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ABSTRACT Aim Conduct a Failure Mode and Effect Analysis (FMEA) to prospectively identify the risks related to the preparation and dispensation of chemotherapy drugs at an outpatient unit of a reference center in oncology. Methods The first six stages of Failure Mode and Effect Analysis were used to identify dangerous situations and assemble a team; define the process to be analyzed and describe it graphically; apply a host of ideas to identify failure modes; prioritize failure modes and conduct risk analysis; identify potential causes of failure modes and redesign the process. Results Seventeen failure modes were identified, two of which were classified as high risk: changing the output window for the drug and miscalculating the intrathecal drug dose. Conclusions The possible failure modes related to the process analyzed were identified; in addition, it was possible to define potential causes of these risks.

RESUMO Objetivo Realizar uma Análise Multimodal de Falhas e Efeitos para identificar prospectivamente os riscos relacionados à fase do preparo e dispensação de medicamentos quimioterápicos em uma unidade ambulatorial de um centro de referência em oncologia. Métodos Foram utilizadas as seis primeiras etapas da Análise Multimodal de Falhas e Efeitos: identificar as situações perigosas e montar uma equipe; definir o processo a ser analisado descrevendo graficamente; aplicar chuva de ideias buscando identificar modos de falhas; priorizar os modos de falhas e realizar análise dos riscos; identificar causas potenciais dos modos de falha e redesenhar o processo. Resultados Foram identificados dezessete modos de falha, sendo dois classificados como de alto risco: trocar a janela de saída do medicamento e cálculo errado da dose de medicamento intratecal. Conclusões Foram identificados os possíveis modos de falha que se relacionavam ao processo analisado, além disso, foi possível definir causas potenciais para a existência desses riscos.

RESUMEN Objetivo Realizar un Análisis Multimodal de fallas y efectos para identificar prospectivamente los riesgos relacionados a la fase de la preparación y dispensación de medicamentos quimioterápicos en una unidad ambulatoria de un centro de referencia en oncología. Métodos Se utilizaron las seis primeras etapas del Análisis Multimodal de fallas y Efectos: identificar las situaciones peligrosas y montar un equipo; definir el proceso a ser analizado describiendo gráficamente; aplicar lluvia de ideas buscando identificar modos de fallas; priorizar los modos de fallas y realizar análisis de riesgos; identificar las causas potenciales de los modos de fallo y volver a dibujar el proceso. Resultados Se identificaron diecisiete modos de falla, siendo dos clasificados como de alto riesgo: cambiar la ventana de salida del medicamento y cálculo erróneo de la dosis de medicamento intratecal. Conclusiones Se identificaron los posibles modos de falla que se relacionaban al proceso analizado, además, fue posible definir causas potenciales para la existencia de esos riesgos.

Ações de saúde na atenção primária são essenciais para garantir a qualidade na assistência. O objetivo foi identificar as ações desenvolvidas na atenção primária, direcionadas aos idosos institucionalizados no Brasil, a partir da óptica dos gestores municipais. Estudo qualitativo, observacional e analítico. Foram realizadas entrevistas semi estruturadas com 28 gestores de 11 municípios pertencentes às 5 regiões geográficas brasileiras. Os dados recolhidos foram processados pelo software ALCESTE (4.9). Os resultados demonstram que as ações direcionadas aos idosos institucionalizados foram escassas. Em relação aos idosos em geral as ações simbolizam atenção fragmentada e distante do preconizado nas Políticas de Saúde Pública aos Idosos.

Health actions in primary care are essential to ensure the quality of care. The objective was to identify the actions undertaken in primary care, targeted to institutionalized elderly in Brazil, from the perspective o fmunicipal managers. It is a qualitative, observational and analytical study. Semi-structured interviews with 28 managers of 11municipalities in the five geographical regions were conducted. The collected data were processed by ALCESTE software (4.9). Results demonstrate that the actions directed to the institutionalized elderly were scarce. Regarding the elderly in general the actions symbolize fragmented and distant attention advocated by the Public Health Policy for the Elderly.