ABSTRACT Objective: To identify the factors associated with clinical deterioration recognized by a Pediatric Early Warning Score. Method: A cross-sectional study conducted in a tertiary pediatric public hospital with 271 children aged from zero to ten, hospitalized between May and October 2015. For the identification of the children with and without signs of clinical deterioration, the translated, adapted and validated version of the Brighton Pediatric Early Warning Score was applied to the Brazilian context. Logistic regression analysis and prevalence ratio (PR) were used to measure the association between the variables studied. A 95% Confidence Interval (CI) and p value were adopted as a measure of statistical significance to identify potential associated factors. Results: The factors associated with the clinical deterioration of the children studied were age ≤ 2 years old (p=0.000), hospitalization in the emergency unit (p=0.000), comorbidity (p=0.020) and clinical diagnosis of respiratory disease (p=0.000). Conclusion: Children ≤ 2 years old, with comorbidity, diagnosed with respiratory disease and hospitalized in the emergency unit showed an increased likelihood of clinical deterioration. The identification of factors associated with clinical deterioration may alert and direct the health team to children more susceptible to this phenomenon.

RESUMEN Objetivo: identificar los factores asociados al deterioro clínico reconocido por una Puntuación Pediátrica de Alerta Temprana. Método: estudio de corte transversal realizado en un hospital público pediátrico terciario con 271 niños de cero a diez años de edad, hospitalizados entre mayo y octubre de 2015. Para identificar a los niños con y sin signos de deterioro clínico, se aplicó la versión traducida, adaptada y validad del Brighton Pediatric Early Warning Score para el contexto brasileño. Se utilizaron el análisis de regresión logística y la relación de prevalencia (RP) para medir la asociación entre las variables estudiadas. Se adoptaron el Intervalo de Confianza (IC) del 95% y el Valor de p como medida de significancia estadística para identificar los potenciales factores asociados. Resultados: los factores asociados al deterioro clínico de los niños estudiados fueron los siguientes: edad ≤ 2 años (p=0,000), internación en la unidad de emergencia (p=0,000), comorbilidad (p=0,020) y diagnóstico clínico de enfermedad respiratoria (p=0,000). Conclusión: los niños con una edad máxima de 2 años, con alguna comorbidad, con diagnóstico de enfermedad respiratoria e internadas en la unidad de emergencia presentaron una mayor probabilidad de deterioro clínico. Identificar factores asociados al deterioro clínico puede servir como alerta y orientar al equipo de salud hacia los niños más susceptibles a este fenómeno.

RESUMO Objetivo: identificar os fatores associados à deterioração clínica reconhecida por um Escore Pediátrico de Alerta Precoce. Método: estudo de corte transversal, realizado num hospital público pediátrico terciário, com 271 crianças de zero a dez anos, hospitalizadas entre maio e outubro de 2015. Para a identificação das crianças com e sem sinais de deterioração clínica, foi aplicada a versão traduzida, adaptada e validada do Brighton Pediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro. Foram utilizadas a análise de regressão logística e a razão de prevalência (RP) para medir a associação entre as variáveis estudadas. O Intervalo de Confiança (IC) de 95% e Valor de p foram adotados como medida de significância estatística para a identificação dos potenciais fatores associados. Resultados: os fatores associados à deterioração clínica das crianças estudadas foram idade ≤ 2 anos (p=0,000), internamento na unidade de emergência (p=0,000), comorbidade (p=0,020) e diagnóstico clínico de doença respiratória (p=0,000). Conclusão: crianças ≤ 2 anos, portadoras de comorbidade, com diagnóstico de doença respiratória e internadas na unidade de emergência apresentaram aumento da probabilidade de deterioração clínica. A identificação de fatores associados à deterioração clínica pode alertar e direcionar a equipe de saúde para crianças mais suscetíveis a esse fenômeno.

