Resumo O objetivo deste artigo é medir o impacto da formação em medicina de família e comunidade no percentual de encaminhamentos a partir da atenção primária. Estudo transversal descritivo de 375.645 consultas e 34.776 encaminhamentos realizadas por 123 médicos da atenção primária no ano de 2016 relacionando o percentual de encaminhamentos com características dos médicos (sexo, idade, formação em MFC), dos pacientes (sexo e idade) e do serviço (população pelo IBGE e população ativa). A formação em MFC por meio de residência médica apresentou uma significativa redução no percentual de encaminhamentos a partir da atenção primária (2,86%), IC:(1,55;4,17), p < 0,0001. Essa redução manteve-se na análise multivariada mesmo ajustando-se para todas as possíveis variáveis confundidoras. Não houve diferença na comparação do percentual de encaminhamentos entre médicos sem formação em MFC e médicos com titulação em MFC. Na análise das especialidades para as quais foram realizados os encaminhamentos, os médicos com residência em MFC encaminharam menos para ginecologia, psiquiatria e pediatria e mais para oftalmologia. O estudo mostrou que a formação em MFC por meio de residência médica acarretou significativa redução no percentual de encaminhamentos a partir da atenção primária.

Abstract Objective: To evaluate the impact of family medicine residence on the PHC referral rate. Methods: This is a cross-sectional descriptive study on 375.645 visits and 34.776 referrals by 123 PHC physicians in 2016, linking the referral rate to the characteristics of doctors (gender, age, family medicine training), patients (gender and age) and service (general population and working population). Results: Family and community medicine residency training had a significant reduction in PHC referral rate (2.86%), CI:(1.55;4.17), p < 0,0001. This reduction persisted in the multivariate analysis, after adjusting for all the possible confounding variables. No difference was found between the referral rates of doctors with and without family and community medicine (FCM) degree. Concerning referral to specialties, doctors with FCM residence training had lower rates of referral to gynecology, psychiatry and pediatrics and higher rates of referral to ophthalmology. Conclusion: The study showed that FCM residency significantly reduced PHC referral rates.

Resumo O objetivo deste artigo é medir o impacto da formação em medicina de família e comunidade no percentual de encaminhamentos a partir da atenção primária. Estudo transversal descritivo de 375.645 consultas e 34.776 encaminhamentos realizadas por 123 médicos da atenção primária no ano de 2016 relacionando o percentual de encaminhamentos com características dos médicos (sexo, idade, formação em MFC), dos pacientes (sexo e idade) e do serviço (população pelo IBGE e população ativa). A formação em MFC por meio de residência médica apresentou uma significativa redução no percentual de encaminhamentos a partir da atenção primária (2,86%), IC:(1,55;4,17), p < 0,0001. Essa redução manteve-se na análise multivariada mesmo ajustando-se para todas as possíveis variáveis confundidoras. Não houve diferença na comparação do percentual de encaminhamentos entre médicos sem formação em MFC e médicos com titulação em MFC. Na análise das especialidades para as quais foram realizados os encaminhamentos, os médicos com residência em MFC encaminharam menos para ginecologia, psiquiatria e pediatria e mais para oftalmologia. O estudo mostrou que a formação em MFC por meio de residência médica acarretou significativa redução no percentual de encaminhamentos a partir da atenção primária.

Abstract Objective: To evaluate the impact of family medicine residence on the PHC referral rate. Methods: This is a cross-sectional descriptive study on 375.645 visits and 34.776 referrals by 123 PHC physicians in 2016, linking the referral rate to the characteristics of doctors (gender, age, family medicine training), patients (gender and age) and service (general population and working population). Results: Family and community medicine residency training had a significant reduction in PHC referral rate (2.86%), CI:(1.55;4.17), p < 0,0001. This reduction persisted in the multivariate analysis, after adjusting for all the possible confounding variables. No difference was found between the referral rates of doctors with and without family and community medicine (FCM) degree. Concerning referral to specialties, doctors with FCM residence training had lower rates of referral to gynecology, psychiatry and pediatrics and higher rates of referral to ophthalmology. Conclusion: The study showed that FCM residency significantly reduced PHC referral rates.

ABSTRACT Objective: to identify the profile of the counter-referred patients by the “nurse liaison” and to describe the experience of the professionals who participated in the project. Method: intervention research, with twelve nursing nurses from a hospital and an Emergency Care Unit, and 26 nurses from Primary Health Care. Data were obtained through questionnaires and counter-referral forms. Results: Out of 43 counter-referred individuals, 62.8% are over sixty years, 53.5% are men with multi-pathologies. Among the positive aspects, the nurses highlighted the dialogue between health care services, agility in the acquisition of inputs for the continuity of care in primary care, benefiting patients after hospital discharge. The greatest challenge was the lack of time and the deficit of nurses to perform the function. Final considerations: the presence of the “nurse liaison” has proved to be an important strategy to improve integration between services and to promote continuity of care.

