RESUMO Sistemas de saúde plurais enfrentam de forma recorrente o desafio de coordenar múltiplos setores e níveis de governo na busca do interesse público. Investigamos como esse desafio foi enfrentado pelo SUS durante a pandemia de Covid-19. Identificamos o protagonismo dos atores subnacionais, a cooperação entre setores e a saúde digital como inovações que potencializaram essa coordenação. Discutimos sua emergência, as possibilidades que oferecem para o aperfeiçoamento do SUS e como sustentá-las. público Covid19. Covid19 Covid 19. 19 Covid-19 subnacionais coordenação emergência sustentálas. sustentálas sustentá las. las sustentá-las Covid1 1 Covid-1 Covid-

ABSTRACT For plural health systems, promoting coordination between multiple sectors and governments levels is a permanent challenge. This study explores how the SUS dealt with this challenge during the Covid-19 pandemic, identifying proactive subnational actors, cross-sector cooperation and digital health as innovations that enhanced this coordination. Their emergence, the possibilities they represent for improving the SUS and how they can be sustained are discussed. systems Covid19 Covid 19 Covid-1 pandemic actors crosssector cross sector emergence discussed Covid1 1 Covid-

RESUMO O artigo apresenta um panorama da trajetória recente das desigualdades em saúde nos dois países. Partindo da sistematização de dados produzidos pelos órgãos oficiais, de estatística e saúde, mostra como evoluíram os indicadores de acesso à saúde. Observa-se a redução das desigualdades em período recente em ambos os países, sendo de forma mais acentuada em Moçambique, em função do aumento da atenção primária à saúde nas áreas rurais.

ABSTRACT The article presents an overview of the recent trends on health inequalities in two countries. It shows how service provision and social health-related indicators have progressed using administrative data produced by official authorities. Both countries present reduction on health inequalities. Mozambique has produced further pronounced results due to increasing access to primary health care in rural areas.

RESUMO Em São Paulo, as desigualdades em saúde decresceram entre 2001 e 2016. Esse fato não é trivial, dada a bem conhecida dificuldade em reverter desigualdades. A partir do conceito de accountability, fundado na teoria de principal-agente, enfoca-se a implementação da política de atenção primária à saúde no município. A análise destaca o papel da acirrada competição eleitoral, dos conselhos de saúde e dos contratos - entre o governo federal e o município, e entre este último e as OSS - para promover esses resultados.

ABSTRACT In the megacity of São Paulo health inequalities decreased between 2001 and 2016. These distributive results are striking given how difficult it is to reverse inequalities. The article focuses on the implementation of the primary health care policy in the city, highlighting the role of three accountability mechanisms in promoting these results: fierce electoral competition, health councils and contracts - between the federal government and the municipality, and between the latter and the OSS.

RESUMO O artigo parte do debate sobre ganhos que podem advir do uso de contratos e do envolvimento de organizações não estatais na prestação de serviços públicos enfocando a experiência de contratação de organizações sociais de saúde na prestação de serviços públicos nesta área. Discute-se o que leva políticos e gestores públicos a contratarem essas organizações, como são geridos os contratos celebrados, avaliando-se, ainda, seu impacto na atenção à saúde oferecida pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Para tanto partiu-se de duas abordagens, uma qualitativa e outra quantitativa, tendo-se analisado o envolvimento destas organizações na prestação de serviços de atenção básica no estado de São Paulo. O estudo qualitativo cobriu 4 municípios de porte médio, enquanto o estudo quantitativo avaliou o uso dos contratos nos 645 municípios do Estado. Os resultados mostram que: 1) Os municípios vêm recorrendo crescentemente aos contratos com organizações sociais de saúde; 2) Políticos e gestores filiados a partidos de diferentes matizes ideológicos têm aderido a esse tipo contratação; 3) Há indicações, preliminares e não conclusivas, que a adoção desses contratos tem contribuído para um aumento no número de consultas oferecidas aos usuários do SUS, bem como para a redução na internação por causas sensíveis à atenção básica.

ABSTRACT The article begins with the debate on the advantages of the use of contracts and the involvement of non-governmental organizations in the provision of public services, focusing on the contracting of social health organizations for the provision of public services in this area. We discuss what leads politicians and public administrators to contract such organizations and how the signed contracts are managed, also assessing the impact on the healthcare offered by the Unified Health System (SUS). The article therefore begins with two approaches – one qualitative and the other quantitative – analyzing the involvement of the organizations in the provision of basic healthcare services in the state of São Paulo. The qualitative study encompassed 4 medium-sized municipalities, while the quantitative study assessed the use of contracts across the state’s 645 municipalities. The results demonstrate that: 1) the municipalities have increasingly come to rely on contracts with social health organizations; 2) Politicians and administrators affiliated to parties with different ideological nuances have adhered to this type of contracts; 3) there are preliminary yet inconclusive indications that the adoption of these contracts has contributed to an increase in the number of medical consultations offered to SUS users, as well as a decrease in the hospitalization of patients that may be treated by basic healthcare.

RESUMEN El artículo se basa en el debate sobre las ganancias que puede generar el uso de contratos y del involucramiento de organizaciones no estatales en la prestación de servicios públicos, enfocando en la experiencia de contratación de organizaciones sociales sanitarias en la prestación de servicios públicos en esta área. Se analiza lo que lleva políticos y gestores públicos a contratar esas organizaciones, cómo son gestionados los contratos celebrados, evaluando también su impacto en la atención sanitaria ofrecida por el Sistema Único de Salud (SUS). Para ello, se consideraron dos abordajes, uno cualitativo y otro cuantitativo, habiéndose analizado el involucramiento de estas organizaciones en la prestación de servicios de atención básica en el estado de San Pablo. El estudio cualitativo cubrió 4 municipios de tamaño mediano, cuando el estudio cuantitativo evaluó el uso de los contratos en los 645 municipios del Estado. Los resultados muestran que: 1) Los municipios van apelando cada vez más a los contratos con organizaciones sociales sanitarias; 2) Políticos y gestores afiliados a partidos de diferentes matices ideológicos adhirieron a este tipo de contratación; 3) Hay indicaciones, preliminares y no conclusivas, que la adopción de estos contratos ha contribuido a un aumento en el número de consultas ofrecidas a los usuarios del SUS, así como a la reducción de la internación por causas sensibles a la atención básica.

