A demographic study carried out in a rural area of the Gambia between January 1993 and December 1998 recorded 74 deaths among women aged 15-49 years. Reported here is an estimation of maternal mortality among these 74 deaths based on a survey of reproductive age mortality, which identified 18 maternal deaths by verbal autopsy. Over the same period there were 4245 live births in the study area, giving a maternal mortality ratio of 424 per 100 000 live births. This maternal mortality estimate is substantially lower than estimates made in the 1980s, which ranged from 1005 to 2362 per 100 000 live births, in the same area. A total of 9 of the 18 deaths had a direct obstetric cause - haemorrhage (6 deaths), early pregnancy (2), and obstructed labour (1). Indirect causes of obstetric deaths were anaemia (4 deaths), hepatitis (1), and undetermined (4). Low standards of health care for obstetric referrals, failure to recognize the severity of the problem at the community level, delays in starting the decision-making process to seek health care, lack of transport, and substandard primary health care were identified more than once as probable or possible contributing factors to these maternal deaths.

Los niveles de mortalidad materna son un indicador importante de la proporción de personas desfavorecidas tanto dentro de un país como a efectos comparativos entre países en desarrollo y países desarrollados. Más del 99% de las 585 000 defunciones maternas que se calcula que se registran en todo el mundo cada año tienen lugar en los países en desarrollo. Se ha señalado que una mujer del África subsahariana que queda embarazada tiene 75 veces más probabilidades de morir como consecuencia del embarazo que una mujer de similares características en Europa (excluida Europa oriental) o América del Norte. La reducción de la mortalidad materna, así pues, constituye una meta de alta prioridad en el programa de actividades sanitarias internacionales. Sin embargo, debido a la complejidad inherente a las mediciones de la mortalidad materna, pocas veces se dispone de estimaciones fiables de la magnitud del problema, y resulta difícil evaluar los progresos realizados para alcanzar ese objetivo. Se considera que, a falta de datos del registro civil, la mejor alternativa es el estudio de la mortalidad durante la etapa reproductiva, que entraña la identificación e investigación de las causas de todas las defunciones de mujeres en edad reproductiva. La mortalidad materna es muy alta en las zonas rurales de Gambia. Los datos aportados por estudios realizados en la zona de vigilancia demográfica y sanitaria de Farafenni en los años ochenta pusieron de manifiesto razones de mortalidad materna de más de 1000 por 100 000 nacidos vivos. En este artículo se presentan los datos obtenidos en un estudio realizado entre todas las mujeres fallecidas entre enero de 1993 y diciembre de 1998 en la zona de vigilancia demográfica de Farafenni a fin de determinar la mortalidad durante la etapa reproductiva. Dos trabajadores de campo realizaron entrevistas estructuradas por grupos entre los parientes y demás personas (p. ej., parteras tradicionales) que habían sido testigos de la enfermedad terminal y la defunción de las mujeres implicadas. Todas las entrevistas fueron revisadas por dos obstetras experimentados que clasificaron la causa de defunción y los factores que podían haber contribuido a la muerte. Otro médico revisó todas las defunciones clasificadas como maternas por al menos uno de los obstetras. Durante el periodo de estudio se registraron 74 defunciones entre las mujeres de 15 a 49 años, 18 de las cuales se clasificaron como defunciones maternas (25,7%). Durante el mismo periodo se contabilizaron 4245 nacidos vivos, lo que corresponde a una razón de mortalidad materna de 424 por 100 000 nacidos vivos, menos de la mitad de los niveles observados en estudios realizados en los años ochenta. Nueve de las defunciones se clasificaron como debidas a una causa obstétrica directa, siendo el principal factor causal la hemorragia, que contribuyó a 6 de las muertes (4 posparto por parto prolongado o útero atónico, una por retención de la placenta y otra por placenta previa). Otras causas directas fueron el embarazo precoz (2) y el parto obstruido (1). Las defunciones por causas obstétricas indirectas (n = 9) tuvieron por origen la anemia (4), la hepatitis (1), y razones no determinadas (4). El no reconocimiento de la gravedad del problema a nivel comunitario, la demora en iniciar el proceso de adopción de decisiones para buscar asistencia y una atención primaria y de derivación inferior a la norma (especialmente la falta de servicios de transfusión sanguínea en el nivel de derivación) fueron identificados en más de una ocasión por cada uno de los revisores como factores que probable o posiblemente contribuyeron a esas defunciones maternas. Los resultados de este estudio indican que se ha producido una importante reducción de la mortalidad materna en las zonas rurales de Gambia durante los últimos 15 a 20 años. A principios de los ochenta había un número limitado de servicios médicos y de profesionales sanitarios en la zona estudiada, y sólo se podía llegar a la ciudad de Farafenni en bicicleta, en carretas tiradas por caballos o burros o en destartalados taxis a través de carreteras de tierra. En 1983 se abrió un nuevo centro de salud en Farafenni y empezó a aumentar el acceso a intervenciones obstétricas decisivas para salvar la vida de las madres. En la segunda mitad de los años ochenta se abrieron líneas regulares de autobús entre las aldeas más grandes y Farafenni, y aparecieron los primeros servicios de ambulancia entre los dispensarios, el centro de salud de Farafenni y el hospital de derivación de la capital, Banjul. A ello se añadieron, a principios de los noventa, líneas telefónicas de enlace con las aldeas más importantes. Así pues, muy probablemente la ampliación de los servicios de atención obstétrica básica y del acceso a los mismos ha contribuido de forma sustancial a esa reducción. Cabe prever que lo que más permitirá seguir reduciendo la mortalidad materna en el futuro serán las mejoras que se introduzcan en la atención obstétrica de derivación y en la prevención y el manejo de la anemia y la hemorragia posparto.