RESUMEN Objetivo: identificar el perfil de los usuarios contrarreferenciados por la “enfermera de conexión” y describir la experiencia de las profesionales que participaron del proyecto. Método: investigación de intervención, con doce enfermeras asistenciales de un hospital y de una Unidad de Pronta Atención, y 26 enfermeras da Atención Primaria a la Salud. Los datos fueron obtenidos por cuestionarios y formularios de contrarreferencia. Resultados: de 43 individuos contrarreferenciados, el 62,8% poseen más de sesenta años, el 53,5% son hombres portadores de pluripatologías. De entre los aspectos positivos, las enfermeras subrayaron el diálogo entre los puntos de atención, la agilidad en la adquisición de insumos para la continuidad de los cuidados en la atención primaria, beneficiando a los usuarios después del alta hospitalaria. El reto más grande fue la carencia de tiempo y el déficit de enfermeras para realizar la función. Consideraciones finales: La “enfermera de conexión” se mostró una importante estrategia para mejorar la integración entre los servicios y promocionar la continuidad del cuidado.

RESUMO Objetivo: identificar o perfil dos usuários contrarreferenciados pela “enfermeira de ligação” e descrever a experiência das profissionais que participaram do projeto. Método: pesquisa de intervenção, com doze enfermeiras assistenciais de um hospital e de uma Unidade de Pronto Atendimento, e 26 enfermeiras da Atenção Primária à Saúde. Os dados foram obtidos por questionários e formulários de contrarreferência. Resultados: de 43 indivíduos contrarreferênciados, 62,8% possuem mais de sessenta anos, 53,5% são homens portadores de pluripatologias. Dentre os aspectos positivos, as enfermeiras destacaram o diálogo entre os pontos de atenção, agilidade na aquisição de insumos para a continuidade dos cuidados na atenção primária, beneficiando os usuários após a alta hospitalar. O maior desafio foi a carência de tempo e o déficit de enfermeiras para realizar a função. Considerações finais: a “enfermeira de ligação” mostrou-se uma importante estratégia para melhorar a integração entre os serviços e promover a continuidade do cuidado.

RESUMO Objetivo: identificar o perfil dos usuários contrarreferenciados pela “enfermeira de ligação” e descrever a experiência das profissionais que participaram do projeto. Método: pesquisa de intervenção, com doze enfermeiras assistenciais de um hospital e de uma Unidade de Pronto Atendimento, e 26 enfermeiras da Atenção Primária à Saúde. Os dados foram obtidos por questionários e formulários de contrarreferência. Resultados: de 43 indivíduos contrarreferênciados, 62,8% possuem mais de sessenta anos, 53,5% são homens portadores de pluripatologias. Dentre os aspectos positivos, as enfermeiras destacaram o diálogo entre os pontos de atenção, agilidade na aquisição de insumos para a continuidade dos cuidados na atenção primária, beneficiando os usuários após a alta hospitalar. O maior desafio foi a carência de tempo e o déficit de enfermeiras para realizar a função. Considerações finais: a “enfermeira de ligação” mostrou-se uma importante estratégia para melhorar a integração entre os serviços e promover a continuidade do cuidado.

ABSTRACT Objective: to identify the profile of the counter-referred patients by the “nurse liaison” and to describe the experience of the professionals who participated in the project. Method: intervention research, with twelve nursing nurses from a hospital and an Emergency Care Unit, and 26 nurses from Primary Health Care. Data were obtained through questionnaires and counter-referral forms. Results: Out of 43 counter-referred individuals, 62.8% are over sixty years, 53.5% are men with multi-pathologies. Among the positive aspects, the nurses highlighted the dialogue between health care services, agility in the acquisition of inputs for the continuity of care in primary care, benefiting patients after hospital discharge. The greatest challenge was the lack of time and the deficit of nurses to perform the function. Final considerations: the presence of the “nurse liaison” has proved to be an important strategy to improve integration between services and to promote continuity of care.

RESUMEN Objetivo: identificar el perfil de los usuarios contrarreferenciados por la “enfermera de conexión” y describir la experiencia de las profesionales que participaron del proyecto. Método: investigación de intervención, con doce enfermeras asistenciales de un hospital y de una Unidad de Pronta Atención, y 26 enfermeras da Atención Primaria a la Salud. Los datos fueron obtenidos por cuestionarios y formularios de contrarreferencia. Resultados: de 43 individuos contrarreferenciados, el 62,8% poseen más de sesenta años, el 53,5% son hombres portadores de pluripatologías. De entre los aspectos positivos, las enfermeras subrayaron el diálogo entre los puntos de atención, la agilidad en la adquisición de insumos para la continuidad de los cuidados en la atención primaria, beneficiando a los usuarios después del alta hospitalaria. El reto más grande fue la carencia de tiempo y el déficit de enfermeras para realizar la función. Consideraciones finales: La “enfermera de conexión” se mostró una importante estrategia para mejorar la integración entre los servicios y promocionar la continuidad del cuidado.

