RESUMO Avanços na compreensão e no manejo da distrofia muscular de Duchenne (DMD) ocorreram desde a publicação de diretrizes internacionais em 2010. Nosso objetivo foi elaborar um consenso nacional baseado em evidências de cuidado multidisciplinar dos pacientes com DMD no Brasil. Utilizamos a técnica de Delphi combinada com revisão sistemática da literatura de 2010 a 2016 classificando níveis de evidência e graus de recomendação. Nossas recomendações foram divididas em duas partes. Apresentamos aqui a parte 1, descrevendo a metodologia utilizada e conceitos gerais da doença, e fornecemos recomendações sobre diagnóstico, tratamento com corticosteroides e novas perspectivas de tratamentos medicamentosos. As principais recomendações: 1) testes genéticos deveriam ser a primeira linha para confirmação de casos suspeitos; 2) pacientes com diagnóstico de DMD devem receber corticosteroides; 3) por enquanto, a falta de publicações de resultados dos ensaios clínicos de fase 3, dificulta recomendações de uso medicamentos que “saltam exons” ou “passam” por código de parada prematura.

ABSTRACT Significant advances in the understanding and management of Duchenne muscular dystrophy (DMD) took place since international guidelines were published in 2010. Our objective was to provide an evidence-based national consensus statement for multidisciplinary care of DMD in Brazil. A combination of the Delphi technique with a systematic review of studies from 2010 to 2016 was employed to classify evidence levels and grade of recommendations. Our recommendations were divided in two parts. We present Part 1 here, where we describe the guideline methodology and overall disease concepts, and also provide recommendations on diagnosis, steroid therapy and new drug treatment perspectives for DMD. The main recommendations: 1) genetic testing in diagnostic suspicious cases should be the first line for diagnostic confirmation; 2) patients diagnosed with DMD should have steroids prescribed; 3) lack of published results for phase 3 clinical trials hinders, for now, the recommendation to use exon skipping or read-through agents.

Pacientes com sarcoglicanopatias, que compreendem quatro subtipos de distrofias musculares de cinturas autossômicas recessivas, geralmente apresentam fraqueza progressiva, levando à perda precoce da deambulação e morte prematura, e não há tratamento eficaz disponível até o momento. Objetivo Descrever os aspectos clínicos e a evolução de seis crianças com sarcoglicanopatias tratados com corticosteróides por pelo menos um ano. Método Prontuários dos pacientes foram analisados retrospectivamente. Resultados Estabilização da força muscular foi observada em um paciente, uma ligeira melhora em dois, e um ligeiro agravamento em três. Além disso, foram observadas respostas variáveis de capacidade vital forçada e da função cardíaca. Conclusões Não houve melhora clínica evidente em pacientes com sarcoglicanopatias sob terapia com corticosteróides. Estudos prospectivos controlados incluindo maior número de pacientes são necessários para determinar os efeitos dos corticosteróides para sarcoglicanopatias.

Patients with sarcoglycanopathies, which comprise four subtypes of autosomal recessive limb-girdle muscular dystrophies, usually present with progressive weakness leading to early loss of ambulation and premature death, and no effective treatment is currently available. Objective To present clinical aspects and outcomes of six children with sarcoglycanopathies treated with steroids for at least one year. Method Patient files were retrospectively analyzed for steroid use. Results Stabilization of muscle strength was noted in one patient, a slight improvement in two, and a slight worsening in three. In addition, variable responses of forced vital capacity and cardiac function were observed. Conclusions No overt clinical improvement was observed in patients with sarcoglycanopathies under steroid therapy. Prospective controlled studies including a larger number of patients are necessary to determine the effects of steroids for sarcoglycanopathies.

