Biosurfactants are amphipathic molecules produced by plants, animals, and microorganisms, that present emulsifying properties and may act reducing surface and interfacial tensions. When compared to synthetic surfactants, these biological analogues have high biodegradability potential, and may be produced from renewable raw materials within overall biotechnological processes involving low generation of residues. The production and application of microbial surfactants have been recently considered in several industrial sectors, as these low toxicity versatile compounds find applications in food, pharmaceutical, cosmetic, and petrochemical products, in nanotechnology and agriculture, and in the bioremediation of xenobiotic-contaminated areas. Herein, the main conceptual aspects and physicochemical properties, as well as the classifications of biosurfactants according to their origin and their chemical structures, are addressed. The production of microbial biosurfactants through sustainable processes are also described, with particular focus on new applications and on the increasing relevance of such bioproducts for the sustainable development of modern society.

RESUMO O programa de transplante de fígado teve início em nosso centro em 1992, e pacientes em pós-operatório de transplante hepático ainda são admitidos à unidade de terapia intensiva. Uma curva de aprendizado do médico intensivista teve então início, com aquisição de habilidades e estabelecimento de uma prática específica. Contudo, muitos dos conceitos se modificaram com o tempo, o que conduziu a uma melhora nos cuidados proporcionados a esses pacientes. A abordagem prática varia entre diferentes centros de transplante de fígado, segundo especificidades locais. Assim, ensejamos apresentar nossa prática para estimular o debate entre diferentes equipes dedicadas, o que tem potencial de permitir a introdução de novas ideias e, possivelmente, melhorar o padrão de cuidados em cada instituição.

ABSTRACT The liver transplant program in our center started in 1992, and post-liver transplant patients are still admitted to the intensive care unit. For the intensive care physician, a learning curve started then, skills were acquired, and a specific practice was established. Throughout this time, several concepts changed, improving the care of these patients. The practical approach varies between liver transplant centers, according to local specificities. Hence, we wanted to present our routine practice to stimulate the debate between dedicated teams, which can allow the introduction of new ideas and potentially improve each local standard of care.

A Doença Hepática Crónica Agudizada/Falência é um síndrome caracterizado por uma deterioração aguda de um doente com cirrose, frequentemente associada com falência multiorgânica e elevada mortalidade a curto prazo. Apresentamos estudo retrospetivo que teve como objetivo caracterizar a apresentação, evolução e prognóstico de doentes diagnosticados com Doença Hepática Crónica Agudizada/Falência no nosso Centro nos últimos 3 anos, comparando o grupo de doentes que tiveram Doença Hepática Crónica provocada por infeções bacterianas e os doentes com Doença Hepática Crónica Agudizada/Falência desencadeada por precipitantes que não a infeção bacteriana; foi também analisada a incidência de lesão renal aguda e o seu impacto no prognóstico na Doença Hepática Crónica Agudizada/Falência. Vinte e nove doente foram incluídos no estudo, a maioria do género masculino (89.6%), idade media de 53 anos. Catorze doentes (48.3%) desenvolveram Doença Hepática Crónica Agudizada devido a infeção bacteriana, 9 dos quais faleceram (64.2%, mortalidade global 31%), contudo, sem significado estatístico (p < 0.7); dos restantes 15 (51.7%) sem infeção bacteriana, 11 faleceram (73.3%, mortalidade global 37.9%), também sem significado estatístico (p < 0.7%). Vinte e quatro doentes (83%) desenvolveram lesão renal, mortalidade global de 65.5% (p < 0.022) aos 28 e 90 dias de seguimento. Doze doentes desenvolveram lesão renal aguda com necessidade de terapêutica de substituição da função renal (41.37%), mortalidade global de 37.9% ( p < 0.043). O transplante hepático foi realizado em 3 doentes, com uma sobrevida de 100% aos 28 e 90 dias de seguimento (p < 0.023); Graus elevados de Doença Hepática Crónica Agudizada estão associadas a mortalidade mais elevada (p < 0.02); mortalidade global de 69%. Conclusions: A Doença Hepática Crónica Agudizada é um síndrome heterogéneo, com uma variedade de fatores precipitantes e diferentes graus de envolvimento extra-hepático; a maioria das situações estará associada a disfunção renal, com aumento do risco de mortalidade; O transplante hepático será uma eficaz de tratamento deste síndrome.

