RESUMO Objetivo: avaliar os incidentes notificados espontaneamente em um hospital-geral de Minas Gerais. Método: estudo retrospectivo, descritivo, quantitativo, realizado em hospital-geral de Montes Claros - MG. A amostra foi composta de 1316 incidentes notificados entre 2011 a 2014. Os dados foram submetidos à estatística descritiva no software Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0. Resultados: A prevalência de incidentes foi de 33,8 por 1.000 internações, tendo sido evidenciados aumento ao longo do período investigado e maior frequência nas unidades de internação, no setor de emergência e centro cirúrgico. Houve maior ocorrência em clientes adultos e relativos à cadeia medicamentosa. As principais causas foram o descumprimento da rotina/protocolo, sendo necessárias mudanças na rotina e no treinamento. Conclusão: Houve considerável prevalência de incidentes e aumento de notificações no período investigado, o que requer atenção dos gestores e colaboradores, apesar de observado o desenvolvimento da cultura de segurança do paciente.

ABSTRACT Objective: To evaluate the incidents spontaneously notified in a general hospital in Minas Gerais. Method: Retrospective, descriptive, quantitative study performed at a general hospital in Montes Claros - Minas Gerais State. The sample comprised 1,316 incidents reported from 2011 to 2014. The data were submitted to descriptive statistical analysis using Statistical Package for the Social Sciences version 18.0. Results: The prevalence of incidents was 33.8 per 1,000 hospitalizations, with an increase during the investigation period and higher frequency in hospitalization units, emergency room and surgical center. These occurred mostly with adult clients and relative to the medication supply chain. The main causes were noncompliance with routines/protocols, necessitating changes in routines and training. Conclusion: There was a considerable prevalence of incidents and increase in notifications during the period investigated, which requires the attention of managers and hospital staff. Nevertheless, we observed development of the patient safety culture.

RESUMEN Objetivo: evaluar los incidentes notificados espontáneamente en un hospital general de Minas Gerais. Método: estudio retrospectivo, descriptivo, cuantitativo, realizado en hospital general de Montes Claros - MG. La amuestra fue compuesta de 1316 incidentes notificados entre 2011 y 2014. Los datos fueron sometidos a la estadística descriptiva en softwareStatisticalPackage for the Social Sciences versión 18.0. Resultados: La prevalencia de incidentes fue de 33,8 por 1.000 internaciones, habiendo sido evidenciados aumento a lo largo del período investigado y mayor frecuencia en las unidades de internación, en el sector de urgencia y centro quirúrgico. Hubo mayor ocurrencia en clientes adultos y relativos a la cadena medicamentosa. Las principales causas fueron el incumplimiento de la rutina/protocolo, siendo necesarios cambios en la rutina y en el entrenamiento. Conclusión: Hubo considerable prevalencia de incidentes y aumento de notificaciones en el período investigado, lo que requiere atención de los gestores y colaboradores, a pesar de observado el desarrollo de la cultura de seguridad del paciente.

ABSTRACT Objective: To evaluate the incidents spontaneously notified in a general hospital in Minas Gerais. Method: Retrospective, descriptive, quantitative study performed at a general hospital in Montes Claros - Minas Gerais State. The sample comprised 1,316 incidents reported from 2011 to 2014. The data were submitted to descriptive statistical analysis using Statistical Package for the Social Sciences version 18.0. Results: The prevalence of incidents was 33.8 per 1,000 hospitalizations, with an increase during the investigation period and higher frequency in hospitalization units, emergency room and surgical center. These occurred mostly with adult clients and relative to the medication supply chain. The main causes were noncompliance with routines/protocols, necessitating changes in routines and training. Conclusion: There was a considerable prevalence of incidents and increase in notifications during the period investigated, which requires the attention of managers and hospital staff. Nevertheless, we observed development of the patient safety culture.