OBJETIVO: Discutir o diagnóstico diferencial das encefalites além daquelas de etiologia infecciosa, e alertar os pediatras para a possibilidade do diagnóstico de encefalite anti-receptor N-metil-D-aspartato (rNMDA) na população pediátrica, destacando suas principais características clínicas. DESCRIÇÃO: Três pacientes apresentaram-se com uma síndrome neuropsiquiátrica inicial seguida de encefalopatia e transtornos de movimento. As características neuropsiquiátricas iniciais se desenvolveram ao longo de dias ou semanas, com mudanças comportamentais, ansiedade, confusão mental e regressão da fala. Em seguida, os pacientes evoluíram com distúrbios de movimento, caracterizados por coreoatetose ou distonia, acometendo a região orofacial e os membros. Após a exclusão das principais causas de encefalite, foram identificados anticorpos anti-rNMDA no soro e no líquido cefalorraquidiano. Não foram detectadas neoplasias durante a investigação etiológica. Os pacientes foram submetidos a imunossupressão, e dois deles tiveram uma recuperação neurológica completa. Um deles ainda apresenta uma postura distônica leve em um dos membros. COMENTÁRIOS: Os sinais clínicos de encefalite anti-rNMDA em crianças são semelhantes aos anteriormente descritos em adultos. Tumores geralmente não são detectados nessa idade. O diagnóstico de encefalite anti-rNMDA deve ser abordado após a exclusão de outras causas de encefalite na infância, como as de origem infecciosa. Pediatras devem estar atentos a essa condição autoimune passível de tratamento.

OBJECTIVE: To discuss the differential diagnosis of encephalitis beyond that of infectious etiology and to inform pediatricians about the possibility of anti-N-methyl-D-aspartate receptor (NMDAr) encephalitis in children by highlighting its most important clinical features. DESCRIPTION: Three patients presented with an initial neuropsychiatric syndrome followed by encephalopathy and movement disorder. The initial neuropsychiatric features which developed over days to weeks included a change in personality, anxiety, confusion, and speech regression. This was followed by a choreoathetoid or dystonic movement disorder affecting the orofacial region and the limbs. After the exclusion of the major causes of encephalitis, NMDAr antibodies were identified in serum and cerebrospinal fluid, and neoplasm screening did not detect any tumor. Patients were submitted to immunosuppression, and two of them had a full neurological recovery. One of them still presents a mild dystonic posture in a limb. COMMENTS: Clinical signs of anti-NMDAr encephalitis in children are similar to those previously described in adults. Tumors are not usually detected by this age. The diagnosis of anti-NMDAr encephalitis must be addressed only after the exclusion of infectious and other recognizable causes of encephalitis. Pediatricians should be aware of this treatable autoimmune condition.

OBJETIVO: Avaliar a evolução da função motora de pacientes com distrofia muscular de Duchenne (DMD) em corticoterapia (predinisolona e deflazacort), por meio da escala Medida da Função Motora (MFM), que avalia três dimensões de funções motoras (D1, D2, D3). MÉTODOS: Trinta e três pacientes com DMD (22 deambulantes, seis cadeirantes e cinco que perderam a capacidade de andar ao longo do estudo) foram avaliados pela escala MFM em seis momentos durante 18 meses. RESULTADOS: Todas as funções motoras mantiveram-se estáveis durante 14 meses, exceto D1 para os pacientes que perderam a marcha. Nos pacientes deambulantes, a D2 (função motora axial e proximal) apresentou melhora durante seis meses. Melhora em D3 (função motora distal) também foi observada durante o seguimento. A D1 (postura em pé e transferências) e o escore total foram importantes para predizer a perda de marcha. CONCLUSÕES: O uso da MFM nos pacientes com DMD confirma os benefícios do tratamento com corticoides na diminuição da velocidade de progressão da doença.

OBJECTIVE: To assess the evolution of motor function in patients with Duchenne muscular dystrophy (DMD) treated with steroids (prednisolone or deflazacort) through the Motor Function Measure (MFM), which evaluates three dimensions of motor performance (D1, D2, D3). METHODS: Thirty-three patients with DMD (22 ambulant, 6 non-ambulant and 5 who lost the capacity to walk during the period of the study) were assessed using the MFM scale six times over a period of 18 months. RESULTS: All the motor functions remained stable for 14 months in all patients, except D1 for those who lost their walking ability. In ambulant patients, D2 (axial and proximal motor capacities) motor functions improved during six months; an improvement in D3 (distal motor capacity) was noted during the total follow-up. D1 (standing posture and transfers) and total score were useful to predict the loss of the ability to walk. CONCLUSIONS: The use of the MFM in DMD patients confirms the benefits of the steroid treatment for slowing the progression of the disease.

