After the great enthusiasm generated in the '70s and '80s in brachial plexus surgery as a result of the incorporation of microsurgical techniques and other advances, brachial plexus surgery has been shaken in the last two decades by the emergence of nerve transfer techniques or neurotizations. This technique consists in sectioning a donor nerve, sacrificing its original function, to connect it with the distal stump of a receptor nerve, whose function was lost during the trauma. Neurotizations are indicated when direct repair is not possible, i.e. when a cervical root is avulsed at its origin in the spinal cord. In recent years, due to the positive results of some of these nerve transfer techniques, they have been widely used even in some cases where the roots of the plexus were preserved. In complete brachial plexus injuries, it is mandatory to determine the exact numer of roots available (not avulsed) to perform a direct reconstruction. In case of absence of available roots, extraplexual nerve transfers are employed, such as the spinal accessory nerve, the phrenic nerve, the intercostal nerves, etc., to increase the amount of axons transferred to the injured plexus. In cases of avulsion of all the roots, extraplexal neurotizations are the only reinnervation option available to limit the long-term devastating effects of this injury. Given the large amount of reports that has been published in recent years regarding brachial plexus traumatic injuries, the present article has been written in order to clarify the concerned readers the indications, results and techniques available in the surgical armamentarium for this condition. Since the choice of either surgical technique is usually taken during the course of the procedure, all this knowledge should be perfectly embodied by the surgical team before the procedure. In a previous paper extraplexual nerve transfers were analyzed; this literature review complements the preceding paper analyzing intraplexual nerve transfers, and thus completing the analysis of the nerve transfers available in brachial plexus surgery.

Tras el gran entusiasmo generado en las décadas de los '70 y '80 del siglo pasado, como consecuencia entre otras de la incorporación de las técnicas de microcirugía, la cirugía del plexo braquial se ha visto sacudida en las últimas dos décadas por la aparición de las técnicas de transferencia nerviosa o neurotizaciones. Se denomina así a la sección de un nervio que llamaremos dador, sacrificando su función original, para unirlo con el cabo distal de un nervio receptor, cuya función se ha perdido durante el trauma y se busca restablecer. Las neurotizaciones se indican cuando un nervio lesionado no posee un cabo proximal que pueda ser unido, mediante injerto o sin él, con el extremo distal. La ausencia de cabo proximal se produce en el plexo braquial cuando una raíz cervical se avulsiona de su origen a nivel de la médula espinal. Sin embargo, en los últimos años, y dados los resultados francamente positivos de algunas de ellas, las técnicas de transferencia nerviosa se han estado empleando inclusive en algunos casos en los que las raíces del plexo estaban preservadas. En las lesiones completas del plexo braquial, se recurre al diagnóstico inicial de la existencia o no de raíces disponibles (C5 a D1) para utilizarlas como dadores de axones. De acuerdo a la cantidad viable de las mismas, se recurre a las transferencias de nervios que no forman parte del plexo (extraplexuales) como pueden ser el espinal accesorio, el frénico, los intercostales, etc., para incrementar la cantidad de axones transferidos al plexo lesionado. En los casos de avulsiones de todas las raíces, las neurotizaciones extraplexuales son el único método de reinervación disponible para limitar los efectos a largo plazo de una lesión tan devastadora. Dada la avalancha de trabajos que se han publicado en los últimos años sobre las lesiones traumáticas del plexo braquial, se ha escrito el presente trabajo de revisión con el objetivo de clarificar al interesado las indicaciones, resultados y técnicas quirúrgicas disponibles en el arsenal terapéutico quirúrgico de esta patología. Dado que la elección de una u otra se toma generalmente durante el transcurso del mismo procedimiento, todos estos conocimientos deben ser perfectamente incorporados por el equipo quirúrgico antes de realizar el procedimiento. En una primera entrega se analizaron las transferencias nerviosas extraplexuales; este trabajo viene a complementar al anterior revisando las transferencias intraplexuales, y así completando el análisis de las transferencias nerviosas disponibles en la cirugía del plexo braquial.

After the great enthusiasm generated in the '70s and '80s in brachial plexus surgery as a result of the incorporation of microsurgical techniques and other advances, brachial plexus surgery has been shaken in the last two decades by the emergence of nerve transfer techniques or neurotizations. This technique consists in sectioning a donor nerve, sacrificing its original function, to connect it with the distal stump of a receptor nerve, whose function was lost during the trauma. Neurotizations are indicated when direct repair is not possible, i.e. when a cervical root is avulsed at its origin in the spinal cord. In recent years, due to the positive results of some of these nerve transfer techniques, they have been widely used even in some cases where the roots of the plexus were preserved. In complete brachial plexus injuries, it is mandatory to determine the exact numer of roots available (not avulsed) to perform a direct reconstruction. In case of absence of available roots, extraplexual nerve transfers are employed, such as the spinal accessory nerve, the phrenic nerve, the intercostal nerves, etc., to increase the amount of axons transferred to the injured plexus. In cases of avulsion of all the roots, extraplexal neurotizations are the only reinnervation option available to limit the long-term devastating effects of this injury. Given the large amount of reports that has been published in recent years regarding brachial plexus traumatic injuries, the present article has been written in order to clarify the concerned readers the indications, results and techniques available in the surgical armamentarium for this condition. Since the choice of either surgical technique is usually taken during the course of the procedure, all this knowledge should be perfectly embodied by the surgical team before the procedure. In this first part extraplexual nerve transfers are analyzed, while intraplexual nerve transfers will be analyzed in the second part of this presentation.