RESUMEN Objetivo: evaluar los incidentes notificados espontáneamente en un hospital general de Minas Gerais. Método: estudio retrospectivo, descriptivo, cuantitativo, realizado en hospital general de Montes Claros - MG. La amuestra fue compuesta de 1316 incidentes notificados entre 2011 y 2014. Los datos fueron sometidos a la estadística descriptiva en softwareStatisticalPackage for the Social Sciences versión 18.0. Resultados: La prevalencia de incidentes fue de 33,8 por 1.000 internaciones, habiendo sido evidenciados aumento a lo largo del período investigado y mayor frecuencia en las unidades de internación, en el sector de urgencia y centro quirúrgico. Hubo mayor ocurrencia en clientes adultos y relativos a la cadena medicamentosa. Las principales causas fueron el incumplimiento de la rutina/protocolo, siendo necesarios cambios en la rutina y en el entrenamiento. Conclusión: Hubo considerable prevalencia de incidentes y aumento de notificaciones en el período investigado, lo que requiere atención de los gestores y colaboradores, a pesar de observado el desarrollo de la cultura de seguridad del paciente.

RESUMO Objetivo: avaliar os incidentes notificados espontaneamente em um hospital-geral de Minas Gerais. Método: estudo retrospectivo, descritivo, quantitativo, realizado em hospital-geral de Montes Claros - MG. A amostra foi composta de 1316 incidentes notificados entre 2011 a 2014. Os dados foram submetidos à estatística descritiva no software Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0. Resultados: A prevalência de incidentes foi de 33,8 por 1.000 internações, tendo sido evidenciados aumento ao longo do período investigado e maior frequência nas unidades de internação, no setor de emergência e centro cirúrgico. Houve maior ocorrência em clientes adultos e relativos à cadeia medicamentosa. As principais causas foram o descumprimento da rotina/protocolo, sendo necessárias mudanças na rotina e no treinamento. Conclusão: Houve considerável prevalência de incidentes e aumento de notificações no período investigado, o que requer atenção dos gestores e colaboradores, apesar de observado o desenvolvimento da cultura de segurança do paciente.

ABSTRACT Objective To identify the scientific publications about adverse events related to practical assistance and discuss the culture of patient safety. Methods An integrative literature review was done through research in MEDLINE, LILACS and BDENF available in BVS, using the following descriptors: patient safety, patient assistance, surveillance of sentinel event, safety management. 26 scientific articles published in the period defined for this review, 2005 to 2015 met the inclusion criteria. Results The analysis of the articles revealed five major categories: characteristics of adverse events related to practical assistance, adverse events occurrence implications, measures for the prevention of adverse events, notifications of adverse events and the intervenient factors and the knowledge and the culture of safety. Conclusion The punitive culture comes as responsible for underreporting and omission of adverse events, being constituted a barrier to effective implementation of investigations. It is essential to foster a safety culture to establish strategies that ensure the care provision free of damage.

RESUMO Objetivo Identificar as publicações científicas sobre eventos adversos relacionados às práticas assistências e discutir a cultura de segurança do paciente. Métodos Foi realizada uma revisão de literatura do tipo integrativa, com busca nas bases de dados MEDLINE, LILACS e BDENF disponíveis na BVS, utilizando-se os descritores segurança do paciente, assistência ao paciente, vigilância de evento sentinela, gestão da segurança. Atenderam aos critérios de inclusão 26 artigos científicos publicados no período delimitado para esta revisão, 2005 a 2015. Resultados A análise dos artigos revelou cinco categorias importantes: características dos eventos adversos relacionados às práticas assistências, implicações da ocorrência de eventos adversos, medidas de prevenção de eventos adversos, notificações de eventos adversos e os fatores intervenientes e o conhecimento e a cultura de segurança. Conclusão A cultura punitiva aparece como responsável pela subnotificação e omissão dos eventos adversos, constituindo-se uma barreira para realização de investigações eficazes. É imperativo estimular a cultura de segurança para que se estabeleçam estratégias que garantam a prestação de cuidados livres de danos.