RÉSUMÉ Cet article s’appuie sur le débat relatif aux bénéfices pouvant procéder de l’usage de contrats de partenariat et de l’implication d’organisations indépendantes de l’État dans la prestation de services publics. On s’intéressera à cet effet aux expériences de partenariat avec des institutions à vocation médico-sociale pour la prestation de services publics. On débattra ici de ce qui amène les politiques et les gestionnaires publics à faire appel à ces organisations et de la manière dont sont gérés les contrats signés, et on évaluera enfin l’impact de ceux-ci sur les services de médecine générale offerts par le Système unique de santé-SUS. Nous avons à cette fin fait usage de deux approches, une qualitative et une quantitative, pour analyser l’implication de ces organisations dans la prestation de services de santé dans l’État de São Paulo. L’étude qualitative s’est intéressée à quatre communes de taille moyenne, tandis que le travail quantitatif a permis de répertorier l’usage de ces contrats dans les 645 communes de l’État. Les résultats montrent que: 1) les communes font de plus en plus appel à ces contrats; 2) des politiques et gestionnaires affiliés à des partis d’orientation idéologique différente ont adhéré à ce type de convention; 3) Il existe de forts indices de ce que l’adoption de ces contrats ait contribuer à l’augmentation du nombre de consultations offertes aux usagers du SUS, ainsi qu’à la réduction du nombre d’hospitalisations pour des raisons relevant de la médecine générale.

O trabalho analisa a distribuição de serviços públicos de saúde na cidade de São Paulo entre 2001 e 2012. Nesse período registraram-se ganhos importantes no acesso a esses serviços a favor dos que vivem nas periferias, principalmente entre aquelas que apresentam os piores indicadores socioeconômicos. Para explicar esses resultados revisitamos as políticas de saúde adotadas pelo município no período e exploramos sua relação com as disputas eleitorais, bem como com a valorização do princípio de acesso universal à saúde por parte de políticos e profissionais que começaram a atuar na política municipal de saúde no final dos anos 1960.

The study analyses the evolution of the supply and consumption of public healthcare services within the municipality of São Paulo between 2000 and 2012. In the period services offered grew and the disparity between the supply and consumption of public health services across the areas with the best and worst indices of income, education and health decreased. To explain these results we discuss the municipal policies adopted during the period and explore their relation with both electoral competition and the commitment to universal access to health care by a group of politicians and health professionals.

O artigo apresenta um estudo sobre as dinâmicas de conselhos de saúde existentes em áreas da periferia do município de São Paulo. A partir da análise da história de mobilização social nas áreas enfocadas e o desempenho dos conselhos locais, busca examinar as relações entre a arquitetura desses conselhos gestores, o histórico de mobilização comunitária e os debates sobre políticas de saúde em cada uma dessas áreas. Por fim, procura situar os conselhos de saúde no contexto do debate internacional sobre a gestão participativa e o aprofundamento da democracia.

The article discusses some results of a research project on the dinamics of public healthcare councils in peripheral neighborhoods of the city of São Paulo. Based on the analysis of practices of social mobilization in the considered areas and the performance of the local councils, it examines the relations between the design of theses councils, the history of mobilization in each of the areas, and seeks to situate these councils in the context of the international debate on participative governance and the deepening of democracy.

Este artigo discute a experiência brasileira dos Conselhos de Saúde. De início, faz uma revisão da literatura que analisa os fatores que contribuem para a "legitimidade democrática" dessas experiências. Em seguida, são apresentados os resultados de um estudo realizado com os Conselhos Locais de Saúde das 31 subprefeituras da cidade de São Paulo. Na conclusão, discute-se, à luz desses resultados, a importância relativa dos diferentes fatores identificados pela literatura como centrais para o estabelecimento da legitimidade democrática desses "novos espaços democráticos".

This article discusses the Brazilian experience of the Health Councils. At first, it reviews the literature concerning factors that contribute to the "democratic legitimacy" of these experiences. Next, it presents results of a study made with Local Health Councils of the 31 subdistricts of the city of São Paulo. In the conclusion, it discusses the relative importance of different factors identified by this literature as keys to establish the democratic legitimacy of these "new democratic spaces".

O artigo chama a atenção para a importância de fatores institucionais no processo de formulação e na determinação dos resultados das políticas de saúde. Toma por objeto o sistema brasileiro de atendimento ao doente renal crônico, tendo em vista a existência de um consenso entre analistas, especialistas e doentes, difícil de ser alcançado em políticas públicas, sobre a distribuição adequada de recursos, tanto do ponto de vista da justiça quanto da eficiência, entre o transplante e a diálise. A análise mostra que a organização institucional, o formato das políticas prévias e as regras de financiamento do sistema de tratamento do doente renal são fatores decisivos para explicar as distorções do sistema. Nesse sentido, contrapõe-se às análises centradas exclusivamente no papel dos interesses privados que atuam no setor. Finalmente, aponta para a necessidade de se rever as regras de financiamento do setor e de se fortalecer as instâncias técnico-administrativas responsáveis pela gestão do SUS.

The article highlights the importance of institutional factors for the process of formulation and outcomes in health policy. It deals with the Brazilian system for the treatment of terminal chronic kidney failure, because there is a consensus among physicians, patients and analysts about the ideal distribution of resources between transplants and dialysis, which is difficult to be achieved in other public policies. The article discusses the importance of institutional organization, previous policies and rules of financing public health care for the development of the inefficiencies and inequalities of this system. It underscores the need to review the funding rules in this sector and to strengthen the technical and administrative instances responsible for the decentralised management of the Unified Health System (SUS).

L'article montre l'importance des facteurs institutionnels pour le processus de formulation et pour les resultats obtenus par les politiques de santé. Il analyse le système brésilien de traitement du malade rhénal chronique; il existe un consensus partagé par les spécialistes et les malades à propos du profil idéal de distribution des ressources entre la transplantation rénale el la dialyse, aussi bien du point de vue de la justice que de l'efficacité. L'article montre l'importance de l'organization institutionel, des politiques précedentes e des régles de financement du secteur de la santé dans la production d'une système tordu. L' analyse y développée met donc en evidence la limitation des interpretations qui attribuent les distorsions du système seulement au rôle des interêts privés. Il signale la nécessité de révision des régles de financement du secteur, et de renforcement de instances techno-administratives responsables par la gestion du Système Unifié de Santé (SUS).

