Resumo O objetivo deste artigo é apontar hipóteses de contradições que estariam incubadas historicamente nos sistemas de atividades da Vale, e que podem ter levado ao maior desastre ambiental do Brasil: o rompimento da barragem B I em Brumadinho, bem como à interdição de muitas outras barragens da empresa no estado de Minas Gerais, Brasil. Trata-se de uma análise de caso a partir de dados secundários disponíveis em entrevistas, documentos e textos publicados em diferentes mídias entre 2011 e 2021. Procuramos demonstrar, a partir da Teoria Histórico-Cultural da Atividade, as contradições verificadas em e entre sistemas de atividades da Vale, pois a empresa distribuiu dividendos vultosos aos seus acionistas, remunerou como nunca seus diretores, reduziu os custos em relação às receitas e diminuiu brutalmente a dívida interna, mas manteve investimentos insuficientes na gestão das barragens, culminando no rompimento da B I em 2019 e em 29 barragens interditadas em março de 2021. A financeirização tornou-se central para as operações da empresa. Este estudo aponta para um caminho metodológico do diálogo interdisciplinar que ajuda a esclarecer como as decisões gerenciais estratégicas, especialmente aquelas da gestão financeira, poderiam influenciar a gestão de produção, de manutenção e de segurança das barragens de rejeitos.

Abstract The objective of this article is to point out hypotheses of contradictions historically incubated in Vale’s activity systems and that may have led to Brazil’s biggest environmental disaster, the B I dam break in Brumadinho, and the interdiction of many other dams owned by Vale in the state of Minas Gerais, Brazil. This is a case analysis from secondary data available in interviews, documents, and texts published in different media between 2011 and 2021. We try to demonstrate, from the Historical-Cultural Theory of Activity, the contradictions verified in and between Vale’s activity systems, since the company distributed large dividends to its shareholders, remunerated its directors as never before, reduced costs in relation to incomes, and brutally reduced internal debt, but keeping insufficient investments in dam management, culminating with the break of B I in 2019 and with 29 dams interdicted in March 2021. Financialization has become central to the company’s operations. This study points to a methodological path of the interdisciplinary dialogue to help clarify how strategic managerial decisions, especially those of financial management, could influence the production, maintenance, and safety management of tailings dams.

Abstract The Workers’ Health (WH) approach understands that it is necessary to expand the object of public policies to transform the work processes that determine the health-disease relationship. This broadening brings challenges that drive the development of the formulation and implementation of policies for the surveillance and prevention of diseases. This article aimed to analyze the development of Brazilian policies on WH from the perspective of historical contradictions. To this end, the analytical concept of contradiction from Cultural-Historical Activity Theory was used. This is a scoping review, including 64 theoretical and empirical studies and gray literature published between 1991 and 2019. The results of the analysis showed that: from the change of the object of prevention inserted by the WH approach, five new contradictions emerged that are related to the predominance of instruments of the previous activity model, normative and training instruments, division of labor for assistance and surveillance actions, intra and intersectoral articulations. and social control. These contradictions have driven some changes, but some limitations persist around a challenging object.

Resumo A abordagem de Saúde do Trabalhador entende que é necessário ampliar o objeto das políticas públicas para transformar os processos de trabalho que determinam a relação saúde-doença. Essa ampliação traz desafios que impulsionam o desenvolvimento da formulação e implementação das políticas para a vigilância e prevenção de agravos. O objetivo deste artigo é analisar o desenvolvimento das políticas brasileiras em saúde do trabalhador a partir das contradições históricas. Para este fim, foi usado o conceito analítico de contradição da teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de uma revisão de escopo que inclui 64 estudos teóricos, empíricos e literatura cinza publicados entre 1991 e 2019. Os resultados da análise mostraram que: a partir da mudança de objeto da prevenção inserida pela abordagem da Saúde do Trabalhador, emergiram cinco novas contradições que estão relacionadas ao predomínio de instrumentos do modelo de atividade anterior, instrumentos normativos e de formação, divisão do trabalho para as ações de assistência e vigilância, articulações intra e intersetoriais e controle social. Essas contradições permitiram impulsionar algumas mudanças, mas também existem limitações que persistem em torno de um objeto desafiante.