RESUMO Objetivo: identificar os fatores associados à deterioração clínica reconhecida por um Escore Pediátrico de Alerta Precoce. Método: estudo de corte transversal, realizado num hospital público pediátrico terciário, com 271 crianças de zero a dez anos, hospitalizadas entre maio e outubro de 2015. Para a identificação das crianças com e sem sinais de deterioração clínica, foi aplicada a versão traduzida, adaptada e validada do Brighton Pediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro. Foram utilizadas a análise de regressão logística e a razão de prevalência (RP) para medir a associação entre as variáveis estudadas. O Intervalo de Confiança (IC) de 95% e Valor de p foram adotados como medida de significância estatística para a identificação dos potenciais fatores associados. Resultados: os fatores associados à deterioração clínica das crianças estudadas foram idade ≤ 2 anos (p=0,000), internamento na unidade de emergência (p=0,000), comorbidade (p=0,020) e diagnóstico clínico de doença respiratória (p=0,000). Conclusão: crianças ≤ 2 anos, portadoras de comorbidade, com diagnóstico de doença respiratória e internadas na unidade de emergência apresentaram aumento da probabilidade de deterioração clínica. A identificação de fatores associados à deterioração clínica pode alertar e direcionar a equipe de saúde para crianças mais suscetíveis a esse fenômeno.

ABSTRACT Objective: To identify the factors associated with clinical deterioration recognized by a Pediatric Early Warning Score. Method: A cross-sectional study conducted in a tertiary pediatric public hospital with 271 children aged from zero to ten, hospitalized between May and October 2015. For the identification of the children with and without signs of clinical deterioration, the translated, adapted and validated version of the Brighton Pediatric Early Warning Score was applied to the Brazilian context. Logistic regression analysis and prevalence ratio (PR) were used to measure the association between the variables studied. A 95% Confidence Interval (CI) and p value were adopted as a measure of statistical significance to identify potential associated factors. Results: The factors associated with the clinical deterioration of the children studied were age ≤ 2 years old (p=0.000), hospitalization in the emergency unit (p=0.000), comorbidity (p=0.020) and clinical diagnosis of respiratory disease (p=0.000). Conclusion: Children ≤ 2 years old, with comorbidity, diagnosed with respiratory disease and hospitalized in the emergency unit showed an increased likelihood of clinical deterioration. The identification of factors associated with clinical deterioration may alert and direct the health team to children more susceptible to this phenomenon.

RESUMEN Objetivo: identificar los factores asociados al deterioro clínico reconocido por una Puntuación Pediátrica de Alerta Temprana. Método: estudio de corte transversal realizado en un hospital público pediátrico terciario con 271 niños de cero a diez años de edad, hospitalizados entre mayo y octubre de 2015. Para identificar a los niños con y sin signos de deterioro clínico, se aplicó la versión traducida, adaptada y validad del Brighton Pediatric Early Warning Score para el contexto brasileño. Se utilizaron el análisis de regresión logística y la relación de prevalencia (RP) para medir la asociación entre las variables estudiadas. Se adoptaron el Intervalo de Confianza (IC) del 95% y el Valor de p como medida de significancia estadística para identificar los potenciales factores asociados. Resultados: los factores asociados al deterioro clínico de los niños estudiados fueron los siguientes: edad ≤ 2 años (p=0,000), internación en la unidad de emergencia (p=0,000), comorbilidad (p=0,020) y diagnóstico clínico de enfermedad respiratoria (p=0,000). Conclusión: los niños con una edad máxima de 2 años, con alguna comorbidad, con diagnóstico de enfermedad respiratoria e internadas en la unidad de emergencia presentaron una mayor probabilidad de deterioro clínico. Identificar factores asociados al deterioro clínico puede servir como alerta y orientar al equipo de salud hacia los niños más susceptibles a este fenómeno.

