989 to 2011) databases. Furthermore, references of selected studies were included. SUMMARY OF THE FINDINGS: Hospitalized children are potentially at risk of developing hyponatremia and the use of hypotonic saline solutions is the main risk factor for this disease. Isotonic saline solutions have shown a protective effect against hyponatremia, and, so far, there have been no significant deleterious effects such as fluid overload, hypernatremia or phlebitis. CONCLUSIONS: The evidence found indicates that the traditional recommendation of Holliday and Segar to use maintenance fluid therapy for sick and hospitalized children deserves to be reconsidered due to the adverse effects found to arise from it, apart from the better results obtained by using isotonic solutions.

OBJETIVO: Determinar o impacto da transferência de uma população pediátrica para unidades de dependentes de ventilação mecânica (UDVMs) ou para ventilação mecânica domiciliar (VMD) na disponibilidade de leitos na unidade de terapia intensiva (UTI) pediátrica. MÉTODOS: Estudo longitudinal retrospectivo de crianças hospitalizadas que necessitavam de VM prolongada na UDVM do Hospital Auxiliar de Suzano, um hospital público secundário do estado de São Paulo. Calculamos o número de dias que os pacientes passaram na UDVM e em VMD e analisamos sua sobrevida com o estimador Kaplan-Meier. RESULTADOS: Quarenta e um pacientes foram admitidos na UDVM em 7,3 anos. A mediana do tempo de internação na unidade foi de 239 dias (amplitude interquartil = 102-479). Desses pacientes, 22 vieram da UTI pediátrica, onde a transferência disponibilizou 8.643 leitos-dia (uma média de 14 novos pacientes por mês). A VMD de oito pacientes disponibilizou 4.022 leitos-dia no hospital em 4 anos (uma média de 12 novos pacientes por mês na UTI). A taxa de sobrevida dos pacientes em casa não foi significativamente diferente daquela verificada nos pacientes hospitalizados. CONCLUSÕES: Uma unidade hospitalar para dependentes de ventilação mecânica e a VMD podem melhorar a disponibilidade de leitos em UTIs. A taxa de sobrevida dos pacientes que recebem VMD não apresentou diferenças significativas em relação à dos pacientes que permanecem hospitalizados.

OBJECTIVE: To determine the impact of transferring a pediatric population to mechanical ventilator dependency units (MVDUs) or to home mechanical ventilation (HMV) on bed availability in the pediatric intensive care unit (ICU). METHODS: This is a longitudinal, retrospective study of hospitalized children who required prolonged mechanical ventilation at the MVDU located at the Hospital Auxiliar de Suzano, a secondary public hospital in São Paulo, Brazil. We calculated the number of days patients spent at MVDU and on HMV, and analyzed their survival rates with Kaplan-Meier estimator. RESULTS: Forty-one patients were admitted to the MVDU in 7.3 years. Median length of stay in this unit was 239 days (interquartile range = 102-479). Of these patients, 22 came from the ICU, where their transfer made available 8,643 bed-days (a mean of 14 new patients per month). HMV of eight patients made 4,022 bed-days available in the hospital in 4 years (a mean of 12 new patients per month in the ICU). Survival rates of patients at home were not significantly different from those observed in hospitalized patients. CONCLUSIONS: A hospital unit for mechanical ventilator-dependent patients and HMV can improve bed availability in ICUs. Survival rates of patients who receive HMV are not significantly different from those of patients who remain hospitalized.