Resumo A abordagem de Saúde do Trabalhador entende que é necessário ampliar o objeto das políticas públicas para transformar os processos de trabalho que determinam a relação saúde-doença. Essa ampliação traz desafios que impulsionam o desenvolvimento da formulação e implementação das políticas para a vigilância e prevenção de agravos. O objetivo deste artigo é analisar o desenvolvimento das políticas brasileiras em saúde do trabalhador a partir das contradições históricas. Para este fim, foi usado o conceito analítico de contradição da teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de uma revisão de escopo que inclui 64 estudos teóricos, empíricos e literatura cinza publicados entre 1991 e 2019. Os resultados da análise mostraram que: a partir da mudança de objeto da prevenção inserida pela abordagem da Saúde do Trabalhador, emergiram cinco novas contradições que estão relacionadas ao predomínio de instrumentos do modelo de atividade anterior, instrumentos normativos e de formação, divisão do trabalho para as ações de assistência e vigilância, articulações intra e intersetoriais e controle social. Essas contradições permitiram impulsionar algumas mudanças, mas também existem limitações que persistem em torno de um objeto desafiante.

Abstract The Workers’ Health (WH) approach understands that it is necessary to expand the object of public policies to transform the work processes that determine the health-disease relationship. This broadening brings challenges that drive the development of the formulation and implementation of policies for the surveillance and prevention of diseases. This article aimed to analyze the development of Brazilian policies on WH from the perspective of historical contradictions. To this end, the analytical concept of contradiction from Cultural-Historical Activity Theory was used. This is a scoping review, including 64 theoretical and empirical studies and gray literature published between 1991 and 2019. The results of the analysis showed that: from the change of the object of prevention inserted by the WH approach, five new contradictions emerged that are related to the predominance of instruments of the previous activity model, normative and training instruments, division of labor for assistance and surveillance actions, intra and intersectoral articulations. and social control. These contradictions have driven some changes, but some limitations persist around a challenging object.

Resumo Objetivo: analisar a estrutura, o funcionamento das intervenções para prevenção de agravos e a promoção da saúde do trabalhador no Brasil, segundo os critérios de sistematicidade, agência transformativa e transformação. Métodos: foi realizada uma revisão de escopo de estudos empíricos publicados entre 2010 e 2019. Para avaliar e interpretar os achados e discutir suas possibilidades e tendências de desenvolvimento, utilizaram-se os três critérios mencionados. Resultados: foram incluídos 147 estudos; observou-se que o objeto da intervenção é mais comum em elementos isolados do sistema de atividade produtiva do que sobre o conjunto completo; a agência transformativa dos atores envolvidos é pouco estimulada; a transformação efetiva das condições que deram origem às intervenções aparece com mais frequência nas situações em que se pretendia mudar apenas aspectos proximais aos agravos de saúde. Conclusão: embora parte dos estudos reporte mudanças implementadas, a maioria deles não refere intervenções sobre os determinantes de saúde e não envolve os trabalhadores como protagonistas das mudanças. Os achados permitiram discutir possibilidades de desenvolvimento e desafios para intervenções.

Abstract Objective: to analyze the structure and functioning of interventions for diseases prevention and workers’ health promotion in Brazil according to the criteria of systematicity, transformative agency and transformation. Methods: we carried out a scope review of empirical studies published between 2010 and 2019. To evaluate and interpret the findings and discuss their possibilities and development trends, the three mentioned criteria were used. Results: 147 articles were included. Isolated elements of the productive system are more often subject to intervention than the entire system. Workers’ transformative agency is little stimulated, and the effective transformation of the conditions targeted appears more frequently in situations focused on changing only proximal aspects to health issues. Conclusion: although some studies report implemented changes, most of them do not refer to interventions on health determinants and do not involve the workers as protagonists of changes. The findings allowed to discuss development possibilities and challenges for interventions.

Em Limeira, cidade do estado de São Paulo, Brasil, houve o reconhecimento da existência de trabalho infantil ligado ao setor de produção de bijuterias como problema de saúde pública. Uma das iniciativas da sociedade civil e entes governamentais foi a criação da Comissão de Erradicação do Trabalho Infantil (Cometil), para coordenar o processo de atendimento integrado a crianças e adolescentes. O objetivo deste artigo é mostrar como ocorreu a construção de soluções integradas por meio da utilização do método de estimulação dupla usado na intervenção formativa (laboratório de mudança) aplicada na Cometil. Os dados para análise e identificação de ações agentivas e aprendizagem expansiva provêm da transcrição da discussão do caso de ingestão acidental de ácido por uma criança. Os resultados mostram que o método de estimulação dupla permitiu aos atores visualizar lacunas nos serviços prestados pela rede e desenhar novo fluxo de atendimento.

