Foram estudados sob os pontos de vista clínico-neurológico e liquorológico, 55 doentes que apresentavam formas variadas, tegumentares e viscerais, da blastomicose sul-americana; no seguimento, 46 dêsses casos foram submetidos a nôvo exame clínico-neurológico e 30 foram repuncionados para novos exames de LCR. Dos 55 pacientes estudados, 14 apresentavam sintomas ou sinais clínicos sugestivos de comprometimento do SNC e/ou de seus envoltórios; em 5 casos deste último grupo o exame do líquido cefalorraqueano forneceu dados que permitiam o diagnóstico etiológico. Dos 41 doentes que não apresentavam sinais ou alterações neurológicas, em um o exame do LCR forneceu dados de valor diagnóstico, inclusive a positividade da pesquisa micológica. Vinte e três doentes foram considerados normais do ponto de vista neurológico e 26 mostraram alterações clínicas e liqüóricas ocasionais e duvidosas quanto ao seu valor diagnóstico. De acôrdo com os resultados obtidos pelo exame do LCR, os doentes foram distribuídos em 3 grupos: 1) doentes com LCR normal; 2) doentes cujo LCR apresentava um conjunto de alterações atribuíveis à paracoccidioidose; 3) doentes cujo LCR apresentava alterações classificáveis como ocasionais ou duvidosas quanto ao seu valor para o diagnóstico etiológico. As alterações do LCR consideradas como sugestivas quanto ao diagnóstico etiológico consistiram em: a) modificações quantitativas e qualitativas das frações protêicas, sendo mais freqüente o aumento do teor de gama-globulina; b) positividade da reação de fixação do complemento com título acima de 3; c) pleocitose, intensa e do tipo misto mas com predominância de linfócitos nos casos em que havia acometimento leptomeníngeo, discreta e de tipo linfomononuclear nos casos de provável localização parenquimatosa; d) hipoglicorraquia que ocorreu apenas nos casos de localização leptomeníngea; e) positividade do exame micológico. A presença de precipitinas ocorreu de modo ocasional, parecendo não ter valor prático para o diagnóstico ou para o estudo evolutivo. Foi confirmado ser rara a demonstração do parasito no LCR, seja pelo exame direto, seja mediante cultura. As alterações do LCR que foram consideradas como ocasionais sendo de valor incerto para o diagnóstico diferencial, consistiram em: a) aumento isolado e discreto do teor de gama-globulina; b) aumentos discretos e isolados de beta-globulina; c) alterações isoladas e discretas da proteinorraquia, da citologia ou da glicorraquia; d) positividade da reação de fixação do complemento com títulos abaixo de 2,8; e) presença de precipitinas que parecem não ter valor algum para o diagnóstico ou no estudo do quadro evolutivo. Em um grupo de doentes que apresentou aumento do teor de gama-globulina no LCR, e aceitos os trabalhos clássicos sôbre o assunto, deve-se admitir a dissociação entre a permeabilidade da barreira hêmato-liquórica a esta fração e aos anticorpos fixadores do complemento e precipitinas na blastomicose. Não foram encontrados elementos que fizessem supor a possibilidade de reações cruzadas entre os anticorpos fixadores do complemento ou precipitinas da sífilis, da blastomicose sul-americana e da cisticercose. Da análise dos resultados obtidos com o exame do LCR do grupo estudado concluímos que o diagnóstico de certeza da neuroparacoccidioidose é difícil. Diagnóstico de probabilidade pode ser feito quando os elementos clínico-laboratoriais são interpretados em conjunto e avaliados de acôrdo com as peculiaridades de cada caso e do setor neurológico que se supõe lesado. Novas pesquisas são sugeridas. O exame clínico-neurológico detalhado é plenamente justificado nos pacientes com blastomicose, independentemente de referências anamnésticas indicadoras de comprometimento do SNC. Este exame impõe-se pela gravidade da moléstia e pela freqüência das localizações nervosas (11% no grupo estudado). O exame do líquido cefalorraqueano fornece subsídios que permitem comprovar o acometimento do sistema nervoso central e/ou de seus envoltórios pela paracoccidioidose. No presente trabalho ficou demonstrada a importância da pesquisa clínico-neurológica nos pacientes com blastomicose sul-americana pela possibilidade da existência de formas subclínicas de neuroblastomicose.