ABSTRACT OBJECT: to measure the reproducibility and applicability of the Brighton Pediatric Early Warning Score to the Brazilian context (BPEWS-Br) in order to detect clinical deterioration. METHOD: a study to test the performance of BPEWS-Br regarding its reproducibility and applicability. Two trained nurses randomly assigned a score to 50 children from zero to 10 years old with a three to five minute interval between evaluations. To verify the applicability, nurses timed the score assignment. Data were processed in SPSS and VassarStats. net. Reproducibility was measured by simple Kappa and weighted Kappa score. The mean was calculated regarding the time of the score. RESULTS: simple Kappa was 0.85 and weighted Kappa was 0.80. The average time required for the nurses to evaluate and use BPEWS-Br was 4.14 and 3.48 minutes. CONCLUSION: BPEWS-Br proved to be reliable and feasible to recognize warning signs of clinical deterioration in the children studied.

RESUMEN OBJETIVO: medir la reproducibilidad y aplicabilidad del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileno (BPEWS-Br) en el reconocimiento del deterioro clínico. MÉTODO: estudio para medir el desempeno del BPEWS-Br en cuanto a su reproducibilidad y aplicabilidad. Dos enfermeras capacitadas aplicaron la escala a ciegas en 50 ninos de 0 a 10 anos con intervalo de 3 a 5 minutos entre las evaluaciones. Para verificar la aplicabilidad, las enfermeras midieron el tiempo de aplicación de la escala. Los datos se procesaron en SPSS y VassarStats. Net. La reproducibilidad se midió por los índices Kappa simple y ponderado. Para el tiempo de aplicación se calculó el promedio. RESULTADOS: el índice Kappa simplefue 0,85 y el Kappa ponderado 0,80. Los ti em p os promedio para evaluación y aplicación del BPEWS-Br por las enfermeras fueron 4,14 y 3,48 minutos. CONCLUSIÓN: el BPEWS-Br se mostró confiable y viable para reconocer senales de alerta de deterioro clínico en los ninos estudiados.

RESUMO OBJETIVO: medir a reprodutibilidade e aplicabilidade do Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro (BPEWS-Br) no reconhecimento da deterioração clínica. MÉTODO: estudo para testar o desempenho do BPEWS-Br quanto à sua reprodutibilidade e aplicabilidade. Duas enfermeiras treinadas aplicaram o escore em 50 crianças de zero a 10 anos de forma cega com intervalo de três a cinco minutos entre as avaliações. Para verificar a aplicabilidade as enfermeiras mensuraram o tempo de aplicação do escore. Os dados foram processados no SPSS e VassarStats.net. A reprodutibilidade foi medida pelos índices Kappa simples e ponderado. Para o tempo de aplicação calculou-se a média. RESULTADOS: o Kappa simples foi 0,85 e o Kappa ponderado, 0,80. Os tempos médios para avaliação e aplicação do BPEWS-Br pelas enfermeira foram de 4,14 e 3,48 minutos. CONCLUSÃO: o BPEWS-Br mostrou-se confiável e viável para reconhecer sinais de alerta de deterioração clínica nas crianças estudadas.

RESUMO Objetivo: avaliar a acurácia da versão traduzida e adaptada do Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro, no reconhecimento da deterioração clínica. Método: estudo de teste diagnóstico para medir a acurácia do Brighton Paediatric Early Warning Score, para o contexto brasileiro, em relação a um padrão de referência. A amostra foi composta por 271 crianças de 0 a 10 anos, avaliadas de forma cega por uma enfermeira e um médico, especialistas em pediatria, com intervalo de 5 a 10 minutos entre as avaliações, para aplicação do Brighton Paediatric Early Warning Score, para o contexto brasileiro e do padrão de referência. Os dados foram processados e analisados nos programas Statistical Package for the Social Sciences e VassarStats.net. O desempenho do Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro foi avaliado por meio dos indicadores de sensibilidade, especificidade, valores preditivos, área sob a curva ROC, razões de probabilidades e probabilidade pós-teste. Resultados: o Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro apresentou sensibilidade de 73,9%, especificidade de 95,5%, valor preditivo positivo de 73,3%, valor preditivo negativo de 94,7%, área sob a Receiver Operating Characteristic Curve de 91,9% e a probabilidade pós-teste positivo foi de 80%. Conclusão: o Brighton Paediatric Early Warning Score, para o contexto brasileiro, apresentou bom desempenho, considerado válido para o reconhecimento de sinais de alerta de deterioração clínica das crianças estudadas

