Este estudo avaliou o seguimento de pacientes com câncer de tireóide de alto risco, após a terapia inicial. Foram selecionados 125 pacientes de alto risco (tumor >4 cm e/ou invasão extra-tireoidiana e/ou metástases linfonodais e idade >45 anos), com ressecção tumoral completa. Todos foram tratados com tireoidectomia total e ablação com 131I [3,75,5 GBq (100150 mCi)] e foram excluídos 18 casos (14,8%) com metástases na PCI pós-dose (t-PCI). O valor preditivo negativo da Tg estimulada <1 ng/ml combinada ao US cervical na primeira avaliação (612 meses após a terapia ablativa) foi de 96,2% para ausência de recidivas em até 5 anos. Este valor aumentou para 98,7% quando acrescentamos a PCI com 185 MBq (5 mCi) 131I (d-PCI). O valor preditivo positivo (VPP) da Tg estimulada >1 ng/ml foi de 52% para presença de metástases detectadas até 5 anos depois, mas considerando apenas pacientes que apresentaram d-PCI e US negativos inicialmente, o VPP foi 19% (9% se Tg 110 ng/ml vs. 40% se Tg >10 ng/ml). Tg reduziu espontaneamente nos pacientes com Tg estimulada >1 ng/ml na primeira avaliação, US e d-PCI negativos e sem recidiva no seguimento, sendo indetectável em metade destes ao final de 5 anos. No primeiro ano após a terapia ablativa, 20 pacientes tiveram captação em leito tireoidiano na d-PCI com Tg estimulada e US negativos e não foram tratados com 131I; estes evoluíram sem recidiva e 60% apresentavam uma d-PCI sem nenhuma captação após 5 anos. Em pacientes sem doença aparente (no US e d-PCI) e Tg estimulada <1 ng/ml, a recidiva em 5 anos foi de apenas 1,3%. Um algoritmo para o seguimento de pacientes de alto risco após a terapia inicial é apresentado por este estudo.

This study evaluated the follow-up of high-risk patients with thyroid cancer after initial therapy. A total of 125 high-risk patients (tumor >4 cm and/or extrathyroid invasion and/or lymph node metastases, and age >45 years), with complete resection of the tumor, were selected. All patients underwent total thyroidectomy and ablation with 131I [3.75.5 GBq (100-150 mCi)]. Eighteen patients (14.8%) presenting metastases on post-dose whole-body scan (RxWBS) were excluded. The negative predictive value of stimulated Tg <1 ng/ml in combination with neck US during first assessment (612 mo. after ablative therapy) was 96.2% for the absence of recurrence up to 5 years. This value increased to 98.7% when adding WBS performed with 185 MBq (5 mCi) 131I (DxWBS). The positive predictive value (PPV) of stimulated Tg >1 ng/ml was 52% for the detection of the presence of metastases up to 5 years; however, considering only patients with initially negative DxWBS and US, the PPV was 19% (9% if Tg of 110 ng/ml vs. 40% if Tg >10 ng/ml). Tg levels decreased spontaneously in patients with stimulated Tg >1 ng/ml during first assessment, negative US and DxWBS, and no recurrence during follow-up, with Tg being undetectable in half these patients at the end of 5 years. Twenty patients presented uptake in the thyroid bed upon DxWBS during the first year after ablative therapy, with stimulated Tg and US being negative, and were not treated with 131I; these patients did not relapse and no uptake on DxWBS was observed in 60% after 5 years. Recurrence after 5 years was only 1.3% in patients without apparent disease (negative US and DxWBS) and stimulated Tg <1 ng/ml. An algorithm for the follow-up of high-risk patients after initial therapy is presented in this study.

