Resumo Fundamento: Implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é um procedimento adotado em todo o mundo e suas práticas evoluem rapidamente. Variações regionais e temporais são esperadas. Objetivo: Comparar a prática de TAVI na América Latina com aquela no resto do mundo e avaliar suas mudanças na América Latina de 2015 a 2020. Método: A pesquisa foi realizada em centros de TAVI em todo o mundo entre março e setembro de 2015, e novamente nos centros latino-americanos entre julho de 2019 e janeiro de 2020. As seguintes questões foram abordadas: i) informação geral sobre os centros; ii) avaliação pré-TAVI; iii) técnicas do procedimento; iv) conduta pós-TAVI; v) seguimento. As respostas da pesquisa dos centros latino-americanos em 2015 (LATAM15) foram comparadas àquelas dos centros no resto do mundo (WORLD15) e ainda àquelas da pesquisa dos centros latino-americanos de 2020 (LATAM20). Adotou-se o nível de significância de 5% na análise estatística. Resultados: 250 centros participaram da pesquisa em 2015 (LATAM15=29; WORLD15=221) e 46 na avaliação LATAM20. No total, foram 73.707 procedimentos, sendo que os centros WORLD15 realizaram, em média, 6 e 3 vezes mais procedimentos do que os centros LATAM15 e LATAM20, respectivamente. Os centros latino-americanos realizaram menor número de TAVI minimalista do que os do restante do mundo, mas aumentaram significativamente os procedimentos menos invasivos após 5 anos. Quanto à assistência pós-procedimento, observaram-se menor tempo de telemetria e de manutenção do marca-passo temporário, além de menor uso de terapia dupla antiplaquetária nos centros LATAM20. Conclusão: A despeito do volume de procedimentos ainda significativamente menor, muitos aspectos da prática de TAVI nos centros latino-americanos evoluíram recentemente, acompanhando a tendência dos centros dos países desenvolvidos.

Abstract Background: Transcatheter aortic valve replacement (TAVR) is a worldwide adopted procedure with rapidly evolving practices. Regional and temporal variations are expected to be found. Objective: To compare TAVR practice in Latin America with that around the world and to assess its changes in Latin America from 2015 to 2020. Methods: A survey was applied to global TAVR centers between March and September 2015, and again to Latin-American centers between July 2019 and January 2020. The survey consisted of questions addressing: i) center’s general information; ii) pre-TAVR evaluation; iii) procedural techniques; iv) post-TAVR management; v) follow-up. Answers from the 2015 survey of Latin-American centers (LATAM15) were compared with those of other centers around the world (WORLD15) and with the 2020 updated Latin-American survey (LATAM20). A 5% level of significance was adopted for statistical analysis. Results: 250 centers participated in the 2015 survey (LATAM15=29; WORLD15=221) and 46 in the LATAM20. Combined centers experience accounted for 73 707 procedures, with WORLD15 centers performing, on average, 6- and 3-times more procedures than LATAM15 and LATAM20 centers, respectively. LATAM centers performed less minimalistic TAVR than WORLD15 centers, but there was a significant increase in less invasive procedures after 5 years in Latin-American centers. For postprocedural care, a lower period of telemetry and maintenance of temporary pacing wire, along with less utilization of dual antiplatelet therapy was observed in LATAM20 centers. Conclusion: Despite still having a much lower number of procedures, many aspects of TAVR practice in Latin-American centers have evolved in recent years, followingthe trend observed in developed country centers.