Terceiro de uma série dedicada ao estudo da "questão do sangue" sob o ângulo das políticas sociais e do interesse público, o presente artigo aborda alguns temas importantes da literatura internacional. Uma característica perversa do paroquialismo dos debates, no Brasil, entre sanitaristas e hemote-rapeutas, movimentos sociais e aparelhos burocráticos, congressistas e grupos de pressão, é justamente o desconhecimento da literatura internacional. Ao discutir certos temas dessa literatura, procuramos trazer para o debate nacional alguns autores estrangeiros que tratam de aspectos institucionais, organizacionais e técnicos da maior importância para a montagem, operação e correção dos problemas de um sistema hemoterápico. O próprio pioneiris-mo dos trabalhos internacionais é digno de nota. Diferentemente de seus colegas brasileiros, os cientistas sociais europeus e norte-americanos dedicaram-se ao estudo da doação de sangue e da hemoterapia muito antes do aparecimento da Aids. A obra clássica sobre o tema, objeto de especial atenção no presente artigo, é The Gift Relationship, publicada na Inglaterra em 1971. Richard M. Titmuss, seu autor e mestre em estudos de política social na "London School", defende a doação altruísta, não-remunerada, como uma salvaguarda contra a hepatite pós-transfusional e como um instrumento de expansão do comportamento altruísta e dos laços comunitários em qualquer sociedade. O artigo apresenta, igualmente, as críticas ao trabalho de Titmuss que vieram do outro lado do Atlântico, particularmente as de Kenneth Arrow (Harvard) e Harvey Sapolsky (MIT). que defendem, em nome de um ideário neoliberal e de necessidades operacionais consideradas intrínsecas à atividade hemoterápica, a máxima liberdade de opções - inclusive a liberdade de conceder e receber compensação financeira pelo sangue doado e transfundido. Sapolsky, em especial, faz considerações importantes sobre a garantia adicional que painéis de doadores pagos podem representar contra as doenças transfusionais - lembrando não apenas o caso dos EUA como o da Suécia -, por permitirem um cuidadoso acompanhamento médico. O propósito deste artigo, além do exame do quadro internacional que gerou a controvérsia Titmuss versus Arrow e Sapolsky, é tirar lições para o caso brasileiro. De um lado, o Brasil reproduz do cenário norte-americano o exemplo costumeiro da doação e transfusões pagas. Lá, a formação de painéis de doadores pagos e cuidadosamente monitorados vem representando uma defesa adicional contra a contaminação do sangue. Aqui. entretanto, a atividade comercial está, não raro, oculta sob a cortina da atividade filantrópica e, mais freqüentemente, responde pela maior parte dos casos de contaminação do sangue no País. De outro lado, as doações voluntárias que, nos países desenvolvidos, provêm em grande parte das classes média e alta, no Brasil originam-se primordiamente das camadas mais pobres - justamente os grupos de mais baixo padrão nutricional e sanitário, e menos aptos a doar. Além disso, de modo geral a população brasileira doa menos sangue do que, por exemplo, os ingleses. O presente trabalho propõe, assim, uma questão básica: de que modo as discussões sobre os problemas do sangue no Brasil, particularmente a regulamentação da matéria constitucional de 1988, podem se beneficiar das idéias e polêmicas que brotaram em países do Primeiro Mundo? Se o ideário neoliberal de um Sapolsky, por exemplo, não cativar o leitor brasileiro, suas propostas ou programas de ação poderão surpreender pela aplicabilidade. O inverso talvez se dê em relação a Titmuss, cuja força de argumentação reside menos nas propostas de policy (debilitadas pela crítica desferida por Sapolsky) do que em sua generosa defesa de uma ética social redistributiva que, simultaneamente, se beneficie dos laços comunitários e os consolide. Uma política hemoterápica para o Brasil deverá tirar partido dessa profunda tensão entre valores éticos e propostas de ação.

Unlike their fellow Brazilians, social scientists in Europe and North America paid close attention to issues of blood donation and policy many years before the AIDS pandemic. This article is partly an attempt to review such pioneering studies. Among the most important contributions from the social sciences was Richard M. Titmuss's path-breaking study on The Gift Relationship (with the subtitle From Human Blood to Social Policy), published in England in 1971. Based on a 1967 survey of blood donors in England and on comparable data from other developed countries, it is a classic study of moral philosophy and public policy. Through this book, Titmuss became known as a staunch supporter of voluntary, non-paid donations, which, in his view, contributed to decrease the risks of transfusion-related hepatitis, and, most important, helped promote altruistic behavior within the social systems. This paper summarizes Titmuss's ideas and policy proposals, and discusses some authors who, in subsequent years, endorsed both his ideas and policy recommendations. From an opposite battle field (in American soil), the article selects two representative papers by Kenneth Arrow and Harvey Sapolsky, who diligently attempt to criticize Titmuss's views. The authors present a different, neoliberal set of principies in support of a free market for blood and plasma, where paid donations for whole blood and plasma collection must be allowed. Harvey Sapolsky, in particular, argues that the creation of paneis of paid, carefully monitored, blood donors may actually decrease the risks of contamination from hepatitis or AIDS. According to Sapolsky, Titmuss failed to see that the links between voluntary donations and transfusion-related hepatitis are unclear, and that even his 1967 survey data do not suggest the existence of any clear-cut relationship. For this reason, writes Sapolsky, it is also misleading to expect that unpaid donations will protect against AIDS. As the present paper tries to show, Sapolsky's analysis and proposals deserve careful consideration. They seem to represent a perfect case for an old dictum on "the creative power of the erroneous idea." His policy proposals seem perfectly sound, yet his moral philosophy - as much as Arrow's - is less convincing and enticing than Titmuss's. A related purpose of the article is to take some lessons from the international literature. In what ways are the various arguments on blood and social policy, summarized in the present article, relevant to the Brazilian debate? Unfortunately, petty politics and parochial interests have dominated the debate in Brazil, particularly in the Congress. In hopes that the Congress may be pressed to consider the real interests of the population in the future, this paper wishes to attract the attention of the professional groups and social movements involved in the fight against transfusion-related AIDS (which only 3 years ago accounted for 8% cases of the disease) to the technical and organizational issues discussed in the international literature. Specifically. the paper attempts to contribute to the current effort of revision of the legislation approved by the 1988 Constitution Assembly, which completely ignored crucial issues on the nature and operation of blood systems, such as those raised in the Titmuss-Arrow controversy.

