Introdução: A organização e desenvolvimento dos sistemas de Trauma na assistência pré-hospitalar e pós-admissão (VMER, ATLS e UCI) teve uma repercussão positiva nas taxas de mortalidade primária (muito ligadas ao TCE grave e choque hemorrágico) e aumentou a sobrevivência de doentes Politraumatizados (PTZ) em estado muito grave. Associado à gravidade das lesões iniciais, estes doentes desenvolvem precocemente complicações hemodinâmicas e metabólicas que podem condicionar o prognóstico. Estudos com mediadores inflamatórios e moléculas de adesão acerca do seu papel na fisiopatologia do mecanismo SIRS-MODS e CARS, como resposta fisiológica do sistema imunológico a diversos tipos de noxas (infeção, queimadura, trauma e cirurgia) levaram ao aparecimento de conceitos como o de first e second hit. Esta teoria considera os procedimentos médico-cirúrgicos como uma segunda “agressão”, levando vários autores a adotar o conceito de Damage Control Orthopedics (DCO) no trauma grave. Segundo estes, os doentes instáveis com fraturas que beneficiam de tratamento cirúrgico beneficiarão de osteotaxia em primeiro tempo e Osteossíntese Definitiva (OSD) posteriormente, após otimização do estado geral. Contudo, a metodologia de alguns estudos não permite responder com clareza a algumas questões importantes: quais os doentes candidatos a DCO?; qual o timing ideal para conversão em OSD?; qual o papel das complicações precoces no prognóstico e decisão terapêutica nestes doentes?; qual a influência desta estratégia no prognóstico?; entre outras questões importantes. Desta forma, os autores propõem determinar e avaliar o impacto no outcome de diversas variáveis importantes num grupo de PTZ graves: 1) gravidade das lesões iniciais por cálculo do ISS, RTS, TRISS, traumatismo craniano e torácico graves; 2) complicações precoces relacionadas com perturbações hemodinâmicas e metabólicas importantes (hipotermia, acidose, coagulopatia, tríade maligna, SIRS grave e choque); 3) contribuição dos mediadores inflamatórios e moléculas de adesão (TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1) nas primeiras 72h na avaliação e capacidade discriminadora de complicações graves; 4) efeito do tratamento cirúrgico (duração da cirurgia e tipo de cirurgia - DCS vs tratamento cirúrgico definitivo); 5) papel do DCO no prognóstico destes doentes. Material e Métodos: Os autores implementaram um protocolo de estudo prospetivo de cohort, com inclusão de 99 doentes politraumatizados graves (ISS>15), adultos (18-65 anos) que ingressaram consecutivamente na sala de trauma do nosso hospital. Registaram dados (para caracterização da amostra), identificação e caracterização na admissão (baseline) das variáveis independentes que permitiram a classificação das lesões pelos scores mais comuns (ISS, RTS e TRISS) e a identificação de alterações metabólicas e hemodinâmicas importantes (SIRS, SIRS grave, choque, coagulopatia, acidose, hipotermia e tríade maligna). Registaram também: TCE grave (ais>3), traumatismo torácico grave (ais>3) e fraturas graves (ais=3) da bacia, fémur e ossos da perna. Consideraram as seguintes variáveis dependentes: 1) tipo de cirurgia, considerando dois grupos: damage control surgery (DCS) vs tratamento cirúrgico definitivo; 2) tipo de cirurgia ortopédica major no grupo de doentes com fraturas graves (26), sendo randomizados dois grupos de 13 doentes cada: grupo DCO e grupo OSD; 3) duração da cirurgia (complexidade) com dois grupos: <240’ e >240’. Efetuaram também o doseamento dos mediadores: TNFa, IL-6, IL-10, ICAM-1 e HMGB-1 na admissão (dia 0), 24 h (dia 1), 48 h (dia 2) e 72 h (dia 3). Consideraram como variáveis alvo (outcomes negativos): Internamento em UCI (UCI), ARDS, MODS e Morte. Estudaram a correlação entre variáveis independentes e dependentes com a ocorrência de outcomes negativos. Analisaram também o comportamento dos mediadores ao longo do estudo, na perspetiva de avaliação da gravidade e capacidade preditiva do prognóstico. Comparam ainda a eficácia da abordagem DCO na prevenção das complicações. A análise estatística foi efetuada utilizando o programa de análise estatística de dados SPSS® v.20.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Em todos os testes de hipóteses foi considerado um nível de significância de p<0,05. Resultados : A idade mediana foi de 31 (18-60) anos e o ISS de 29 (17-52). 67% dos PTZ foram submetidos a cirurgia nas primeiras 24horas (sendo 42% operados por ortopedia). 31% dos doentes apresentava fraturas graves. Os outcomes foram: UCI-66%, ARDS-19%, MODS-34% e Morte-28%. As variáveis independentes associadas ao outcome foram: Hipotermia e Tríade Maligna, correlacionadas com MODS (p<0,008 e p<0,001, respetivamente) e Morte (p<0,008 e p<0,001, respetivamente). As variáveis dependentes não afetaram os outcomes estudados. Quanto à capacidade preditiva dos mediadores: IL-6 e IL-10 às 72 horas estão associadas a UCI (p<0,001), ARDS (p<0,039), MODS (p<0,003) e Morte (p<0,001); a IL-10 tem correlação com ARDS (p<0,001) em todos os doseamentos. Na comparação da eficácia do tratamento DCO vs OSD, não encontraram diferenças no prognóstico, apesar dos valores de IL-6 às 24 horas serem superiores no grupo OSD (p<0,001), assim como a duração da cirurgia (p<0,001). Discussão: No trauma grave, a avaliação de gravidade para melhorar a eficácia do tratamento, é determinante no prognóstico. O papel da IL-6 e IL-10, na monitorização do SIRS e na previsão do outcome, é reconhecido na literatura e confirma-se neste estudo. Neste trabalho os autores encontraram fatores relacionados com o estado do doente na admissão que são determinantes no prognóstico, particularmente a hipotermia e a presença de tríade maligna. Verificaram também um número significativo de fraturas graves com indicação para tratamento cirúrgico do qual depende a incapacidade futura, mas também a possível evolução para complicações sistémicas com implicação na mortalidade secundária, justificando o DCO segundo alguns estudos. Contudo, neste trabalho, na ausência de seleção de doentes (incluíram TCE e trauma torácico grave) e apesar de tempo de cirurgia prolongado no grupo OSD (mediana de 250’), não encontraram diferenças no outcome entre os grupos DCO e OSD, pelo que esta estratégia não evidenciou benefício no tratamento deste grupo de PTZ graves.