Resumo Fundamento: A pós-dilatação com balão (PDB) é normalmente necessária para otimização do implante da válvula cardíaca transcateter (THV), uma vez que o “escape” ou leak paravalvar (PVL) após implante de valva aórtica transcateter está associada com desfecho ruim e mortalidade. A avaliação quantitativa da gravidade do PVL antes e após a PDB é mandatória para se avaliar adequadamente o PVL e, assim, melhorar os resultados e os desfechos do implante. Objetivo: Investigar uma avalição angiográfica quantitativa da regurgitação aórtica (RA) por videodensitometria (VD-RA) antes e após a PDB. Métodos: Resultados da VD-RA antes e após a PDB foram analisados em 61 casos. Resultados Houve diminuição significativa da VD-RA de 24,0(18,0-30,5)% para 12,0(5,5-19,0)% (p < 0,001; p < 0,05 bilateral foi definido como significância estatística). O delta relativo de VD-RA após a PDB variou de -100% (melhora) a +40% (piora) e o valor mediano foi -46,2%. As frequências de melhora, ausência de mudança, e piora foram 70% (n = 43), 25% (n = 15) e 5% (n = 3), respectivamente. Observou-se RA significativo (VD-RA > 17%) em 47 pacientes (77%) antes e em 19 pacientes (31%) após a PDB. Conclusões: A VD-RA após o implante de THV possibilita a avaliação quantitativa da regurgitação pós-TAVI, e pode auxiliar na tomada de decisão quanto à realização ou não da PDB, bem como na avaliação de sua eficácia.

Abstract Background: Balloon post-dilatation (BPD) is often needed for optimizing transcatheter heart valve (THV) implantation, since paravalvular leak (PVL) after transcatheter aortic valve implantation is associated with poor outcome and mortality. Quantitative assessment of PVL severity before and after BPD is mandatory to properly assess PVL, thus improving implantation results and outcomes. Objective: To investigate a quantitative angiographic assessment of aortic regurgitation (AR) by videodensitometry before and after BPD. Methods: Videodensitometric-AR assessments (VD-AR) before and after BPD were analysed in 61 cases. Results: VD-AR decreased significantly from 24.0[18.0-30.5]% to 12.0[5.5-19.0]% (p < 0.001, a two-tailed p < 0.05 defined the statistical significance). The relative delta of VD-AR after BPD ranged from -100% (improvement) to +40% (deterioration) and its median value was -46.2%. The frequency of improvement, no change, and deterioration were 70% (n = 43), 25% (n = 15) and 5% (n = 3), respectively. Significant AR (VD-AR > 17%) was observed in 47 patients (77%) before and in 19 patients (31%) after BPD. Conclusions: VD-AR after THV implantation provides a quantitative assessment of post-TAVI regurgitation and can help in the decision-making process on performing BPD and in determining its efficacy.

INTRODUÇÃO: A eficácia e a segurança do stent farmacológico (SF) de segunda geração liberador de everolimus XienceTM V (Abbott Vascular, Santa Clara, Estados Unidos) já foram estabelecidas no tratamento de pacientes selecionados com lesões coronárias. No entanto, o impacto do stent XienceTM V em populações da prática clínica com lesões complexas ainda não está totalmente definido. MÉTODOS: O Registro BRAVO foi um estudo prospectivo, não-randomizado, multicêntrico, que avaliou os resultados clínicos tardios de pacientes minimamente selecionados tratados com o SF XienceTM V na prática diária brasileira. No total, foram incluídos 535 pacientes em 25 centros clínicos entre setembro de 2008 e setembro de 2010. Eventos cardíacos adversos maiores (ECAM) foram definidos como morte cardíaca, infarto agudo do miocárdio (IAM) e revascularização do vaso-alvo (RVA). RESULTADOS: A média de idade dos pacientes era de 62,7 ± 11,1 anos, 40% dos quais tinham diabetes, 24,9% apresentavam IAM prévio e 41,9% apresentaram-se com síndrome coronária aguda. Cerca de dois terços dos pacientes tinham lesões tipo B2/C e 46,1% trataram a artéria descendente anterior. Implante de múltiplos stents ocorreu em 13,8% dos casos, e o sucesso angiográfico foi > 99%. Na fase intra-hospitalar, a taxa de IAM periprocedimento foi de 1,9%. Já no seguimento de 6 meses, as taxas cumulativas de óbito cardíaco, IAM e RVA foram de 1,1%, 2,2% e 1,3%, respectivamente (taxa de ECAM de 4,3%). Com relação à trombose de stent (definida de acordo com os critérios do Academic Research Consortium ARC), foram reportados 4 casos até 6 meses, representando taxa de evento de 0,75% (0,4% definitiva/provável). CONCLUSÕES: Neste Registro, que incluiu pacientes e lesões complexos tratados em múltiplos centros nacionais, o SF de segunda geração XienceTM V demonstrou excelentes resultados imediatos e efetividade clínica e segurança sustentadas até o seguimento a médio prazo (6 meses). Os resultados do seguimento a longo prazo são aguardados.