Cet article est le troisième d'une série consacrée à l'étude de la "question du sang" prise sous l'angle des politiques sociales. II aborde quelques thèmes importants de la littérature internationale en la matière. Un des aspects les plus pervers de la querelle de clochers qui, au Brésil, domine les débats entre sanitaristes et hémothérapeutes, mouvements sociaux et appareil bureaucratique, congressistes et groupes de pressions consiste justement dans la méconnaissance de la littérature internationale. C'est pourquoi, lors-qu'il analyse certains thèmes de cette littérature, le rédacteur s'efforce d'introduire dans le débat national quelques auteurs étrangers. Les aspects institutionnels, organisationnels et techniques qu'ils traitent sont de la plus haute importance pour ceux qui ont mission de monter et de mettre en opération un système d'hémothérapie ou d'en corriger les problèmes. Les travauxdéveloppés dans certains pays sont pionniers en ce domaine et il faut le souligner. Contrairement à leurs collègues brésiliens, les spécialistes euro-péens et américains en sciences sociales se sont consacrés à 1'étude du don de sang et de 1'hémothérapie bien avant 1'apparition du SIDA. L'oeuvre la plus classique à ce propos, qui fait I'objet d'une attention spéciale dans cet article, est The Gift Relationship, publiée en Angleterre en 1971. Richard M. Titmuss, son auteur qui est maitre d'études en politique sociale de la "Lon-don School", défend le don altruiste, non rémunéré dans lequel il voit une protection contre l'hépatite post-transfusionnelle ainsi qu'un instrument d'-expansion de comportements altruistes et de liens communautaires au sein de toute société. L'article présente aussi les critiques qui furent faite au travail de Titmuss et qui proviennent de 1'autre côté de 1'Atlantique, particulièrement celles Kenneth Arrow (Harvard) et de Harvey Sapolsky (MIT). Au nom d'un idéal néolibéral et de besoins opérationnels qu'ils considèrent intrinsèques à toute activité liée à l'hémothérapie, ces derniers défendent la plus grande liberté d'options, y compris la liberté de donner et de recevoir une compensation financière pour le sang donné et transfusé. Sapolsky fait en particulier des considérations importantes sur la garantie supplémentaire que des groupes de donneurs rémunérés peuvent représenter contre les ma-ladies transfusionnelles. II rappelle à ce propos le cas des USA et même celui de la Suède ou les dons rémunérés rendent possible un accompagnement médical soigné. Mais cet article n'a pas seulement pour but de présenter un examen du cadre international qui a engendré la controverse entre Titmuss et Arrow ou Sapolsky. II se propose aussi d'en tirer des leçons pour le cas brésilien. Si d'un côté le Brésil reproduit la situation nord américaine en ce qui concerne la rémunération des dons et des transfusions, d'un autre côté il ne dispose pas, comme dans les pays cités, de groupes de donneurs payés et soigneusement suivis, ce qui représenterait un moyen de défense supplémentaire contre la contamination du sang. II n'est pas rare ici que sous le couvert d'une activité philanthropique se cache en fait une activité comerciale. C'est souvent elle qui réponde pour la plupart des cas de contamination du sang au Brésil. Par ailleurs, alors que dans les pays développés les dons volontaires proviennent en grande partie des classes moyennes et supérieures de la population, au Brésil il trouvent essentiellement leur origine au sein des couches les plus pauvres —justement celles qui, ayant les plus bas niveaux nutritionnels et sanitaires, sont les moins aptes à faire ce don. En outre, d'une façon générale, les brésiliens ont moins tendance à donner leur sang que les anglais par exemple. C'est pourquoi ce travail aborde une question fonda-mentale: en quoi les discussions sur les problèmes liés au sang au Brésil, particulièrement la réglementation de la matière constitutionnelle de 1988. peuvent tirer profit des idées et des polémiques surgies dans les pays du Premier Monde? Si 1'idéal néolibéral d'un Sapolsky n'offre guère de séduction au yeux d'un lecteur brésilien, ses propositions et ses programmes d'action ne manquent pas de surprendre par leur applicabilité. En ce qui concerne Titmuss, c'est peutêtre le contraire qui se produit. La force de son argumentation réside moins dans ses proposition de policy (affaiblies par les critiques que leur a asséné Sapolsky) que dans sa défense généreuse d'une politique sociale redistributive qui prend appui sur les liens communautaires tout en les renforçant. C'est pourquoi une politique d'hémothérapie pour le Brésil se devra de tirer parti de cette profonde tension entre des valeurs éthiques et des propositions d'action.

