ABSTRACT Two patients admitted to a multipurpose intensive care ward were studied. They showed epidemic toxic necrolysis (NTE), a rare complication that has an incidence of 1 to 4 cases per million inhabitants. Drugs were the cause of the disease in these patients and the main drugs involved were amphotericin B and ciprofloxacin. This is the first case of NTE related to the use of Liposomal Amphotericin B reported in Cuba and in the rest of the scientific community, which makes it interesting. The diagnosis was confirmed by skin biopsy, both patients had risk of death, according to the Scorten index, higher than 50%. This research was carried out with the aim of communicating the experience and knowledge to the medical and scientific community in general and to the professionals who work in multipurpose intensive care rooms in particular, since this condition is rare in a multipurpose intensive care room, it is rare in relation to the aforementioned antibiotics, its dramatic clinical status and the torpid evolution of patients.

RESUMEN Se estudiaron dos pacientes ingresados en sala de cuidados intensivos polivalente, los cuales presentaron necrolisis tóxica epidémica (NTE), complicación poco frecuente que tiene una incidencia de 1 a 4 casos por millón de habitantes. La causa de la enfermedad en estos pacientes fue medicamentosa y los principales medicamentos implicados fueron anfotericin B y ciprofloxacino. Una de las cuestiones que hace interesante el reporte de estas reacciones adversas es que se trata del primer caso de NTE relacionada con el uso de Anfotericin B Liposomal que se reporta en Cuba y en el resto de la comunidad científica. El diagnóstico se confirmó por biopsia de piel, ambos pacientes presentaron un riesgo de muerte, según índice de Scorten, mayor al 50 %. Por lo infrecuente que es el tratamiento de esta afección en una sala de cuidados intensivos polivalentes, por lo raro que es ver esta enfermedad en relación a estos antibióticos antes mencionados, por lo dramático del cuadro clínico y por la evolución tórpida de los pacientes, se realizó esta investigación con el objetivo de transmitir la experiencia y el conocimiento a la comunidad médica y científica en general y a los profesionales que laboran en las salas de terapia intensiva polivalente en particular.

ABSTRACT Introduction: Nutritional status markers that better stratify risk in critically ill patients have yet to be established. Objective: To assess nutritional risk in critically ill patients through the use of two assessment scales. Material and Methods: A prospective descriptive cross-sectional study was conducted in 222 patients admitted to the Intensive Care Unit (8B) at the “Hermanos Ameijeiras” Hospital from September, 2017 to May, 2018. The Controlling Nutritional Status (CONUT) and the modified Nutrition Risk in the Critically ill (mNutric) were used. Results: According to CONUT, 96.4% of patients were malnourished; according to mNutric, 27.5% of patients were categorized as high nutritional risk. There was an association between the scales (Kappa = 0.102). Among survivors, 78.3% of patients were at low risk according to mNutric score (p=0,013). There was an association between sepsis and malnutrition due to mNutric (p = 0.013) versus artificial mechanical ventilation (AMV) and malnutrition estimated by this scale (p = 0.116). No differences were found between sepsis and malnutrition according to CONUT (p = 0.126). There were differences between the AMV in relation to malnutrition according to CONUT score (p = 0.027). The frequency of deaths increased in parallel to the degree of malnutrition according to CONUT (p = 0.004). AMV was the variable that most influenced mortality (OR = 8,5). Conclusions: According to CONUT, most of the patients were malnourished; according to mNutric, patients at low nutritional risk predominated. The predictive value of death in patients receiving AMV was demonstrated. The light and moderate malnutrition and the variable related with the not malnourished group (CONUT scale) were considered as categories associated with lower risk of death with regard to severe malnutrition.

