OBJETIVO: Por falta de um substituto valvar ideal e motivados pelos bons resultados obtidos com a plástica da valva mitral, passamos, a partir de 1990, a encarar, com determinação, também a cirurgia reconstrutiva da valva aórtica. O objetivo deste trabalho é apresentar nossa experiência com este tipo de procedimento. MÉTODO: De janeiro de 1990 a dezembro de 2001, foram realizadas 136 plásticas da valva aórtica. Setenta e cinco (55,1%) pacientes eram mulheres e a idade variou de 4 a 70 anos (x = 23,3 ± 1,16 anos). Todos eram portadores de disfunção valvar de origem reumática, sendo a insuficiência o tipo mais freqüente (108 pacientes-79,4%), seguida pela dupla lesão (16 pacientes - 11,7%) e pela estenose (12 pacientes - 8,8%).Os procedimentos empregados na reconstrução foram: anuloplastia subcomissural em 74 (54,4%) pacientes; comissurotomia em 38 (27,9%); ampliação de cúspide com pericárdio bovino em 17 (12,5%); substituição de uma cúspide em 2 (1,4%); suspensão de cúspide por plicatura em 37 (27,2%) e remodelação do seio de Valsalva em 27 (19,8%). A operação foi realizada apenas na valva aórtica em 57 (41,9%) pacientes e associada em 79 (troca de valva mitral em 12; plástica mitral em 65; revascularização do miocárdio em 1 e comissurotomia pulmonar em 1). RESULTADOS: Três (2,2%) pacientes faleceram na internação e 22 (16,2%) necessitaram de reoperação durante o seguimento (x - 57,7 ± 3,5 meses). CONCLUSÕES: A cirurgia reconstrutiva da valva aórtica é um procedimento seguro, pode ser realizado em um número significativo de pacientes e os resultados são promissores.

OBJECTIVE: Lacking an ideal valve substitute and motivated by the good results of mitral valve repair since 1990, we faced with determination aortic valve reconstruction surgery. The objective of this paper is to show our experience with this procedure. METHOD: Between January of 1990 and December of 2001; 136 aortic valve repair surgeries were performed. Seventy-five (55.1%) of the patients were female and the ages ranged from 4 to 70 years (mean 23.3 ± 1.2 years). Every patient had rheumatic valve disease and insufficiency was the most prevalent type (108 patients - 79.4%), followed by double aortic lesion in 16 (11.7%) patients and stenosis in 12 (8.8%). The surgical techniques used were: subcommissural annuloplasty in 74 (54.4%) patients, commissurotomy in 38 (27.9%), cusp extension with pericardium in 17 (12.5%), substitution of one cusp in 2 (1.4%), cusp suspension by annuloplasty in 37 (27.2%) and Valsalva sinus remodeling in 27 (19.8%). The surgery exclusively involved the aortic valve in 57 (41.9%) patients and was associated in 79 (mitral valve replacement in 12, mitral repair in 65, coronary artery bypass grafting in 1 and pulmonary commissurotomy in 1). RESULTS: Hospital mortality was 2.2% and 22 (16.2%) patients underwent a new surgery during the follow-up period (57.7 ± 3.5 months). CONCLUSIONS: Aortic valve repair is a safe surgical procedure that can be used in an increasing number of patients with promising results.

INTRODUÇÃO: A protamina é o antídoto universalmente usado para neutralizar a heparina no final da circulação extracorpórea; porém não existe até o momento consenso sobre uma dose ideal necessária. OBJETIVO: Avaliar a efetividade da neutralização da heparina, com doses variadas de protamina após circulação extracorpórea, com três protocolos diferentes. CASUÍSTICA E MÉTODOS: Foram randomizados prospectivamente 45 pacientes, no período de abril a agosto de 2000, e divididos em três protocolos: I, II e III, com 15 pacientes cada. O protocolo I avalia a neutralização da heparina, com dose de protamina calculada pela dose inicial de heparina. O protocolo II avalia a neutralização da dose total de heparina usada durante a circulação extracorpórea. O protocolo III avalia a neutralização da dose total de heparina mais um reforço de 30% dessa dose, administrada em veia periférica durante 4 horas. RESULTADOS: No protocolo I, 60% dos pacientes tiveram necessidade de reforço da dose de protamina e 20% apresentaram complicações hemorrágicas, necessitando de reoperação. Desses 20%, um paciente foi a óbito e outro apresentou acidente vascular cerebral; 53% dos pacientes do protocolo II tiveram necessidade de reforço da dose de protamina. Os pacientes dos protocolos II e III não apresentaram complicações hemorrágicas nem reoperações. CONCLUSÕES: 1- A dose de protamina para neutralizar a heparina na proporção menor que 1:1 não é suficiente. Os pacientes necessitam de doses de reforço, apresentam mais complicações hemorrágicas e maior necessidade de transfusões. 2 - A neutralização da heparina com dose de protamina na proporção de 1:1 não é totalmente eficaz; 53% dos pacientes necessitaram de doses complementares nas primeiras horas do pós-operatório. 3 - Uma dose adicional de 30% da dose de protamina na proporção de 1:1 em infusão contínua nas primeiras horas do pós-operatório reduz a perda sangüínea e a necessidade de transfusões.