Terceiro de uma série dedicada ao estudo da "questão do sangue" sob o ângulo das políticas sociais e do interesse público, o presente artigo aborda alguns temas importantes da literatura internacional. Uma característica perversa do paroquialismo dos debates, no Brasil, entre sanitaristas e hemote-rapeutas, movimentos sociais e aparelhos burocráticos, congressistas e grupos de pressão, é justamente o desconhecimento da literatura internacional. Ao discutir certos temas dessa literatura, procuramos trazer para o debate nacional alguns autores estrangeiros que tratam de aspectos institucionais, organizacionais e técnicos da maior importância para a montagem, operação e correção dos problemas de um sistema hemoterápico. O próprio pioneiris-mo dos trabalhos internacionais é digno de nota. Diferentemente de seus colegas brasileiros, os cientistas sociais europeus e norte-americanos dedicaram-se ao estudo da doação de sangue e da hemoterapia muito antes do aparecimento da Aids. A obra clássica sobre o tema, objeto de especial atenção no presente artigo, é The Gift Relationship, publicada na Inglaterra em 1971. Richard M. Titmuss, seu autor e mestre em estudos de política social na "London School", defende a doação altruísta, não-remunerada, como uma salvaguarda contra a hepatite pós-transfusional e como um instrumento de expansão do comportamento altruísta e dos laços comunitários em qualquer sociedade. O artigo apresenta, igualmente, as críticas ao trabalho de Titmuss que vieram do outro lado do Atlântico, particularmente as de Kenneth Arrow (Harvard) e Harvey Sapolsky (MIT). que defendem, em nome de um ideário neoliberal e de necessidades operacionais consideradas intrínsecas à atividade hemoterápica, a máxima liberdade de opções - inclusive a liberdade de conceder e receber compensação financeira pelo sangue doado e transfundido. Sapolsky, em especial, faz considerações importantes sobre a garantia adicional que painéis de doadores pagos podem representar contra as doenças transfusionais - lembrando não apenas o caso dos EUA como o da Suécia -, por permitirem um cuidadoso acompanhamento médico. O propósito deste artigo, além do exame do quadro internacional que gerou a controvérsia Titmuss versus Arrow e Sapolsky, é tirar lições para o caso brasileiro. De um lado, o Brasil reproduz do cenário norte-americano o exemplo costumeiro da doação e transfusões pagas. Lá, a formação de painéis de doadores pagos e cuidadosamente monitorados vem representando uma defesa adicional contra a contaminação do sangue. Aqui. entretanto, a atividade comercial está, não raro, oculta sob a cortina da atividade filantrópica e, mais freqüentemente, responde pela maior parte dos casos de contaminação do sangue no País. De outro lado, as doações voluntárias que, nos países desenvolvidos, provêm em grande parte das classes média e alta, no Brasil originam-se primordiamente das camadas mais pobres - justamente os grupos de mais baixo padrão nutricional e sanitário, e menos aptos a doar. Além disso, de modo geral a população brasileira doa menos sangue do que, por exemplo, os ingleses. O presente trabalho propõe, assim, uma questão básica: de que modo as discussões sobre os problemas do sangue no Brasil, particularmente a regulamentação da matéria constitucional de 1988, podem se beneficiar das idéias e polêmicas que brotaram em países do Primeiro Mundo? Se o ideário neoliberal de um Sapolsky, por exemplo, não cativar o leitor brasileiro, suas propostas ou programas de ação poderão surpreender pela aplicabilidade. O inverso talvez se dê em relação a Titmuss, cuja força de argumentação reside menos nas propostas de policy (debilitadas pela crítica desferida por Sapolsky) do que em sua generosa defesa de uma ética social redistributiva que, simultaneamente, se beneficie dos laços comunitários e os consolide. Uma política hemoterápica para o Brasil deverá tirar partido dessa profunda tensão entre valores éticos e propostas de ação.

Unlike their fellow Brazilians, social scientists in Europe and North America paid close attention to issues of blood donation and policy many years before the AIDS pandemic. This article is partly an attempt to review such pioneering studies. Among the most important contributions from the social sciences was Richard M. Titmuss's path-breaking study on The Gift Relationship (with the subtitle From Human Blood to Social Policy), published in England in 1971. Based on a 1967 survey of blood donors in England and on comparable data from other developed countries, it is a classic study of moral philosophy and public policy. Through this book, Titmuss became known as a staunch supporter of voluntary, non-paid donations, which, in his view, contributed to decrease the risks of transfusion-related hepatitis, and, most important, helped promote altruistic behavior within the social systems. This paper summarizes Titmuss's ideas and policy proposals, and discusses some authors who, in subsequent years, endorsed both his ideas and policy recommendations. From an opposite battle field (in American soil), the article selects two representative papers by Kenneth Arrow and Harvey Sapolsky, who diligently attempt to criticize Titmuss's views. The authors present a different, neoliberal set of principies in support of a free market for blood and plasma, where paid donations for whole blood and plasma collection must be allowed. Harvey Sapolsky, in particular, argues that the creation of paneis of paid, carefully monitored, blood donors may actually decrease the risks of contamination from hepatitis or AIDS. According to Sapolsky, Titmuss failed to see that the links between voluntary donations and transfusion-related hepatitis are unclear, and that even his 1967 survey data do not suggest the existence of any clear-cut relationship. For this reason, writes Sapolsky, it is also misleading to expect that unpaid donations will protect against AIDS. As the present paper tries to show, Sapolsky's analysis and proposals deserve careful consideration. They seem to represent a perfect case for an old dictum on "the creative power of the erroneous idea." His policy proposals seem perfectly sound, yet his moral philosophy - as much as Arrow's - is less convincing and enticing than Titmuss's. A related purpose of the article is to take some lessons from the international literature. In what ways are the various arguments on blood and social policy, summarized in the present article, relevant to the Brazilian debate? Unfortunately, petty politics and parochial interests have dominated the debate in Brazil, particularly in the Congress. In hopes that the Congress may be pressed to consider the real interests of the population in the future, this paper wishes to attract the attention of the professional groups and social movements involved in the fight against transfusion-related AIDS (which only 3 years ago accounted for 8% cases of the disease) to the technical and organizational issues discussed in the international literature. Specifically. the paper attempts to contribute to the current effort of revision of the legislation approved by the 1988 Constitution Assembly, which completely ignored crucial issues on the nature and operation of blood systems, such as those raised in the Titmuss-Arrow controversy.

