To evaluate the impact on access to, and use of, health services in Colombia's new national health insurance system, the authors compared two cross sections of the population: before (1993) and after (1997), with the approval of Act 100, creating the General System for Social Security in Health (SGSSS). Two equity indicators were assessed: concentration curves (CC) and concentration indices (CI), summarizing the distribution of access to health care and utilization of health care services provided by the SGSSS according to income deciles. Between 1993 and 1997, the CI for access to insurance halved from 0.34 to 0.17; simultaneously, coverage increased from 23% to 57%, especially among the poorest segments of the population, where it increased from 3.7% to 43.7% as a result of subsidies provided by local governments. The CI for utilization of health care services did not vary significantly. Increased disease prevalence and utilization of services among the insured, due to biased selection of risks and moral hazards, were also documented. These findings suggest a positive impact by the Reform on inequalities in access to health care insurance; however, a similar effect on inequities in utilization of health services is not clear.

Para evaluar el impacto sobre la equidad en el acceso y en la utilización de servicios de salud del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS), se compararon dos cortes transversales de la población, antes (1993) y después (1997) de promulgada la Ley 100, de 1993, que lo creó, con respecto a dos indicadores de equidad: las curvas (CC) e índices de concentración (IC) correspondientes a la distribución del aseguramiento y a la utilización de servicios. Entre 1993 y 1997, el IC en el aseguramiento se redujo a la mitad, del 0,34 al 0,17; simultáneamente, la cobertura del SGSSS se incrementó del 23% al 57%, sobretodo entre los segmentos más pobres de la población, donde pasó del 3,1% al 43,7%, como resultado de los subsidios otorgados por los gobiernos locales. Los IC en la utilización de servicios variaron muy poco. Adicionalmente, se detectó una mayor prevalencia de enfermedad y utilización de servicios entre los asegurados, debido a selección sesgada de riesgos y riesgo moral. Estos resultados sugieren un impacto positivo del SGSSS sobre las inequidades en el acceso al aseguramiento; sin embargo, no se evidenció un impacto claro sobre la equidad en la utilización final de servicios.

To evaluate the impact on access to, and use of, health services in Colombia's new national health insurance system, the authors compared two cross sections of the population: before (1993) and after (1997), with the approval of Act 100, creating the General System for Social Security in Health (SGSSS). Two equity indicators were assessed: concentration curves (CC) and concentration indices (CI), summarizing the distribution of access to health care and utilization of health care services provided by the SGSSS according to income deciles. Between 1993 and 1997, the CI for access to insurance halved from 0.34 to 0.17; simultaneously, coverage increased from 23% to 57%, especially among the poorest segments of the population, where it increased from 3.7% to 43.7% as a result of subsidies provided by local governments. The CI for utilization of health care services did not vary significantly. Increased disease prevalence and utilization of services among the insured, due to biased selection of risks and moral hazards, were also documented. These findings suggest a positive impact by the Reform on inequalities in access to health care insurance; however, a similar effect on inequities in utilization of health services is not clear.

Para evaluar el impacto sobre la equidad en el acceso y en la utilización de servicios de salud del nuevo Sistema General de Seguridad Social en Salud Colombiano (SGSSS), se compararon dos cortes transversales de la población, antes (1993) y después (1997) de promulgada la Ley 100, de 1993, que lo creó, con respecto a dos indicadores de equidad: las curvas (CC) e índices de concentración (IC) correspondientes a la distribución del aseguramiento y a la utilización de servicios. Entre 1993 y 1997, el IC en el aseguramiento se redujo a la mitad, del 0,34 al 0,17; simultáneamente, la cobertura del SGSSS se incrementó del 23% al 57%, sobretodo entre los segmentos más pobres de la población, donde pasó del 3,1% al 43,7%, como resultado de los subsidios otorgados por los gobiernos locales. Los IC en la utilización de servicios variaron muy poco. Adicionalmente, se detectó una mayor prevalencia de enfermedad y utilización de servicios entre los asegurados, debido a selección sesgada de riesgos y riesgo moral. Estos resultados sugieren un impacto positivo del SGSSS sobre las inequidades en el acceso al aseguramiento; sin embargo, no se evidenció un impacto claro sobre la equidad en la utilización final de servicios.

Como parte del análisis del nuevo papel del Estado en el manejo de los sistemas de salud, se examinan algunas de las tendencias en la reorganización de los mismos: la conducción sectorial, en lo relacionado con los sistemas de información y las instancias de consenso sectorial, coordinación intersectorial e internacional; ejercicio de las funciones esenciales de salud pública, en los aspectos de la función reguladora, la financiación y ejecución de los programas y la atención de emergencias y desastres; financiamiento sectorial, según los recursos, la priorización del gasto y los subsidios; el aseguramiento y la provisión de servicios, destacando la transformación de los hospitales públicos, los costos, los sistemas de contratación y la calidad.

As part of the analysis of the State's new role in health system management, some of the trends in such reorganization are examined: health sector guidance in relation to information systems and instances of consensus within the health sector; intersector and international coordination; exercising essential public health functions in aspects concerning their regulatory function, financing and implementing programs and attending disasters and emergencies; health sector financing according to resources, prioritizing of expenditure and subsidies; assurance and provision of services, emphasiz i ng the transformation of public hospitals, costs, contractual systems and quality.

Desde la segunda posguerra y apoyándose en el éxito de los servicios nacionales de salud desarrollados en Inglaterra y Cuba, bajo modelos centralizados y estatistas, se impulso en Latinoamérica la constitución de Sistemas Nacionales de Salud, como una estrategia de construcción de los servicios nacionales unificados, acordes al contexto de un estado benefactor clásico. No obstante, la crisis del estado intervencionista y benefactor llevó a desarrollar las políticas de la llamada “modernización”, con la pretensión de hacer a los Estados centrales más pequeños, equitativos, eficientes y ágiles. Con tales objetivos de fondo se han implementado dos clases de reforma en la administración pública de los servicios públicos y sociales : descentralización y privatización. En el continente el sector salud se ha visto impactado por estas reformas y ha abandonado la perspectiva de caminar hacia la constitución de servicios nacionales de salud unificados; al contrario, hoy avanza en diversos procesos de descentralización territorial, entregando competencias y recursos a los municipios y a entidades subnacionales intermedias; y privatizando funciones, transfiriendo recursos y responsabilidades al sector privado en un ambiente de competencia público-privada. En este contexto, los Ministerios de Salud se han visto obligados a redefinir su rol de rectoría y a precisar el tipo de funciones indelegables que deberán conservar. En este articulo se investiga el nuevo perfil de los organismos rectores y las nuevas formas de ejercer las competencias en condiciones de privatización y descentralización.

After World War II, and based on the success of national health services developed by England and Cuba as centralized and state-centered models, Latin America began the establishment of National Health Systems as a strategy to construct unified national services within the context of the classic beneficent state. However, the crisis of the beneficent and interventionist state model lead to the development of the so called “modernization” policies which pretended to make the centralized States smaller, more equitable, efficient and agile. With these fundamental objectives, two types of public administration policy reforms have been implemented in the public and social services areas: decentralization and privatization. In the continent, the health services sector has been affected by these changes, and thus the vision of constituting unified national health services has been abandoned, assigning responsibilities and resources to municipalities and intermediate sub-national entities. Similarly, privatizing functions and transferring responsibilities and resources to the private sector consequently are generating an atmosphere of public-private competition. Within this context, Health Ministries have been forced to define their stewardship role, and to clearly state the non-transferable functions that must bee kept under their control. This paper analyses the new profile of stewardship organisms and the new forms of executing their functions in privatization and decentralization conditions.