OBJETIVO: Apresentar uma revisão atualizada e crítica sobre os mecanismos das principais patologias associadas e o tratamento da acidose metabólica, discutindo aspectos controversos quanto aos benefícios e riscos da utilização do bicarbonato de sódio e outras formas de terapia. FONTES DOS DADOS: Revisão da literatura publicada, obtida através de busca eletrônica com as palavras-chave acidose metabólica, acidose láctica, cetoacidose diabética, ressuscitação cardiopulmonar, bicarbonato de sódio e terapêutica nas bases de dados PubMed/MEDLINE, LILACS e Cochrane Library, entre 1996 e 2006, além de publicações clássicas referentes ao tema, sendo selecionadas as mais atuais e representativas, buscando-se consensos e diretrizes. SÍNTESE DOS DADOS: A utilização de bicarbonato de sódio não demonstra benefícios no quadro hemodinâmico, evolução clínica, morbidade e mortalidade nos quadros de acidose metabólica de anion gap elevado, relacionados à acidose láctica, cetoacidose diabética e ressuscitação cardiorrespiratória. Assim, a sua utilização rotineira não é indicada. Devem ser considerados os potenciais efeitos colaterais. O tratamento da doença de base é fundamental para reversão do processo. Outras terapias alternativas não demonstram efetividade comprovada em grande escala. CONCLUSÕES: Apesar dos efeitos conhecidos da acidemia em situações críticas no organismo, discute-se o papel protetor da acidemia nas células sob hipoxemia e os riscos da alcalemia secundária à intervenção medicamentosa. Existe consenso na reposição de álcalis e bicarbonato de sódio nos casos de acidose de anion gap normal; entretanto, nos casos de acidose de anion gap elevado, particularmente na acidose láctica, cetoacidose diabética e na ressuscitação cardiorrespiratória, o uso de bicarbonato de sódio não demonstra benefícios, além dos potenciais efeitos adversos, o que torna restrita sua indicação. Apesar da controvérsia, o único ponto concordante refere-se à abordagem mais precoce da doença de base e dos mecanismos geradores da acidemia metabólica. Outras alternativas terapêuticas são promissoras; entretanto, os efeitos adversos e a falta de trabalhos controlados em pediatria não determinam evidências suficientes que recomendem sua utilização de rotina.

OBJECTIVES: To critically discuss the treatment of metabolic acidosis and the main mechanisms of disease associated with this disorder; and to describe controversial aspects related to the risks and benefits of using sodium bicarbonate and other therapies. SOURCES: Review of PubMed/MEDLINE, LILACS and Cochrane Library databases for articles published between 1996 and 2006 using the following keywords: metabolic acidosis, lactic acidosis, ketoacidosis, diabetic ketoacidosis, cardiopulmonary resuscitation, sodium bicarbonate, treatment. Classical publications concerning the topic were also reviewed. The most recent and representative were selected, with emphasis on consensus statements and guidelines. SUMMARY OF THE FINDINGS: There is no evidence of benefits resulting from the use of sodium bicarbonate for the hemodynamic status, clinical outcome, morbidity and mortality in high anion gap metabolic acidosis associated with lactic acidosis, diabetic ketoacidosis and cardiopulmonary resuscitation. Therefore, the routine use of sodium bicarbonate is not indicated. Potential side effects must be taken into consideration. Treating the underlying disease is essential to reverse the process. The efficacy of other alternative therapies has not been demonstrated in large-scale studies. CONCLUSIONS: Despite the known effects of acidemia on the organism in critical situations, a protective role of acidemia in hypoxic cells and the risk of alkalemia secondary to drug interventions are being considered. There is consensus regarding the advantages of alkali and sodium bicarbonate therapy in cases with normal anion gap; however, in the presence of high anion gap acidosis, especially lactic acidosis, diabetic acidosis and cardiopulmonary resuscitation, the use of sodium bicarbonate is not beneficial and has potential adverse effects, limiting its indication. The only points of agreement in the literature refer to the early treatment of the underlying disease and the mechanisms generating metabolic acidemia. Other promising treatment alternatives have been proposed; however, the side effects and absence of controlled studies with pediatric populations translate into lack of evidence to support the routine use of such treatments.

OBJETIVO: Caracterizar a assistência de saúde prestada em tratamento intensivo pediátrico e neonatal no município de São Paulo através da identificação, descrição e distribuição geográfica das unidades. MÉTODOS: Estudo descritivo, tipo transversal, onde foram estudadas as unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal do município de São Paulo, no período de agosto de 2000 a julho de 2002. A coleta dos dados foi realizada por meio de questionário preenchido pelo coordenador médico de cada unidade. RESULTADOS: Foram listadas 107 unidades de terapia intensiva pediátricas e neonatais no município de São Paulo. Oitenta e cinco (79,4%) unidades forneceram os dados, constituindo a população de estudo. Observou-se maior número de unidades de terapia intensiva em Núcleos Regionais de Saúde com menor população pediátrica. Quanto à faixa etária, 7% eram exclusivamente pediátricas, 41,2% neonatais, e 51,7% mistas. Em relação ao mantenedor: 47% eram públicas, 37,6% privadas, e 15,3% filantrópicas. Identificamos 1.067 leitos, estando 969 em atividade. A razão leito/paciente de 0 a 14 anos foi de 1:2.728, variando de 1:604 (Núcleo Regional de Saúde - I) a 1:6.812 (Núcleo Regional de Saúde - III). O número de leitos por unidade variou de 2 a 60, com média de 11,7 (unidades de terapia intensiva neonatais: 16,9; mistas: 8,5). CONCLUSÃO: No município de São Paulo, observou-se uma distribuição desproporcional das unidades de terapia intensiva pediátrica e neonatal entre os cinco Núcleos Regionais de Saúde. Houve também uma distribuição desproporcional entre unidades de terapia intensiva públicas e privadas e entre neonatais e pediátricas. Esse estudo foi o primeiro esforço na busca por melhor qualidade na assistência intensiva pediátrica e neonatal no município de São Paulo.