RESUMEN Introducción: Se desconoce qué marcadores de riesgo nutricional estratifican mejor el riesgo en pacientes críticos. Objetivo: Evaluar el riesgo nutricional en pacientes críticos mediante dos escalas. Material y métodos: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal, con 222 pacientes ingresados en la Terapia 8B del Hospital “Hermanos Ameijeiras” (septiembre 2017 / mayo 2018). Se utilizaron el Control Nutricional (CONUT) y el Nutrition Risk in the Critically ill modificado (mNutric). Resultados: Según CONUT el 96,4 % estaba desnutrido; según mNutric el 27,5 % eran pacientes en alto riesgo nutricional. Hubo asociación entre las escalas (Kappa = 0,102). El 78.3 % de los sobrevivientes eran bajo riesgo por mNutric (p=0,013). Hubo asociación entre la sepsis y la desnutrición por mNutric (p=0,013), no así entre la ventilación mecánica artificial (VMA) y la desnutrición estimada por dicha escala (p=0,116). No se encontraron diferencias entre la sepsis y la desnutrición según CONUT (p=0,126). Hubo diferencias entre la VMA en relación con la desnutrición según CONUT (p=0,027). La frecuencia de fallecidos se incrementó paralelo al grado de desnutrición según CONUT (p=0,004). La variable que más influyó sobre la mortalidad fue la VMA (OR= 8,5). Conclusiones: Según el CONUT, la mayoría de los pacientes estaban desnutridos, y según el mNutric, predominaron los pacientes en bajo riesgo nutricional. Se demostró el valor predictivo de muerte de la presencia de VMA. La desnutrición ligera y moderada y la variable no desnutrido de la escala CONUT, se consideraron categorías de menor riesgo de muerte con respecto a la desnutrición grave.

Abstract Objective: To identify the relationship of patient-ventilator asynchrony with the level of sedation and hemogasometric and clinical results. Methods: This was a prospective study of 122 patients admitted to the intensive care unit who underwent > 24 hours of invasive mechanical ventilation with inspiratory effort. In the first 7 days of ventilation, patient-ventilator asynchrony was evaluated daily for 30 minutes. Severe patient-ventilator asynchrony was defined as an asynchrony index > 10%. Results: A total of 339,652 respiratory cycles were evaluated in 504 observations. The mean asynchrony index was 37.8% (standard deviation 14.1 - 61.5%). The prevalence of severe patient-ventilator asynchrony was 46.6%. The most frequent patient-ventilator asynchronies were ineffective trigger (13.3%), autotrigger (15.3%), insufficient flow (13.5%), and delayed cycling (13.7%). Severe patient-ventilator asynchrony was related to the level of sedation (ineffective trigger: p = 0.020; insufficient flow: p = 0.016; premature cycling: p = 0.023) and the use of midazolam (p = 0.020). Severe patient-ventilator asynchrony was also associated with hemogasometric changes. The persistence of severe patient-ventilator asynchrony was an independent risk factor for failure of the spontaneous breathing test, ventilation time, ventilator-associated pneumonia, organ dysfunction, mortality in the intensive care unit, and length of stay in the intensive care unit. Conclusion: Patient-ventilator asynchrony is a frequent disorder in critically ill patients with inspiratory effort. The patient’s interaction with the ventilator should be optimized to improve hemogasometric parameters and clinical results. Further studies are required to confirm these results.

RESUMO Objetivo: Identificar la relación de la asincronía paciente-ventilador con el nivel de sedación y evaluar la asociación con los resultados hemogasométricos y clínicos. Métodos: Estudio prospectivo de 122 pacientes admitidos en la unidad de cuidados intensivos con > 24 horas de ventilación mecánica invasiva y esfuerzo inspiratorio. En los primeros 7 días de ventilación, diariamente se evaluó la asincronía paciente-ventilador durante 30 minutos. La asincronía paciente-ventilador severa se definió con un índice de asincronía > 10%. Resultados: Se evaluaron 339.652 ciclos respiratorios en 504 observaciones. La media del índice de asincronía fue 37,8% (desviación estándar 14,1% - 61,5%). La prevalencia de asincronía paciente-ventilador severa fue 46,6%. Las asincronías paciente-ventilador más frecuentes fueron: trigger ineficaz (13,3%), auto-trigger (15,3%), flujo insuficiente (13,5%) y ciclado demorado (13,7%). La asincronía paciente-ventilador severa se relacionó con el nivel de sedación (trigger ineficaz: p = 0,020; flujo insuficiente: p = 0,016; ciclado precoz: p = 0,023) y el uso de midazolam (p = 0,020). La asincronía paciente-ventilador severa se asoció con las alteraciones hemogasométricas. La persistencia de la asincronía paciente-ventilador severa fue un factor de riesgo independiente para fracaso en la prueba de ventilación espontánea, tiempo de ventilación, neumonía asociada al ventilador, disfunción de órganos, mortalidad en la unidad de cuidados intensivos y estadía en la unidad de cuidados intensivos. Conclusión: La asincronía paciente-ventilador es un trastorno frecuente en los pacientes críticos con esfuerzo inspiratorio. La interacción del paciente con el ventilador debe optimizarse para mejorar los parámetros hemogasométricos y los resultados clínicos. Se requieren otros estudios que confirmen estos resultados.