In Limeira, a city in the state of São Paulo, Brazil, child labour in the production of costume jewellery was recognized as a public health issue. One of the actions taken by civil society and government departments was to create a Committee for eradication of child labour (COMETIL), and to coordinate integrated care services for children and teenagers. This article aims to show how integrated solutions were built, using as a starting point the double stimulation method in a formative intervention (Change Laboratory) at the COMETIL. Data for analysis and identification of agentive actions and expansive learning came from transcripts of a case discussion, of accidental ingestion of acid by a child. Results show that the double stimulation method helped actors to see the flaws in services provided by the town’s network and to design a new flow of care.

En la ciudad de Limeira (estado de São Paulo, Brasil) hubo el reconocimiento de la existencia de trabajo infantil vinculado al sector de producción de bisuterías como problema de salud pública. Una de las iniciativas elaboradas por la sociedad civil y entes gubernamentales fue la creación de la Comisión de Erradicación de Trabajo Infantil (COMETIL) para coordinar el proceso de atención integrando a niños y adolescentes. El objetivo de este artículo es mostrar cómo ocurrió la construcción de soluciones integradas a partir de la utilización del método de estimulación doble utilizado en la intervención formativa (laboratorio de cambio) aplicado con el COMETIL. Los datos para análisis e identificación de acciones de agencia y aprendizaje expansivo provienen de la transcripción de la discusión del caso de ingestión accidental de ácido por parte de un niño. Los resultados muestran que el método de estimulación doble permitió que los actores viesen las lagunas en los servicios prestados por la red y diseñasen un nuevo flujo de atención.

Em Limeira, cidade do estado de São Paulo, Brasil, houve o reconhecimento da existência de trabalho infantil ligado ao setor de produção de bijuterias como problema de saúde pública. Uma das iniciativas da sociedade civil e entes governamentais foi a criação da Comissão de Erradicação do Trabalho Infantil (Cometil), para coordenar o processo de atendimento integrado a crianças e adolescentes. O objetivo deste artigo é mostrar como ocorreu a construção de soluções integradas por meio da utilização do método de estimulação dupla usado na intervenção formativa (laboratório de mudança) aplicada na Cometil. Os dados para análise e identificação de ações agentivas e aprendizagem expansiva provêm da transcrição da discussão do caso de ingestão acidental de ácido por uma criança. Os resultados mostram que o método de estimulação dupla permitiu aos atores visualizar lacunas nos serviços prestados pela rede e desenhar novo fluxo de atendimento.

In Limeira, a city in the state of São Paulo, Brazil, child labour in the production of costume jewellery was recognized as a public health issue. One of the actions taken by civil society and government departments was to create a Committee for eradication of child labour (COMETIL), and to coordinate integrated care services for children and teenagers. This article aims to show how integrated solutions were built, using as a starting point the double stimulation method in a formative intervention (Change Laboratory) at the COMETIL. Data for analysis and identification of agentive actions and expansive learning came from transcripts of a case discussion, of accidental ingestion of acid by a child. Results show that the double stimulation method helped actors to see the flaws in services provided by the town’s network and to design a new flow of care.

En la ciudad de Limeira (estado de São Paulo, Brasil) hubo el reconocimiento de la existencia de trabajo infantil vinculado al sector de producción de bisuterías como problema de salud pública. Una de las iniciativas elaboradas por la sociedad civil y entes gubernamentales fue la creación de la Comisión de Erradicación de Trabajo Infantil (COMETIL) para coordinar el proceso de atención integrando a niños y adolescentes. El objetivo de este artículo es mostrar cómo ocurrió la construcción de soluciones integradas a partir de la utilización del método de estimulación doble utilizado en la intervención formativa (laboratorio de cambio) aplicado con el COMETIL. Los datos para análisis e identificación de acciones de agencia y aprendizaje expansivo provienen de la transcripción de la discusión del caso de ingestión accidental de ácido por parte de un niño. Los resultados muestran que el método de estimulación doble permitió que los actores viesen las lagunas en los servicios prestados por la red y diseñasen un nuevo flujo de atención.