RESUMO O ano de 2018 é um momento oportuno para explorar as reformas do sistema de saúde e atenção primária à saúde (APS) no Brasil, considerando os aniversários da Declaração de Alma-Ata (40 anos) e da Constituição do Brasil (30 anos), as bases do Sistema Único de Saúde (SUS). Neste contexto, a análise do sistema de saúde no cenário municipal é um instrumento importante para reconhecer realizações e inovações, bem como fraquezas e ameaças. Devido ao princípio de descentralização do SUS, os municípios assumiram um papel de liderança no desenvolvimento e implementação de políticas de saúde. As cidades também são as primeiras a expressar os fracassos do sistema de saúde e as conseqüências das medidas de austeridade. Assim, a análise das transformações do sistema de saúde no nível municipal é fundamental para o estudo das conquistas e lacunas da APS. Este relatório identifica os desafios e inovações da implementação da APS em Curitiba, começando com uma breve história do desenvolvimento do sistema de saúde da cidade. A cidade foi pioneira em vincular o planejamento urbano com desenho dos sistemas de saúde, melhorando o acesso aos serviços de saúde e obtendo melhores resultados de saúde nos últimos 30 anos. Este relatório abrange esses anos, assim como os desafios e estratégias implementados durante o ciclo político mais recente (2013-2016). Há lições substanciais que podem ser extraídas da experiência desta cidade de renda média na América Latina, lições que podem ser úteis à medida que a região avança em direção ao Objetivo de Desenvolvimento Sustentável da cobertura universal de Saúde até 2030.

ABSTRACT The year 2018 is an opportune time to explore health system reforms and primary health care (PHC) in Brazil, given the anniversaries of the Alma-Ata Declaration (40 years) and of the Constitution of Brazil (30 years), the basis of the Unified Health System (SUS). In this context, health system analysis in the municipal setting is an important instrument for acknowledging achievements and innovations, as well as weaknesses and threats. Due to the principle of decentralization of SUS, municipalities have assumed a leadership role in health policy development and implementation. The cities also come first in expressing the failures of the health system and the consequences of austerity measures. Thus, analysis of health system transformations at the municipal level are fundamental to studying PHC achievements and gaps. This report identifies the challenges and innovations of PHC implementation in Curitiba, beginning with a brief history of the city's health system development. The city was a pioneer in linking urban planning with health system design, improving access to health care, and obtaining better health outcomes over the past 30 years. This report covers those years, as well as the challenges and strategies implemented during the most recent political cycle (2013 – 2016). There are substantial lessons that can be garnered from the experience of this middle-income city in Latin America, lessons that may be useful as the region moves toward the Sustainable Development Goal of Universal Health Coverage by 2030.

RESUMEN El año 2018 es un momento oportuno para explorar las reformas del sistema de salud y la atención primaria de salud (APS) en Brasil, dados los aniversarios de la Declaración de Alma-Ata (40 años) y de la Constitución de Brasil (30 años), las bases del Sistema Único de Salud (SUS). En este contexto, el análisis del sistema de salud en el ámbito municipal es un instrumento importante para reconocer los logros e innovaciones, así como las debilidades y amenazas. Debido al principio de descentralización del SUS, los municipios han asumido un papel de liderazgo en el desarrollo y la implementación de políticas de salud. Las ciudades también son las primeras en expresar las deficiencias del sistema de salud y las consecuencias de las medidas de austeridad. Por lo tanto, el análisis de las transformaciones del sistema de salud a nivel municipal es fundamental para estudiar los logros y las brechas de la APS. Este informe identifica los desafíos y las innovaciones de la implementación de la APS en Curitiba, comenzando con una breve historia del desarrollo del sistema de salud de la ciudad. La ciudad fue pionera en vincular la planificación urbana con el diseño del sistema de salud, mejorar el acceso a la atención sanitaria y obtener mejores resultados de salud en los últimos 30 años. Este informe se enfoca en ese periodo, así como los desafíos y las estrategias implementados durante el ciclo político más reciente (2013-2016). Hay lecciones sustanciales que se pueden obtener de la experiencia de esta ciudad de ingresos medios en América Latina, que pueden ser útiles a medida que la región avanza hacia el Objetivo de Desarrollo Sostenible de la cobertura universal de salud para el año 2030.

