Abstract: Introduction: Palliative care was recently included in the undergraduate medical curriculum in Brazil, but putting its teaching into practice represents a major challenge. Palliative care involves intimate contact with suffering and caring for issues that go beyond physical symptoms, aspects generally unfamiliar to medical students. Photovoice (PV) is a multifaceted tool that can support the teaching, research and extension trinomial. In its application as a pedagogical tool, students generally act as participants and the teacher as facilitator. Students are invited to take photographs (photo) and narrate these images (voice) ascribing meaning and interpretation within a context. Experience Report: A group of students was invited to produce a manuscript with the theme “Palliative care from the point of view of a third-year medical student”. The work was developed over 12 weekly meetings in the form of conversation circles that dealt with materials previously sent to students such as music, videos and texts. Each student produced an individual PV. Photovoices prepared by the students were spontaneously divided into three groups: family experiences of palliative care, professional experiences in practice scenarios and development of the theme in a more conceptual manner. Discussion: Despite the limitations and difficulties of the theme and the methodology used, the final balance of the experience was very positive, not only in relation to student learning, but also to the creation of a strong bond within the group, which expressed deep gratitude for the work developed over the course of the semester. Conclusion: In view of the nine PVs produced, as a result of each student’s individual reflection, it is clear that each member of the group was touched in a different way by the subject, even though all the reflections were presented collectively during our meetings. The production of a PV allowed the externalization of different views on the same subject in a personal and humanistic way, in other words, the perception of palliative care in the view of a third-year medical student.

Resumo: Introdução: O cuidado paliativo foi recentemente incluído no currículo da graduação em Medicina no Brasil, mas a colocação do seu ensino em prática representa um grande desafio. Ensinar cuidado paliativo envolve abordar o sofrimento e o cuidado de questões que vão além dos sintomas físicos, aspectos com os quais os alunos de Medicina estão geralmente pouco acostumados. O Photovoice (PV) é uma ferramenta multifacetada que pode servir ao propósito do trinômio ensino, pesquisa e extensão. Na sua aplicação como instrumento pedagógico, os alunos atuam geralmente como participantes e o docente como facilitador. Os alunos são convidados a tirar fotografias (photo) e narrar essas imagens (voice) atribuindo significado e interpretação dentro de um contexto. Relato de experiência: Um grupo de alunos foi convidado a produzir um trabalho com o tema “Cuidados paliativos na visão de um estudante do terceiro ano de Medicina”. O trabalho foi desenvolvido ao longo de 12 encontros semanais sob a forma de rodas de conversa, que versavam sobre materiais previamente enviados aos alunos, como música, vídeos e textos. Cada aluno produziu um PV individual. Os PV preparados pelos alunos se dividiram espontaneamente em três grupos: experiências familiares de cuidados paliativos, experiências profissionais vivenciadas nos cenários de prática da faculdade e desenvolvimento do tema de maneira mais conceitual. Discussão: A despeito das limitações e dificuldades do tema e da metodologia utilizada, o saldo final da experiência foi muito positivo não só pelo aprendizado dos alunos, mas também pela criação de um grande vínculo no grupo, que manifestou profunda gratidão pelo trabalho desenvolvido ao longo do semestre. Conclusão: Diante dos nove PV produzidos, fruto da reflexão individual de cada aluno, percebe-se que cada integrante do grupo foi tocado de uma forma diferente pelo assunto, ainda que todas as reflexões tenham sido realizadas de forma coletiva durante os nossos encontros. A produção dos PV permitiu a externalização de visões diferentes sobre o mesmo assunto de maneira pessoal e humanística, ou seja, percepção do que é cuidado paliativo na visão de um estudante de Medicina do terceiro ano.

