Re-democratization has transformed the social agenda and the role of the state in Latin America with a growing commitment to health equity and social justice, yet these aspirations are strained by the region´s profound socioeconomic inequalities. Efforts to provide universal coverage to the right to health have led to the development of a variety of public policies, whose scope depends on how the concepts of health and equity are understood. In general, policy action has centered on health system reforms and only recently on integrated intersectorial action to address wider social determinants of health, particularly structural determinants. Furthermore, if the goal is health equity the predominant minimum standards approach cannot be the final answer, but only a step on the road to equality. Finally, realizing universal coverage of the right to health through public policy requires the strengthening of governmental institutional capacities with an intersectorial and participatory lens.

La redemocratización ha transformado la agenda social y el rol del Estado en América Latina con un compromiso creciente con la equidad y la justicia sanitaria que está tensionado por las profundas desigualdades socioeconómicas. Los esfuerzos por universalizar el derecho a la salud han llevado a desarrollar diversas políticas públicas, cuyo alcance depende del entendimiento de los conceptos de salud y equidad. El foco de acción se ha concentrado en reformas al sistema de salud y solo recientemente hay esbozos de políticas intersectoriales que abordan los determinantes sociales estructurales. Además, si la equidad en salud es el norte la estrategia predominante de establecer garantías mínimas no puede ser la respuesta final, sino un paso en el camino hacia la igualdad. Por último, avanzar hacia la cobertura universal del derecho a la salud requiere fortalecer capacidades institucionales de los gobiernos relacionadas con políticas públicas, con una mirada intersectorial y participativa.

Re-democratization has transformed the social agenda and the role of the state in Latin America with a growing commitment to health equity and social justice, yet these aspirations are strained by the region´s profound socioeconomic inequalities. Efforts to provide universal coverage to the right to health have led to the development of a variety of public policies, whose scope depends on how the concepts of health and equity are understood. In general, policy action has centered on health system reforms and only recently on integrated intersectorial action to address wider social determinants of health, particularly structural determinants. Furthermore, if the goal is health equity the predominant minimum standards approach cannot be the final answer, but only a step on the road to equality. Finally, realizing universal coverage of the right to health through public policy requires the strengthening of governmental institutional capacities with an intersectorial and participatory lens.

La redemocratización ha transformado la agenda social y el rol del Estado en América Latina con un compromiso creciente con la equidad y la justicia sanitaria que está tensionado por las profundas desigualdades socioeconómicas. Los esfuerzos por universalizar el derecho a la salud han llevado a desarrollar diversas políticas públicas, cuyo alcance depende del entendimiento de los conceptos de salud y equidad. El foco de acción se ha concentrado en reformas al sistema de salud y solo recientemente hay esbozos de políticas intersectoriales que abordan los determinantes sociales estructurales. Además, si la equidad en salud es el norte la estrategia predominante de establecer garantías mínimas no puede ser la respuesta final, sino un paso en el camino hacia la igualdad. Por último, avanzar hacia la cobertura universal del derecho a la salud requiere fortalecer capacidades institucionales de los gobiernos relacionadas con políticas públicas, con una mirada intersectorial y participativa.

In the countries of Latin America and the Caribbean, social security systems have traditionally been almost exclusively the responsibility of the public sector. These systems have had major shortcomings, such as low coverage rates, unbalanced budgets, inadequate funding, and poor management of resources. In order to solve these problems and face the increased demands associated with demographic and epidemiological transitions, in the 1990s a number of countries began to reform their social security systems. These reforms have been characterized by three fundamental features: a) a search for a closer link between contributions and benefits, in order to better balance income and expenses, b) changes in the public-private composition of the systems that allow a greater private role in the financing and delivery of services, and c) an emphasis on market mechanisms as a way to promote efficiency in applying resources, and leaving to the State a role as a regulator and as a guarantor of basic benefits to groups that, because of their socioeconomic conditions, cannot make certain minimum contributions. This article looks at some of the problems raised by the reforms carried out so far, and the lessons that can be learned from them. The piece also analyzes the relationship between universal coverage and societal unity. In addition, the article suggests that the main challenge with social security reforms is that of moving toward universal systems that significantly expand coverage. In order to achieve that, it is necessary to strengthen the mechanisms of cohesion in financing and to improve efficiency by introducing market instruments that do not negatively affect the unitarian character of the financing. The piece concludes that it is necessary to increase coverage; improve management; be concerned about the design of the public-private makeup; identify the responsibilities of the private sector and of the government in financing, provision, and regulation of social security systems; and introduce and strengthen unity mechanisms in financing.

En los países de América Latina y el Caribe, los sistemas de seguridad social siempre han estado bajo la responsabilidad casi exclusiva del sector público y han presentado importantes deficiencias, tales como bajas tasas de cobertura, desequilibrios financieros e inadecuada asignación y gestión de los recursos. Para tratar de solucionar estos problemas y enfrentar el aumento de la demanda asociado con la transición demográfica y epidemiológica de la población, varios países han iniciado durante la década de los noventa procesos de reforma de sus sistemas de seguridad social que se han caracterizado por tres rasgos fundamentales: a) búsqueda de un mayor vínculo entre contribuciones y beneficios para lograr mayor equilibrio entre ingresos y gastos; b) cambios en la composición pública-privada que permitan una mayor presencia de agentes privados en el financiamiento y la provisión de servicios, y c) énfasis en los mecanismos de mercado como medio para promover la eficiencia en la utilización de los recursos, asignando al Estado un papel regulador y de garante de beneficios básicos a grupos que, por su condición socioeconómica, no logran ciertos niveles mínimos de aporte. Este trabajo examina algunos de los problemas que han planteado las reformas realizadas hasta ahora y las lecciones que de ellas se pueden extraer, analiza la relación entre universalidad y solidaridad, y plantea que el principal desafío de las reformas de la seguridad social es el avance hacia sistemas de carácter universal que amplíen significativamente la cobertura poblacional, para lo cual es inevitable fortalecer los mecanismos de solidaridad en el financiamiento y mejorar la eficiencia mediante la introducción de instrumentos de mercado que no afecten negativamente al componente solidario en el ámbito del financiamiento. Se concluye que es necesario aumentar los niveles de cobertura, mejorar la gestión, preocuparse por el diseño de la composición pública-privada, definir las competencias del sector privado y del gobierno en el financiamiento, provisión y regulación del sistema de seguridad social, e introducir y fortalecer los mecanismos de solidaridad en el financiamiento.