ABSTRACT Objective: to evaluate the accuracy of the version of the Brighton Pediatric Early Warning Score translated and adapted for the Brazilian context, in the recognition of clinical deterioration. Method: a diagnostic test study to measure the accuracy of the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context, in relation to a reference standard. The sample consisted of 271 children, aged 0 to 10 years, blindly evaluated by a nurse and a physician, specialists in pediatrics, with interval of 5 to 10 minutes between the evaluations, for the application of the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context and of the reference standard. The data were processed and analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences and VassarStats.net programs. The performance of the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context was evaluated through the indicators of sensitivity, specificity, predictive values, area under the ROC curve, likelihood ratios and post-test probability. Results: the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context showed sensitivity of 73.9%, specificity of 95.5%, positive predictive value of 73.3%, negative predictive value of 94.7%, area under Receiver Operating Characteristic Curve of 91.9% and the positive post-test probability was 80%. Conclusion: the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context, presented good performance, considered valid for the recognition of clinical deterioration warning signs of the children studied.

RESUMEN Objetivo: evaluar la precisión de la versión traducida y adaptada del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño, en el reconocimiento de la deterioración clínica. Método: estudio de test diagnóstico para medir la precisión del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño, en relación a un estándar de referencia. La muestra estuvo compuesta por 271 niños de 0 a 10 años, evaluadas de forma ciega por especialistas en pediatría, una enfermera y un médico, con intervalo de 5 a 10 minutos entre las evaluaciones, para aplicación del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño. Los datos fueron procesados y analizados en los programas Statistical Package for the Social Sciences y VassarStats.net. El desempeño del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño fue evaluado por medio de los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, área debajo de la curva ROC, razones de probabilidades y probabilidad postest. Resultados: el Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño presentó sensibilidad de 73,9%, especificidad de 95,5%, valor predictivo positivo de 73,3%, valor predictivo negativo de 94,7%, área bajo la Receiver Operating Characteristic Curve de 91,9% y la probabilidad postest positivo fue de 80%. Conclusión: el Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño, presentó buen desempeño, considerado válido para el reconocimiento de señales de alerta de deterioración clínica de los niños estudiados.

ABSTRACT Objective: to evaluate the accuracy of the version of the Brighton Pediatric Early Warning Score translated and adapted for the Brazilian context, in the recognition of clinical deterioration. Method: a diagnostic test study to measure the accuracy of the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context, in relation to a reference standard. The sample consisted of 271 children, aged 0 to 10 years, blindly evaluated by a nurse and a physician, specialists in pediatrics, with interval of 5 to 10 minutes between the evaluations, for the application of the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context and of the reference standard. The data were processed and analyzed using the Statistical Package for the Social Sciences and VassarStats.net programs. The performance of the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context was evaluated through the indicators of sensitivity, specificity, predictive values, area under the ROC curve, likelihood ratios and post-test probability. Results: the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context showed sensitivity of 73.9%, specificity of 95.5%, positive predictive value of 73.3%, negative predictive value of 94.7%, area under Receiver Operating Characteristic Curve of 91.9% and the positive post-test probability was 80%. Conclusion: the Brighton Pediatric Early Warning Score for the Brazilian context, presented good performance, considered valid for the recognition of clinical deterioration warning signs of the children studied.