Neurological and cerebro-spinal fluid examinations were made in 55 patients with visceral and/or tegumental South-American blastomycosis in different phases of evolution. Symptoms or signs suggesting involvement of the central nervous system were present in 14 patients; in 5 cases of this last group the examination of the spinal fluid gave data yielding the etiological diagnosis. From the 41 patients that did not present neurological symptomatology, in one of them the spinal fluid gave data of diagnostic value, including the positivity of the mycological search. Twenty three patients were considered normal under the neurological point of view and 26 have shown minor clinical and/or cerebro-spinal fluid alterations without diagnostic value. The author considered as suggestive for the diagnosis the quantitative or qualitative alterations of the proteic fractions of the cerebro-spinal fluid, being particularly important the levels of the gamma-globulin above 20 per cent by paper electrophoresis and the positivity of the complement-fixing reaction with titers above 3. The presence of precipitins in the cerebro-spinal fluid occurred occasionally being not important for the diagnosis or for the evolutive study. It was possible to confirm that the demonstration of the parasite in the cerebro-spinal fluid is rare either by direct examination or by culture. The importance of the clinical-neurological examination of patients with South-American blastomycosis owing to the possibility of existence of subclinical forms of neuroblastomycosis is emphazised.

Several case reports of involvement of the nervous system by Paracoccidioides brasiliensis have been published, changing thus the concept that the nervous system would no be adequate to the proliferation of this fungus. In the material of the Department of Pathology of the University of São Paulo Medical School, collected up to September 1964, 145 cases of paracoccidioidomycosis were found. In 14 of them there were lesions of the nervous system, giving an incidence of 9,65%. This high incidence contradicts the frequent assumption that the involvement of the nervous system in cases of South American blastomycosis is exceptional. In our material most of the cases of neuroblastomycosis had not systemic lesions, 2 of them having isolated involvement of the nervous system. This fact does not agree with the frequent observation of patients with lesions in all organs but the nervous system. There are no pathophysiologic reasons to explain such contradiction, but it can be assumed that individual conditions, in some cases, make the nervous system vulnerable to the parasite. Of the 14 cases studied, 5 had lesions of the meninges and 9 had gra-nulomata of the brain. Of the 5 cases with meningitis, 3 had an isolated basilar leptomeningitis; in 1 case lesions of the pia-arachnoid of the brain convexity were also found, and in another one the spinal meninges were also involved as well the spinal roots. The granulomata of the brain were isolated in 5 cases and multiple in 4. The most frequent site of the lesions was the cerebral hemispheres (6 cases); in 2 cases the cerebellum was involved; the thalamus, pons and medulla were involved in one case each. This predominance of the hemispheric localization must be related to the larger blood supply of this parte of the nervous system, owing to the hematogenic route followed by the parasite. In our material no lesions of the spinal cord were found. However, no definitive conclusions can be drawn, as there was no systematic study of that parte of the nervous system. From a histopathologic viewpoint the meningeal inflammatory lesions were of the productive type, with a nodular or diffuse distribution. The characteristic cellular elements of this process are the gigantocytes of the Langhans type, the histiocytes, lymphocytes and plasmocytes, the two latter showing a predominant perivascular distribution. In the nodular forms there is a trend to the confluence of the granulomata and focal zones of caseous or gummous necrosis can be found. Arterites also can be found, causing degeneration of the nervous structures. The Paracoccidioides brasiliensis are generally abundantly found either free or phagocyted by histiocytes or gigantocytes. The inflammatory infiltrate grows along the Virchow-Robin's spaces, reaching the outer layers of the nervous parenchyma. The parenchymatous forms present a large central necrotic areas, with the characteristics of caseous or gummous necrosis, surrounded by histiocytes, gigantocytes, lymphocytes and plasmocytes. Fibroblasts and collagenous fibers surround and limit these granulomata of the encephalic parenchyma. Arterites are also observed and seem to play an importante role in the necrotic processes. The fungi are generally abundant, being found especially at the periphery of the necrotic areas or within the inflammatory tissues, free or phagocyted by histiocytes. In the nervous tissue neighboring the granulomata various degrees of degenerative processes of the neurons and glia are observed, as well as hyperplastic reaction of the oligodendroglia, microglia and astroglia. The inflammatory reaction of South American blastomycosis of the nervous system is not specific and, by itself, does not permit the etiologic diagnosis of the process. Only the finding of the parasite, with its characteristic forms, make it possible to establish the cause of the lesion.