Cet article est le troisième d'une série consacrée à l'étude de la "question du sang" prise sous l'angle des politiques sociales. II aborde quelques thèmes importants de la littérature internationale en la matière. Un des aspects les plus pervers de la querelle de clochers qui, au Brésil, domine les débats entre sanitaristes et hémothérapeutes, mouvements sociaux et appareil bureaucratique, congressistes et groupes de pressions consiste justement dans la méconnaissance de la littérature internationale. C'est pourquoi, lors-qu'il analyse certains thèmes de cette littérature, le rédacteur s'efforce d'introduire dans le débat national quelques auteurs étrangers. Les aspects institutionnels, organisationnels et techniques qu'ils traitent sont de la plus haute importance pour ceux qui ont mission de monter et de mettre en opération un système d'hémothérapie ou d'en corriger les problèmes. Les travauxdéveloppés dans certains pays sont pionniers en ce domaine et il faut le souligner. Contrairement à leurs collègues brésiliens, les spécialistes euro-péens et américains en sciences sociales se sont consacrés à 1'étude du don de sang et de 1'hémothérapie bien avant 1'apparition du SIDA. L'oeuvre la plus classique à ce propos, qui fait I'objet d'une attention spéciale dans cet article, est The Gift Relationship, publiée en Angleterre en 1971. Richard M. Titmuss, son auteur qui est maitre d'études en politique sociale de la "Lon-don School", défend le don altruiste, non rémunéré dans lequel il voit une protection contre l'hépatite post-transfusionnelle ainsi qu'un instrument d'-expansion de comportements altruistes et de liens communautaires au sein de toute société. L'article présente aussi les critiques qui furent faite au travail de Titmuss et qui proviennent de 1'autre côté de 1'Atlantique, particulièrement celles Kenneth Arrow (Harvard) et de Harvey Sapolsky (MIT). Au nom d'un idéal néolibéral et de besoins opérationnels qu'ils considèrent intrinsèques à toute activité liée à l'hémothérapie, ces derniers défendent la plus grande liberté d'options, y compris la liberté de donner et de recevoir une compensation financière pour le sang donné et transfusé. Sapolsky fait en particulier des considérations importantes sur la garantie supplémentaire que des groupes de donneurs rémunérés peuvent représenter contre les ma-ladies transfusionnelles. II rappelle à ce propos le cas des USA et même celui de la Suède ou les dons rémunérés rendent possible un accompagnement médical soigné. Mais cet article n'a pas seulement pour but de présenter un examen du cadre international qui a engendré la controverse entre Titmuss et Arrow ou Sapolsky. II se propose aussi d'en tirer des leçons pour le cas brésilien. Si d'un côté le Brésil reproduit la situation nord américaine en ce qui concerne la rémunération des dons et des transfusions, d'un autre côté il ne dispose pas, comme dans les pays cités, de groupes de donneurs payés et soigneusement suivis, ce qui représenterait un moyen de défense supplémentaire contre la contamination du sang. II n'est pas rare ici que sous le couvert d'une activité philanthropique se cache en fait une activité comerciale. C'est souvent elle qui réponde pour la plupart des cas de contamination du sang au Brésil. Par ailleurs, alors que dans les pays développés les dons volontaires proviennent en grande partie des classes moyennes et supérieures de la population, au Brésil il trouvent essentiellement leur origine au sein des couches les plus pauvres —justement celles qui, ayant les plus bas niveaux nutritionnels et sanitaires, sont les moins aptes à faire ce don. En outre, d'une façon générale, les brésiliens ont moins tendance à donner leur sang que les anglais par exemple. C'est pourquoi ce travail aborde une question fonda-mentale: en quoi les discussions sur les problèmes liés au sang au Brésil, particulièrement la réglementation de la matière constitutionnelle de 1988. peuvent tirer profit des idées et des polémiques surgies dans les pays du Premier Monde? Si 1'idéal néolibéral d'un Sapolsky n'offre guère de séduction au yeux d'un lecteur brésilien, ses propositions et ses programmes d'action ne manquent pas de surprendre par leur applicabilité. En ce qui concerne Titmuss, c'est peutêtre le contraire qui se produit. La force de son argumentation réside moins dans ses proposition de policy (affaiblies par les critiques que leur a asséné Sapolsky) que dans sa défense généreuse d'une politique sociale redistributive qui prend appui sur les liens communautaires tout en les renforçant. C'est pourquoi une politique d'hémothérapie pour le Brésil se devra de tirer parti de cette profonde tension entre des valeurs éthiques et des propositions d'action.

Este trabalho focalizou o impacto da Aids sobre os caminhos da hemoterapia brasileira, de um duplo ponto de vista: cm primeiro lugar, do ângulo das políticas públicas, tanto federais (Pró-Sangue e Planashe) quanto estaduais (Grupos de Desenvolvimento de Programas); cm segundo lugar, do ângulo da eclosão de movimentos sociais e grupos de pressão (como a Abia e o Comitê "Pacto de Sangue") - manifestações sem precedentes da sociedade civil na história das lulas pela saúde no Brasil. Estas manifestações, segundo acreditamos, foram em grande parte responsáveis pelas primeiras conquistas reais no tocante à melhora dos serviços hemoterápicos e ao ordenamento e controle da produção industrial de hemoderivados. As políticas públicas para lodo o conjunto das atividades durante os últimos anos na verdade responderam àquelas pressões, em contraste com o processo anterior de formulação de políticas, em que o Estado tomava decisões independentemente da sociedade civil (menos dos setores empresariais, aos quais se mostrou por demais permeável) e tomava a iniciativa. A politização da questão do sangue produziu benefícios indiscutíveis, no contexto mais amplo do grande debate nacional provocado pela entrada da Aids no País, e pelo "grande medo" que a epidemia desencadeou em toda a população. A atividade hemoterápica chegou a ser contemplada na legislação votada pela Assembléia Constituinte de 1988, tamanha foi a projeção que o tema alcançou, na esteira das discussões sobre a Aids. Mas houve problemas evidentes na legislação aprovada na Constituinte, em parte decorrentes da necessária e bem-vinda politização do tema O avesso do debate político, por assim dizer, foi sua excessiva "ideologização", acompanhada da ausência de discussão sobre as experiências ou modelos hemoterápicos internacionais. Esta discussão teria, a nosso ver, maüzado o conteúdo doutrinário dos debates sobre as questões da estatização ou privatização, centralização total ou descentralização radical, doação altruísta ou doação remunerada. Em um próximo artigo em Physis procuraremos focalizar estes tópicos e tirar, do debate internacional e da diversidade das soluções institucionais ali encontradas, algumas lições para a experiência brasileira.