Resumo O Sistema de Vigilância de Acidentes de Trabalho (SIVAT), implantado pelo Centro de Referência em Saúde do Trabalhador de Piracicaba (CEREST-Piracicaba), em 2003, constitui-se em experiência consolidada de acordo com as diretrizes da Rede Nacional de Atenção Integral em Saúde do Trabalhador (RENAST). Este artigo visa analisar a história e o desenvolvimento do SIVAT, baseando-se na teoria da atividade histórico-cultural. Trata-se de pesquisa qualitativa, nas modalidades estudo de caso e pesquisa documental. Foram identificados dois ciclos de desenvolvimento e expansão do objeto ‘vigilância’: no primeiro, a ação do serviço visava adequar as empresas à legislação vigente; no segundo, objetivava a reorientação no que tange aos determinantes organizacionais, identificados pela equipe como associados à acidentalidade, mas não acatados pelas organizações. Para alcançar o objeto da prevenção, vislumbra-se uma nova modalidade de intervenção formativa – o Laboratório de Mudança (LM) – baseada na articulação entre a elaboração do diagnóstico, a remodelagem, a implantação de soluções e o desenvolvimento do protagonismo interno nas organizações.

Abstract The Surveillance System for Occupational Accidents (Sistema de Vigilância em Acidentes de Trabalho - SIVAT) established by Reference Center for Workers’ Health (Centro de Referência em Saúde do Trabalhador - CEREST-Piracicaba) in 2003 represents an experience consolidated according to the guidelines formulated by the National Network for Integral Care of the Workers’ Health (Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador - RENAST). The present article analyzes the history and development of SIVAT at CEREST - Piracicaba from the perspective of cultural-historical activity theory. The historical data comprise interviews, documents and observations performed by the researchers. Analysis showed that the studied activity underwent two cycles of expansion. During the first cycle, CEREST actions sought to adequate the targeted companies to the legislation in vigor. During the second cycle, actions aimed at introducing changes relative to organizational determinants in the targeted companies that CEREST staff identified as causes of accidents. A new modality of formative intervention, called Change Laboratory (CL), seems to be useful to attain the goal of prevention; it involves analysis of the causes of accidents, activity remodeling and implantation of solutions by developing agency in the targeted organizations.

Resumo O objetivo deste artigo é analisar se um método de intervenção formativa contribui para que os profissionais de atividades colaborativas formem uma compreensão histórica dos problemas enfrentados em crises interinstitucionais e criem soluções para essas situações. Apresentamos o método Laboratório de Mudança (LM), inspirado na Teoria da Atividade Histórico-Cultural (TAHC). Ele é ilustrado com um caso empírico de intervenção na qual foi identificada a gênese histórica e as contradições que levaram à crise entre uma universidade pública e um centro de saúde escola. Para o estudo foram utilizados dados obtidos a partir de registros efetuados ao longo da intervenção, entre 2013 e 2015, assim como entrevistas e comentários dos participantes. Como resultado, eles analisaram historicamente suas atividades e desenharam novos cenários de colaboração futura, visando uma solução para a crise, no âmbito de possíveis relações acadêmico-pedagógicas vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). A análise sugere a existência de contradições nos objetos das atividades de assistência à saúde e educação que podem estar no cerne da relação problemática entre outras instituições semelhantes que precisam desenvolver atividades colaborativamente. O LM, enquanto metodologia de intervenção formativa, integra diagnóstico, aprendizagem, protagonismo dos participantes e criação de soluções como parte de um mesmo processo.

Abstract The purpose of this article is to analyze if a method of developmental intervention helps the professionals of the activities in interinstitutional crises to form a historical understanding of the problems faced and to create solutions for them. We present a method called Change Laboratory (CL), inspired by the Theory of Historical-Cultural Activity (THCA). It is illustrated with an empirical case of intervention where the historical genesis and the contradictions that led to the crisis in the collaborative relationship between a public university and an educational health center were identified, between 2013 and 2015. Data obtained from records made during the intervention as well as interviews and comments from the participants were used for the study. As a result, the participants analyzed their activities historically and designed the future collaboration activity aimed at a solution to the crisis, within the scope of possible academic-pedagogical relations linked to the Brazilian National Health System (SUS). The analysis suggests contradictions in the objects of health care and education activities that may be at the heart of the problematic relationship among institutions that need to develop activities collaboratively. The CL as a methodology of developmental intervention integrates diagnosis, learning, the participants’ protagonism and the creation of solutions as part of the same process.