RESUMEN Objetivo Identificar las publicaciones científicas sobre eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales y discutir la cultura de seguridad del paciente. Métodos Se realizó una revisión bibliográfica del tipo integrador, con búsqueda en MEDLINE, LILACS y BDENF disponibles en la BVS, utilizando los siguientes descriptores; seguridad del paciente, asistencia al paciente, vigilancia de eventos centinela, gestión de la seguridad. Cumplieron los criterios de inclusión 26 artículos científicos publicados en el período delimitado para esta revisión de 2005 a 2015. Resultados El análisis de los artículos reveló cinco categorías principales: características de los eventos adversos relacionados con las prácticas asistenciales, implicaciones de la ocurrencia de eventos adversos, medidas para la prevención de eventos adversos, notificaciones de los eventos adversos y los factores intervenientes y el conocimiento y la cultura de la seguridad. Conclusión La cultura punitiva aparece como responsable de la subnotificación y omisión de los eventos adversos, que constituyen un obstáculo para la aplicación efectiva de las investigaciones. Es esencial estimular una cultura de seguridad para establecer estrategias que aseguren la prestación de cuidados libres de daños.

This study aimed at understanding the concepts attributed by nurses to leadership at a public hospital in the north of Minas Gerais, Brazil. A qualitative study was developed through active interviews with thirteen nurses who have worked for over a year in the institution, supported by the theoretical perspective of social constructionism. The study resulted in two thematic axes: practices of hospital nursing leadership and abilities of the nurse demonstrating leadership in the hospital scenario. Leadership was viewed as an ability that is perfected through experience, which is influenced according to organizational purposes. The overload of activities performed by the nurses was identified as harmful for the development of effective leadership. Communication, appreciation of intersubjectivity and authority were seen as important abilities for the organization of the nursing routine. It is necessary for hospital organizations to implement professional development activities for nurses demonstrating leadership to guarantee the quality of the healthcare provided in face of the contemporaneous needs of work rationalization.

Se objetivó comprender la concepción atribuida por enfermeros asistenciales al liderazgo en un hospital público del norte de Minas Gerais-BR. Investigación cualitativa, mediante entrevista activa amparada en la perspectiva teórica del construccionismo social, con 13 enfermeros de más de un año de actuación en la institución. Surgieron dos ejes temáticos: práctica del liderazgo en enfermería hospitalaria y habilidades del enfermero-líder en escenario hospitalario. Las concepciones configuraron al liderazgo como habilidad mejorada por tiempo de experiencia, influida conforme los objetivos organizacionales. La sobrecarga de actividades realizadas se identificó como perjudicial para desempeñar un liderazgo efectivo. La comunicación, valorización de la intersubjetividad y autoridad fueron vistas como habilidades importantes en la organización de la rutina de enfermería. Se concluye en la necesidad de que las organizaciones hospitalarias implementen la capacitación profesional del enfermero-líder, para garantizar la calidad del cuidado sanitario brindado según las necesidades contemporáneas de racionalización del trabajo.

Este estudo objetivou compreender a concepção que enfermeiros assistenciais atribuíam à liderança em hospital público do Norte de Minas Gerais, Brasil. Foi realizada pesquisa qualitativa, por entrevista ativa amparada na perspectiva teórica do construcionismo social, com treze enfermeiros que atuavam há mais de um ano na instituição, que resultou em dois eixos temáticos: prática da liderança da enfermagem hospitalar e habilidades do enfermeiro-líder no cenário hospitalar. As concepções configuraram liderança como habilidade aprimorada com tempo de experiência, que sofrem influência conforme objetivos organizacionais. A sobrecarga de atividades realizadas pelos enfermeiros foi identificada como prejudicial para desempenho da liderança efetiva. A comunicação, valorização da intersubjetividade e autoridade foram vistas como habilidades importantes na organização da rotina da enfermagem. Torna-se necessário que organizações hospitalares implementem o aprimoramento profissional dos enfermeiros-líderes para garantir a qualidade do cuidado em saúde prestado frente às necessidades contemporâneas de racionalização do trabalho.