Acute-on-chronic liver failure (ACLF) is a syndrome characterized by an acute deterioration of a patient with cirrhosis, frequently associated with multi-organ failure and a high short-term mortality rate. We present a retrospective study that aims to characterize the presentation, evolution, and outcome of patients diagnosed with ACLF at our center over the last 3 years, with a comparative analysis between the group of patients that had ACLF precipitated by infectious insults of bacterial origin and the group of those with ACLF triggered by a nonbacterial infectious insult; the incidence of acute kidney injury and its impact on the prognosis of ACLF was also analyzed. Twenty-nine patients were enrolled, the majority of them being male (89.6%), and the mean age was 53 years. Fourteen patients (48.3%) developed ACLF due to a bacterial infectious event, and 9 of them died (64.2%, overall mortality rate 31%); however, no statistical significance was found (p < 0.7). Of the remaining 15 patients (51.7%) with noninfectious triggers, 11 died (73.3%, overall mortality rate 37.9%); again there was no statistical significance (p < 0.7). Twenty-four patients (83%) developed acute kidney injury (overall mortality rate 65.5%; p < 0.022) at the 28-day and 90-day follow-up. Twelve patients had acute kidney injury requiring renal replacement therapy (41.37%; overall mortality rate 37.9%; p < 0.043). Hepatic transplant was performed in 3 patients, with a 100% survival at the 28-day and 90-day follow-up (p < 0.023). Higher grades of ACLF were associated with increased mortality (p < 0.02; overall mortality 69%). Conclusions: ACLF is a heterogeneous syndrome with a variety of precipitant factors and different grades of extrahepatic involvement. Most cases will have some degree of renal dysfunction, with an increased risk of mortality. Hepatic transplant is an efficient form of therapy for this syndrome.

Introdução:A mielinólise centropôntica e extrapôntica (MCPEP) é uma síndrome desmielinizante rara. A MCPEP é mais prevalente em receptores de transplante hepático tendo um prognóstico desfavorável associado. A correção rápida de hiponatremia e agentes imunossupressores, como os inibidores da calcineurina, foram identificados como causas possíveis para o desenvolvimento desta patologia. Métodos:Os autores descrevem uma revisão casuística com cinco casos apresentados em tabela simples de doentes que no decorrer do internamento na unidade de cuidados intensivos após transplantação hepática, desenvolveram sinais e sintomas neurológicos concomitantemente com alterações imagiológicas identificadas através de ressonância magnética crânio encefálica compatível com MCPEP. Resultados:O consumo de etanol em excesso, síndrome de encefalopatia hepática e hiponatremia foram os 3 pontos mais comummente identificados no período pré-cirúrgico. Quatro dos cinco doentes apresentaram, durante o período intraoperatório, variação dos níveis séricos de sódio superior aos valores de referência. Conclusões:De forma de avaliar a prevalência, as manifestações clinicas e os resultados da patologia, os autores reviram os casos documentados de MCPEP num centro de referência de transplantação hepática.

Introduction:Central pontine and extrapontine myelinolysis (CPEPM) is a rare demyelinating syndrome. It has been observed to be more prevalent in liver transplant recipients, with worse prognosis. Rapid corrections of hyponatremia and immunosuppressive agents, such as calcineurin inhibitors, have been pointed as possible causes for the development of this pathology. Methods:The authors report a review of five patients that underwent liver transplantation. Upon admission in the intensive care unit, they developed neurological signs and symptoms identified through brain magnetic resonance imaging, compatible with CPEPM, illustrated in a simple chart. Results:Heavy ethanol consumption, hepatic encephalopathy syndrome and hyponatremia were the most common features previous to the surgical procedure. Four of the five patients presented intra-operative serum sodium variation above the recommended values. Conclusion:The authors reviewed the documented cases of CPEPM in a liver transplantation reference centre, in order to evaluate the prevalence, clinical presentation and outcomes of this condition