OBJECTIVO: Na cirurgia lombar, a instrumentação pedicular proporciona a estabilização dos segmentos afectados e favorece a artrodese. Trata-se na maioria das vezes de procedimentos complexos em pacientes idosos e com várias co-morbilidades. O número de níveis a descomprimir/artrodesar nem sempre é consensual. Os autores pretendem determinar se existe relação entre o número de níveis operados e as complicações intra e pós-operatórias. MÉTODOS: Estudo retrospectivo que incluiu 50 indivíduos com estenose lombar submetidos a descompressão e fixação vertebral posterior entre 2009 e 2010. Idade média 65,98±8,82 anos. Contabilização dos níveis instrumentados (NI) e níveis descomprimidos (ND). Variáveis averiguadas: Tempo de recobro em unidade pós-anestésica/intensivos (UPA); Unidades de glóbulos rubros transfundidos (GR); Variação da concentração de Hemoglobina (Hgb); Tempo cirúrgico (minutos); dias de internamento; ASA score (American Society of Anesthesiologists). Contabilização das complicações neurológicas, infecciosas, vasculares, Mau posicionamento parafusos e doentes reoperados. Divisão em dois grupos: Grupo A: ≤3 NI e GrupoB: >3 NI. Estudo estatístico em SPSS®. RESULTADOS: Relação entre NI e ND com mais GR, mais tempo UPA, maior perda Hgb e maior tempo cirúrgico (p<0,05). Relação entre NI e ND com maior número de complicações (p<0,05). Instrumentações/descompressões >3 níveis associadas a maior necessidade de transfusão (p<0,05), mais tempo na UPA (p<0,05), maior perda hemática (p<0,05), maior tempo cirúrgico (p<0,05) e maior incidência de complicações (p<0,05). CONCLUSÃO: Na estenose lombar, instrumentações/descompressões acima de três níveis têm taxa de complicações mais elevada, assim, no planeamento pré-operatório a relação risco/benefício deve ser ponderada particularmente nos pacientes mais idosos e com mais co-morbilidades.