Tras el gran entusiasmo generado en las décadas de los años '70 y '80 del siglo pasado, como consecuencia entre otras de la incorporación de las técnicas de microcirugía, la cirugía del plexo braquial se ha visto sacudida en las últimas dos décadas por la aparición de las técnicas de transferencia nerviosa o neurotizaciones. Se denomina así a la sección de un nervio que llamaremos dador, sacrificando su función original, para unirlo con el cabo distal de un nervio receptor, cuya función se ha perdido durante el trauma y se busca restablecer. Las neurotizaciones se indican cuando un nervio lesionado no posee un cabo proximal que pueda ser unido, mediante injerto o sin él, con el extremo distal. La ausencia de cabo proximal se produce en el plexo braquial cuando una raíz cervical se avulsiona de su origen a nivel de la médula espinal. Sin embargo, en los últimos años, y dados los resultados francamente positivos de algunas de ellas, las técnicas de transferencia nerviosa se han estado empleando inclusive en algunos casos en los que las raíces del plexo estaban preservadas. En las lesiones completas del plexo braquial, se recurre al diagnóstico inicial de la existencia o no de raíces disponibles (C5 a D1) para utilizarlas como dadores de axones. De acuerdo a la cantidad viable de las mismas, se recurre a las transferencias de nervios que no forman parte del plexo (extraplexuales) como pueden ser el espinal accesorio, el frénico, los intercostales, etc, para incrementar la cantidad de axones transferidos al plexo lesionado. En los casos de avulsiones de todas las raíces, las neurotizaciones extraplexuales son el único método de reinervación disponible para limitar los efectos a largo plazo de una lesión tan devastadora. Dada la avalancha de trabajos que se han publicado en los últimos años sobre las lesiones traumáticas del plexo braquial, se ha escrito el presente trabajo de revisión con el objetivo de clarificar al interesado las indicaciones, resultados y técnicas quirúrgicas disponibles en el arsenal terapéutico quirúrgico de esta patología. Dado que la elección de una u otra se toma generalmente durante el transcurso del mismo procedimiento, todos estos conocimientos deben ser perfectamente incorporados por el equipo quirúrgico antes de realizar el procedimiento. En esta primera parte se analizan las transferencias nerviosas extraplexuales, para luego hacer lo propio con las intraplexuales, en una segunda entrega.

A aproximação através de pontos epineurais é uma forma de se reduzir a tensão numa neurorrafia. Neste estudo esta técnica é avaliada através da sua comparação com a interposição de enxertos e neurorrafia simples num modelo experimental utilizando o rato. MÉTODO: Vinte ratos foram utilizados e divididos em 4 grupos. No Grupo 1, após a ressecção de 4 mm, os cotos do nervo foram aproximados através de pontos de ancoramento epineurais e suturados com tensão. No Grupo 2, uma neurorrafia simples foi realizada após secção do nervo. No Grupo 3, um enxerto de 4 mm foi utilizado para o reparo e o Grupo 4 foi utilizado como controle. Noventa dias após, os nervos foram novamente expostos e a medida da latência do potencial de ação motor e a contagem axonal foram realizados. A comparação entre os grupos foi realizada através da comparação entre as médias (ANOVA) e com o teste não-paramétrico de Kruskal-Wallis. RESULTADOS: A média da latência motora na sutura simples (2,27±0,77 ms) foi menor em relação aos outros dois grupos onde o nervo foi seccionado e reparado e maior que o grupo controle (1,69±0,56 ms). Resultados semelhantes foram identificados nos grupos 1 (2,66±0,71 ms) e 3 (2,64±0,6 ms). Uma diferença significativa diâmetros das fibras foi identificada quando comparados os grupos 2 e 3 (p=0,048). CONCLUSÃO: Resultados equiparáveis aos obtidos com enxerto podem ser obtidos quando a neurorrafia é realizada com pontos epineurais de ancoramento com tensão, mas estudos adicionais são necessários antes desses resultados serem extrapolados para o reparo de nervo em seres humanos.

Epineural stitches are a means to avoid tension in a nerve suture. We evaluate this technique, relative to interposed grafts and simple neurorraphy, in a rat model. METHOD: Twenty rats were allocated to four groups. For Group 1, sectioning of the sciatic nerve was performed, a segment 4 mm long discarded, and epineural suture with distal anchoring stitches were placed resulting in slight tension neurorraphy. For Group 2, a simple neurorraphy was performed. For Group 3, a 4 mm long graft was employed and Group 4 served as control. Ninety days after, reoperation, latency of motor action potentials recording and axonal counts were performed. Inter-group comparison was done by means of ANOVA and the non-parametric Kruskal-Wallis test. RESULTS: The mean motor latency for the simple suture (2.27±0.77 ms) was lower than for the other two surgical groups, but lower than among controls (1.69±0.56 ms). Similar values were founding in both group 1 (2.66±0.71 ms) and group 3 (2.64±0.6 ms). When fibers diameters were compared a significant difference was identified between groups 2 and 3 (p=0.048). CONCLUSION: Good results can be obtained when suturing a nerve employ with epineural anchoring stitches. However, more studies are needed before extrapolating results to human nerve sutures.