Resumo O objetivo deste artigo é analisar se um método de intervenção formativa contribui para que os profissionais de atividades colaborativas formem uma compreensão histórica dos problemas enfrentados em crises interinstitucionais e criem soluções para essas situações. Apresentamos o método Laboratório de Mudança (LM), inspirado na Teoria da Atividade Histórico-Cultural (TAHC). Ele é ilustrado com um caso empírico de intervenção na qual foi identificada a gênese histórica e as contradições que levaram à crise entre uma universidade pública e um centro de saúde escola. Para o estudo foram utilizados dados obtidos a partir de registros efetuados ao longo da intervenção, entre 2013 e 2015, assim como entrevistas e comentários dos participantes. Como resultado, eles analisaram historicamente suas atividades e desenharam novos cenários de colaboração futura, visando uma solução para a crise, no âmbito de possíveis relações acadêmico-pedagógicas vinculadas ao Sistema Único de Saúde (SUS). A análise sugere a existência de contradições nos objetos das atividades de assistência à saúde e educação que podem estar no cerne da relação problemática entre outras instituições semelhantes que precisam desenvolver atividades colaborativamente. O LM, enquanto metodologia de intervenção formativa, integra diagnóstico, aprendizagem, protagonismo dos participantes e criação de soluções como parte de um mesmo processo.

Abstract The purpose of this article is to analyze if a method of developmental intervention helps the professionals of the activities in interinstitutional crises to form a historical understanding of the problems faced and to create solutions for them. We present a method called Change Laboratory (CL), inspired by the Theory of Historical-Cultural Activity (THCA). It is illustrated with an empirical case of intervention where the historical genesis and the contradictions that led to the crisis in the collaborative relationship between a public university and an educational health center were identified, between 2013 and 2015. Data obtained from records made during the intervention as well as interviews and comments from the participants were used for the study. As a result, the participants analyzed their activities historically and designed the future collaboration activity aimed at a solution to the crisis, within the scope of possible academic-pedagogical relations linked to the Brazilian National Health System (SUS). The analysis suggests contradictions in the objects of health care and education activities that may be at the heart of the problematic relationship among institutions that need to develop activities collaboratively. The CL as a methodology of developmental intervention integrates diagnosis, learning, the participants’ protagonism and the creation of solutions as part of the same process.

Resumo As investigações de acidentes e anomalias organizacionais são tradicionalmente baseadas em consultorias, análises internas ou externas às instituições que geralmente não conseguem engajamento e participação dos atores internos tanto no diagnóstico como na construção de soluções. Objetivou-se analisar se o método intervencionista Laboratório de Mudanças, empregado na compreensão dos determinantes organizacionais e das condições latentes de acidentes de trabalho, promove agência (protagonismo) e aprendizado expansivo dos atores envolvidos e contribui para visualizar e construir possíveis alterações na concepção e desenvolvimento da atividade de construção de grandes obras. Foram examinadas seis sessões do Laboratório de Mudanças, a fim de identificar os microciclos de aprendizado propiciados pelas séries de dupla estimulação. As sessões resultaram no engajamento dos atores que criaram seus próprios artefatos ou se apropriaram de conceitos ou modelos, tais como linha do tempo da obra, círculo vicioso, sistema de atividade, identificação de contradições na origem das anomalias e indicação de soluções para obras futuras. O estudo evidenciou que o Laboratório de Mudanças se apresentou propício à investigação de causas sistêmicas de acidentes e anomalias, revelando que a metodologia é potente para o aprendizado organizacional coletivo, uma vez que o grupo se engaja na compreensão, na análise e na busca de soluções.