Déficit de atenção, impulsividade e hiperatividade são os pontos cardinais do transtorno do déficit de atenção/hiperatividade (TDAH), mas as desordens da função executiva (FE) tais como os problemas no controle inibitório, memória operacional e tempo de reação, dentre outras funções executivas (FEs) podem estar subjacentes a muitos distúrbios associados a esta desordem. OBJETIVO: Avaliar o tempo de reação em meninos portadores do TDAH. MÉTODO: Participaram 23 pacientes do sexo masculino, de idade entre 9 a 12 anos de idade, com diagnóstico de TDAH sem co-morbidades, estabelecido segundo os critérios do Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fourth Edition (DSM-IV), com Quoeficiente Intelectual (QI) >89, que não tivessem sido medicados para o TDAH. Grupo controle, seguindo os mesmos critérios em relação ao sexo, idade, QI. O teste utilizado foi o teste psicofísico da atenção voluntária (TPAV). RESULTADOS: Os pacientes do TDAH apresentaram maior tempo de reação na execução do teste em relação aos controles. CONCLUSÃO: O tempo de reação apresentou-se mais lento em nossos pacientes portadores de TDAH. Estes achados podem estar relacionados aos problemas do sistema atencional; este grupo não pôde manter uma adequada capacidade de percepção de dados processados e/ou, em responder regularmente durante atividades contínuas ou repetitivas.

Attention deficit, impulsivity and hyperactivity are the cardinal features of attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) but executive function (EF) disorders, as problems with inhibitory control, working memory and reaction time, besides others EFs, may underlie many of the disturbs associated with the disorder. OBJECTIVE: To examine the reaction time in a computerized test in children with ADHD and normal controls. METHOD: Twenty-three boys (aged 9 to 12) with ADHD diagnosis according to Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition, 2000 (DSM-IV) criteria clinical, without comorbidities, Intelligence Quotient (IQ) >89, never treated with stimulant and fifteen normal controls, age matched were investigated during performance on a voluntary attention psychophysical test. RESULTS: Children with ADHD showed reaction time higher than normal controls. CONCLUSION: A slower reaction time occurred in our patients with ADHD. This findings may be related to problems with the attentional system, that could not maintain an adequate capacity of perceptual input processes and/or in motor output processes, to respond consistently during continuous or repetitive activity.

OBJETIVO: Relatar os achados de ressonância magnética (RM) em 10 casos de astrocitoma subependimário de células gigantes (ASCG) em pacientes com esclerose tuberosa (ET). MÉTODO: Foram estudados de forma retrospectiva 10 pacientes com ET e diagnóstico histológico comprovado de ASCG. Quatro pacientes eram do sexo masculino e seis do feminino, com idade média de 15,7 anos. Todos os pacientes foram investigados com RM, sendo os exames revisados por dois radiologistas, havendo decisão por consenso sobre os achados de imagem. Foram analisados os seguintes achados: localização, dimensões, intensidade de sinal em T1/T2, realce pós-contraste e outros achados associados. RESULTADOS: Todos os pacientes apresentaram lesão única sugestiva de ASCG, medindo entre 1,5 cm e 8 cm em seu maior diâmetro. Oito lesões foram encontradas junto ao forame de Monro (80%) e duas adjacentes ao corpo do ventrículo lateral (20%). Os tumores apresentavam nas imagens pesadas em T1 médio sinal (70%) e em T2 alto sinal (100%), com realce intenso após a administração do gadolínio (100%). CONCLUSÃO: Os astrocitomas subependimários de células gigantes em pacientes com ET em geral apresentam-se como lesão única próxima ao forame de Monro, com médio sinal nas imagens ponderadas em T1, alto sinal em T2 e realce intenso após a administração de contraste.