ARRAZOADO: Uma vez que a função ovariana está apenas temporariamente comprometida pela terapia com radioiodo, muitas mulheres com câncer de tireóide tratadas com radioiodo podem engravidar. O presente estudo avaliou a evolução dessas gravidezes e suas conseqüências para a prole. PACIENTES E MÉTODOS: Analisamos retrospectivamente 78 gravidezes de 66 mulheres submetidas a tiroidectomia total seguida de radioiodoterapia (3,75,5 GBq 131I, média 4,64 GBq). Em todas, a concepção ocorreu um ano após a terapia ablativa (média de 30 meses). A idade variou de 19 a 36 anos (media de 30,6) à época do tratamento com radioiodo e de 23 a 39 anos (média de 32,8) na época da concepção. RESULTADOS: Quatro (5,1%) das 78 gravidezes resultaram em abortamento espontâneo. Três (4%) dos 74 partos foram pré-termo, mas não houve nenhum natimorto. O peso ao nascer foi >2.500 g em 94,6% das crianças (média ± DP: 3.350 ± 450 g) e somente uma delas (1,3%) apresentou uma malformação aparente ao nascimento (comunicação intraventricular). Nenhuma diferença quanto à idade na época da radioiodoterapia ou na concepção ou na dose de radioiodo foi observada entre as gravidezes com ou sem um desfecho favorável. CONCLUSÃO: Gravidezes que ocorrem 12 meses após terapia ablativa com radioiodo são seguras.

RATIONALE: Since ovarian function is only temporarily compromised by radioiodine therapy, many women with thyroid cancer treated with radioiodine can become pregnant. The present study evaluated the evolution of these pregnancies and the consequences for the offspring. PATIENTS AND METHODS: We retrospectively analyzed 78 pregnancies of 66 women submitted to total thyroidectomy, followed by radioiodine therapy (3.75.5 GBq 131I, mean 4.64 GBq). In all patients, conception occurred one year after ablative therapy (mean of 30 months). Age ranged form 19 to 36 years (mean of 30.6 years) at the time of radioiodine treatment and from 23 to 39 years (mean of 32.8 years) at the time of conception. RESULTS: Four (5.1%) of the 78 pregnancies resulted in spontaneous abortions. Three (4%) of the 74 deliveries were preterm and there was no case of stillbirth. The birthweight was > 2500 g in 94.6% of the children (mean ± SD: 3350 ± 450 g) and only one infant (1.3%) presented an apparent malformation at birth (intraventricular communication). No difference in the age at the time of radioiodine therapy or conception or in radioiodine dose was observed between pregnancies with an unfavorable outcome and those with a favorable outcome. CONCLUSION: We conclude that pregnancies that occur 12 months after ablative therapy are safe.

OBJETIVO: Avaliar a relevância clínica da varredura pré-dose ablativa em pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide. MATERIAIS E MÉTODOS: Analisamos a varredura com 131I e a tireoglobulina (Tg) sérica em hipotireoidismo antes da primeira terapia ablativa em 100 pacientes submetidos a tireoidectomia total, considerando a varredura clinicamente importante quando revelou metástases ressecáveis ou que foram tratadas com doses maiores que a inicialmente proposta (100 mCi de 131I), além dos casos sem captação e com Tg < 5 ng/ml, que não receberam radioiodoterapia. RESULTADOS: A varredura revelou captação correspondente a metástases linfonodais em dez pacientes (10%), metástases distantes em cinco (5%), apenas em leito tireoidiano em 76 (76%) e foi negativa em nove (9%), sendo clinicamente relevante (indicando cirurgia, aumento da dose ou dispensando a radioiodoterapia) em 18% dos pacientes. Nos pacientes com Tg > 10 ng/ml a varredura influenciou a conduta em 41% dos casos pela presença de metástases, e naqueles com Tg < 10 ng/ml em apenas 10%, na maioria por não receberem radioiodo. CONCLUSÃO: A varredura pré-dose ablativa fornece informacões clinicamente importantes (presença de metástases) em muitos pacientes com Tg > 10 ng/ml, sendo indicada nesta condição.