This paper focuses on the extraordinary impact of Aids on blood-related policiesinBrazil during the late ! 9 80's. The thrcatof acquiringthe HTVthrough blood transfusions, combined with the widespread social fearof contraeting the global disease, triggered an unpreeedented array of social movements and non-government agencies demanding improved, safer, and more ethieal blood banking and produetion of plasma fraetions. In fact, there were pressing dcmandsof popular opinion and the press since the late 1970'sandearly I980's against the transmission of infeetious di se ases by blood transfusion, sueh as doença de Chagas and hepatitis. Such pressures brought about some tightening of federal inspection and the launching of a National Blood Program, known as Pró-Sangue, in 1980. But these measures had little impact on the quality of services, comparcd wit.li later developments during the decade. The spread of Aids through transfusion attracted national attention to institutional and political problems of the blood and plasma produetion sectors. The population at large joined the groups and movements created on the wave of that debate. The political parties fõllowed suit. The federal government yielded to pressures by developing new policies for the sector in 1988, more comprehensive and a bit more effective than the older programs. However, real progress in the creation of regional and state-funded blood centers, in the quality-control of blood, and in the adoptionof strict standards for the plasma market was only achieved when state governments (such as the states of São Paulo and Rio de Janeiro) took the lead and worked together with the Ministry of Health authorities. But much remains to be done from the point of view of medicai inspection and legal contrai, especially in some Brazilian states where action is heavily dependent on the federal government. From a broader point of view, a complete overhauling of the system of blood donation and produetion of plasma fractions is expected. The Aids dehate highlighted several institutional problems of that system tliat cut across very old, unsettled political issues in Brazil, such as state control vis-à-vis private control, federai centralization vis-à-vis regional decentralization, the (im)fairness of public subsidies to profit-making flrms and acti vities, etc. These are proper concerns and should be pursued. However, the discussion of these issues has heen soaked in too much ideology and petty politics, particularly during the debates of lhe National Constitution Assembly of 1988. What we argue is that the legislation approved by the Constitution - which still nwiespecific defínition of rules and regulations - lacked proper consideration of technical and institutíonal problems affecting the blood donation sysícm and the plasma market. We also argue Üiat the workshops, conferences and puhlic debates preceding the Assembly meetings did not benefit from, or took advan-tage of, the lessons contained in the vast literature regarding the international experience, in ali its diversity.in a future issue ofPhysis, we expect to make an effort in considcring the international experience. We will review the international literatureon relevant technical and institutíonal dimensions of blood-related policies and programs, and discuss those speeifie topics that bear upon Brazil's particular case.

Le SIDA a eu au Brésil un impact certain sur les procédures lices à 1'hémothérapie.Le présent travai! metceci enreliefàun douhle égard. II prend d'abord en considération les politiques publiques, qu'elies se situent au niveau de la fédéraiton (comme c'est le cas pour le Pró-Sangue ou le Planashe) ou des états (avec les Groupes de Développement de Programmes). Mais il fait également état de Téclosion de nomhre de mouvements sociaux et de groupes de pression liés ace probicme (comme, par exemple, 1* Abia et le Comitê "Pacte du Sang") ainsi que de manifestadons originaires de Ia soeiété civile. Celles-ci n'ont aucun présédent dans 1'histoire des luttes pour la santé au Brésil. C'est, nous le croyons, en grande partie, grâce ü ces manifestations que survinrent les premières conquèies réelles en ce qui concerne 1'amélioration des services d'hémothérapÃ�e, ainsi que la mise en ordre et le contrôle de la production industrielle d'hémodérivés, Les pt)litiques publiques concernant 1'ensemble de ces aetivités constituent en vérité, au eours des dernières années, une réponse à ces pressions. Le processus actuel de formulation de ces politiques contraste en ce sens avec celui de la période précédente, lorsque l'Etat prenait les décisions indé pendam me nt de la soeiété civile et se trouvait à 1'origine des initiatives. (II faut toutefois excepter ici le secteur industriei, au désir duquei 1'Etat ne se montra que trop perméable). La politisation de la question du sang a donné lieu à des acquis in-discutables qu'i! faut re-situer daas un contexte plus ample: celui de 1'intense débat qu'a provoquéau plan national rentréedu SIDA dans le pays. L'épidémie a en effet suscité une "grande peur" au sein de toule la ponulation. Les discussions sur le SIDA ont mis en relief les activités liées à l'héínothérapie avec une ampleurtelle quecelles-ci fircnt Tobjel d^in ensemhle spécial de lois votéesau coursde 1'Assemblée Conslituanie de 1988. Mais cette législalion suscite des problèmes aujourdliui évidents qui sont en partie dús ü la politisation - ptiurtant nécessaire et oportune - du thème qui lui est lié. On peut dire que le revers dc cette politisation a été une "idéologisation" excessive doublée d'une totale absence dc discussion quant aux modeles hémothérapeuthiques internationaux. Celle-ci aurait permi à notre avis de nuancer le contenu théorique des débats sur eertaines questions: étati-sation ou privatisation, centralisation totaíe ou descentralisation radicale, don altruiste du sang ou don rémunéré. Nous puhlierons dans un prochain numéro de Physis un article ou nous proposons de focaiiser ces aspects. ils ont suscité au plan international des débats et des solutions dont nous nous efforcerons de tirer les leçons pour les pratiques à être mises en oeuvre au Brésil.

Este trabalho focalizou o impacto da Aids sobre os caminhos da hemoterapia brasileira, de um duplo ponto de vista: cm primeiro lugar, do ângulo das políticas públicas, tanto federais (Pró-Sangue e Planashe) quanto estaduais (Grupos de Desenvolvimento de Programas); cm segundo lugar, do ângulo da eclosão de movimentos sociais e grupos de pressão (como a Abia e o Comitê "Pacto de Sangue") - manifestações sem precedentes da sociedade civil na história das lulas pela saúde no Brasil. Estas manifestações, segundo acreditamos, foram em grande parte responsáveis pelas primeiras conquistas reais no tocante à melhora dos serviços hemoterápicos e ao ordenamento e controle da produção industrial de hemoderivados. As políticas públicas para lodo o conjunto das atividades durante os últimos anos na verdade responderam àquelas pressões, em contraste com o processo anterior de formulação de políticas, em que o Estado tomava decisões independentemente da sociedade civil (menos dos setores empresariais, aos quais se mostrou por demais permeável) e tomava a iniciativa. A politização da questão do sangue produziu benefícios indiscutíveis, no contexto mais amplo do grande debate nacional provocado pela entrada da Aids no País, e pelo "grande medo" que a epidemia desencadeou em toda a população. A atividade hemoterápica chegou a ser contemplada na legislação votada pela Assembléia Constituinte de 1988, tamanha foi a projeção que o tema alcançou, na esteira das discussões sobre a Aids. Mas houve problemas evidentes na legislação aprovada na Constituinte, em parte decorrentes da necessária e bem-vinda politização do tema O avesso do debate político, por assim dizer, foi sua excessiva "ideologização", acompanhada da ausência de discussão sobre as experiências ou modelos hemoterápicos internacionais. Esta discussão teria, a nosso ver, maüzado o conteúdo doutrinário dos debates sobre as questões da estatização ou privatização, centralização total ou descentralização radical, doação altruísta ou doação remunerada. Em um próximo artigo em Physis procuraremos focalizar estes tópicos e tirar, do debate internacional e da diversidade das soluções institucionais ali encontradas, algumas lições para a experiência brasileira.