INTRODUCTION: The protamine is the antidote universally used to neutralize the heparin at the end of the cardiopulmonary bypass; however there isn't a consensus about the ideal necessary dosage so far. OBJECTIVE: To evaluate the effectiveness of the neutralization of heparin, with variable dosages of protamine after cardiopulmonary bypass, using three different protocols. MATERIAL AND METHODS: From April to August 2000, 45 patients were randomized prospectively, and divided into three Protocols: I, II e III with 15 patients each. The protocol I evaluates the neutralization of heparin, with dosage of protamine calculated by the initial dosage of heparin. The protocol II evaluates the neutralization of the full dosage of heparin used during cardiopulmonary bypass.The protocol III evaluates the neutrlization of the full dosage of heparin, plus a reinforcement of 30% of this dosage, administered in peripheral vein during four hours. RESULTS: In the protocol I, 60% of the patients had necessity of reinforcement of the dosage of protamine and 20% showed hemorrhagics complications, requiring reoperation. From these 20%, one patient passed away and another had cerebrovascular accident; 53% of the patients of the protocol II had necessity of reinforcement of the dosage of protamine. The patients from protocols II and III didn't have neither hemorrhagics complications nor necessity of reoperation. CONCLUSIONS: 1- The dosage of protamine to neutralize heparin in the proportion less than 1:1, isn't sufficient. The patients that need of doses of reinforcement, have more hemorrhagics complications and greater necessity of blood transfusions. 2 - The neutralization of heparin, with dosage of protamine in the proportion of 1:1 isn't totaly effective; 53% of the pacients needed complementary doses in the frist hours affter surgery. 3 - An additional dose of 30% in the dosage of protame in the proportion of 1:1 in continual infuse in the frist hours after surgery, decreases the loss of blood and the necessity of transfusions.

Apresentamos algumas modificações na técnica convencional de implante de coração nos transplantes cardíacos ortotópicos. As modificações propostas consistem basicamente em: 1) ressecar, durante a cardiectomia, o máximo do coração doente deixando apenas tecido suficiente para permitir a sutura do novo coração, durante o implante; 2) abrir o átrio direito do coração doador, a partir da veia cava inferior, próximo e paralelamente ao septo interatrial até a parte mais alta, quando a incisão deve ser bruscamente direcionada para a aurícula direita; 3) iniciar o implante pelo tronco pulmonar e 4) suturar os átrios conjuntamente, em um só plano, ao nível do septo. Estas modificações técnicas foram utilizadas em todos os pacientes transplantados nas três Instituições e apresentam como vantagens: 1) perfeito alinhamento do tronco pulmonar, evitando-se acotovelamentos e torções e 2) cavidades atriais menores, sem suturas salientando paradentro dos átrios e, conseqüentemente, menores oportunidades de fenômenos tromboembólicos ou contrações assincrônicas dos átrios (doador-receptor) que, além de favorecer a formação de trombos, podem interferir na suficiência das valvas atrioventriculares. O método é facilmente reproduzível e pode ser recomendado para os transplantes ortotópicos de coração.

OBJECTIVE: To present a number of modifications to the conventional heart implant technique in orthotopic cardiac transplants. METHODS: The proposed modifications consist basically of the following: 1) resecting as much of the disease heart as possible during the cardiectomy, leaving only sufficient tissue to enable the new heart to be sutured during the implant; 2) opening the right atrium of the donor heart from the inferior vena cava, close and parallel to the interatrial septum as far as the highest part, where the incision should be sharply directed towards the right atrial apendix; 3) initiating the implant through the pulmonary artery, and 4) suturing the atria simultaneously, in a single plane, atthe level of the septum. These technical modifications have been utilized in all patients undergoing transplants in the three Institutions. REMARKS: The technical changes present the following advantages: 1) a perfect alignment of the pulmonary artery, thereby avoiding bending and torsion and 2) smaller atrial cavities with no sutures protouding into the atria and, consequently, less likelihood of tromboembolic phenomenon or asynchronous contractions of the atria (donor-receiver) which, in addition to facilitating the formation of thrombi, may impair the functioning of the atrioventricular valves. CONCLUSIONS: The method is easily reproducible and can be recommended for orthotopic heart transplants.