INTRODUÇÃO: A doença de Parkinson é uma das patologias que mais comumente afetam a deglutição. OBJETIVO: Analisar a eficácia da deglutição e do reflexo de tosse nos casos de penetração laríngea ou aspiração traqueal com alimento, em diferentes estágios de severidade na doença de Parkinson. Forma de estudo: Corte contemporânea com corte transversal. MÉTODO: A amostra constou de 38 pacientes no grupo de estudo e 38 indivíduos no grupo-controle submetidos a uma avaliação neurológica e uma avaliação otorrinolaringológica pela nasofibrolaringoscopia. RESULTADOS: O reflexo de tosse manifestou-se em 100% dos pacientes sem a oferta de alimento. A presença de estase alimentar em recessos piriformes e valéculas epiglóticas na deglutição das consistências líquida, pastosa e sólida foi significativa (p=0,0000). A ocorrência de penetração laríngea na consistência líquida foi significativa (p=0,0036). Aspiração traqueal ocorreu em seis pacientes do grupo de estudo na consistência líquida, e ausente no grupo-controle. CONCLUSÃO: Eficácia da deglutição no grupo de estudo predominou na consistência sólida, seguida da consistência pastosa e líquida. No grupo-controle a deglutição foi eficaz em todos os indivíduos. O reflexo de tosse foi eficaz na maioria dos pacientes do grupo de estudo e a sua ineficácia predominou no subgrupo 2.

INTRODUCTION: Parkinson disease is one of the pathology that most usually affect the deglutition. OBJECTIVE: To analyse the deglutition efficiency and the tussis reflex in laryngeal penetration cases or tracheal inhalation with meal, in different stages of Parkinson disease's severity. STUDY'S WAY: contemporaneous incision with transverse incision. METHOD: The sample had 38 patients in the study group and 38 individuals in the control group submitted to a neurologic evaluation and otorhinolaryngological evaluation by nasofibrolaryngoscopy. RESULTS: The tussis reflex showed up in 100% of patients without meal offering. The alimentary stasis presence in pyriform recess and vallecula epiglottic in solid, pasty and liquid consistence was significative (p= 0,0000). The laryngeal penetration occurrence in liquid consistence was significative (p= 0,0036). The tracheal inhalation occurred in 06 patients of the study group in liquid consistence and absent in control group. CONCLUSION: Deglutition efficiency in study group prevailed the solid consistence, followed by pasty and liquid consistence. In control group the deglutition was effective in most patients case study group and its inefficacy prevailed in subgroup 2.

Objectivos: A insuficiência respiratória parcial aguda (IRPA) grave é uma situação comum na prática dos cuidados intensivos, mas os estudos existentes são insuficientes. Com este trabalho pretendeu-se estudar a prevalência e caracterizar clinicamente a população de doentes internados numa UCI que apresentam insuficiência respiratória parcial aguda grave. Material e métodos: Numa unidade de cuidados intensivos médico-cirúrgica avaliaram-se retrospectivamente os doentes internados durante o ano de 2004. Resultados: 37,6% dos doentes apresentaram IRPA grave. A análise estatística demonstrou que estes doentes diferiam dos doentes sem IRPA nos tempos de internamento e ventilação, índices de gravidade e mortalidade. Conclusão: A IRPA é uma situação com elevada prevalência e relevância em cuidados intensivos, mas as características destes doentes estão mal definidas, em parte devido à ausência de critérios claros na sua definição. Para melhor compreender este fenómeno são necessários mais estudos, prospectivos e multicêntricos.