ABSTRACT Primary health care (PHC) is considered the main gateway to the health care network; however, there are difficulties to achieve it as such. Therefore, the objective of this study is to analyze the integration between the health unit and the emergency care unit (ECU – “Unidade de Pronto-atendimento”, in Portuguese), with the PHC as an Emergency and Urgency Network (EUN) coordinator. It is qualitative, descriptive and exploratory research. During the data collection, 49 interviews were conducted with physicians, nurses and health managers between February and June 2015 in a capital city in the southern region of Brazil. From the data processing to the textual analysis performed by the IRAMUTEQ software, four classes emerged: formal and informal communication in the health organization; population access to health services; integration between HU and ECU; HU and ECU roles in the health care network. The research showed that the care integration between PHC and ECU is fragile and disjointed with the other services that make up the health care network, boosted by the lack of definition of the attributions of each EUN component by system managers and healthcare professionals, as well as the overlapping of roles between the HU and ECU.

RESUMEN La atención primaria de salud (APS) está considerada como la puerta de entrada a la red de asistencia de salud. Sin embargo, hay dificultades para hacerla realmente efectiva. El objeto del presente artículo es analizar la integración entre la unidad de salud (US) y la unidad de urgencias y emergencias (UPA) ya que la APS es la ordenadora de la Red de Urgencias y Emergencias (RUE). Se trata de una investigación cualitativa exploratoria descriptiva. Para la recogida de datos se realizaron 49 entrevistas a médicos, enfermeros y gestores de salud entre febrero y junio de 2015, en una capital del sur de Brasil. Del procesamiento de datos para el análisis de texto, realizado por el software IRAMUTEQ, resultaron cuatro clases: comunicación formal e informal en la organización de salud; acceso de la población a los servicios de salud; integración entre la US y la UPA ; funciones de la UPA en la red asistencial de salud. La investigación reveló que la integración de los cuidados entre la APS y la UPA es frágil y desarticulada con los demás servicios que componen la red asistencial de salud, agravada por la falta de definición de las atribuciones de cada componente de la RUE, por los gestores del sistema y profesionales asistenciales y por la superposición de funciones entra la US y la UPA.

RESUMO A atenção primária à saúde (APS) é considerada a principal porta de entrada na rede assistencial à saúde, no entanto, apresentam-se dificuldades para efetivá-la como tal. Portanto, o objetivo do artigo é analisar a integração entre unidade de saúde (US) e unidade de pronto-atendimento (UPA), tendo a APS como ordenadora da rede de urgência e emergência (RUE). Trata-se de pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória. Na coleta de dados foram realizadas 49 entrevistas com médicos, enfermeiros e gestores de saúde, entre fevereiro e junho de 2015, em uma capital da região Sul do Brasil. Do processamento dos dados para a análise textual realizado pelo software IRAMUTEQ resultaram quatro classes: comunicação formal e informal na organização de saúde; acesso da população aos serviços de saúde; integração entre a US e a UPA; funções da US e da UPA na rede de atenção à saúde. A pesquisa revelou que a integração do cuidado entre a APS e a UPA mostra-se frágil e desarticulada com os outros serviços que compõem a rede assistencial à saúde, potencializado pela indefinição das atribuições de cada componente da RUE pelos gestores do sistema e profissionais assistenciais e a sobreposição de funções entre a US e a UPA.

ABSTRACT Objective: analyze the reorganization of the health care practice of nurses as an innovative strategy for expansion of access in primary care. Method: qualitative and quantitative study, which interviewed 32 management and care nurses and collected documentary data from public reports of production of nursing consultations from 2010 to 2014, in a municipality in southern Brazil. Data processing for textual analysis was performed by IRAMUTEQ software; for simple descriptive statistical analysis, the program Excel 2013 was used. Results: in the innovative care practice class, associated with awareness of change, related to implementation of the FHS, its challenges and advantages, the following subclasses were identified: reorganization of schedules, nursing consultation, physical restructuring of BHUs, and shared consultation. Final considerations: the need to expand access to and valorization of care practice encourages the development of innovative strategies. The protagonism of care needs to be discussed in the various spaces so that each professional carry out the respective role with competence and efficacy.