OBJECTIVE: To describe the health care service provided in pediatric intensive care units in the city of São Paulo, by identifying and describing the units and analyzing their geographic distribution. METHODS: A descriptive cross-sectional study was carried out during a two-year period (August 2000 to July 2002). Data were collected through questionnaires answered by medical directors of each pediatric and neonatal intensive care unit. RESULTS: São Paulo is served by 107 pediatric and neonatal intensive care units, of which 85 (79.4%) completed and returned the questionnaire. We found a very unequal distribution of units as there were more units in places with the least pediatric population. Regarding to pediatric intensive care units specialization, 7% were pediatric, 41.2% were neonatal and 51.7% were mixed (pediatric and neonatal). Regarding hospital funds, 15.3% were associated with philanthropic institutions, 37.6% were private and 47% were public. A total of 1,067 beds were identified, of which 969 were active. The ratio bed/patient aged 0-14 was 1/2,728, varying from 1/604 at health districts - I to 1/6,812 at health districts - III. The units reported an average of 11.7 beds (2 to 60). The neonatal intensive care unit had a median of 16.9 beds per unit and pediatric intensive care units a median of 8.5 beds/unit. CONCLUSION: In São Paulo, we found an uneven distribution of pediatric and neonatal intensive care units among the health districts. There was also an uneven distribution between public and private units, and neonatal and pediatric ones. The current report is the first step in the effort to improve the quality of medical assistance in pediatric and neonatal intensive care units in São Paulo.

OBJETIVOS: Analisar o desempenho de escore de desconforto alto na detecção de crianças com lesões moderadas ou graves da via aérea associadas à intubação traqueal, comparado à endoscopia respiratória. MÉTODOS: Estudo prospectivo. Endoscopia respiratória e avaliação clínica realizadas após extubação. As lesões de via aérea e o escore de desconforto alto foram classificados em leves, moderados ou graves. O desempenho do escore foi analisado por meio de sua sensibilidade, especificidade, valores preditivos positivo, negativo e razão de probabilidade em detectar pacientes com lesões moderadas ou graves. RESULTADOS: Dentre 215 pacientes, 10,2% apresentaram endoscopia normal. Lesões leves foram diagnosticadas em 54,9% dos pacientes, seguidas por moderadas (24,2%) e graves (10,7%). Em 163 pacientes com desconforto alto, o mesmo foi classificado como leve em 23,3%, moderado em 41,4% e grave em 11,2%. Escore >4 apresentou sensibilidade de 73,3% (IC 95%: 67,4-79,2) em detectar lesão moderada ou grave e especificidade de 58,6% (IC 95%:52,0-65,2) em excluir aqueles sem essas lesões. Valor preditivo positivo do escore >4 foi 48,7% (IC 95%: 42,0-55,4), enquanto aqueles com escore < 3 apresentaram probabilidade de não apresentar lesão moderada ou grave de 80,4% (IC 95%: 75,1-85,7). A probabilidade de paciente com lesão moderada ou grave apresentar escore >4 foi de 73,3% em comparação àqueles sem tais lesões (41,4%) (1,8 vez maior). CONCLUSÕES: O desempenho do escore foi satisfatório em sugerir ausência de lesão moderada ou grave naqueles com desconforto leve. O mesmo não foi observado para pacientes com escore >4. Avaliação clínica pode ser útil como método de rastreamento e na exclusão daqueles com lesão leve.