Objective: The authors analysed patients with severe partial respiratory failure (SPRF) admitted to a general Intensive Care Unit (ICU). The prevalence and clinical characteristics of these patients were evaluated. This work aims to study the rate of and to clinically characterise the patient population admitted to an Intensive Care Unit with acute severe partial respiratory failure. Material and methods: In 16-bed ICU of a central Hospital in Lisbon, patients admitted in the year 2004 were analysed. Patients with SPRF were recruited form patients with an ICU stay> 24 hours. They were selected according to PaO2 and FiO2 and clinically characterized. Results: During the study period 472 patients were admitted, and 378 presented an ICU stay> 24 hours and were enrolled. From those, 142 (37.6%) met criteria for SPRF. Of these, 45 (31.7%) a pulmonary aetiology of SPRF was identified. Patients with SRPF were older, had longer ICU stay, and presented higher severity indexes and mortality. The prevalence of adult respiratory distress syndrome was possible to evaluate in the deceased patients with SPRF (n=52). In these we could find 12 (23%) patients that met criteria for that entity. By multivariate analysis the mortality of patients with SRPF correlated with older age and the presence of circulatory failure (p<0.001). Conclusions: SPRF is a situation highly prevalent in the ICU studied. To better understand the prevalence of this entity, properly designed studies are needed in order to establish its epidemiology and clinical characteristics.

Nos doentes com infecção pelo vírus da imunodeficiência humana (VIH) o citomegalovírus torna-se um agente de doença importante quando existe imunossupressão avançada. O seu papel como agente de doença pulmonar neste contexto tem sido amplamente debatido. Nos doentes com pneumocistose, a presença do citomegalovírus no pulmão não parece conferir pior prognóstico, excepto nos que recebem terapêutica adjuvante com corticóides. Os autores apresentam dois casos de doentes com infecção VIH e imunossupressão avançada, admitidos na unidade de cuidados intensivos por insuficiência respiratória. Em ambos houve isolamento de Pneumocystis jirovecii no lavado broncoalveolar. Apesar da terapêutica instituída ambos vieram a falecer. A biópsia pulmonar post mortem mostrou, nos dois casos, a presença de Pneumocystis e inclusões por citomegalovírus. Perante este achado tecem-se algumas considerações sobre o papel do citomegalovírus como agente de pneumonia na SIDA e sobre o seu significado como co-infectante na pneumocistose, sobretudo nos casos de falência terapêutica.

Cytomegalovirus is capable of causing disease in immunocompromised patients. In people infected by the Human Immunodeficiency Virus (HIV) it becomes an important agent when there is advanced immunosupression. Its role as a pulmonary pathogen in these patients has been questioned. In the case of pneumocystosis the presence of Cytomegalovirus doesn’t seem to worsen prognosis, except in cases where corticosteroids are used. Authors present two cases of patients with HIV infection and advanced immunosupression who were admitted in the intensive care unit for respiratory failure. In both Pneumocystis jirovecii was isolated from bronco-alveolar lavage. Despite of therapy both patients died from refractory hypoxemia. Pulmonary biopsies performed post mortem revealed presence of neumocystis and Cytomegalovirus inclusion bodies. Considering this finding the role of Cytomegalovirus as a cause of pneumonia in AIDS is discussed, highlighting its impact on the outcome of patients with pneumocystosis, especially in cases of therapeutic failure.