RESUMEN Objetivo: evaluar la precisión de la versión traducida y adaptada del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño, en el reconocimiento de la deterioración clínica. Método: estudio de test diagnóstico para medir la precisión del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño, en relación a un estándar de referencia. La muestra estuvo compuesta por 271 niños de 0 a 10 años, evaluadas de forma ciega por especialistas en pediatría, una enfermera y un médico, con intervalo de 5 a 10 minutos entre las evaluaciones, para aplicación del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño. Los datos fueron procesados y analizados en los programas Statistical Package for the Social Sciences y VassarStats.net. El desempeño del Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño fue evaluado por medio de los indicadores de sensibilidad, especificidad, valores predictivos, área debajo de la curva ROC, razones de probabilidades y probabilidad postest. Resultados: el Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño presentó sensibilidad de 73,9%, especificidad de 95,5%, valor predictivo positivo de 73,3%, valor predictivo negativo de 94,7%, área bajo la Receiver Operating Characteristic Curve de 91,9% y la probabilidad postest positivo fue de 80%. Conclusión: el Brighton Paediatric Early Warning Score para el contexto brasileño, presentó buen desempeño, considerado válido para el reconocimiento de señales de alerta de deterioración clínica de los niños estudiados.

RESUMO Objetivo: avaliar a acurácia da versão traduzida e adaptada do Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro, no reconhecimento da deterioração clínica. Método: estudo de teste diagnóstico para medir a acurácia do Brighton Paediatric Early Warning Score, para o contexto brasileiro, em relação a um padrão de referência. A amostra foi composta por 271 crianças de 0 a 10 anos, avaliadas de forma cega por uma enfermeira e um médico, especialistas em pediatria, com intervalo de 5 a 10 minutos entre as avaliações, para aplicação do Brighton Paediatric Early Warning Score, para o contexto brasileiro e do padrão de referência. Os dados foram processados e analisados nos programas Statistical Package for the Social Sciences e VassarStats.net. O desempenho do Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro foi avaliado por meio dos indicadores de sensibilidade, especificidade, valores preditivos, área sob a curva ROC, razões de probabilidades e probabilidade pós-teste. Resultados: o Brighton Paediatric Early Warning Score para o contexto brasileiro apresentou sensibilidade de 73,9%, especificidade de 95,5%, valor preditivo positivo de 73,3%, valor preditivo negativo de 94,7%, área sob a Receiver Operating Characteristic Curve de 91,9% e a probabilidade pós-teste positivo foi de 80%. Conclusão: o Brighton Paediatric Early Warning Score, para o contexto brasileiro, apresentou bom desempenho, considerado válido para o reconhecimento de sinais de alerta de deterioração clínica das crianças estudadas

RESUMO O Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) é um instrumento construído para identificar sinais de alerta para deterioração clínica em crianças hospitalizadas. Objetivo: traduzir e adaptar o BPEWS para o português a fim de verificar sua aplicabilidade no contexto brasileiro estudado. Método: estudo metodológico guiado por recomendações internacional e nacionalmente aceitas para tradução e adaptação de instrumentos de medida em saúde. Descreve-se as etapas de equivalências conceitual, de itens, semântica, operacional e pré-testagem para obtenção da versão em português do BPEWS para uso no Brasil. Resultados: o BPEWS na sua versão traduzida e adaptada para o português brasileiro (BPEWS-Br) identificou no estudo-piloto que 26,6% das crianças estavam apresentando sinais de alerta para deterioração clínica. Conclusão: o BPEWS-Br parece ser aplicável ao contexto estudado, e seu uso poderá ajudar o enfermeiro no reconhecimento e documentação de sinais de alerta para deterioração clínica em crianças brasileiras hospitalizadas.

ABSTRACT The Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) is an instrument developed to identify warning signs for clinical deterioration in hospitalized children. Objective: to translate and adapt the BPEWS for the Portuguese language, with the purpose of verifying its applicability in the Brazilian context studied. Method: methodological study guided by international and nationally accepted recommendations for translation and adaptation of health measurement instruments. Stages of conceptual, item, semantic, operational and pre-test equivalence are described for obtaining the BPEWS Portuguese version to be used in Brazil. Results: the BPEWS version translated and adapted for Brazilian Portuguese (BPEWS-Br) identified, in the pilot study, that 26.6% of children were presenting warning signs for clinical deterioration. Conclusion: the BPEWS-Br seems to be applicable for the context studied, and its use might help nurses in the recognition and documentation of warning signs for clinical deterioration in hospitalized Brazilian children.