BACKGROUND: The XienceTM V everolimus-eluting stent (Abbott Vascular, Santa Clara, USA), a second-generation drug-eluting stent (DES) has demonstrated sustained efficacy and safety in the treatment of selected patients with coronary lesions. However, the impact of the XienceTM V stent in populations from daily clinical practice with complex lesions has not yet been fully determined. METHODS: The BRAVO Registry was a prospective, non-randomized, multicenter study that evaluated the late clinical outcomes of minimally selected patients treated with XienceTM V DES in the Brazilian daily clinical practice. Overall, 535 patients were included in 25 clinical sites between September/2008 and September/2010. Major adverse cardiac events (MACE) were defined as cardiac death, acute myocardial infarction (AMI) and target vessel revascularization (TVR). RESULTS: Mean age was 62.7 + 11.1 years, 40% had diabetes, 24.9% had a previous AMI and 41.9% presented with acute coronary syndrome. About two thirds of the patients had type B2/C lesions and 46.1% treated the left anterior descending artery. Multiple stenting procedures were performed in 13.8% of cases and angiographic success was > 99%. During hospitalization, periprocedural AMI rate was 1.9%. At the 6-month follow-up, cumulative rates of cardiac death, AMI and TVR were 1.1%, 2.2% and 1.3%, respectively (MACE rate: 4.3%). There were 4 cases of stent thrombosis (defined according to the Academic Research Consortium ARC) reported within 6 months, representing an event rate of 0.75% (0.4% definite/probable). CONCLUSIONS: In this Registry including complex patients and lesions treated at multiple sites in Brazil, the XienceTM V second generation DES demonstrated excellent immediate results and sustained clinical efficacy and safety at mid-term follow-up (6 months). Long-term results are expected.

A estenose da válvula mitral é a lesão de válvula mais comum durante a gravidez. Apesar de um tratamento clínico eficaz e de uma anatomia valvular favorável, de acordo com o critério de Wilkins e Block [score de Wilkins-Block], a intervenção percutânea em pacientes sintomáticas mostra-se muito importante. Nessas pacientes, recomenda-se evitar ao máximo a exposição aos raios X para proteger o feto dos efeitos deletérios da radiação ionizante. Neste relato de caso, uma paciente de 24 anos, grávida, com grave estenose mitral (área valvular de 0,9 cm²), foi submetida com sucesso a um tratamento percutâneo com ETE-guiado, sem o uso de raios X.

Mitral valve stenosis is the most common valve lesion in pregnancy. In spite of an optimized clinical treatment and a favorable valve anatomy according to Wilkins and Block score, in symptomatic patients, percutaneous intervention is shown to be of great importance. In these patients, avoiding x-ray exposure as much as possible is recommended so as to protect the fetus from the deleterious effects of ionizing radiation. In this case report, a 24-year old pregnant patient with severe mitral stenosis (valve area of 0.9 cm²) was successfully submitted to a TEE-guided percutaneous treatment, without the use of x-ray.