OBJECTIVE: To evaluate the clinical benefit of pre-ablation scanning in patients with differentiated thyroid carcinoma. MATERIALS AND METHODS: We assessed scannings and serum thyroglobulin (Tg) measurements before the first ablative therapy in 100 patients with hypothyroidism submitted to total thyroidectomy. Scanning was considered clinically significant when it showed resectable metastases or which were treated with higher doses than the initially proposed one (100 mCi of 131I), in addition to cases with no uptake and Tg levels < 5 ng/ml not requiring radioiodine therapy. RESULTS: Scanning showed uptake corresponding to lymph node metastases in 10 patients (10%), distant metastases in 5 (5%), uptake only in the thyroid bed in 76 (76%), and was negative in 9 (9%). The procedure was considered clinically relevant in 18% of the patients (indicating the need of surgery, dose increase or discontinuation of radioiodine therapy). In patients with Tg > 10 ng/ml, scanning influenced therapeutic management in 41% of the cases due to detection of metastases, while in patients with Tg < 10 ng/ml scanning influenced therapeutic management in only 10% of the patients, most of which did not receive radioiodine therapy. CONCLUSION: Scanning provides clinically significant data (presence of metastases) in many patients with Tg levels > 10 ng/ml and, therefore, should be used in these cases.

Os estudos que avaliaram a eficácia e segurança do TSH recombinante no preparo dos pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide (CDT) para o tratamento ablativo e no seguimento com tireoglobulina sérica (Tg) e varredura de corpo inteiro com iodo-131 foram revisados neste artigo. No acompanhamento após a terapia inicial, o TSH recombinante é eficaz na geração da Tg e para realização da varredura de corpo inteiro com radioiodo e apresenta vantagens sobre o hipotireoidismo iatrogênico, poupando os pacientes dos sintomas de hipotireoidismo e da piora da qualidade de vida induzida pela suspensão da levotiroxina, resultando em menor exposição a um TSH elevado, e reduzindo o período de afastamento das atividades. TSH recombinante é a forma de preparo indicada para o diagnóstico de metástases, tanto em pacientes de baixo (Tg após TSH recombinante), quanto de moderado ou alto risco (Tg e varredura com iodo-131 após TSH recombinante). Para terapia ablativa, os resultados são promissores com a dose de 100mCi na ablação de remanescentes, mas o hipotireoidismo ainda é preferível, exceto em pacientes que não alcançam a elevação desejada do TSH após a retirada da levotiroxina, com doenças de base que são agravadas pelo hipotireoidismo agudo e severo (cardiopatia e doença pulmonar graves, coronariopatia, função renal comprometida, passado de psicose por mixedema), indivíduos debilitados por doença avançada e idosos. Os estudos também mostram que a administração do TSH recombinante é segura, com poucos efeitos adversos leves ou moderados.

The studies evaluating the efficacy and safety of recombinant TSH in the ablative therapy and follow-up of patients with differentiated thyroid carcinoma by serum thyroglobulin (Tg) measurement and iodine scanning were reviewed in this article. Recombinant TSH is comparable to hypothyroidism in the generation of Tg and in the execution of iodine-131 whole-body scanning, with the advantage of sparing patients from the symptoms of hypothyroidism and from impaired quality of life induced by levothyroxine withdrawal, in addition to a reduced exposure to elevated TSH and shorter absence from work, with recombinant TSH being the preparation indicated for the diagnosis of metastases in both low risk (Tg after recombinant TSH) and moderate or high risk patients (Tg and iodine-131 scanning after recombinant TSH). In the case of ablative therapy, the results are promising when using a dose of 100mCi for remnant ablation, but hypothyroidism is still preferred, except for patients in whom the desired TSH elevation after levothyroxine withdrawal is not achieved, patients with base diseases that are aggravated by acute and severe hypothyroidism (severe heart and lung disease, coronary disease, compromised renal function, history of psychosis due to myxedema), patients debilitated by advanced disease, and elderly individuals. The studies also show that the administration of recombinant TSH is safe, with few mild or moderate adverse effects.