RESUMEN El Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) es un instrumento construido para identificar señales de alerta de deterioro clínico en niños hospitalizados. Objetivo: traducir y adaptar el BPEWS al portugués, a fin de verificar su aplicabilidad en el ámbito brasileño estudiado. Método: estudio metodológico orientado por recomendaciones nacional e internacionalmente aceptadas de traducción y adaptación de instrumentos de medición en salud. Se describen las etapas de equivalencias: conceptual, de ítems, semántica, operativa y pre-testeo para obtención de versión en portugués del BPEWS para utilización en Brasil. Resultados: el BPEWS en su versión traducida y adaptada al portugués brasileño (BPEWS-Br) identificó en su estudio piloto que el 26,6% de los niños estaba presentando señales de alerta de deterioro clínico. Conclusión: el BPEWS-Br parece ser aplicable en el contexto estudiado, y su uso ayudará al enfermero en el reconocimiento y documentación de señales de alerta de deterioro clínico en niños brasileños hospitalizados.

ABSTRACT The Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) is an instrument developed to identify warning signs for clinical deterioration in hospitalized children. Objective: to translate and adapt the BPEWS for the Portuguese language, with the purpose of verifying its applicability in the Brazilian context studied. Method: methodological study guided by international and nationally accepted recommendations for translation and adaptation of health measurement instruments. Stages of conceptual, item, semantic, operational and pre-test equivalence are described for obtaining the BPEWS Portuguese version to be used in Brazil. Results: the BPEWS version translated and adapted for Brazilian Portuguese (BPEWS-Br) identified, in the pilot study, that 26.6% of children were presenting warning signs for clinical deterioration. Conclusion: the BPEWS-Br seems to be applicable for the context studied, and its use might help nurses in the recognition and documentation of warning signs for clinical deterioration in hospitalized Brazilian children.

RESUMEN El Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) es un instrumento construido para identificar señales de alerta de deterioro clínico en niños hospitalizados. Objetivo: traducir y adaptar el BPEWS al portugués, a fin de verificar su aplicabilidad en el ámbito brasileño estudiado. Método: estudio metodológico orientado por recomendaciones nacional e internacionalmente aceptadas de traducción y adaptación de instrumentos de medición en salud. Se describen las etapas de equivalencias: conceptual, de ítems, semántica, operativa y pre-testeo para obtención de versión en portugués del BPEWS para utilización en Brasil. Resultados: el BPEWS en su versión traducida y adaptada al portugués brasileño (BPEWS-Br) identificó en su estudio piloto que el 26,6% de los niños estaba presentando señales de alerta de deterioro clínico. Conclusión: el BPEWS-Br parece ser aplicable en el contexto estudiado, y su uso ayudará al enfermero en el reconocimiento y documentación de señales de alerta de deterioro clínico en niños brasileños hospitalizados.

RESUMO O Brighton Paediatric Early Warning Score (BPEWS) é um instrumento construído para identificar sinais de alerta para deterioração clínica em crianças hospitalizadas. Objetivo: traduzir e adaptar o BPEWS para o português a fim de verificar sua aplicabilidade no contexto brasileiro estudado. Método: estudo metodológico guiado por recomendações internacional e nacionalmente aceitas para tradução e adaptação de instrumentos de medida em saúde. Descreve-se as etapas de equivalências conceitual, de itens, semântica, operacional e pré-testagem para obtenção da versão em português do BPEWS para uso no Brasil. Resultados: o BPEWS na sua versão traduzida e adaptada para o português brasileiro (BPEWS-Br) identificou no estudo-piloto que 26,6% das crianças estavam apresentando sinais de alerta para deterioração clínica. Conclusão: o BPEWS-Br parece ser aplicável ao contexto estudado, e seu uso poderá ajudar o enfermeiro no reconhecimento e documentação de sinais de alerta para deterioração clínica em crianças brasileiras hospitalizadas.