Entre fevereiro de 1984 e março de 1992, 10 pacientes portadores de coarctação da aorta foram operados utilizando-se a aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial para o membro superior esquerdo. Oito eram do sexo masculino e 2 do sexo feminino. A idade variou de 2 meses a 25 anos (média 6,3 anos) e peso de 3,1 kg a 60 kg (média 21,2 kg). A técnica consistiu basicamente na desinserção da artéria subclávia esquerda e posterior reimplante, em forma de telhado, um pouco abaixo, sobre a região coarcatada, produzindo uma importante ampliação da aorta preservando o fluxo arterial para o braço. Na realização deste procedimento deve-se atentar para dois detalhes fundamentais: a) ampla dissecção da aorta e artéria subclávia para permitir grande mobilização destes vasos; b) a abertura na parede anterior da aorta deve ser a maior possível, de modo que a artéria subclávia, quando reimplantada, ultrapasse folgadamente a região estreitada, produzindo uma restauração anatômica da luz arterial sem grandes tensões na linha de sutura. Duas modificações na técnica original foram utilizadas: a) ressecção de um segmento da parede anterior da aorta conjuntamente com a artéria subclávia empregada em pacientes com istmo bem formado, promove uma boa correção com menor deslocamento dessa artéria; b) ressecção do segmento coarctado, anastomose término-terminal posterior e ampliação anterior com a artéria subclávia (indicada nas crianças menores, com objetivo de eliminar, total ou parcialmente, o tecido ductal). A técnica padrão foi utilizada em 3 pacientes, com segmento da aorta em 2, e a ressecção do segmento coarctado em 5. Um paciente faleceu na operação (óbito não relacionado com a técnica) e 9 foram acompanhados (tempo mínimo 12 meses, máximo 8 anos e média 3,9 anos). Todos se mantiveram assintomáticos, com pressão arterial e intensidade normal de pulso nos membros inferiores. O estudo angiográfico pós-operatório realizado entre o segundo dia e o sexto ano (média 1,6 anos) evidenciou uma excelente ampliação da aorta com preservação do fluxo para o membro superior esquerdo em 8 pacientes. Em apenas 1 foi observado pequeno estrangulamento circular causando gradiente de 20 mmHg. Em conclusão, a aorto-subclavioplastia com preservação do fluxo arterial (técnica-padrão ou associada) assegura uma correção anatomicamente adequada, permite crescimento da aorta e pode ser empregada na grande maioria das coarctações tratadas na idade pediátrica.

Between February 1984 and March 1992, 10 patients with aortic coarctation undetwent surgical correction with the technique of subclavian aortoplasty with preservation of arterial flow to the left upper limb. Eight of the patients were male and 2 were female. Their ages ranged from 2 months to 25 years (mean 6.3 years) and the weight ranged from 3.1 to 60 kg (mean 21.2 kg). Surgical technique basically consisted of detachment of the left subclavian artery with subsequent reimplant as a ceiling over the constricted aortic area, thus preserving the arterial flow to the left arm. In this procedure two steps are fundamental: a) wide dissection of aorta and the left subclavian artery in order to allow full mobilization of those vessels, and b) anterior aortic incision should be large to allow reimplant of the subclavian proximal flap well beyond the constricted area. This will produce a wide anatomic reconstruction without tension on the suture lines. Two modifications of the original technique have been utilized: a) resection of a segment of anterior aortic wall the base of the subclavian artery. This will allow a good aortoplasty for patients with well formed isthmus with less dislodgement of the original subclavian insertion, and b) resection of the coarcted segment, end to end anastomosis of the posterior wall and anterior widening with the previously detached and posteriorly incised subclavian artery. This modification is best indicated for small children since it will remove the adjacent ductal tissue. The original technique was utilized for three patients; the modification with and anterior aortic flap was employed in 2 patients and the technique with simultaneous resection of the coarcted area was utilized in the other 5 patients. There was a single operative death, not related to the technique. Nine patients were followed for 1 to 8 years post-operatively (mean 3.9 years). All patients remained asymptomatic, with normal arterial blood pressure and normal pulses in the second day and six years (mean 1.6 years), and demonstrated an excellent aortic widening with preservation of arterial flow to the left arm in 8 patients. One patient had a small circular constriction which produced a 20 mmHg gradient. In conclusion, the subclavian-aortoplasty with preservation of arterial flow to the left arm (basic or combined technique) allows an adequate anatomic correction, permits the subsequent aortic growth and can be utilized in the vast majority of cases of aortic coarctation treated during the pediatric age.