Acute brain injury triggers, among others responses, a group of biochemical and molecular disturbances that so far, are not enough characterized. These disturbances enhance the previous brain damage or generate additional ischemic insults amplifying this response. Dysglycemia, sodium and osmolarity disturbances, and local and systemic inflammatory response are among the most relevant. As their clinical pictures are different, and occasionally unnoticed, these disorders can represent a real challenge for the intensivist. Biochemical and molecular disturbances after an acute brain damage are not the priority in the management of these patients, however it is important their early recognition, monitoring and adequate treatment to avoid the secondary brain damage. Together with hypoxemia and hypotension they can contribute significantly to worsen the prognosis and mortality because they can define the magnitude of the final neurologic deficit.

El daño cerebral agudo desencadena, entre otros, una respuesta caracterizada por alteraciones bioquímicas y moleculares al nivel local y sistémico, que crean las condiciones para mayor daño cerebral o determinan procesos isquémicos secundarios que inician o aumentan esta respuesta. Destacan entre ellas la disglicemia, los trastornos del sodio y la osmolaridad, así como la respuesta inflamatoria. Cada uno de estos trastornos puede presentarse con manifestaciones clínicas variadas, en ocasiones de forma inadvertida, por lo representan un verdadero reto para el médico intensivista. A pesar de que no constituyen el problema principal en estos pacientes, su reconocimiento precoz, monitorización y tratamiento adecuado son imprescindibles para evitar el agravamiento del daño cerebral ya existente y disminuir la mortalidad y las secuelas permanentes. Junto a la hipoxemia y la hipotensión, estas alteraciones contribuyen significativamente al empeoramiento del pronóstico y a la mortalidad, al definir, en gran medida, la magnitud del déficit neurológico final.

Infections caused by the nonfermentative gram-negative bacilli have charged notorious importance for their incidence in the hospital infections. At the moment it stands out the discovery of species like the Pseudomonas aeruginosa and the Acinetobacter spp.; Acinetobacter baumannii is the species that associates to severe infections and the death with more frequency. The isolation of these pathogens associates to an increment of the mortality. These pathogens are among the agents that more frequently cause infections in the Intensive Cares Units, they constitute therapeutic challenges. Presently article is made a modernized revision of the literature and emphasis is made in the problem of the bacterial resistance and the antibiotic therapy.

Las infecciones por bacilos gram-negativos no fermentadores han cobrado notoria importancia por su incidencia en las infecciones hospitalarias. Actualmente, se destaca el hallazgo de especies como la Pseudomonas aeruginosa y el Acinetobacter spp.; de este último, el Acinetobacter baumannii es la especie que con mayor frecuencia se asocia a infecciones graves y a la muerte. El aislamiento de estos patógenos se asocia a un incremento de la mortalidad y están entre los agentes que más frecuentemente causan infecciones en las Unidades de Terapia Intensiva, de ahí que constituyan desafíos terapéuticos. En el presente artículo, se realiza una revisión actualizada de la literatura y se hace énfasis en la problemática de la resistencia bacteriana y la terapéutica antibiótica.