Os autores revisam a evolução da intervenção coronariana percutânea, a sua crescente aplicação na revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, seja no Brasil, seja no âmbito mundial. Desde a introdução do método, em 1977, com a utilização isolada do cateter-balão, a constatação de que o mesmo tinha limitações (oclusão aguda e reestenose), a adoção dos stents coronarianos e, mais recentemente, o advento dos stents farmacológicos, idealizados para reduzir ainda mais as taxas de reestenose, possibilitaram o crescimento exponencial da aplicação da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, superando a cirurgia de revascularização e tornando-se o tratamento majoritário para enfermos sintomáticos, acometidos de aterosclerose obstrutiva coronariana. Esta preferência se salienta, a partir do ano 2000, após o início do reembolso dos stents pelo Sistema de Único de Saúde Brasileiro. Este fato demonstra a importância do Sistema Público de Saúde, quando este incorpora os avanços médicos, e passa a oferecer bons padrões de tratamento cardiovascular a grande número de brasileiros. Destaca-se a complexidade da profilaxia da reestenose intra-stent, por sua ocorrência imprevisível e ubíqua. O controle deste fenômeno melhora a qualidade de vida, reduzindo o retorno da angina do peito, a realização de novos procedimentos de revascularização e a re-internação hospitalar. Os stents farmacológicos lograram êxito sólido e consistente na conquista deste objetivo de forma abrangente, beneficiando todas as apresentações clínicas e angiográficas, em maior ou menor grau. Sua adoção e critérios para sua utilização em outros países são discutidos, assim como a formalização das indicações preconizadas pela Sociedade Brasileira de Hemodinâmica e Cardiologia Intervencionista, para o seu reembolso pelo SUS. A incorporação de novas tecnologias em saúde é um processo que compreende duas etapas distintas: na primeira, o registro do produto é efetivado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Nesta etapa, a empresa interessada submete ao nosso órgão regulatório os resultados dos estudos clínicos que demonstram a eficácia e segurança do novo produto, seja ele um fármaco ou um novo dispositivo. Freqüentemente, além dos estudos clínicos, também são apresentados os registros de aprovação para uso clínico obtido nas agências regulatórias de outros países, principalmente dos Estados Unidos da América e da Comunidade Européia. O cumprimento bem sucedido desta etapa significa que o medicamento ou o dispositivo pode ser prescrito ou utilizado pelos médicos no Brasil. A segunda etapa da incorporação de novas tecnologias em saúde envolve o reembolso ou o financiamento do tratamento aprovado na etapa anterior, com base na sua eficácia e segurança. Esta etapa pode ser mais complexa do que a primeira, pois as novas tecnologias, sejam elas de substituição ou de introdução de novas modalidades de tratamento, são habitualmente de custo mais elevado. Incorporar novas tecnologias exige a avaliação de custo efetividade, para permitir que os gestores dos recursos possam tomar decisões que atendam ao cenário universal de recursos limitados, para financiar a saúde com tratamentos cada vez mais onerosos. As dificuldades de gestão dos recursos são agravadas pelas implicações de ética médica e social, que ocorrem quando um tratamento aprovado com base na sua eficácia e segurança não é disponibilizado para pacientes com grande potencial de benefício. No Brasil, a avaliação da incorporação de novas tecnologias, visando a seu reembolso ou financiamento, ainda não está devidamente amadurecida, seja no Sistema Único de Saúde (SUS) ou no privado. A adoção destas tecnologias, nos dois sistemas, ainda ocorre lentamente e, freqüentemente, como reação à exigência dos pacientes ou de organizações que os representam, às vezes com ações judiciais, ou por pressão política dos médicos e de suas respectivas sociedades científicas. Nosso objetivo é revisar a evolução da intervenção coronariana percutânea (ICP) no Brasil, sua situação atual com o advento dos stents farmacológicos, e a crescente participação destes como modalidade de revascularização miocárdica de pacientes portadores de doença arterial coronariana, assim como comparar as normas regulatórias brasileiras e de outros paises, em relação à incorporação desta nova tecnologia, e as recomendações para sua utilização.