OBJECTIVE: Lumbar surgery with transpedicular instrumentation allows adequate fusion to stabilize the affected vertebral segments and favors arthrodesis. Most of cases required complexes and prolonged procedures in elderly patients with multiple comorbidities. The extent of levels submitted to decompression and fusion is not always consensual. The authors intend to determine whether a relationship exists between the operated levels and the complication rate intra- and postoperatively. METHODS: This is a retrospective study including 50 subjects with lumbar stenosis submitted to surgery between 2009 and 2010. The mean age of the group was 65.98±8.82 years old. The number of instrumented levels (IL) and decompressed levels (DL) was determined. Variables included were: time in postanesthesia care unit (PACU); blood transfusions (BT); hemoglobin loss (Hgb); surgery time in minutes; days of hospitalization; and ASA score (American Society of Anesthesiologists). Neurologic complications, infectious, vascular complications, incorrect screw placement and re-operated patients were also assessed. Two groups: Group A (IL ≤3) and Group B (IL>3) .Statistical analysis with SPSS19®. RESULTS: Increased IL and DL related with increased need of BT, longer time in PACU; greater loss of Hgb and increased surgical time (p<0,05). DL and IL associated with more complications (p<0,05). Group A vs Group B: Group B - increased need of BT (p<0,05); longer PACU time (p<0,05); greater Hgb loss (p<0,05); longer surgical time (p<0,05); higher complication rate (p<0,05). CONCLUSION: This overall rate of complications should be used to better inform patients about surgery risks and in surgery planning, particularly in older patients with comorbidities. Care must be taken when performing three levels of fusion/decompression or more.

OBJETIVO: En la cirugía lumbar, la instrumentación pedicular proporciona la estabilización de los segmentos afectados y favorece la artrodesis. En la mayoría de las veces, se trata de procedimientos complejos en pacientes ancianos y que tienen varios comorbilidades. El número de niveles a descomprimir/artrodesar no siempre es consensual. Los autores tuvieron la finalidad de determinar si existe relación entre la cantidad de niveles operados y las complicaciones intra y posoperatorias. MÉTODOS: Estudio retrospectivo que incluyó a 50 individuos con estenosis lumbar sometidos a descompresión y fijación vertebral posterior, entre 2009 y 2010. Edad promedio de 65,98 ± 8,82 años. Registro de los niveles instrumentados (NI) y de los niveles descomprimidos (ND). Variables analizadas: Tiempo de recuperación en unidad posanestésica/intensiva (UPA); Unidades de glóbulos rojos transfundidos (GR); Variación de la concentración de Hemoglobina (Hgb); Tiempo quirúrgico (minutos); Días de internación; ASA score (American Society of Anesthesiologists). Se registraron las complicaciones neurológicas, infecciosas, vasculares, mal posicionamiento de tornillos y enfermos operados de nuevo. División en dos grupos: Grupo A: ≤3 NI y Grupo B: >3 NI. Estudio estadístico en SPSS® RESULTADOS: Relación entre NI y ND con más GR, más tiempo de UPA, más pérdida de Hgb y menos tiempo quirúrgico (p<0,05). Relación entre NI y ND con mayor número de complicaciones (p<0,05). Instrumentaciones/descompresiones >3 niveles asociados a más necesidad de transfusión (p<0,05), más tiempo en la UPA (p<0,05), más pérdida hemática (p<0,05), más tiempo quirúrgico (p<0,05) y más incidencias de complicaciones (p<0,05). CONCLUSIÓN: En la estenosis lumbar, instrumentaciones/descompresiones, en más de tres niveles, tienen tasa más alta de complicaciones, por consiguiente, en el planeamiento preoperatorio, la relación riesgo/beneficio debe ser ponderada, especialmente para los pacientes más ancianos y con más comorbilidades.

OBJETIVO: O tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa (ED) apresenta vantagens quando comparado com o tratamento conservador. As técnicas cirúrgicas evoluíram no sentido de optimizar a fixação vertebral após descompressão, com o intuito de aumentar a taxa de artrodese. A fixação pedicular associada à fusão intersomática permite aumentar a área de contacto ósseo e assim a taxa de fusão, mas serão os resultados clínicos e funcionais superiores? MÉTODOS: Estudo retrospectivo incluindo 51 indivíduos (idade média de 61,2 anos) submetidos a artrodese posterolateral (APL) (19) e artrodese circunferencial (360º) (32) de 1996 até 2009 com acompanhamento médio de 5,8 anos (2 a 14 anos). Incluídas apenas descompressões de um nível. Avaliação clínica (VAS - Visual Analogue Pain Score), satisfação global e avaliação funcional (Oswestry disability Index modificado). Cálculo do IMC (índice de massa corporal) - avaliação clínica e funcional IMC ≥30 vs IMC <30. Estudo estatístico com SPSS®. RESULTADOS: Os resultados mostram franca melhoria clínica e funcional no tratamento cirúrgico da espondilolistese degenerativa, independentemente das técnicas estudadas. A taxa de satisfação é igualmente elevada. No confronto entre as duas técnicas de fixação não houve diferenças estatisticamente significativas. Relativamente ao IMC, os pacientes não obesos tiveram melhores resultados clínicos (p<0,05), não havendo diferenças relativas à função entre os dois grupos. CONCLUSÃO: A descompressão seguida de instrumentação vertebral é um tratamento eficaz para os pacientes com espondilolistese degenerativa. A técnica de artrodese utilizada não influencia os resultados clínicos e funcionais