Glycemia is a infection risk factor, however, there are not enough evidences allowing its use as a prognostic marker of mortality in critical septic patients. Study includes 206 patients admitted in a consecutive way in Intensive Therapy Care (eight floor) of the "Hermanos Ameijeiras" Clinical Surgical Hospital. Severity was assessed according to the Simplified Acute Physiology Score scale (SAPS-3). The fasting daily value of glycemia was measured for the first 6 days of stay, the higher value during the 3 first days and the values difference between the third and the first day. The Spearmen's correlation coefficient was applied for quantitative variables. The independent value of the variable was studied using several logistic regression forms. A statistic significance of p<0,05 was considered. There was association between SAPS-3 and the first day glycemia (p=0,01). Glycemia among the living and death persons haven't significant differences. The higher value of glycemia of the first three days for survivors was of 8,41 (±3,25) mmol/L and 8,72 (±3,04) mmol/L for deceased. There weren't differences between the glycemia subtraction between the third and the first day among the leaving persons(-0,17 ±3,9 mmol/L) and those deceased (0,07±2,8 mmol/L) (p=0,66). It was impossible to demonstrate the usefulness of glycemia as a prognostic marker in relation to mortality in patients presenting with sepsis although glycemia of first day was associated with severity.

La glucemia es factor de riesgo de infección, sin embargo, no existen evidencias suficientes que permitan utilizarla como marcador pronóstico de mortalidad en el paciente séptico crítico. Se realizó un estudio longitudinal y prospectivo, para evaluar la utilidad de la glucemia como factor pronóstico de mortalidad en pacientes sépticos críticos. Se incluyeron 206 pacientes que ingresaron de forma consecutiva en la Terapia Intensiva (piso 8) del Hospital "Hermanos Ameijeiras". La gravedad se evaluó a través de la escala Simplified Acute Physiology Score (SAPS-3). Se midió el valor diario de glucemia en ayunas durante los primeros 6 días de estadía, el valor más alto de los 3 primeros días y la diferencia de valores entre el tercer y el primer día. Se aplicó el coeficiente de correlación de Spearman para variables cuantitativas. Se estudió el valor independiente de la variable mediante varios modelos de regresión logística. Se consideró una significación estadística de p<0,05. Se encontró asociación entre el SAPS-3 y la glucemia del primer día (p=0,01). Los valores de glucemia entre vivos y fallecidos no mostraron diferencias significativas. El valor más alto de glucemia de los 3 primeros días para sobrevivientes fue de 8,41 (±3,25) mmol/L, y 8,72 (±3,04) mmol/L para los fallecidos. No hubo diferencias entre la resta de los valores de glucemia entre el tercer y el primer día entre vivos (-0,17±3,9 mmol/L) y fallecidos (0,07±2,8 mmol/L) (p=0,66). No se demostró utilidad de la glucemia como marcador pronóstico en relación con la mortalidad en pacientes con sepsis, aunque la glucemia del primer día se asoció con la gravedad.

Reactive oxygen species take part in a large number of diseases and produce direct or indirect damage to different organs. A series of affections among which the respiratory distress syndrome of the adult (RDSA), the acute myocardial infarction (AMI) and the ischemic cerebral vascular accidents are taken as an example are observed in the critically ill patient. The respiratory distress syndrome is an acute inflammatory affection where the pulmonary vascular endothelium is altered with an excessive accumulation of polymorphonuclears in the interstitial and alveolar spaces, a process that is favored by the reactive oxygen species that cause the tissue damage. The respiratory distress syndrome is caused by multiple affections: polytrauma, sepsis, shock states, polytransfusions, etc., and mortality is always high. The acute myocardial infarctions and the cerebral infarctions are an example of diseases in which the ischemia-reperfusion syndrome is present and the tissue damage is produced, provoking an ischemic lesion that compromises the capacity to control oxygen metabolism. In the reperfusion stage an excessive release of reactive oxygen species occur that on interacting with the cellular membrane unchains the so-called process of lipid peroxidation, destruction and cellular death