OBJECTIVE: To report the magnetic resonance imaging (MRI) findings in 10 patients with subependimal giant cell astrocytoma (SGCA) and tuberous sclerosis (TS). METHOD: Ten patients were retrospectively studied, presenting TS and histologically proven SGCA. Four patients were male and six female, with mean age 15.7 years. All patients underwent MRI, which was analyzed by two radiologists, final diagnosis was reached by consensus. The following findings were studied: topography, size, signal intensity on T1/T2-weighted images, contrast enhancement and associated findings. RESULTS: All patients presented a single lesion suggestive of SGCA, measuring between 1.5 cm and e 8 cm in the largest diameter. Eight lesions were found near the foramen of Monro and two in the body of the lateral ventricles. The tumors showed preferentially intermediate signal on T1 (70%), high signal on T2-weighted images (100%), with intense enhancement after contrast administration (100%). CONCLUSION: SGCA in patients with TS usually presents as a single lesion near the foramen of Monro, with intermediate signal on T1, high signal on T2-weighted images and intense contrast enhancement.

Objetivo: apresentar os dados essenciais para o diagnóstico diferencial entre as principais doenças neuromusculares, denominação genérica sob a qual agrupam-se diferentes afecções, decorrentes do acometimento primário da unidade motora (motoneurônio medular, raiz nervosa, nervo periférico, junção mioneural e músculo). Fontes dos dados: os aspectos clínicos fundamentais para estabelecer o diagnóstico diferencial entre as diferentes doenças neuromusculares, bem como entre estas e as causas de hipotonia muscular secundária ao comprometimento do sistema nervoso central ou a doenças sistêmicas não-neurológicas, são enfatizados, com base na experiência clínica vinda do atendimento a crianças com doenças neuromusculares durante os últimos 12 anos, no ambulatório de doenças neuromusculares do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina, da Universidade de São Paulo. A revisão bibliográfica foi efetuada através do Medline e do periódico Neuromuscular Disorders, publicação oficial da World Muscle Society. Síntese dos dados: nas crianças, a maior parte destas afecções é geneticamente determinada, sendo as mais comuns a distrofia muscular progressiva ligada ao sexo, de Duchenne, a amiotrofia espinal infantil, a distrofia muscular congênita, a distrofia miotônica de Steinert, e as miopatias congênitas, estruturais e não estruturais. Polineuropatias hereditárias, síndrome miastênica congênita e miopatias metabólicas são menos comuns, porém mostram correlação geno-fenotípica cada vez mais precisa. Conclusões: na década passada, inúmeros avanços da genética molecular facilitaram imensamente o diagnóstico e o aconselhamento genético das doenças neuromusculares mais comuns das crianças, inclusive possibilitando diagnóstico fetal e, adicionalmente, vieram permitir melhor caracterização fenotípica e classificação mais objetiva.

Objective: to discuss the most important aspects for performing a differential diagnosis among the main neuromuscular disorders in children, that include the diseases affecting the motor unity, i.e. spinal motor neurons, peripheral nerves, neuromuscular junction and muscular fibers. Sources: the review of the clinical aspects that should be considered for a prompt differential diagnosis among several neuromuscular disorders as well as between those and the main causes of secondary muscular hypotonia due to central nervous system or systemic disturbances is based on the clinical experience acquired along the last 12 years in following-up children with Neuromuscular Disorders attended at the outpatient Service of Neuromuscular Disorders at the Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. In addition, it is based on Medline and on the review of the most recent numbers of Neuromuscular Disorders, the official journal of the World Muscle Society. Summary of the findings: most of neuromuscular disorders are genetic conditions in children and the most common of them are X-linked Progressive Muscular Dystrophy of Duchenne, Spinal Muscular Atrophy, Congenital Muscular Dystrophy, Myotonic Dystrophy and Congenital Myopathies. Conclusions: due to the phenomenal development in human molecular genetics the pathogenesis of several neuromuscular disorders in children has been clarified over the last decade. Nowadays many new diagnostic methods, including techniques of fetal diagnosis, and a more objective genotype-phenotype correlation as well as classification are available.