This paper focuses on the extraordinary impact of Aids on blood-related policiesinBrazil during the late ! 9 80's. The thrcatof acquiringthe HTVthrough blood transfusions, combined with the widespread social fearof contraeting the global disease, triggered an unpreeedented array of social movements and non-government agencies demanding improved, safer, and more ethieal blood banking and produetion of plasma fraetions. In fact, there were pressing dcmandsof popular opinion and the press since the late 1970'sandearly I980's against the transmission of infeetious di se ases by blood transfusion, sueh as doença de Chagas and hepatitis. Such pressures brought about some tightening of federal inspection and the launching of a National Blood Program, known as Pró-Sangue, in 1980. But these measures had little impact on the quality of services, comparcd wit.li later developments during the decade. The spread of Aids through transfusion attracted national attention to institutional and political problems of the blood and plasma produetion sectors. The population at large joined the groups and movements created on the wave of that debate. The political parties fõllowed suit. The federal government yielded to pressures by developing new policies for the sector in 1988, more comprehensive and a bit more effective than the older programs. However, real progress in the creation of regional and state-funded blood centers, in the quality-control of blood, and in the adoptionof strict standards for the plasma market was only achieved when state governments (such as the states of São Paulo and Rio de Janeiro) took the lead and worked together with the Ministry of Health authorities. But much remains to be done from the point of view of medicai inspection and legal contrai, especially in some Brazilian states where action is heavily dependent on the federal government. From a broader point of view, a complete overhauling of the system of blood donation and produetion of plasma fractions is expected. The Aids dehate highlighted several institutional problems of that system tliat cut across very old, unsettled political issues in Brazil, such as state control vis-à-vis private control, federai centralization vis-à-vis regional decentralization, the (im)fairness of public subsidies to profit-making flrms and acti vities, etc. These are proper concerns and should be pursued. However, the discussion of these issues has heen soaked in too much ideology and petty politics, particularly during the debates of lhe National Constitution Assembly of 1988. What we argue is that the legislation approved by the Constitution - which still nwiespecific defínition of rules and regulations - lacked proper consideration of technical and institutíonal problems affecting the blood donation sysícm and the plasma market. We also argue Üiat the workshops, conferences and puhlic debates preceding the Assembly meetings did not benefit from, or took advan-tage of, the lessons contained in the vast literature regarding the international experience, in ali its diversity.in a future issue ofPhysis, we expect to make an effort in considcring the international experience. We will review the international literatureon relevant technical and institutíonal dimensions of blood-related policies and programs, and discuss those speeifie topics that bear upon Brazil's particular case.

Le SIDA a eu au Brésil un impact certain sur les procédures lices à 1'hémothérapie.Le présent travai! metceci enreliefàun douhle égard. II prend d'abord en considération les politiques publiques, qu'elies se situent au niveau de la fédéraiton (comme c'est le cas pour le Pró-Sangue ou le Planashe) ou des états (avec les Groupes de Développement de Programmes). Mais il fait également état de Téclosion de nomhre de mouvements sociaux et de groupes de pression liés ace probicme (comme, par exemple, 1* Abia et le Comitê "Pacte du Sang") ainsi que de manifestadons originaires de Ia soeiété civile. Celles-ci n'ont aucun présédent dans 1'histoire des luttes pour la santé au Brésil. C'est, nous le croyons, en grande partie, grâce ü ces manifestations que survinrent les premières conquèies réelles en ce qui concerne 1'amélioration des services d'hémothérapÃ�e, ainsi que la mise en ordre et le contrôle de la production industrielle d'hémodérivés, Les pt)litiques publiques concernant 1'ensemble de ces aetivités constituent en vérité, au eours des dernières années, une réponse à ces pressions. Le processus actuel de formulation de ces politiques contraste en ce sens avec celui de la période précédente, lorsque l'Etat prenait les décisions indé pendam me nt de la soeiété civile et se trouvait à 1'origine des initiatives. (II faut toutefois excepter ici le secteur industriei, au désir duquei 1'Etat ne se montra que trop perméable). La politisation de la question du sang a donné lieu à des acquis in-discutables qu'i! faut re-situer daas un contexte plus ample: celui de 1'intense débat qu'a provoquéau plan national rentréedu SIDA dans le pays. L'épidémie a en effet suscité une "grande peur" au sein de toule la ponulation. Les discussions sur le SIDA ont mis en relief les activités liées à l'héínothérapie avec une ampleurtelle quecelles-ci fircnt Tobjel d^in ensemhle spécial de lois votéesau coursde 1'Assemblée Conslituanie de 1988. Mais cette législalion suscite des problèmes aujourdliui évidents qui sont en partie dús ü la politisation - ptiurtant nécessaire et oportune - du thème qui lui est lié. On peut dire que le revers dc cette politisation a été une "idéologisation" excessive doublée d'une totale absence dc discussion quant aux modeles hémothérapeuthiques internationaux. Celle-ci aurait permi à notre avis de nuancer le contenu théorique des débats sur eertaines questions: étati-sation ou privatisation, centralisation totaíe ou descentralisation radicale, don altruiste du sang ou don rémunéré. Nous puhlierons dans un prochain numéro de Physis un article ou nous proposons de focaiiser ces aspects. ils ont suscité au plan international des débats et des solutions dont nous nous efforcerons de tirer les leçons pour les pratiques à être mises en oeuvre au Brésil.