Abstract Analyses of work accidents and organizational anomalies are traditionally based on external consultancy, or internal or external analysis, which generally fails in terms of the engagement and involvement of internal actors during the diagnosis or creating solutions. This paper aims to analyze if the interventionist method called Change Laboratory used in the analysis of organizational determinants and latent conditions of work accidents promotes agency and expansive learning of the involved actors, contributing to visualize/construct possible changes in the conception and development of the activity of construction of large buildings. Six sessions of Change Laboratory were analyzed to identify the micro-cycles of learning, facilitated by series of double stimulation. The sessions led to the engagement of the actors who created their own artefacts or appropriated the concepts or models, such as the timeline of the airport building, vicious circle, activity system, contradictions identified in origin of the anomalies and the possible solutions for future building projects. The study showed that the Change Laboratory can be used in systemic analysis of work accidents and anomalies. It is a powerful instrument for organizational collective learning when the group of actors becomes involved at comprehending, analyzing and creating solutions.

Resumen Las investigaciones de accidentes y de anomalías organizacionales son basadas tradicionalmente en consultorías, análises internas y externas que generalmente no alcanzan la participación de los actores internos con en el diagnóstico y la construcción de soluciones. Este artículo analizasí el método intervencionista Laboratorio del Cambio, utilizado en la comprensión de determinantes organizacionales de accidentes de trabajo, promueve la agencia (protagonismo) y el aprendizaje expansivo de los actores involucrados, contribuyendo a construir posibles mudanzas en la concepción y desarrollo de construcción de grandes obras. Fueron analizadas seis sesiones del Laboratorio del Cambio, a fin de identificar los microciclos de aprendizaje propiciados por las series de doble estimulación. Las sesiones resultaron en el compromiso de los atores que criaron sus propios artefactos o se apropiaron de conceptos o modelos, tales como, línea de tiempo, círculo vicioso, sistema de actividad, contradicciones en el origen de las anomalías e indicación de soluciones para obras futuras. El estudio evidenció que el Laboratorio del Cambio se mostró propicio al análisis de causas sistémicas de accidentes y anomalías, revelando que la metodología es potente para el aprendizaje organizacional colectivo, una vez que el grupo se compromete con la comprensión, con el análisis y con la búsqueda de soluciones.

Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.

Resumo Alistair Gibb é engenheiro civil e professor da Universidade de Loughborough, no Reino Unido, trabalha na área de pesquisa em saúde e segurança desde 1993 atuando em saúde e segurança na construção civil e também em tecnologia da inovação. É membro do Instituto Europeu de Construção e da Instituição de Engenheiros Civis. Antes de se tornar professor, trabalhou como gerente na indústria da construção, o que lhe proporcionou interface de suas pesquisas entre a academia e a indústria. Durante a construção do Parque Olímpico de Londres 2012, realizou pesquisas relacionadas à saúde e segurança no canteiro de obras, experiência considerada bem-sucedida para a saúde e segurança, por não ocorrer acidentes fatais, pela entrega no prazo e dentro do orçamento. Com o objetivo de entender mais sobre essa experiência de sucesso e contribuir para a prevenção de acidentes de trabalho em obras de grande porte, pesquisadores brasileiros do grupo de pesquisa do Projeto Temático Fapesp (Processo nº 2012/04721-1) convidaram o professor Gibb para participar do 50º Fórum AT(1) sobre saúde e segurança em obras de grande porte em novembro de 2015. Esta entrevista foi conduzida durante esse período.

Abstract Alistair Gibb, a civil engineer, has been a professor at Loughborough University, United Kingdom, since 1993. He is a researcher in safety & health and in construction innovation technology. He is a member of the European Construction Institute, and of the Institution of Civil Engineers. Before he became a professor, he worked as a manager in the construction industry, which provided him with a useful interface by linking academia and industry experiences. Dr. Gibb lead researches about the successful safety & health performance during the London 2012 Olympic Park construction, as there were no fatal accidents and it was delivered on time and within the budget. In November 2015, to better understand this experience and to contribute for the prevention of work accidents in large construction sites, Brazilian researchers from the FAPESP Thematic Project (Process No. 2012/04721-1) invited Professor Gibb to participate in the 50th Forum AT (occupational accidents’ forum), about safety & health in large construction sites. This interview was granted at that opportunity.