OBJECTIVE: The surgical treatment of degenerative spondylolisthesis has proved to be better when compared with nonsurgical treatment. Current surgical techniques evolved to improve the vertebral fixation devices aiming to increasing the bone fusion rate. The transpedicular fixation associated with interbody fusion allows an increased bone surfaces contact, and in this way achieve a better fusion rate. But will the clinical and functional outcomes be better? METHODS: Retrospective study with 51 subjects submitted to PLA (n=19) and 360° (n=32) from 1996 to 2009. Only single level decompressions were included. Mean age 61,2 years old. Mean follow-up 5.8 years (de 2 a 14 anos). Clinical evaluation with Visual Analog Scale (VAS), global satisfaction and functional evaluation with Oswestry disability Index (ODI). Comparison of clinical and functional results based on BMI (BMI ≥30 vs BMI <30). Statistical analysis with SPSS 19®. RESULTS: In our study, the results clearly show a good outcome after surgery. There was a clinical and functional improvement with both techniques used (p<0,05). The satisfaction rate after surgery was also high. After several years of follow-up there were no statistically significant differences between the two fusion groups. Regarding BMI, non-obese patients has better clinical outcomes (p<0,05), although no differences were found in functional outcomes depending on weight. CONCLUSION: Decompression and instrumented vertebral fusion is a current and accepted treatment for degenerative spondylolisthesis. The fusion technique used does not affect the clinical or functional outcomes at long term follow-up.

OBJETIVO: El tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis degenerativa (ED) presenta ventajas cuando se lo compara con el tratamiento conservador. Las técnicas quirúrgicas evolucionaron en el sentido de optimizar la fijación vertebral después de descompresión, con la finalidad de aumentar la tasa de artrodesis. La fijación pedicular, asociada con la fusión intersomática, permite aumentar el área de contacto óseo y así la tasa de fusión, pero, ¿serán mejores los resultados clínicos y funcionales? MÉTODOS: Estudio retrospectivo incluyendo a 51 individuos (edad promedio de 61,2 años), sometidos a artrodesis posterolateral (APL) (19) y a artrodesis circunferencial (360º) (32), desde 1996 hasta 2009, con acompañamiento promedio de 5,8 años (de 2 a 14 años). Se incluyeron solamente descompresiones de un nivel. Evaluación clínica (VAS - Visual Analogue Pain Score), satisfacción general y evaluación funcional (Índice de Incapacidad de Oswestry modificado). Cálculo del IMC (índice de masa corporal) - evaluación clínica y funcional IMC ≥30 vs IMC <30. Estudio estadístico con SPSS®. RESULTADOS: Los resultados muestran franca mejoría clínica y funcional en el tratamiento quirúrgico de la espondilolistesis degenerativa, independientemente de las técnicas estudiadas. La tasa de satisfacción también es alta. En la comparación, entre las dos técnicas de fijación, no hubo diferencias estadísticamente significativas. Con respecto al IMC, los pacientes no obesos obtuvieron mejores resultados clínicos (p<0,05) y no hubo diferencias referentes a la función entre los dos grupos. CONCLUSIÓN: La descompresión, seguida de instrumentación vertebral es un tratamiento eficaz para los pacientes con espondilolistesis degenerativa. La técnica de artrodesis utilizada no tiene influencia en los resultados clínicos ni funcionales