Les taux de mortalité maternelle sont un indicateur important de retard tant à l’intérieur d’un pays qu’entre pays en développement et pays développés. Plus de 99% des 585 000 décès maternels (estimation annuelle mondiale) se produisent dans les pays en développement ; on rapporte qu’en Afrique subsaharienne une femme enceinte a 75 fois plus de chances de mourir par suite de sa grossesse qu’une européenne (exception faite de l’Europe de l’Est) ou qu’une américaine. Réduire la mortalité maternelle est par conséquent un objectif hautement prioritaire du programme d’action sanitaire international. Cependant, parce que la mesure de la mortalité maternelle est une opération complexe, on ne dispose pas en général d’estimations fiables concernant l’ampleur de ce problème, et les progrès sont difficiles à évaluer. L’enquête sur la mortalité des femmes en âge de procréer, qui recense et étudie les causes de tous les décès de femmes en âge de procréer, constitue, en l’absence de registres d’état civil, la meilleure solution de remplacement. En Gambie, la mortalité maternelle est très importante en milieu rural. Les études effectuées dans la zone de surveillance démographique et sanitaire de Farafenni dans les années 80 ont rapporté des taux de mortalité maternelle supérieurs à 1000 pour 100 000 naissances vivantes. Dans le présent article, les données d’une enquête sur la mortalité des femmes en âge de procréer recensant tous les décès survenus entre janvier 1993 et décembre 1998, dans la zone de surveillance démographique de Farafenni, sont analysées. Des entretiens de groupe dirigés ont été menés par deux agents de terrain auprès des parents et autres personnes (par ex. accoucheuses traditionnelles) présentes au moment du décès des femmes concernées. Tous les entretiens ont été analysés par deux obstétriciens expérimentés afin d’établir la cause du décès et d’identifier les facteurs ayant pu contribuer à ce dernier. Un autre médecin a examiné tous les cas qu’au moins un des obstétriciens avait rangé dans la catégorie des décès maternels. Au cours de la période d’étude, 74 décès ont été enregistrés chez des femmes âgées de 15 à 49 ans, dont 18 ont été rangés dans la catégorie des décès maternels (25,7 %). Au cours de la même période il y a eu 4245 naissances vivantes, ce qui correspond à un taux de mortalité maternelle de 424 pour 100 000 naissances vivantes, soit moins de la moitié des taux rapportés dans des études effectuées dans les années 80. Neuf décès ont été rangés dans la catégorie de ceux ayant une cause obstétricale directe, et l’hémorragie a été le principal facteur incriminé dans la mort de 6 patientes (4 au cours du post-partum en raison d’une dystocie/atonie utérine, 1 par suite d’une rétention placentaire et 1 à cause d’un placenta praevia). Les autres décès par causes directes ont eu lieu en début de grossesse (2) et par suite d’une dystocie (1). Les décès par cause obstétricale indirecte (n = 9) ont été principalement causés par l’anémie (4), l’hépatite (1) et des facteurs indéterminés (4). Chacun des obstétriciens a noté à plusieurs reprises que le fait de ne pas avoir apprécié la gravité du problème au niveau communautaire, d’avoir tardé à prendre la décision de rechercher de l’aide et de ne pas avoir bénéficié de soins de santé primaires et de recours de qualité (surtout en ce qui concerne l’absence de services de transfusion sanguine au niveau de recours), étaient des facteurs qui avaient probablement contribué à ces décès maternels. Les résultats de cette enquête laissent à penser qu’il y a eu une réduction importante de la mortalité maternelle dans les régions rurales de Gambie au cours des 15 à 20 dernières années. Au début des années 80, les installations médicales et les professionnels de la santé étaient peu nombreux dans la région étudiée, et les moyens de transport pour se rendre à la ville de Farafenni étaient limités : bicyclettes, charrettes tirées par des chevaux ou des ânes et quelques taxis-brousse roulant sur des pistes. En 1983, un nouveau centre de santé a ouvert à Farafenni, et on a pu progressivement disposer des interventions obstétricales permettant de sauver la vie des mères. Au cours de la seconde moitié des années 80, des services de bus réguliers ont été mis en place entre les villages les plus importants et Farafenni, ainsi qu’un service d’ambulances entre les dispensaires, le centre de santé de Farafenni et l’hôpital de recours de Banjul, la capitale. Le téléphone a également été installé dans les plus gros villages au début des années 90. Il est par conséquent fort probable que la mise à disposition de soins obstétricaux essentiels, auxquels les femmes ont eu accès, a joué un rôle important dans cette réduction. Et l’on peut s’attendre à ce que d’autres améliorations des soins obstétricaux de recours et de la prévention/prise en charge de l’anémie et de l’hémorragie du post-partum permettent de réduire encore davantage la mortalité maternelle.