RESUMO: CONTEXTO E OBJETIVO: A prevalência de deficiência de vitamina B12 varia de 5,8% a 30% nos pacientes em tratamento a longo prazo com metformina. Devido à escassez de dados em pacientes brasileiros, este estudo determinou a frequência de deficiência de B12 e fatores relacionados em pacientes brasileiros com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) usando metformina. TIPO DE ESTUDO E LOCAL: Estudo transversal em hospital público universitário. MÉTODOS: Pacientes com DM2 e um grupo controle de não diabéticos foram incluídos. Os níveis séricos de vitamina B12 foram dosados e deficiência bioquímica de B12 foi definida como níveis séricos < 180 pg/ml. Foi investigada a associação entre deficiência de B12 e idade, duração do DM2, duração do uso e dose de metformina, uso de inibidores de bomba de prótons (IBP) ou antagonistas dos receptores histamínicos H2 (antagonistas-H2). RESULTADOS: 231 pacientes DM2 usando metformina (DM2-met) e 231 controles foram incluídos. Não houve diferença na frequência de uso de IBP/antagonistas-H2 entre os grupos. Deficiência de B12 foi mais frequente no grupo DM2-met (22,5% versus 7,4%) e essa diferença persistiu após exclusão dos usuários de IBP/antagonistas-H2 (17,9% versus 5,6%). Fatores que interferiram nos níveis séricos de B12 foram: uso de IBP/antagonistas-H2 e duração do uso de metformina ≥ 10 anos. O uso de IBP/antagonistas-H2 associou-se com deficiência de B12, com um risco relativo de 2,60 (95% intervalo de confiança, 1,34-5,04). CONCLUSÕES: Considerando pacientes com DM2, o tratamento com metformina e uso concomitante de IBP/antagonistas-H2 estão associados com maior chance de desenvolver deficiência de B12 quando comparado aos não diabéticos.

ABSTRACT: CONTEXT AND OBJECTIVE: The prevalence of vitamin B12 deficiency varies from 5.8% to 30% among patients undergoing long-term treatment with metformin. Because of the paucity of data on Brazilian patients, this study aimed to determine the frequency of B12 deficiency and related factors among Brazilian patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) using metformin. DESIGN AND SETTING: Cross-sectional study at a public university hospital. METHODS: Patients with T2DM and a control group of non-diabetics were included. Serum B12 levels were measured and biochemical B12 deficiency was defined as serum levels < 180 pg/ml. Associations between B12 deficiency and age, duration of T2DM, duration of use and dosage of metformin, and use of proton pump inhibitors (PPIs) or histamine H2 antagonists were determined. RESULTS: 231 T2DM patients using metformin (T2DM-met) and 231 controls were included. No difference in the frequency of PPI or H2-antagonist use was seen between the groups. B12 deficiency was more frequent in the T2DM-met group (22.5% versus 7.4%) and this difference persisted after excluding PPI/H2-antagonist users (17.9% versus 5.6%). The factors that interfered with serum B12 levels were PPI/H2-antagonist use and duration of metformin use ≥ 10 years. Use of PPI/H2-antagonists was associated with B12 deficiency, with an odds ratio of 2.60 (95% confidence interval, 1.34-5.04). CONCLUSIONS: Among T2DM patients, treatment with metformin and concomitant use of PPI/H2-antagonists are associated with a higher chance of developing B12 deficiency than among non-diabetics.

Apresentamos dois pacientes acromegálicos nos quais dados clínicos e moleculares são discutidos quanto à sua capacidade de predizer a resposta a longo prazo ao tratamento com octreotide LAR®. Relato dos casos: Paciente 1: Feminina, 36 anos de idade ao diagnóstico. GH e IGF-I ao diagnóstico 133 ng/mL e 181% acima do limite superior do valor de referência (LSVR), respectivamente. GH durante o teste agudo com octreotide subcutâneo diminuiu de 133 para 13 ng/mL. Foi iniciado tratamento primário com octreotide LAR® (20 mg q28 dias) e a paciente alcançou os parâmetros bioquímicos de controle de doença depois de seis meses. Análise molecular do tumor: gsp +; análise quantitativa do mRNA de SSTR (receptores de somatostatina) e DR (receptor de dopamina) - SSTR2 23.954; SSTR5 2.407; DR2 total 17.016 cópias. Paciente 2: Masculino, 38 anos de idade ao diagnóstico. GH e IGF-I ao diagnóstico 120 ng/mL e 114% LSVR, respectivamente. Paciente foi submetido à cirurgia trans-esfenoidal não-curativa. GH e IGF-I pós-operatórios 112 ng/mL e 137% LSVR, respectivamente. GH durante o teste agudo diminuiu de 112 para 7 ng/mL. Foi iniciado tratamento com octreotide LAR® (20 mg q28 dias). Após seis meses o paciente não alcançou controle bioquímico e apresentou aumento do volume tumoral. Análise molecular do tumor: gsp não estudado; análise quantitativa do mRNA de SSTR e DR - SSTR2 416; SSTR5 3.767; DR2 total 3.439 cópias. Em conclusão, estes dois casos ilustram como dados laboratoriais podem ser conflitantes enquanto preditores de resposta ao tratamento com octreotide LAR® e como a análise molecular de fragmentos do tumor pode ajudar a explicar comportamentos diferentes em pacientes clinicamente semelhantes.