The authors review percutaneous coronary intervention (PCI) evolution and its growing application in myocardial revascularization for patients with coronary heart disease in Brazil and worldwide. PCI was introduced in 1977 using only the catheter balloon. Limitations of this method (acute occlusion and coronary restenosis) led to the adoption of coronary stents and more recently the advent of drug-eluting stents², which were developed to drastically reduce restenosis rates. These developments allowed the exponential growth of percutaneous coronary intervention (PCI) procedures in Brazil which have replaced many bypass surgery procedures and have become the gold standard for the majority of symptomatic patients suffering from coronary artery disease. The preference for this procedure gained new dimensions in 2000 when the Brazilian Public Healthcare System (SUS) began reimbursing for stent procedures. This measure exemplified the importance of the Public Healthcare System's participation in incorporating medical advances and offering a high standard of cardiovascular treatment to a large portion of the Brazilian population. It is emphasized that prevention of in-stent restenosis is complex due to its unpredictable and ubiquitous occurrence. Control of this condition improves quality of life and reduces the recurrence of angina pectoris, the need to perform new revascularization procedures and hospital readmissions. The overall success of the drug-eluting stents has proven to be reliable and consistent in overcoming restenosis and has some beneficial impact for all clinical and angiographic conditions. This paper discusses the adoption and criteria for the use of drug-eluting stents in other countries as well as the recommendations established by the Brazilian Society of Interventional Cardiology for their reimbursement by SUS. The incorporation of new healthcare technology involves two distinct stages. During the first stage, the product is registered with the National Health Surveillance Agency (ANVISA). During this stage the interested company submits to the regulatory agency, results from clinical studies that demonstrate the efficacy and safety of the new device or pharmaceutical product. Frequently, in addition to clinical studies, approval records for clinical use from the regulatory agencies of other countries, mainly the United States of America and the European Community are also submitted. The successful completion of this stage means that the medication or device may be prescribed or used by the physicians in Brazil. The second stage in the incorporation of new healthcare technology involves the reimbursement or financing of the treatment that was approved in the previous stage based on its efficacy and safety. This stage can be more complex than the first one since the new technology, whether a substitution for established treatment methods or the introduction of a new treatment concept, are usually more expensive. The incorporation of new technology requires a cost-effectiveness analysis so that fund administrators can make decisions based on the universal scenario of limited resources to finance healthcare with treatments that are more and more burdensome. The difficulties of funding management are aggravated by medical and social ethical implications that arise when a treatment is approved based on its efficacy and safety but is not made available to patients who could benefit greatly from it. In Brazil, assessment methods for the incorporation of new technology based on reimbursement or financing have not been fully developed for either the private healthcare plans or the Brazilian Public Healthcare System (SUS). The implementation of new technology in both healthcare systems is a slow process and frequently the implementation is a result of the requirements of patients or the organizations that represent them and at times is the result of legal proceedings or political pressure imposed by physicians and their respective scientific societies. Our objective is to review the evolution of percutaneous coronary intervention (PCI) in Brazil and its current status in view of the advent of drug-eluting stents, the growing participation of drug-eluting stents in myocardial revascularization to treat patients with coronary heart disease, as well as, to compare the regulatory standards from Brazil and other countries regarding the incorporation and recommendations for the use of this new technology.

OBJETIVO: Avaliar a influência do diabete melito (DM) nos resultados imediatos do implante de stent coronário (SC), de acordo com o quadro clínico de apresentação. MÉTODOS: Entre janeiro/1997 e dezembro/2003, segundo a Central Nacional de Intervenções Cardiovasculares (CENIC), 11.874 pacientes diabéticos foram submetidos a implante de SC: 7.386 (62,3%) com insuficiência coronária crônica (ICO), 3.142 (26,4%), em síndrome isquêmica instável sem elevação ST (SIASEST) e 1.346 (11,3%), com infarto agudo do miocárdio (IAM) com supradesnivelamento de ST. Estes grupos foram comparados com 48.103 não-diabéticos: 30.980 (64,5%) com ICO, 10.938 (22,7%) em SIASEST e 6.185 (12,8%) com IAM. RESULTADOS: Os diabéticos apresentaram características clínicas e angiográficas de maior risco. Os diabéticos com ICO apresentaram taxa de eventos adversos semelhantes aos não-diabéticos (0,98% x 0,91%, p=0,5971), porém, os diabéticos em SIASEST e IAM apresentaram maior incidência de eventos: 2,76% x 1,46% (p<0,0001) e 7,87% x 4,1% (p<0,0001), respectivamente. A análise multivariada mostrou o DM como preditor independente de risco para eventos adversos maiores na SIASEST (OR: 1,92 IC: 1,46-2,52 p<0,0001) e no IAM (OR: 2,0 IC: 1,57-2,54 p<=0,0001) e não na ICO (OR: 1,08 IC: 0,83-1,42 p=0,5470). CONCLUSÃO: Os pacientes diabéticos portadores de ICO apresentaram evolução hospitalar semelhante aos não diabéticos, porém, os com SIASEST e IAM demonstraram maior taxa de eventos cardíacos adversos comparados com a população não-diabética.