Apresentamos o caso de um menino de 8 anos com quadro de síndrome de Kearns-Sayre (SKS), caracterizada por oftlamoparesia, ptose palpebral, miopatia mitocondrial, retinite pigmentosa, associada a baixa estatura, quadro cerebelar, distúrbio de condução cardíaca, diabetes mellitus, hiperproteinorraquia e distonia focal em mãos e pés. A biópsia muscular demonstrou a presença de fibras tipo "ragged-red", citocromo C oxidase negativas e succinato deidrogenase positivas. A ressonância magnética de cabeça mostrou alterações de sinal simétricas no tegmento das estruturas do tronco cerebral, globo pálido e tálamo. A análise do DNA mitocondrial do músculo esquelético mostrou a presença de deleção em condição heteroplásmica. A associação com distonia, descrita pela primeira vez neste caso de SKS com confirmação molecular, é ressaltada, sendo discutida a importância dos defeitos da fosforilação oxidativa na fisiopatogênese desta desordem de movimento.

We present a boy of eight years of age with symptoms of Kearns-Sayre syndrome (KSS) characterised by ophthalmoparesis, palpebral ptosis, mitochondrial myopathy, pigmentous retinitis, associated to short stature, cerebellar signs, cardiac blockade, diabetes mellitus, elevated cerebrospinal fluid protein concentration, and focal hand and foot dystonia. The skeletal muscle biopsy demonstrated ragged red fibers, cytochrome C oxidase-negative and succinate dehydrogenase-positive fibers. The magnetic resonance imaging showed symmetrical signal alteration in tegmentum of brain stem, pallidum and thalamus. Mitochondrial DNA analysis from skeletal muscle showed a deletion in heteroplasmic condition. The association of dystonia to KSS, confirmed by molecular analysis, is first described in this case, and the importance of oxidative phosphorylation defects in the physiopathogenesis of this type of movement disorder is stressed.

Realizamos estudo aberto, de adição do topiramato (TPM) como medicação adjuvante no tratamento da síndrome de Lennox-Gastaut (SLG), com a finalidade de verificar a eficácia e a segurança de avaliar a qualidade de vida (QV) no uso crônico do TPM. Estudamos 19 pacientes (11 do sexo masculino; idade entre 4 e 14 anos) com epilepsia de difícil controle e em uso de 2 a 3 drogas anti-epilépticas. Os pacientes foram seguidos por 36 meses. Um questionário foi aplicado aos pais para se avaliar QV. Sete crianças completaram o estudo. A frequência de crises foi reduzida em mais de 75% em 4 e em menos de 50% em 3 delas. Dois pacientes ficaram sem crises. A maioria dos efeitos colaterais relacionou-se ao sistema nervoso central, sendo sonolência e anorexia os mais frequentes e transitórios. Um paciente foi excluído do estudo por apresentar pó na urina. Nenhuma criança necessitou de hospitalização. Aos 36 meses, os pacientes encontravam-se mais alertas (2/7), e houve melhora na interação com o meio ambiente (5/7), na habilidade em realizar tarefas diárias (5/7) e na performance verbal (6/7). Concluímos que o TPM pode ser útil como terapia adjuvante na SLG. A eficácia manteve-se no tratamento a longo prazo em mais de 40% dos pacientes, a segurança foi confirmada e a QV melhorou com o uso do TPM.

We conducted an open, add-on study with topiramate (TPM) as adjunctive therapy in Lennox-Gastaut syndrome (LGS), to assess the long-term efficacy and safety and to evaluate quality of life (QL) measurements in the chronic use of TPM. We studied 19 patients (11 male; age ranging from 4 to 14 years) with uncontrolled seizures receiving 2-3 anti-epileptic drugs. Patients were followed up to 36 months of treatment. A questionnaire was used to query parents about QL. Seven patients completed the study at 36 months and seizure frequency was reduced > 75% in 4, and < 50% in 3 patients. Two children became seizure free for more than 24 months. Most side effects were CNS related, with the most frequent being somnolence and anorexia. These were generally transient. One patient dropped-out due to powder in the urine. None of the patients required hospitalization. At 36 months, patients' alertness (2/7), interaction with environment (5/7), ability to perform daily activities (5/7), and verbal performance (6/7) improved on TPM. We conclude that TPM may be useful as adjunctive therapy in the treatment of LGS. The efficacy of TPM was maintained in long-term treatment in more than 40% of patients, long term safety was confirmed and QL improved on TPM.