We present two acromegalic patients in which clinical and molecular data are discussed in regard to their ability to predict long term octreotide LAR® therapy response. Case reports: Patient 1: female, 36 years old at diagnosis. Basal GH and IGF-I at diagnosis were 133 ng/mL and 181% above the upper limit of reference values (ULRV), respectively. Growth hormone during acute test with subcutaneous octreotide decreased from 133 to 13 ng/mL. Patient started on primary octreotide LAR® therapy (20mg q28 days) and achieved biochemical parameters of disease control after 6 months. Molecular analysis of tumor fragments: gsp +; quantitative analysis of SSTR (somatostatin receptor) and DR (dopamine receptor) mRNA - SSTR2 23954; SSTR5 2407; DR2 total 17016 copies. Patient 2: male, 38 years old at diagnosis. Basal GH and IGF-I at diagnosis were 120 ng/mL and 114% ULRV, respectively. Patient underwent non-curative trans-sphenoidal surgery. Post-operative GH and IGF-I were 112 ng/mL and 137% ULRV, respectively. Growth hormone during acute test with subcutaneous octreotide decreased from 112 to 7 ng/mL. Octreotide LAR® therapy (20 mg q28 days) was then initiated. After 6 months of treatment, patient did not attain biochemical control of disease and displayed increased tumor volume. Molecular analysis of tumor fragments: gsp not done; quantitative analysis of SSTR and DR mRNA - SSTR2 416; SSTR5 3767; DR2 total 3439 copies. In conclusion, these two cases illustrate how laboratory data can be conflicting as predictors of octreotide LAR® responsiveness and how molecular analysis of tumor fragments can help explain different behaviors in clinically similar patients.

A forma não-clássica da hiperplasia adrenal congênita (HAC) por deficiência da 21-hidroxilase (D21OH) é rastreada com a 17-hidroxiprogesterona basal (17OHPb) e seu diagnóstico confirmado pelo teste do ACTH. Como o nível de 17OHPb que indica a realização do teste ainda é motivo de discussão, este estudo teve o objetivo de avaliar este valor no diagnóstico de HAC por D21OH. O teste do ACTH (0,25 mg IV) foi realizado em 87 mulheres de 24,8±0,8 anos com hiperandrogenismo clínico. O valor de 17OHP >1.500 ng/dl após 60min do ACTH foi considerado sugestivo de D21OH, a qual foi diagnosticada em 11 casos (12,6%). Nos outros 76, o teste não foi compatível com o diagnóstico. A sensibilidade, especificidade e valores preditivos positivo e negativo para 17OHPb >200 ng/dL foram 0,91, 0,62, 0,26 e 0,98, respectivamente. Para 17OHPb >350 ng/dL estes valores foram 0,91, 0,91, 0,59 e 0,99 e para 17OHPb >500 ng/dL foram 0,82, 0,99, 0,9 e 0,97. Os achados clínicos (hirsutismo, irregularidade menstrual e obesidade) e as dosagens de androstenediona e testosterona total foram semelhantes entre os dois grupos. Concluímos que os achados clínicos e os níveis de androgênios não permitem diferenciar os pacientes com e sem D21OH. Sugerimos realizar o teste do ACTH quando a 17OHPb for >350 ng/dL, valor com alta sensibilidade e bom valor preditivo negativo.

Screening for non-classic congenital adrenal hyperplasia (CAH) due to 21-hydroxylase deficiency (21OHD) is performed with baseline 17-hydroxyprogesterone (17OHPb) and confirmed with the ACTH test. Because the cutoff level of 17OHPb that prompts an ACTH testing is still a matter of discussion, we evaluated the levels of 17OHPb in diagnosing CAH caused by 21OHD. An ACTH (0.25 mg IV) test was performed in 87 hyperandrogenic women, 24.8±0.8 years old. 17OHP levels greater than 1,500 ng/dL, 60min after administration of ACTH were considered diagnostic. 21OHD was confirmed in 11 patients (12.6%); in the remainder 76 the test was negative. Sensitivity, specificity, positive and negative predictive values for 17OHPb >200 ng/dL were 0.91, 0.62, 0.26 and 0.98, respectively. For 17OHPb >350 ng/dL these values were 0.91, 0.91, 0.59 and 0.99 and for 17OHPb >500 ng/dL, 0.82, 0.99, 0.9 and 0.97. Clinical findings (hirsutism, menstrual irregularities and obesity) and levels of androstenedione and total testosterone were similar between both groups. We conclude that clinical findings and androgen levels cannot differentiate patients with and without 21OHD, and suggest the ACTH test to be performed whenever 17OHPb is >350 ng/dL, a highly sensitive cutoff with good negative predictive value.