We report the initial findings of a research programme on the fertility and reproductive health of both men and women in rural Gambia. The reproductive experiences of men and women in the population studied were very different. During the period 1993-97, the total fertility rates were 12.0 for men and 6.8 for women. For men fertility began later, reached higher levels and continued into older ages than for women. Through serial and polygynous marriages, men were able to extend their reproduction beyond what would be possible with one woman. Of the married men interviewed, 40% were married polygynously. Men’s fertility preferences indicated that they recognized their reproductive potentials to be greater than those of their individual wives. On average, married men desired 15.2 children for themselves and 7.3 for each wife. In this polygynous population the means available for attaining reproductive goals were different for the two sexes, depending on the separate lives and different interests of men and women.

El papel del hombre en la reproducción es un tema que ha despertado interés tras la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994, pero es escaso el trabajo realizado para detallar esa experiencia. Decidimos describir las características de la fecundidad femenina y masculina en una población rural de Gambia donde la práctica de la poliginia estaba extendida, prestando especial atención a las estrategias adoptadas por los hombres. Se obtuvieron conjuntos de datos comparables para 1315 hombres de edad > 18 años y 1621 mujeres de 15 a 54 años. Además se llevaron a cabo entrevistas cualitativas con una submuestra de hombres. Durante el periodo 1993-1997, las tasas totales de fecundidad de las mujeres y los hombres fueron de 6,8 y 12,0, respectivamente. La fecundidad de los hombres comenzaba más tarde, alcanzaba niveles más altos, y se prolongaba hasta edades más avanzadas que entre las mujeres. La muy alta fecundidad de los hombres se explicaba por sus matrimonios sucesivos o simultáneos. El 40% de los hombres que estaban casados en el momento de la entrevista eran polígamos. La tasa total de nupcialidad observada entre los hombres durante 1993-1997 muestra que el hombre medio contraía matrimonio tres veces a lo largo de su vida. Un 28% de los hombres se habían divorciado en algún momento. Entre los hombres a quienes se preguntó cuántos hijos más querían tener durante el resto de su vida, el 36% respondió que «los que Dios quiera». Aunque esta fue la respuesta única más frecuente, el 60% de los hombres dio una cifra concreta. Como promedio, los hombres casados querían tener en total 15,2 niños, y 7,3 con cada mujer. Se observó un notable contraste entre la vida reproductiva de los hombres y la de las mujeres. En los matrimonios que tienen lugar en el África occidental, los hombres y las mujeres asumen funciones asignadas a su sexo que influyen directamente en el comportamiento y la interacción social. Hombres y mujeres actúan en distintas esferas que sólo se solapan parcialmente. Los intereses de los hombres y las mujeres en lo que respecta a los hijos están conformados por las diferencias entre esas esferas. Eso representa un obstáculo para incluir a los hombres en las negociaciones y en los procesos de adopción de decisiones de índole reproductiva en las parejas, lo que constituye uno de los objetivos del programa post-Cairo. Las preferencias de los hombres en materia de fecundidad muestran que reconocen que su potencial reproductivo es mayor que el de sus mujeres. Las mujeres sufren aún grandes presiones para plegarse a los objetivos personales de su marido en lo tocante a la fecundidad. Los hombres pueden servirse del matrimonio para conseguir sus fines, pero las mujeres se ven limitadas por su biología. Desafortunadamente, ello puede ser causa de tensión en las relaciones entre los sexos. Existe una clara necesidad de estudios que incluyan tanto a hombres como a mujeres desde el comienzo. Es preciso disponer de una descripción detallada de la actividad reproductiva del hombre para poder comprender plenamente cómo se negocian entre los sexos la reproducción y los intereses reproductivos. Con miras a reducir la fecundidad y a mejorar la salud reproductiva en el África occidental y en otros lugares, es fundamental entender el interés personal por conseguir una alta fecundidad, así como los medios de que disponen los dos miembros de la pareja para satisfacer ese deseo.