Resumo: O setor elétrico brasileiro registra elevados índices de mortalidade por acidentes de trabalho que vêm sendo associados à terceirização, introduzida como forma de rebaixamento de custos. Para diminuir o tempo de interrupção do fornecimento de energia aos consumidores, o setor adotou, como solução tecnológica, o religador automático. Essa medida apresenta características perversas para os trabalhadores de manutenção. O objetivo deste estudo é analisar origens e consequências de acidentes de trabalho em sistemas elétricos dotados de religador automático utilizando o Modelo de Análise e Prevenção de Acidentes (MAPA). O MAPA foi usado na investigação de dois acidentes de trabalho visando a explorar as origens organizacionais dos eventos. Caso 1 - ao trocar linha secundária desenergizada, um trabalhador foi atingido por cabo primário energizado (13,8kV). O sistema foi religado três vezes, agravando as lesões (amputação de membro inferior). Caso 2 - acidente de trabalho fatal ocorrido durante instalação de cruzeta nova, em linha energizada, parcialmente isolada. A extremidade de uma mão francesa metálica encostou na linha secundária energizada e eletrocutou o operador de manutenção. O componente desligador do religador automático não funcionou. As análises contribuem para desvelar como a lógica de gestão de negócios pode participar nas origens de acidentes de trabalho via falhas da gestão de manutenção, da gestão de força de trabalho de terceiras e, em especial, da gestão de segurança em sistemas dotados de religadores. As decisões pela automação para garantir a distribuição de energia não podem negligenciar os riscos aos trabalhadores da rede elétrica e, tampouco, deixar de reconhecer a importância do controle sobre as condições de segurança.

Abstract: The Brazilian electricity sector has recorded high work-related mortality rates that have been associated with outsourcing, used to cut costs. In order to decrease the power outage time for consumers, the industry adopted the automatic circuit recloser as the technical solution. The device has hazardous implications for maintenance workers. The aim of this study was to analyze the origins and consequences of work accidents in power systems with automatic circuit recloser, using the Accident Analysis and Prevention (AAP) model. The AAP model was used to investigate two work accidents, aimed to explore the events’ organizational origins. Case 1 - when changing a deenergized secondary line, a worker received a shock from the energized primary cable (13.8kV). The system reclosed three times, causing severe injury to the worker (amputation of a lower limb). Case 2 - a fatal work accident occurred during installation of a new crosshead on a partially insulated energized line. The tip of a metal cross arm section strap touched the energized secondary line and electrocuted the maintenance operator. The circuit breaker component of the automatic circuit recloser failed. The analyses revealed how business management logic can participate in the root causes of work accidents through failures in maintenance management, outsourced workforce management, and especially safety management in systems with reclosers. Decisions to adopt automation to guarantee power distribution should not overlook the risks to workers in overhead power lines or fail to acknowledge the importance of ensuring safe conditions.

Resumen: El sector eléctrico brasileño registra elevados índices de mortalidad por accidentes de trabajo, que están siendo asociados a la tercerización, introducida como forma de reducción de costes. Para disminuir el tiempo de interrupción de la energía a los consumidores, el sector adoptó como solución tecnológica, el reconectador automático. Esta medida presenta características perversas para los trabajadores del sector de mantenimiento. El objetivo de este estudio es analizar los orígenes y consecuencias de los accidentes de trabajo en sistemas eléctricos dotados de reconectador automático, utilizando el Modelo de Análisis y Prevención de Accidentes (MAPA). El MAPA se usó en la investigación de dos accidentes de trabajo, con el objetivo de explorar las causas organizativas de los eventos. Caso 1 - al cambiar la línea secundaria sin energía, un trabajador fue alcanzado por un cable primario con energía (13,8kV). El sistema se reconectó tres veces, agravando las lesiones (amputación de miembro inferior). Caso 2 - accidente de trabajo fatal ocurrido durante la instalación de una cruceta nueva, en una línea con energía, parcialmente aislada. La extremidad de una cruceta metálica cayó en la línea secundaria con energía y electrocutó al obrero de mantenimiento. El componente que desconectaba el reconectador automático no funcionó. Los análisis contribuyen a desvelar cómo la lógica de gestión de negocios puede ser partícipe en las causas de accidentes de trabajo, vía fallos en la gestión del mantenimiento, de la gestión de fuerza de trabajo de terceras personas y, en especial, de la gestión de seguridad en sistemas dotados de reconectadores. Las decisiones de la automatización para garantizar la distribución de energía no pueden obviar los riesgos para los trabajadores de la red eléctrica y tampoco dejar de reconocer la importancia del control sobre las condiciones de seguridad.