OBJECTIVE: This study sought to investigate the influence of Diabetes Mellitus (DM) on immediate results after coronary stenting implantation (CSI) according to clinical presentation. METHODS: Between January, 1997 and December, 2003, 11,874 diabetic patients underwent CSI, as recorded by CENIC database: 7,386 (62.3%) had chronic coronary disease (CCD); 3,142 (26.4%) acute coronary syndrome with non-ST segment elevation (ACSNST); and 1,346 (11.3%), reported acute myocardial infarction (AMI), with ST Segment elevation. Those groups were compared with 48,103 non-diabetics: 30,980 (64.5%) with CCD; 10,938 (22.7%), with non-elevated ST segments and unstable angina; and 6,185 (12.8%), with AMI. RESULTS: Diabetic patients presented worse clinical and angiographic characteristics. Diabetics with CCD showed similar incidence of MACE as compared to non-diabetics (0.98% x 0.91%, p=0.5971); however, diabetics with ACSNST and AMI reported higher incidence of events: 2.76% x 1.46% (p<0.0001) and 7.87% x 4.1% (p<0.0001), respectively. Multivariate analysis showed DM to act as independent risk predictor for larger adverse events under non-elevated ST segment and unstable angina (ACSNST) (OR: 1.92 CI: 1.46-2.52 p<0.0001) and with AMI (OR: 2.0 CI: 1.57-2.54 p<=0.0001) and no influence for CCD (OR: 1.08 CI: 0.83-1.42 p=0.5470 CONCLUSION: Diabetic patients with CCD reported similar outcome as compared to the non-diabetics; however, those with ACSNST and AMI presented higher incidence of major adverse cardiac events during hospital stay.

Relatamos caso de rara anomalia de artéria coronária direita saindo do terço médio da artéria descendente anterior com lesão obstrutiva ateromatosa proximal, imediatamente antes da emergência da coronária direita. O paciente foi submetido a angioplastia com implante de Stent na descendente anterior com sucesso. Há relatos de apenas 7 casos desta anomalia de distribuição na literatura, porém nenhum com tratamento de revascularização percutânea.

We report the case of a rare anomaly of the right coronary artery originated from the middle third of the left anterior descending (LAD) coronary artery with a proximal atheromatous obstructive lesion immediately before the emergence of the right coronary artery (RCA). The patient underwent successful angioplasty with stent implantation in the left anterior descending coronary artery. Only 7 cases of this anomaly of distribution have been reported in the literature, but none of them was treated with percutaneous revascularization.

OBJECTIVE: To assess the in-hospital results and clinical follow-up of young patients (< 50 years) with multivessel coronary artery disease undergoing stent implantation in native coronary arteries and to compare their results with those of patients with single-vessel coronary artery disease. METHODS: We retrospectively studied 462 patients undergoing coronary stent implantation. Patients were divided into 2 groups: group I (G-I) - 388 (84%) patients with single-vessel coronary artery disease; and group II (G-II) - 74 (16%) patients with multivessel coronary artery disease. RESULTS: The mean age of the patients was 45±4.9 years, and the clinical findings at presentation and demographic data were similar in both groups. The rate of clinical success was 95% in G-I and 95.8% in G-II (P=0.96), with no difference in regard to in-hospital evolution between the groups. Death, acute myocardial infarction, and the need for myocardial revascularization during clinical follow-up occurred in 10.1% and 11.2% (P=0.92) in G-I and G-II, respectively. By the end of 24 months, the actuarial analysis showed an event-free survival of 84.6 % in G-I and 81.1% in G-II (P=0.57). CONCLUSION: Percutaneous treatment with coronary stent implantation in young patients with multivessel disease may be safe with a high rate of clinical success, a low incidence of in-hospital complications, and a favorable evolution in clinical follow-up.