RESUMEN Objetivo: evaluar la reorganización de la práctica asistencial del enfermero como estrategia innovadora para proporcionar un mayor acceso a la atención primaria. Método: estudio cualitativo y cuantitativo, en el que contó con entrevistas de 32 enfermeros de gestión y de la asistencia, y con datos recolectados de informes públicos de consultas de enfermeros entre 2010 y 2014, en un municipio brasileño. Se emplearon el software IRAMUTEQ para el análisis textual de los datos y el Excel 2013 para el análisis estadístico descriptivo simple. Resultados: desde la categoría práctica asistencial innovadora asociada a la apertura al cambio relacionada a la implantación de la Estrategia Salud de la Familia, sus retos y fortalezas se identificaron las siguientes subcategorías: reorganización de las agendas, consulta del enfermero, reestructuración de las Unidades Básicas de Salud y consulta compartida. Consideraciones finales: la necesidad de proporcionar un mayor acceso y valorar la práctica asistencial permite el desarrollo de estrategias innovadoras. Se necesita discutir sobre el protagonismo del cuidado en varios espacios para que cada profesional cumpla su papel con competencia y decisión.

RESUMO Objetivo: analisar a reorganização da prática assistencial do enfermeiro como estratégia inovadora para ampliação do acesso na atenção primária. Método: estudo qualiquantitativo, tendo sido entrevistados 32 enfermeiros gerenciais e assistenciais e coletados dados documentais de relatórios públicos de produção de consultas dos enfermeiros de 2010 a 2014, num município sul-brasileiro. O processamento dos dados para análise textual foi realizado pelo software IRAMUTEQ; para análise estatística descritiva simples, o programa Excel 2013. Resultados: na classe prática assistencial inovadora, associada à sensibilização para a mudança, relacionada à implantação da ESF, seus desafios e fortalezas, foram identificadas as subclasses: reorganização das agendas, consulta do enfermeiro, reestruturação física das UBS e consulta compartilhada. Considerações finais: a necessidade de ampliar o acesso e valorização da prática assistencial incentiva o desenvolvimento de estratégias inovadoras. O protagonismo do cuidado precisa ser discutido nos diversos espaços a fim de que cada profissional desempenhe seu papel com competência e resolutividade.

RESUMO Objetivo: analisar a reorganização da prática assistencial do enfermeiro como estratégia inovadora para ampliação do acesso na atenção primária. Método: estudo qualiquantitativo, tendo sido entrevistados 32 enfermeiros gerenciais e assistenciais e coletados dados documentais de relatórios públicos de produção de consultas dos enfermeiros de 2010 a 2014, num município sul-brasileiro. O processamento dos dados para análise textual foi realizado pelo software IRAMUTEQ; para análise estatística descritiva simples, o programa Excel 2013. Resultados: na classe prática assistencial inovadora, associada à sensibilização para a mudança, relacionada à implantação da ESF, seus desafios e fortalezas, foram identificadas as subclasses: reorganização das agendas, consulta do enfermeiro, reestruturação física das UBS e consulta compartilhada. Considerações finais: a necessidade de ampliar o acesso e valorização da prática assistencial incentiva o desenvolvimento de estratégias inovadoras. O protagonismo do cuidado precisa ser discutido nos diversos espaços a fim de que cada profissional desempenhe seu papel com competência e resolutividade.

ABSTRACT Objective: analyze the reorganization of the health care practice of nurses as an innovative strategy for expansion of access in primary care. Method: qualitative and quantitative study, which interviewed 32 management and care nurses and collected documentary data from public reports of production of nursing consultations from 2010 to 2014, in a municipality in southern Brazil. Data processing for textual analysis was performed by IRAMUTEQ software; for simple descriptive statistical analysis, the program Excel 2013 was used. Results: in the innovative care practice class, associated with awareness of change, related to implementation of the FHS, its challenges and advantages, the following subclasses were identified: reorganization of schedules, nursing consultation, physical restructuring of BHUs, and shared consultation. Final considerations: the need to expand access to and valorization of care practice encourages the development of innovative strategies. The protagonism of care needs to be discussed in the various spaces so that each professional carry out the respective role with competence and efficacy.

RESUMEN Objetivo: evaluar la reorganización de la práctica asistencial del enfermero como estrategia innovadora para proporcionar un mayor acceso a la atención primaria. Método: estudio cualitativo y cuantitativo, en el que contó con entrevistas de 32 enfermeros de gestión y de la asistencia, y con datos recolectados de informes públicos de consultas de enfermeros entre 2010 y 2014, en un municipio brasileño. Se emplearon el software IRAMUTEQ para el análisis textual de los datos y el Excel 2013 para el análisis estadístico descriptivo simple. Resultados: desde la categoría práctica asistencial innovadora asociada a la apertura al cambio relacionada a la implantación de la Estrategia Salud de la Familia, sus retos y fortalezas se identificaron las siguientes subcategorías: reorganización de las agendas, consulta del enfermero, reestructuración de las Unidades Básicas de Salud y consulta compartida. Consideraciones finales: la necesidad de proporcionar un mayor acceso y valorar la práctica asistencial permite el desarrollo de estrategias innovadoras. Se necesita discutir sobre el protagonismo del cuidado en varios espacios para que cada profesional cumpla su papel con competencia y decisión.