Avaliamos 20 pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide que receberam radioiodoterapia (dose > 100mCi) antes dos 21 anos: 10 sem metástases distantes receberam uma dose média de 145mCi e 10 com acometimento pulmonar difuso, 270mCi. Após um ano ou mais da terapia ablativa, xerostomia estava presente em dois pacientes sem complicações mais sérias, como úlceras orais ou fissuras, e a cintilografia com 99mTcO4- confirmou a disfunção salivar. Um deles apresentava ceratoconjutivite seca. O hemograma não revelou anormalidades atribuíveis à radioiodoterapia. FSH foi normal em 18 deles, e os pacientes com valores elevados haviam recebido radioiodo há pouco mais de um ano e, na repetição do exame em 6 meses, houve normalização. Os seis pacientes masculinos tinham LH e testosterona normais. Nossa avaliação não revelou sinais de fibrose pulmonar secundária ao tratamento nos 10 casos com metástases captantes neste órgão. Nossos dados sugerem que a terapia ablativa com dose de 100 a 300mCi é segura em jovens, mas complicações persistentes como disfunção salivar e conjuntivite podem ocorrer.

We studied 20 patients with differentiated thyroid carcinoma undergoing radioiodine therapy (>100mCi dose) before the age of 21: 10 patients without distant metastases received a mean dose of 145mCi and 10 with lung involvement received 270mCi. One or more years after ablative therapy, xerostomia was present in two patients but was not accompanied by more severe complications such as oral ulcers or fissures, and 99mTcO4- scintigraphy confirmed salivary dysfunction. One patient showed keratoconjunctivitis sicca. Blood counts did not reveal abnormalities caused by radioiodine therapy. FSH was normal in 18 patients. Patients with elevated levels had received radioiodine just over a year ago and repetition of the exam after 6 months showed that FSH had returned to normal. The 6 male patients had normal LH and testosterone levels. Analysis did not reveal signs of pulmonary fibrosis secondary to treatment in the 10 cases with iodine-accumulating metastases in this organ. Our data suggest that ablative therapy employing a dose of 100 to 300mCi is safe in young individuals, but persistent complications such as salivary dysfunction and conjunctivitis may occur.

Avaliamos 58 pacientes com metástases distantes de carcinoma de tireóide diagnosticadas após a terapia inicial. Metástases linfonodais na apresentação inicial foram verificadas em 65%. Todas as metástases linfonodais, 90% das pulmonares e apenas 25% das metástases ósseas eram assintomáticas. Radiografia revelou metástases líticas em todos os casos com acometimento ósseo; foi normal em 39,6%, mostrou micrometástases em 34,5% e macrometástases em 25,8% nos pacientes com doença pulmonar. A tireoglobulina (Tg) em uso de tiroxina foi detectável (> 1ng/ml) em todos sem anticorpos anti-tireoglobulina (TgAb), > 5ng/ml em 90% e > 10ng/ml em 80% e, após a suspensão da terapia, > 5ng/ml em 100% e > 10ng/ml em 94%. Nos pacientes com TgAb (13,8%), Tg foi indetectável em metade. Varredura diagnóstica com 5mCi de iodo 131 foi positiva em 83% e 77,6% dos pacientes com metástases ósseas e pulmonares, respectivamente e após dose ablativa, a sensibilidade foi de 100 e 93%. Dos pacientes com varredura diagnóstica negativa, 85% tinham metástases pulmonares visíveis na radiografia. Concluímos que a Tg é o método mais sensível, seguro e de menor custo no seguimento de câncer diferenciado de tireóide, e reforçamos a administração direta de uma dose ablativa de radioiodo com realização de varredura pós-dose quando a Tg estiver elevada.