Las especies reactivas del oxígeno intervienen en un sinnúmero de enfermedades y producen daño directo o indirecto a diferentes órganos. En el paciente críticamente enfermo se observa un conjunto de afecciones entre las que se tomaron como ejemplo el síndrome de distrés respiratorio del adulto, el infarto agudo del miocardio y los accidentes cerebrovasculares isquémicos. El síndrome de distrés respiratorio es una afección inflamatoria aguda donde se altera el endotelio vascular pulmonar con acúmulo excesivo de polimorfonucleares en los espacios intersticiales y alveolares, proceso favorecido por las especies reactivas del oxígeno que ocasionan el daño tisular. El síndrome de distrés respiratorio se produce por múltiples afecciones: politrauma, sepsis, estados de choque, politransfundidos, etc. y siempre con una elevada mortalidad. El infarto agudo de miocardio y los infartos cerebrales son un ejemplo de enfermedades donde está presente el síndrome de isquemia-reperfusión y se produce el daño tisular lo que provoca una lesión isquémica que compromete la capacidad para controlar el metabolismo de oxígeno. En la fase de reperfusión hay una liberación excesiva de especies reactivas del oxígeno que al interactuar con la membrana celular desencadenan el llamado proceso de peroxidación lipídica, destrucción y muerte celular

At present sepsis is still a health problem and morbidity and mortality have not changed in spite of the introduction of new diagnostic and therapeutic technological advances. During the last decades there has been a real development in the research related to the role of free radicals and their linking with diseases. In the process of sepsis as an inflammatory phenomenon, the organs and systems of organs that take part in it do not escape from the action of free radicals and that's why it is necessary to know how the free radicals involve themselves in its physiopathological mechanism

La sepsis hoy por hoy continúa siendo un problema de salud, y la morbilidad y mortalidad no han variado a pesar de la introducción de nuevos avances tecnológicos tanto diagnósticos como terapéuticos. En las últimas décadas ha existido una verdadera eclosión en la investigación relativa al papel de los radicales libres y su vinculación con las enfermedades. En el proceso de la sepsis como fenómeno inflamatorio, los órganos y sistemas de órganos que participan no escapan a la acción de los radicales libres; de ahí la necesidad de conocer cómo se involucran los radicales libres en el mecanismo fisiopatológico de esta

A study is designed to assess the efficacy and safety of clonidine as preanesthetic medication for the hypertensive patient. Fifty inpatients going through elective major surgery were treated; they had between 20 and 65 years old, both sexes, tension figures in 140/90 or more, class II of ASA risk, and they were randomly assigned to clonidine treatment or oral placebo in a prospective double blind assay. A dose of 0,075 mg clonidine was administered 8, 12 and 16 hours before the surgical procedure. There were no statistically significant differences between both groups with respect to age, sex, values of systolic tension, diastolic, initial mean or radial pulse. Such parameters were assessed every 6 hours at pre and postoperatory. Clonidine decreased the tension figures in both periods. Adverse reactions without clinical importance occurred in the 27 % of the cases. Drowsiness was the most common secondary effect. No orthostatic hypotension cases were detected. The alpha-agonist reduced the frequency of hypertensive reactions in the postoperatory period (34 %) compared with the placebo (58 %).

Se diseña un estudio para evaluar la eficacia y seguridad de la clonidina como medicación preanestésica del paciente hipertenso. Se trataron 50 sujetos hospitalizados para cirugía mayor electiva entre 20 y 65 años de edad, ambos sexos, cifras tensionales en 140/90 o más, clase II de riesgo de la ASA, asignándose aleatoriamente al tratamiento con clonidina o placebo vía oral en un ensayo prospectivo y a doble ciegas. Se administró una dosis de 0,075 mg de clonidina 8, 12 y 16 horas antes del proceder quirúrgico. No hubo diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos respecto a la edad, sexo, valores de tensión sistólica, diastólica, media o pulso radial iniciales. Se evaluaron dichos parámetros cada 6 horas en el pre y posoperatorio. La clonidina disminuyó las cifras tensionales en ambos períodos. Se presentaron reacciones adversas sin importancia clínica en el 27 % de los casos. La somnolencia fue el efecto secundario más común. No se detectaron casos de hipotensión ortostática. El alfa agonista redujo la frecuencia de reacciones hipertensivas en el período posoperatorio (34 %) comparativamente con el placebo (58 %).