Resumo A estruturação da atenção especializada ambulatorial é um gargalo na construção do Sistema Único de Saúde. A partir de breve discussão desse vazio de um modelo organizativo, propomos a indução federal de um formato de serviços especializados a partir das experiências dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), cuja atuação matricial adaptada é um protótipo ótimo de organização do cuidado especializado ambulatorial. Ela permite a equidade no acesso e a máxima proximidade do cuidado especializado da realidade dos usuários, o relacionamento personalizado e a articulação íntima entre as equipes de saúde da família e os especialistas, viabilizando educação permanente mútua, regulação negociada e aumento da resolubilidade da atenção básica. Aspectos das experiências municipais de Florianópolis e Curitiba são sintetizadas como exemplos parciais da proposta. É brevemente descrita a estruturação do cuidado em saúde mental de Florianópolis, toda organizada como apoio matricial; e a mudança de enfoque das equipes de apoio de Curitiba, que progressivamente passaram a sem empenhar, envolver e mediar a relação entre a atenção básica e a especializada. Este formato pode ser adaptado e expandido para a maioria das especialidades médicas.

Abstract The structuring of specialized outpatient care is a bottleneck in the operation of the Unified Health System. Based on a brief discussion about this void in an organizational model, we propose the federal induction of a format of specialized services from the experiences of Centers of Support for Family Health (NASF). They adapted matrix operations and constitute an excellent prototype for the organization of specialized outpatient care. It allows for equal access and maximum proximity to the specialized care of the reality of primary care users, the personal relationship and the close relationship between the family health teams and medical and non-medical specialists, enabling mutual lifelong learning, negotiated regulation and increased efficacy of primary care. Municipal experiences of Florianopolis and Curitiba are synthesized as partial examples of the proposal. the structure of care in mental health of Florianópolis, all organized as a matrix support is briefly described; and we focus on the change in the action of the support teams of Curitiba, which gradually began to engage, involve and mediate the relationship between basic and specialized care. This format can be expanded to most medical specialties.

Resumo A estruturação da atenção especializada ambulatorial é um gargalo na construção do Sistema Único de Saúde. A partir de breve discussão desse vazio de um modelo organizativo, propomos a indução federal de um formato de serviços especializados a partir das experiências dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), cuja atuação matricial adaptada é um protótipo ótimo de organização do cuidado especializado ambulatorial. Ela permite a equidade no acesso e a máxima proximidade do cuidado especializado da realidade dos usuários, o relacionamento personalizado e a articulação íntima entre as equipes de saúde da família e os especialistas, viabilizando educação permanente mútua, regulação negociada e aumento da resolubilidade da atenção básica. Aspectos das experiências municipais de Florianópolis e Curitiba são sintetizadas como exemplos parciais da proposta. É brevemente descrita a estruturação do cuidado em saúde mental de Florianópolis, toda organizada como apoio matricial; e a mudança de enfoque das equipes de apoio de Curitiba, que progressivamente passaram a sem empenhar, envolver e mediar a relação entre a atenção básica e a especializada. Este formato pode ser adaptado e expandido para a maioria das especialidades médicas.

Abstract The structuring of specialized outpatient care is a bottleneck in the operation of the Unified Health System. Based on a brief discussion about this void in an organizational model, we propose the federal induction of a format of specialized services from the experiences of Centers of Support for Family Health (NASF). They adapted matrix operations and constitute an excellent prototype for the organization of specialized outpatient care. It allows for equal access and maximum proximity to the specialized care of the reality of primary care users, the personal relationship and the close relationship between the family health teams and medical and non-medical specialists, enabling mutual lifelong learning, negotiated regulation and increased efficacy of primary care. Municipal experiences of Florianopolis and Curitiba are synthesized as partial examples of the proposal. the structure of care in mental health of Florianópolis, all organized as a matrix support is briefly described; and we focus on the change in the action of the support teams of Curitiba, which gradually began to engage, involve and mediate the relationship between basic and specialized care. This format can be expanded to most medical specialties.

Resumo A forma de remuneração dos profissionais pode ter implicação no modo como desempenham suas atividades. A remuneração fixa pode ser realizada por meio de salário, pagamento por produção ou por capitação. Além da remuneração fixa, diversos sistemas têm utilizado a variável. Neste artigo são apresentadas as experiências de Curitiba e do Rio de Janeiro, no Brasil, e de Lisboa, em Portugal, na utilização de diferentes modelos de pagamento por performance. Os gestores nesses três exemplos sentiram a necessidade de utilizar uma premiação monetária para alcançar determinados objetivos. Os indicadores analisam estrutura, processo e resultados e avaliam profissionais individualmente e equipes de saúde. Em Lisboa, o pagamento pode representar até 40% do vencimento base, enquanto em Curitiba e no Rio de Janeiro vai até 10%. Apesar da crescente utilização dessa ferramenta de gestão no Brasil e no mundo, mais estudos são necessários para avaliar a efetividade dessas iniciativas.