OBJECTIVE: To compare an upper airway obstruction score vs. airway endoscopy to detect moderate or severe airway injury associated with endotracheal intubation in children. METHODS: Prospective study. Airway endoscopy and clinical evaluation were performed after extubation. Airway injuries identified on endoscopy or according to the upper airway obstruction score were classified as minor, moderate or severe. The obstruction score was assessed in terms of sensitivity, specificity, positive and negative predictive values and likelihood ratio to detect moderate or severe injuries. RESULTS: Among 215 patient, endoscopy was normal in 10.2%. Minor lesions were diagnosed in 54.9% of the patients, followed by moderate (24.2%) and severe (10.7%) lesions. In 163 patients with upper airway obstruction, the score classified injuries as minor in 23.3%, moderate in 41.4% and severe in 11.2%. A score >4 had a sensitivity of 73.3% (95% CI: 67.4-79.2) to detect moderate or severe injuries and a specificity of 58.6% (95% CI: 52.0-65.2) to exclude patients without moderate or severe lesions. The positive predictive value of a score >4 was 48.7% (95% CI: 42.0-55.4). In patients with a score <3 the chance of not presenting moderate or severe injuries was 80.4% (95% CI: 75.1-85.7). The probability of a patient with moderate or severe injuries to present a score >4 was 73.3% compared to patients without those injuries (41.4%) (1.8 fold higher). CONCLUSIONS: The score reliably ruled out moderate or severe airway injury in patients with minor upper airway distress. On the other hand, scores >4 presented a low specificity. Clinical evaluation can be useful to rule out patients with minor airway injuries.

Objetivos: revisar os aspectos já consagrados da terapêutica com surfactante exógeno, e discutir o estágio atual da pesquisa onde ainda não existe consenso. Fonte dos dados: revisão bibliográfica, utilizando o banco de dados Medline e Cochrane Database Library, associada à experiência dos autores em relação à terapêutica de reposição do surfactante exógeno. Síntese dos dados: os aspectos principais em relação às características do surfactante: composição, pool, metabolismo, inativação e efeitos imediatos após sua administração já estão bem estabelecidos. Mas ainda permanecem diversas dúvidas em relação ao uso do surfactante exógeno, que ainda é preciso determinar, como a escolha do tipo de surfactante, o momento mais apropriado para o tratamento, a dose e o número de doses, a melhor técnica de administração e as complicações associadas ao seu uso. Atualmente, a pesquisa no campo da terapêutica com surfactante exógeno concentra-se em duas linhas principais: o uso do surfactante em outras patologias que não a síndrome de desconforto respiratório do recém-nascido, e o desenvolvimento de novos surfactantes através da adição de proteínas, ou análogos de proteínas, com o objetivo de melhorar sua ação e de reduzir sua inativação por proteínas plasmáticas. Conclusões: hoje, a utilização do surfactante exógeno tornou-se rotina dentro das unidades de terapia intensiva neonatais, mas permanece aberto um campo de pesquisa tanto em nível experimental como clínico.

Objective: to review well-known aspects of exogenous surfactant therapy, and to discuss controversial points regarding the current state of research. Sources: review of the literature, using Medline and Cochrane Database Library, in association with the authors' experience in relation to exogenous surfactant replacement therapy. Summary of the findings: the main aspects of surfactant characteristics: composition, pool, metabolism, inactivation and immediate effects after its administration are well established. However, there are some doubts related to the use of exogenous surfactants that need to be cleared up: choice of surfactant type, most appropriate length of treatment, adequate dose and number of doses, best administration route and complications associated with its use. Currently, the research about exogenous surfactant therapy focuses on two aspects: the use of surfactant in other pathologies besides the respiratory distress syndrome of the newborn, and the development of new surfactants through the addition of proteins or analogous proteins, with the aim of improving its action and reducing its inactivation. Conclusions: the use of exogenous surfactant has become a routine in neonatal intensive care units, but both clinical and experimental research is still necessary.