OBJETIVO: Garantir o equilíbrio sagital e pélvico depois de correção cirúrgica de deformidade lombar tem sido alvo de atenção crescente na literatura. Estudos recentes demonstraram uma relação entre o equilíbrio espinopélvico e o resultado pós-operatório. Com a progressão da deformidade degenerativa, as alterações correspondentes dos parâmetros pélvicos são evidentes. Assim, os autores pretendem estudar a influência do equilíbrio espinopélvico nos resultados clínicos e funcionais após cirurgia de espondilolistese degenerativa (ED). MÉTODOS: Estudo retrospectivo. Amostra com 29 indivíduos com ED submetidos a descompressão e artrodese instrumentada entre 2006 e 2010. Média de idade 65,45 (± 8,15) anos. 20 mulheres e 9 homens. Acompanhamento médio - 2,1 anos. Avaliação clínica, funcional e radiológica. VAS, satisfação global, Oswestry Disability Index modificado. Cálculo de incidência pélvica, inclinação sacral, versão pélvica e lordose lombar. Dois grupos de estudo: A (n = 14): sem melhoria da versão pélvica (aumentada ou inalterada) no pós-operatorio. B (n = 15): com melhoria da versão pélvica (diminuída). Estudo estatístico com SPSS®. RESULTADOS: A cirurgia é benéfica, reduz significativamente a dor e melhora a qualidade de vida. Os pacientes do grupo B (restituição do balanço original) apresentam melhores resultados clínicos e funcionais (p < 0,05) e valores superiores de incidência pélvica relativamente ao grupo A. CONCLUSÃO: Este trabalho confirma a importância do equilíbrio espinopélvico como objetivo no planeamento cirúrgico e que a restituição do equilíbrio original parece obter melhores resultados.

OBJECTIVE: There has been an increasing recognition in the literature of the importance of ensuring a correct sagittal and pelvic balance after a surgical procedure in lumbar spine. Recent studys clearly demonstrated a correlation between pelvic balance and surgical outcomes. As the degenerative deformity gradually progresses there is evidence of corresponding alterations in spinopelvic parameters. Therefore, the aim of this work was to study the influence of spinopelvic balance in clinical and functional outcomes after surgery for degenerative spondylolisthesis. METHODS: Retrospective study with 29 subjects (20 females/9 males) with DS submitted to lumbar decompression and fusion between 2006 and 2010. Mean age 65,45 (± 8.15) years old. Mean follow-up 2,1 years. Clinical, functional and radiological evaluation. VAS; Satisfaction; Oswestry disability Index (ODI). Spinopelvic parameters: Pelvic Incidence, Sacral Slope, Pelvic Tilt and Lumbar Lordosis. Two study groups: Group A (n=14) no improvement in pelvic tilt postoperatively (increased or unchanged); Group B (n=15) improvement in pelvic tilt postoperatively (decreased). Statistical analysis with SPSS19®. RESULTS: The surgery is beneficial in reducing pain and improving quality of life. Patients in Goup B (improved spinopelvic balance) have the best clinical and functional results (p<0.05) and also greater pelvic incidence values compared with group A. CONCLUSION: This study confirms the importance of spinopelvic balance in surgical planning: restoring the original spinopelvic balance seems to produce better outcomes.

OBJETIVO: Asegurar el equilibrio sagital y pélvico, después de corrección quirúrgica de deformidad lumbar, ha sido un asunto de creciente atención en la literatura. Los estudios recientes demostraron que hay una relación entre el equilibrio espinopélvico y el resultado posoperatorio. Con el avance de la deformidad degenerativa, son evidentes las alteraciones correspondientes de los parámetros pélvicos. Así, los autores tuvieron la finalidad de estudiar la influencia del equilibrio espinopélvico en los resultados clínicos y funcionales, después de cirugía de espondilolistesis degenerativa (ED). MÉTODOS: Estudio retrospectivo. Muestra con 29 individuos, con ED, sometidos a descompresión y artrodesis instrumentada entre 2006 y 2010. Promedio de edad 65,45 (± 8,15) años. 20 mujeres y 9 hombres. Acompañamiento promedio de 2,1 años. Evaluación clínica, funcional y radiológica. VAS, satisfacción global, modificación del Índice de Discapacitación de Oswestry. Cálculo de incidencia pélvica, inclinación sacral, inclinación pélvica y lordosis lumbar. Dos grupos de estudio: A (n = 14): sin mejoría de la inclinación pélvica (aumentada o inalterada) en el posoperatorio. B (n = 15): con mejoría de la inclinación pélvica (disminuida). Estudio estadístico con SPSS®. RESULTADOS: La cirugía es benéfica, reduce significativamente el dolor y mejora la calidad de vida. Los pacientes del grupo B (restitución del equilibrio original) presentan mejores resultados clínicos y funcionales (p < 0,05) y valores superiores de incidencia pélvica en comparación con el grupo A. CONCLUSIÓN: Este trabajo confirma la importancia del equilibrio espinopélvico como objetivo en el planeamiento quirúrgico, y que la restitución del equilibrio postural parece obtener mejores resultados.