Abstract How professionals are compensated may affect how they perform their tasks. Fixed compensation may take the form of wages, payment for productivity or capitation. In addition to fixed compensation, there are numerous mechanisms for variable compensation. This article describes the experience of Curitiba and Rio de Janeiro in Brazil, and Lisbon in Portugal, using different models of performance-based compensation. In all three of these examples, management felt the need to offer monetary reward to achieve certain goals. The indicators analyzed the structure, processes and outcomes, and assessed professionals individual and as part of healthcare teams. In Lisbon, variable compensation can be as high as 40% of the base wage, while in Curitiba and Rio de Janeiro it is limited to 10%. Despite the growing use of this management tool in Brazil and the world, further studies are required to analyze the effectiveness of variable compensation.

Resumo A forma de remuneração dos profissionais pode ter implicação no modo como desempenham suas atividades. A remuneração fixa pode ser realizada por meio de salário, pagamento por produção ou por capitação. Além da remuneração fixa, diversos sistemas têm utilizado a variável. Neste artigo são apresentadas as experiências de Curitiba e do Rio de Janeiro, no Brasil, e de Lisboa, em Portugal, na utilização de diferentes modelos de pagamento por performance. Os gestores nesses três exemplos sentiram a necessidade de utilizar uma premiação monetária para alcançar determinados objetivos. Os indicadores analisam estrutura, processo e resultados e avaliam profissionais individualmente e equipes de saúde. Em Lisboa, o pagamento pode representar até 40% do vencimento base, enquanto em Curitiba e no Rio de Janeiro vai até 10%. Apesar da crescente utilização dessa ferramenta de gestão no Brasil e no mundo, mais estudos são necessários para avaliar a efetividade dessas iniciativas.

Abstract How professionals are compensated may affect how they perform their tasks. Fixed compensation may take the form of wages, payment for productivity or capitation. In addition to fixed compensation, there are numerous mechanisms for variable compensation. This article describes the experience of Curitiba and Rio de Janeiro in Brazil, and Lisbon in Portugal, using different models of performance-based compensation. In all three of these examples, management felt the need to offer monetary reward to achieve certain goals. The indicators analyzed the structure, processes and outcomes, and assessed professionals individual and as part of healthcare teams. In Lisbon, variable compensation can be as high as 40% of the base wage, while in Curitiba and Rio de Janeiro it is limited to 10%. Despite the growing use of this management tool in Brazil and the world, further studies are required to analyze the effectiveness of variable compensation.

Este artigo discute a relação entre a prática do acolhimento na atenção primária (Programa/Estratégia Saúde da Família) e o processo de medicalização social. Inicia com a síntese de uma revisão sobre medicalização social e a indicação de influências históricas e conceituais sobre a organização da atenção básica brasileira, que prepararam terreno para a emergência da proposta do Acolhimento. Argumenta sobre a possibilidade de se realizar o Acolhimento numa lógica desmedicalizante e interdisciplinar e sobre a forte potencialidade inversa, quando o Acolhimento é restrito a simples pronto-atendimento médico. Sugere mudanças em rotinas, agendas e atividades profissionais individuais e coletivas, terapêuticas e de promoção à saúde, para que cada equipe possa acolher seus usuários minimizando a medicalização. Conclui a favor de experimentações do Acolhimento como estratégia para se lidar com eventos inesperados e com a demanda espontânea, sempre tomando cuidados quanto ao seu potencial medicalizador.

This article discusses the relation between sheltering practice and social medicalization in the primary care. It begins with a revision about social medicalization and mentions some influences concerning the organization of the Brazilian primary care. It also indicates that the ground of receptivity proposal was provided by those influences. It argues the potentiality to accomplish the sheltering with a demedicalization and interdisciplinary action and its reverse effect, when restricted simply to emergency medic care. There are hereby suggested changes in the management and organization of routines, agendas as well as collective and individuals activities of the professionals with the intention to reduce medicalization. The conclusion favors the expansion of experimentation on sheltering as a strategy in dealing with unexpected events and with primary care spontaneous demand, always watching out for its medicalization potential.