Objectivos: Determinar a possibilidade de avaliação não invasiva da pressão venosa central (PVC) através da análise da veia cava inferior (VCI), obtida por ecocardiografia transtorácica (ETT). Desenho: Estudo prospectivo com 3 anos de duração. Local: Unidade de Cuidados Intensivos Polivalente (UCIP) de 16 camas. Métodos: Estudados doentes admitidos numa UCIP nos quais se avaliou a PVC em simultâneo com exame ETT que, para além da visualização da VCI, consistiu na obtenção da dimensão das cavidades cardíacas e função sistólica do ventrículo esquerdo. Para a correlação foram utilizados testes estatísticos paramétricos e não paramétricos. Resultados: Admitidos 560 doentes com registo simultâneo de PVC e ETT e incluídos 477 doentes em que foi possível visualizar a VCI, com idade média de 62,6 ± 17,3 anos, média de internamento de 11,9 ± 18,7 dias, um índice APACHE II médio de 23,9 ± 8,9 e SAPS II médio de 55,7 ± 20,4. Por análise de regressão linear verificou-se uma relação entre a PVC e a dimensão máxima da VCI (p=0,013), o índice da VCI (p=0,001) e a presença de ventilação mecânica (p=0,002). A correlação linear entre a PVC e a dimensão máxima da VCI e respectivo índice foi de 0,34 e 0,44. Por teste de qui-quadrado, verificou-se uma relação estatisticamente significativa entre os seguintes intervalos de valores: índice da VCI <25% e PVC> 13mmHg; índice da VCI entre 26 e 50% e PVC entre 8 e 12mmHg; índice da VCI> 51% e PVC> 7mmHg; dimensão máxima da VCI> 20mmHg e PVC> 13 mmHg; dimensão máxima da VCI> 10mm e PVC> 7mmHg. Nos doentes com dilatação do ventrículo direito (VD) observou-se uma relação mais fraca entre a PVC <7mmHg e a dimensão máxima da VCI <10mm; nos doentes admitidos por exacerbação de doença pulmonar crónica verificou-se uma correlação fraca entre a PVC <7mmHg e o índice da VCI> 50%. A dimensão máxima da VCI, mas não o seu índice, correlacionou-se com a dilatação do VD e AD. Conclusões: A análise da VCI por ETT revelou-se útil na avaliação qualitativa da PVC em doentes admitidos numa UCIP. Em doentes com dilatação do VD e admitidos por exacerbação de doença pulmonar crónica, os métodos avaliados não foram fidedignos para valores baixos de PVC. A dilatação da VCI traduz melhor a cronicidade da doença, enquanto o índice da VCI reflecte melhor o estado de volemia.

Objectives: To determine the possibility of non-invasive estimation of central venous pressure (CVP) through inferior vena cava (IVC) analysis, using transthoracic echocardiography (TTE). Design: A prospective 3-year study. Setting: A 16-bed medical/surgical Intensive Care Unit (ICU). Methods: Patients admitted to the ICU were enrolled. CVP measurement and TTE (determining cardiac chambers dimension and left ventricular shortening fraction) with IVC analysis (maximum dimension and IVC index) were performed simultaneously. Parametric and non-parametric statistical analysis was performed to establish correlations between variables. Results: 560 patients were admitted to the study, including 477 in whom IVC was analysed, aging 62.2 ± 17.3 years, a mean ICU stay 11.9 ± 18.7 days, a APACHE II score 23.9 ± 8.9 and a SAPS II score 55.7 ± 20.4. Through linear regression analysis CVP was influenced by IVC index (p=0.001), IVC maximum dimension (p=0.013) and presence of mechanical ventilation (p=0.002). A statistically significant correlation was found between the following parameters: an IVC index< 25% and a CVP >13mmHg; an IVC index and a CVP 26%-50%; an IVC index >51% and CVP< 7mmHg; an IVC maximum dimension > 20mm and a CVP >13mmHg; an IVC maximum dimension <10mmHg and CVP< 7mmHg. Patients with right ventricle enlargement presented a lack of agreement between IVC maximum dimension and CVP>7mmHg was observed, and in patients with chronic respiratory failure (who presented a high prevalence of right ventricular enlargement) a lack of agreement between IVC index >50% and CVP< 7mmHg was also observed. Conclusions: IVC analysis is a possible way to noninvasively estimate CVP in a medical/surgical ICU. However, patients with right ventricular enlargement and admitted with chronic respiratory failure present a lack of agreement between IVC parameters and low values of CVP. IVC dimension is a marker of chronic disease and IVC index correlated better with CVP.