We studied 58 patients with distant metastases of differentiated thyroid carcinoma diagnosed after initial therapy. Lymph node metastases were observed in 65% of the patients on initial presentation. All lymph node metastases, ninety percent of the lung metastases and only 25% of the bone metastases were asymptomatic. Radiography revealed lytic metastases in cases of bone involvement, was normal in 39.6% of the patients, and showed micrometastases in 34.5% and macrometastases in 25.8% of the patients with lung disease. Thyroglobulin (Tg) under thyroxine use was detectable in all patients without antibodies at a cut-off > 1ng/ml, in 90% at > 5ng/ml and in 80% at > 10ng/ml, and after thyroxine withdrawal in 100% at a cut-off > 5ng/ml and in 94% at > 10ng/ml. In the case of patients with antibodies (13.8%), Tg was undetectable in half of them. Diagnostic scanning was positive in 83 and 77.6% of the patients with bone and lung metastases, respectively. After ablative therapy, the sensitivity was 100 and 93%, respectively. Eighty-five percent of patients with a negative diagnostic scan had lung metastases visible on radiographs. The determination of serum Tg is the best method in the follow-up of patients with differentiated thyroid cancer. Elevated Tg levels suggest the presence of metastases, indicating the need for ablative therapy with posttreatment scanning, which might reveal non-apparent metastases.

Este estudo avaliou a tireoglobulina (Tg) sérica dosada em hipotireoidismo em 207 pacientes com carcinoma diferenciado de tireóide tratados com tireoidectomia total e ablação com radioiodo e anticorpos anti-Tg indetectáveis. O estadiamento da doença foi definido pelo exame clínico, Tg estimulada, varredura com radioiodo pré e/ou pós-terapia ablativa e outros métodos de imagem (RX, US, TC e varredura com sestamibi). O intervalo médio desde a terapia inicial foi de 2,3 anos. Dos pacientes, 153 (74%) não apresentavam doença evidente, 34 (16,4%) tinham metástases (Mt) cervicais ou mediastinais e 20 (9,6%) Mt distantes. O valor de 1ng/ml da Tg foi o que melhor discriminou pacientes com e sem doença aparente, com 100% de sensibilidade para Mt distantes, 88,2% para doença em leito tireoidiano ou linfonodos e especificidade de 88,8% para Mt de qualquer natureza, e 74,8% considerando apenas Mt distantes. Dos pacientes com Tg <1ng/ml, 2,8% apresentavam Mt cervicais. Doença cervical ou mediastinal representou 26% dos casos com valores de Tg entre 1 e 5ng/ml. Tg entre 5 e 10ng/ml foi associada a Mt distantes em 14,2% dos casos, os demais apresentavam Mt linfonodais. Mt distantes foram diagnosticadas em 51,3% dos pacientes com Tg >10ng/ml. Sugerimos a necessidade de US cervical mesmo em pacientes com Tg <1ng/ml; que pacientes com Tg <5ng/ml sejam investigados apenas com US cervical e TC de mediastino; e que a terapia empírica fique reservada aos casos com Tg no mínimo >5ng/ml.

This study analyzed serum thyroglobulin (Tg) during hypothyroidism in 207 patients with differentiated thyroid carcinoma treated with total thyroidectomy and radioiodine ablation and undetectable anti-Tg antibodies. Disease staging was defined by clinical examination, stimulated Tg, pre- and post-ablative radioiodine scanning, and other imaging methods (X-Ray, US, CT and MIBI-scan). The average interval from initial therapy was 2.3 years. 153 patients (74%) had no evident disease, 34 (16.4%) presented neck/mediastinal disease, and 20 (9.6%) had distant metastases (Mt). The best cut-off for Tg was 1ng/ml, showing 100% sensitivity for distant Mt and 88.2% for local recurrence or lymph node Mt, and 88.8% specificity for any Mt and 74.8% for distant Mt. In patients with Tg <1ng/ml, 2.8% showed cervical lymph nodes Mt. Cervical or mediastinal disease were 26% of cases with Tg between 1 and 5ng/ml. Tg from 5 to 10ng/ml was associated to distant Mt in 14.2% of the cases and others showed lymph nodes Mt. In patients with Tg >10ng/ml, 51.3% presented distant Mt. We suggest the need for neck US even in cases with Tg <1ng/ml. In addition, patients with Tg levels <5ng/ml should be investigated by neck US and mediastinal CT only, and empirical therapy should be limited to patients with a minimum Tg level >5ng/ml.