Este artigo discute a relação entre a prática do acolhimento na atenção primária (Programa/Estratégia Saúde da Família) e o processo de medicalização social. Inicia com a síntese de uma revisão sobre medicalização social e a indicação de influências históricas e conceituais sobre a organização da atenção básica brasileira, que prepararam terreno para a emergência da proposta do Acolhimento. Argumenta sobre a possibilidade de se realizar o Acolhimento numa lógica desmedicalizante e interdisciplinar e sobre a forte potencialidade inversa, quando o Acolhimento é restrito a simples pronto-atendimento médico. Sugere mudanças em rotinas, agendas e atividades profissionais individuais e coletivas, terapêuticas e de promoção à saúde, para que cada equipe possa acolher seus usuários minimizando a medicalização. Conclui a favor de experimentações do Acolhimento como estratégia para se lidar com eventos inesperados e com a demanda espontânea, sempre tomando cuidados quanto ao seu potencial medicalizador.

This article discusses the relation between sheltering practice and social medicalization in the primary care. It begins with a revision about social medicalization and mentions some influences concerning the organization of the Brazilian primary care. It also indicates that the ground of receptivity proposal was provided by those influences. It argues the potentiality to accomplish the sheltering with a demedicalization and interdisciplinary action and its reverse effect, when restricted simply to emergency medic care. There are hereby suggested changes in the management and organization of routines, agendas as well as collective and individuals activities of the professionals with the intention to reduce medicalization. The conclusion favors the expansion of experimentation on sheltering as a strategy in dealing with unexpected events and with primary care spontaneous demand, always watching out for its medicalization potential.

A supervalorização da aparência física é acompanhada pelo crescimento de uma medicina da beleza. Neste estudo investiga-se como a Cirurgia Plástica Estética aborda a aparência por meio da análise de discurso das revistas Aesthetic Surgery Journal e Aesthetic Plastic Surgery, em 2003 e 2004. Três categorias foram analisadas: como define seu objeto de estudo; em que padrões de beleza baseia a intervenção; e como explica a demanda pela cirurgia. A racionalidade que sustenta o discurso é a biomédica, que se estrutura em torno de uma teoria das doenças e de uma construção dual entre normal e patológico. Os padrões de beleza constroem-se com base em normas biológicas e de estudos antropométricos, e não de normas sociais de beleza. A motivação para as intervenções estéticas proviria de uma baixa auto-estima, naturalizada, resultante da desconformidade do corpo em relação às normas. No sentido emprestado à medicalização neste estudo, conclui-se que há uma apropriação de variações ou anomalias da aparência física pela racionalidade biomédica, o que permitiria discursar sobre o tema em termos de saúde/doença, normal/patológico.

Concern with body image and medical interventions related to physical beauty has greatly increased in the past few years. The purpose of this study is to investigate how medicine is dealing with the theme of beauty. The 2003/2004 editions of the periodicals Aesthetic Surgery Journal and Aesthetic Plastic Surgery were analyzed, in order to investigate the rationality buttressing their discourse. Three categories were prioritized for this study: definition of aesthetic plastic surgery's study object; beauty patterns guiding interventions; and understanding popular demand for aesthetic corrections. Discourse is sustained by biomedical rationality, structured around a disease theory and a dual construction between normal and pathological, with emphasis on biology. In the articles, the beauty patterns guiding therapeutic practices are anchored in biological norms defined through several anthropometric measures, which refer to abstract concepts of beauty, harmony, proportionality and symmetry. In this discourse, there are no references to patterns or to social norms of beauty; motivation for aesthetic intervention appears to be rooted in low self-esteem related to the aging process or to some bodily nonconformity. As per the meaning of 'medicalization' adopted herein, biomedical rationality appropriates variations or anomalies of physical appearance, thus allowing the theme to be dealt with in terms of health and disease, normal and pathological.

La supervalorización de la apariencia física acompaña el crecimiento de una medicina de la belleza. En este estudio se investiga de qué modo la Cirurgía Plástica Estética aborda la apariencia física por medio del análisis de discurso de las revistas Aesthetic Surgery Journal y Aesthetic Plastic Surgery en 2003 y 2004. Se analizaron tres categorías: cómo definen su objeto de estudio, en que padrones de belleza basan la intervención y cómo explican la demanda de cirurgía. La racionalidad que sustenta el discurso es la biomédica, estructurada en torno de una teoría de las enfermedades y de una construcción dual entre normal y patológico. Los padrones de belleza se construyen a partir de normas biológicas y de estudios antropométricos y no de normas sociales de belleza. La motivación para realizar intervenciones estéticas se refiere a problemas de baja autoestima naturalizada, resultante de la disconformidad del cuerpo en relación a las normas. A partir del concepto de medicación según este estudio, se concluye que hay una apropiación de variaciones o anomalías de la apariencia física por la racionalidad biomédica; lo que permitiría discursar sobre el tema en términos de salud-enfermedad, normal-patológico.