Le rôle des hommes dans la procréation a retenu l’attention depuis la Conférence internationale sur la population et le développement tenue au Caire en 1994, mais peu de travaux ont été menés pour essayer de savoir ce que ces derniers en pensent vraiment. Nous avons entrepris de décrire ce que représente la fécondité pour les femmes et les hommes d’une population rurale de Gambie où la polygamie est très répandue, en portant une attention particulière aux stratégies adoptées par les hommes. On a construit des séries de données comparables pour 1315 hommes âgés de 18 ans et plus, et pour 1621 femmes âgées de 15 à 54 ans. Des entretiens en profondeur ont également été menés avec un sous-échantillon d’hommes. Entre 1993 et 1997, les taux de fécondité généraux pour les femmes et les hommes ont été respectivement de 6,8 et 12,0. Chez les hommes, la fécondité a débuté plus tard, a atteint des niveaux plus élevés et a duré plus longtemps que chez les femmes. La fécondité extrêmement élevée des hommes a été attribuée à des mariages multiples et simultanés. Au moment de l’entretien, 40% des hommes qui étaient mariés étaient polygames. Entre 1993 et 1997, le taux de nuptialité générale chez les hommes indiquait qu’en moyenne un homme se mariait trois fois dans sa vie. Par ailleurs, 28% des hommes avaient déjà divorcé. Parmi les hommes auxquels on a demandé combien d’enfants supplémentaires ils souhaiteraient avoir au cours de leur vie, 36% ont répondu qu’ils s’en « remettaient à Dieu ». S’il s’agit là de la réponse en soi la plus fréquente, 60% des hommes ont donné un chiffre exact. Les hommes mariés désiraient en moyenne 15,2 enfants au total et 7,3 enfants de chaque femme. Concernant la procréation, on a observé une opposition marquée entre hommes et femmes. Dans les mariages d’Afrique de l’Ouest, l’homme et la femme assument des rôles différents qui influent directement sur leur comportement et leurs relations sociales. L’homme et la femme opèrent dans des sphères distinctes qui ne se recoupent que de façon très limitée. L’intérêt porté aux enfants par l’homme et la femme est façonné par les différences qui existent entre ces deux sphères. Cela empêche les hommes de participer aux négociations et à la prise de décision en matière de procréation dans les couples, un des objectifs du programme d’action de l’après-Caire. Les préférences des hommes en matière de fécondité indiquent qu’ils estiment que leur potentiel génésique est supérieur à celui de chacune de leurs femmes. Les femmes quant à elles sont encore soumises à une forte pression pour atteindre les objectifs personnels de leur mari dans le domaine de la fécondité. Pour parvenir à leurs objectifs, les hommes peuvent se servir du mariage, mais les femmes, elles, sont limitées par leur biologie. Malheureusement, cela peut provoquer des tensions dans les rapports hommes-femmes. Il est manifeste qu’on a besoin d’études dans lesquelles hommes et femmes sont enrôlés dès le début. L’analyse détaillée de la procréation vue par les hommes est nécessaire pour pouvoir bien comprendre comment la procréation et les questions d’ordre génésique se négocient entre hommes et femmes. Si l’on veut réduire la fécondité et améliorer la santé génésique en Afrique de l’Ouest et ailleurs, il est indispensable de comprendre quel est l’intérêt personnel qui pousse à vouloir une fécondité élevée et quels sont les moyens dont disposent les deux partenaires pour y parvenir.