Objectivo: estudar determinantes cardiovasculares condicionantes do tempo de ventilação, mortalidade e gravidade de doença em doentes admitidos numa unidade de cuidados intensivos para ventilação mecânica por exacerbação de insuficiência respiratória crónica. Desenho e local: Estudo prospectivo, com duração de 30 meses numa unidade de cuidados intensivos médico-cirúrgica com 14 camas. Material e métodos: Estudados 59 doentes com idade média de 74,7 +/- 9,7 anos, tempo médio de ventilação de 10,8 +/- 12,6 dias, APACHE II médio de 23 +/- 8,3. Avaliaram-se parâmetros ecocardiográficos (dimensões das cavidades, débito cardíaco, estudo Doppler do fluxo transvalvular mitral, estudo da veia cava inferior) e electrocardiográficos (presença de ritmo sinusal ou fibrilhação auricular) nas primeiras 24 horas de internamento na Unidade e parâmetros gasimétricos à saída. Resultados: Um tempo de ventilação mais prolongado associou-se à presença de fibrilhação auricular (p=0,027), à presença conjunta de fibrilhação auricular e uma veia cava inferior dilatada (> 20mm p=0,004) e com níveis séricos de bicarbonato> 35mEq/l na gasimetria obtida à saída (p=0,04). Verificaram-se 12 óbitos. A mortalidade associou-se à presença de dilatação do ventrículo direito (p=0,03) e a uma relação entre o ventrículo direito e o esquerdo> 0,6 (p=0,04). Conclusão: Nos doentes submetidos a ventilação mecânica por exacerbação de insuficiência respiratória crónica, a presença de fibrilhação auricular indica a possibilidade de um período de ventilação mais prolongado, em especial se houver concomitantemente uma veia cava inferior com diâmetro> 20mm. Nestes doentes, a presença de dilatação das cavidades direitas pode indicar uma probabilidade mais elevada de mortalidade.

Objective: To study the influence of cardiac status on the length of mechanical ventilation, outcome and disease severity in patients admitted to an Intensive Care Unit (ICU) with exacerbation of chronic respiratory failure. Design and setting: A 30-month prospective study in a 14 bed ICU Patients and methods: Fifty nine patients were enrolled, with a mean age 74.7 +/- 9.7 years, mean length of ventilator support 10.8 +/- 12.6 days, and mean APACHE II score 23 +/- 8.3. Within the first 24 hours of admittance, cardiac chamber dimensions, inferior vena cava (IVC), and mitral transvalvular Doppler were evaluated using transthoracic echocardiography; the cardiac rhythm was recorded (presence of sinus rhythm or atrial fibrillation). Blood gases were evaluated at dis charge. Results: Greater length of ventilation was observed in patients presenting atrial fibrillation (p=0.027), particularly when a dilated IVC was also present (>20mm, p=0.004). A high level of serum bicarbonate (>35mEq/l), was also related with longer ventilation (p=0. 04). Twelve patients died. Mortality was related to the presence of a dilated right ventricle (p=0. 03) and a ratio between right and left ventricle> 0. 6 (p=0.04). Conclusion: Patients submitted to mechanical ventilation due to exacerbation of chronic respiratory failure which present atrial fibrillation require a longer ventilation period, particularly if a dilated IVC is also present. Patients with dilated right cardiac chambers are at an increased risk of a fatal outcome.

Estudamos prospectivamente as características clínicas e epidemiológicas de 157 pacientes com doenças cerebrovasculares em Uberlândia, MG. A incidência de novos casos foi 0,8/1000hab/ano. O prognóstico revelou-se sombrio: 40% de óbitos; apenas 30% retornam ao trabalho; quase 30% dos demais ficam inválidos. Os principais fatores de risco para as DCV em nossa região foram a hipertensão arterial, a doença de Chagas, o ataque isquêmico transitório (este para os infartes completos) e hipercolesterolemia.

We have studied prospectively 157 pacients with stroke admmited at University Hospital and Hospital Santa Genoveva in Uberlandia, Brazil at the point of view of clinics and epidemiology. Incidence was 0.8/1000 peoples/year and early letality of stroke victms was 40%, only 30% had returned to work. Complete infarct account for 36.3% of the cases and was predominant in white man among stroke population. Hypertension (in 55% of the cases), Chagas' disease (26.1%), transient isquemic attack (22.7%) and hypercolesterolemia were the main risk factors for stroke in this region.