Miotonia é o fenômeno da diminuição da velocidade de relaxamento muscular após contração, estímulo mecânico ou elétrico. As miotonias congênitas são afecções hereditárias e não apresentam distrofia muscular. Atualmente, a tendência é agrupá-las como doenças de canais iônicos, juntamente com as paralisias periódicas. Foram acompanhados sete pacientes, seis do sexo masculino e um do sexo feminino, com idade entre 16 e 48 anos (média 27 anos) e início dos sintomas entre 1 e 10 anos (média S anos), que apresentavam fenômeno miotônico desencadeado por contração intensa e hipertrofia muscular global. Três pacientes foram diagnosticados como miotonia generalizada tipo Becker por apresentarem herança autossômica recessiva e/ou episódios transitórios de fraqueza muscular. Dois pacientes correspondiam à miotonia congênita de Thomsen, com padrão de herança autossômica dominante e/ou ausência de episódios de fraqueza ou fatores de piora. Dois pacientes apresentavam miotonia flutuante, piorando com o frio e/ou ingestão de potássio. O diagnóstico clínico foi confirmado através de exames complementares (eletroneuromiografia, biópsia muscular e estudo do DNA). Cada paciente fez uso de diferentes drogas, no sentido de procurar o máximo de melhora da miotonia. Houve cinco relatos de melhora com difenil-hidantoína, um com carbamazepina, três com acetazolamida, um com bloqueador de canal de cálcio, um com beta-adrenérgico, um com tiazídico e nenhum com quinidina/procainamida.

Myotonia is the phenomenon of decrease of muscular relaxation rate, after either a contraction or a mechanical or electrical stimulus. Congenital myotonias are hereditary affections and do not present muscular dystrophy. The current trend is to group them as ionic channels diseases, together with the periodic paralysis.The authors accompanied the cases of seven patients, six males and one female, with ages ranging from 16 to 48 years (average 27 years) and onset of symptons between 1 and 10 years (average 5 years). These patients presented a myotonic phenomenon unleashed by intensive contraction and global muscular hypertrophy. Three patients were diagnosed as cases of Becker type generalized myotonia because they presented a recessive autosomic heredity and/or transient episodes of muscular weakness. Two patients fitted the description of Thomsen congenital myotonia, with a pattern of dominating autosomic heredity and/or absence of weakness episodes or worsening factors for their condition.Two patients presented fluctuating myotonia, which became worse in cold weather or at potassium intake. The clinical diagnosis was confirmed through complementary tests (electroneuromyography, muscle biopsy and DNA study). Each of the patients made use of different drugs, in the search of optimal lessening of their myotonia. There were five reports of amelioration with the use of diphenilhydantoine; one report with the use of carbamazepine; three reports with the use of acetazolamide; one report with the use of a calcium channel blocker; one report with the use of a beta-adrenergic; one report with the use of thiazide; and none with the use of quinidine/procainamide.

As miotonias não distróficas hereditárias podem ser divididas em um grupo mais heterogêneo, de herança autossômica dominante, que inclui a miotonia congênita de Thomsen, a paramiotonia congênita, a miotonia fluctuans e a paralisia periódica hipercaliêmica; e em uma forma mais rara, de herança autossômica recessiva, que é a miotonia congênita de Becker. É descrito o caso de uma adolescente com uma forma de miotonia de herança provavelmente autossômica recessiva, cujos achados clínicos, entretanto, são mais compatíveis com as formas de herança autossômica dominante, principalmente a miotonia congênita de Thomsen ou a miotonia fluctuans. Além do quadro clínico atípico apresentado pela paciente, são discutidos os aspectos principais do tratamento medicamentoso mais empregado atualmente para aliviar o fenômeno miotônico.