OBJETIVOS: Avaliar o papel do óxido nítrico inalatório no tratamento da hipertensão pulmonar persistente do recém-nascido. MATERIAL E MÉTODO: Busca bibliográfica informatizada para janeiro de 1990 a março de 1998 (MEDLINE, CURRENT CONTENTS e LILACS) complementada manualmente. Apenas ensaios clínicos controlados e randomizados foram selecionados. INTERVENÇÃO: tratamento com óxido nítrico inalatório comparado com tratamento convencional. DESFECHOS: morte, necessidade de ECMO, oxigenação sistêmica, complicações em sistema nervoso central e doença pulmonar crônica. Qualidade metodológica: critério de escores, sendo treze a pontuação máxima. RESULTADOS: Nos não portadores de hérnia diafragmática o óxido nítrico inalatório não reduziu a mortalidade, OR: 1,04 (IC 95%: 0,59 a 1,82), mas diminuiu a necessidade de indicação de ECMO, RR: 0,73 (IC 95%: 0,6 a 0,9) e melhorou a oxigenação sistêmica, diferença média ponderada (DMP) para PaO2 em 30 e 60min: 53,18 (IC 95%: 44,8 a 61,4) e DMP para IO em 30 e 60min: -12,17 (IC 95%: -14,4 a -9,9). Nos portadores de hérnia diafragmática, não houve melhora da oxigenação arterial, nem redução da mortalidade ou da necessidade de ECMO, RR: 1,17 (IC 95%: 0,97 a 1,41). A incidência de complicações neurológicas e de doença pulmonar foram semelhantes para os dois grupos.

OBJECTIVES: To evaluate the use of inhaled nitric oxide (NO) in the management of persistent pulmonary hypertension of the newborn. METHODS: Computerized bibliographic search on MEDLINE, CURRENT CONTENTS and LILACS covering the period from January 1990 to March 1998; review of references of all papers found on the subject. Only randomized clinical trials evaluating nitric oxide and conventional treatment were included. OUTCOMES STUDIED: death, requirement for extracorporeal membrane oxygenation (ECMO), systemic oxygenation, complications at the central nervous system and development of chronic pulmonary disease. The methodologic quality of the studies was evaluated by a quality score system, on a scale of 13 points. RESULTS: For infants without congenital diaphragmatic hernia, inhaled NO did not change mortality (typical odds ratio: 1.04; 95% CI: 0.6 to 1.8); the need for ECMO was reduced (relative risk: 0.73; 95% CI: 0.60 to 0.90), and the oxygenation was improved (PaO2 by a mean of 53.3 mm Hg; 95% CI: 44.8 to 61.4; oxygenation index by a mean of -12.2; 95% CI: -14.1 to -9.9). For infants with congenital diaphragmatic hernia, mortality, requirement for ECMO, and oxygenation were not changed. For all infants, central nervous system complications and incidence of chronic pulmonary disease did not change. CONCLUSIONS: Inhaled NO improves oxygenation and reduces requirement for ECMO only in newborns with persistent pulmonary hypertension who do not have diaphragmatic hernia. The risk of complications of the central nervous system and chronic pulmonary disease were not affected by inhaled NO.

Os bloqueadores neuromusculares têm sido amplamente utilizados para controlar pacientes que necessitem imobilidade para algum tipo de intervenção médica, desde a realização de procedimentos invasivos até a obtenção de sincronismo com a ventilação mecânica. O objetivo básico desta monografia é revisar a farmacologia dos principais bloqueadores neuromusculares, analisar as diferenças existentes na junção neuromuscular de neonatos, lactentes, pré-escolares e adultos, além de discutir suas indicações em pacientes criticamente enfermos internados em unidade de terapia intensiva pediátrica. Revisão computadorizada da literatura (Medline 1990-2000) associado a busca ativa de artigos compuseram o mecanismo de busca dos dados desta revisão.

Neuromuscular blocking agents (NMBAs) have been widely used to control patients who need to be immobilized for some kind of medical intervention, such as an invasive procedure or synchronism with mechanical ventilation. The purpose of this monograph is to review the pharmacology of the NMBAs, to compare the main differences between the neuromuscular junction in neonates, infants, toddlers and adults, and moreover to discuss their indications in critically ill pediatric patients. Continuous improvement of knowledge about NMBAs pharmacology, adverse effects, and the many other remaining unanswered questions about neuromuscular junction and neuromuscular blockade in children is essential for the correct use of these drugs. Therefore, the indication of these agents in pediatrics is determined with extreme judiciousness. Computorized (Medline 1990-2000) and active search of articles were the mechanisms used in this review.