We describe the case of a girl with a probable autosomal recessive form of nondystrophic hereditary myotonia whose clinical findings are more compatible with the dominant ones mainly myotonia congenita of Thomsen or myotonia fluctuans. Besides the clinical aspects of the atypical form presented by our patient, the efficacy of the more available drugs employed for the treatment of myotonia congenita is briefly discussed .

É relatado o caso de um paciente com início da sintomatologia aos 7 anos de idade, cujo estudo genético e o de seu pai, portador assintomático, revelou um fragmento adicional de DNA, maior no paciente sintomático do que no pai portador. Os dados provenientes do estudo genético deste par familiar em gerações sucessivas, provavelmente o primeiro realizado no Brasil desde a recente descoberta por autores americanos do tipo de anormalidade genética presente na distrofia miotônica, vêm salientar a explicação genética para o fenômeno clínico da antecipação. São comentados resumidamente os principais avanços no campo da genética molecular desta doença e sua correlação ao início precoce da sintomatologia, como ocorreu no nosso paciente.

We report the case of a child with myotonic dystrophy (DM) with symptoms begining at the age of seven, whose genetic study showed an additional DNA fragment, greater than of his father, an asymptomatic carrier. The clinical and molecular analysis of this parent-child pair are probably the first described in Brazil, since the recent discovery of genetic abnormality in DM by American and European researchers, that explained the long-debated phenomenon of "anticipation" in this disease. The main advances in molecular genetics in DM and its correlation with increasing severity and earlier onset of the symptoms in sucessive generations of a family are commented briefly.

Os autores relatam dois casos de amiotrofia espinal infantil, confirmados por exame eletroneuromiográfico, que evoluiram de forma atípica. No primeiro, criança do sexo feminino de 10 anos de idade, a sintomatologia motora foi de predomínio distal. No outro, paciente do sexo feminino de 7 anos de idade, o quadro foi rapidamente progressivo em 4 meses, ocorrendo óbito após 10 meses. São apresentadas as classificações mais aceitas da doença, discutindo-se a caracterização da forma clínica apresentada por nossos pacientes.

The authors report two cases of infantile spinal muscular atrophy with atypical evolution diagnosed by means of EMG findings. The first one is a 10 years-old female child who has showed a distal predominium of the muscle weakness and atrophy. The second patient, a 7 year-old female child, has manifested within a period of 4 months a rapidly progressive tetraparesis that culminated in death after 10 months. The authors present the most accepted classifications of the illness land discuss the clinical manifestations of the two patients aiming to characterize the clinical forms, in accordance to the literature.

É relatado um caso de síndrome de Menkes, que acreditamos ser o primeiro descrito no Brasil. O paciente, menino de 15 meses, apresentava, desde o quinto mês de vida, pili torti, grave involução do desenvolvimento neuropsicomotor e síndrome convulsiva. Os exames complementares evidenciaram ceruloplasmina e cobre séricos baixos, alterações arteriais e intensa atrofia cerebral difusa. O exame necroscópico confirmou este último aspecto, observando-se despopulação neuronal nas camadas mediocorticais do cérebro, no tálamo e sobretudo no cerebelo, sede de lesões intensas e particulares em nível cortical. Acredita-se que a síndrome de Menkes, de herança recessiva ligada ao sexo, seja devida a um erro inato do metabolismo do cobre, primário ou secundário a alterações variáveis das proteínas que permitem o transporte de cobre aos diferentes tecidos. Os autores revisam os principais aspectos etiopatogênicos referidos na literatura.

The authors report a case of Menkes' syndrome, probably the first one described in Brazil. The patient, a 15-month-old boy, showed pili torti, early progressive psychomotor deterioration and seizures. Serum levels of ceruloplasmin and copper were very low. Neuroradiological and roentgenological examinations revealed diffuse cerebral atrophy, arterial changes and bone abnormalities. At the post-mortem examination the more consistent findings were cerebral atrophy, neuronal loss in the thalamus and above all cerebellar cortical lesions. The disease has a sex-linked recessive inheritance and is believed to be caused by an inborn error of copper metabolism, perhaps subordinated to changes of proteins which carry copper to different tissues. The relevant literature in relation to the pathogenesis is reviewed.