Resumo A escassez e a má distribuição geográfica de médicos são problemas graves e persistentes no Brasil. Conhecer o que atrai e principalmente o que retém esses profissionais em áreas remotas e desassistidas é essencial para orientar políticas públicas. Neste trabalho, investigaram-se os principais fatores de atração e retenção em munícipios que apresentavam escassez de médicos, compondo as denominadas "rotas da escassez". Foram realizadas entrevistas em profundidade com 51 médicos em 10 rotas que abrangeram as cinco regiões do Brasil. Na análise de conteúdo, foram identificadas seis categorias: remuneração, vínculo de trabalho, condições de trabalho, fatores profissionais, fatores locais e fatores pessoais, divididas em 27 subcategorias, com destaque para os itens de salário, flexibilidade da jornada de trabalho, infraestrutura da unidade de saúde, origem do profissional, infraestrutura e opções de lazer do município. Os resultados evidenciam a importância de combinar diferentes incentivos, financeiros e não financeiros, para atrair médicos para áreas remotas e desassistidas.

Abstract The shortage and the maldistribution of physicians are severe and persistent problems in Brazil. Knowning what attracts and especially what retains these professionals in remote and underserved areas is essential to guide public policies aimed at this issue. This study investigated the main factors that attract and retain physicians in municipalities with shortage of physicians, composing the so-called "Shortage Routes"; 51 doctors in 10 routes covering the five regions of Brazil were in-depth interviewed. The content analyses identified six categories: wages, employment relationship, working conditions, work-related factors, local factors and personal factors, disaggregated in 27 subcategories; highlighting items as salary, flexibility of working hours, health facilities infrastructure, origin of the professional and infrastructure and leisure options in the city. The results show the importance of combining different incentives, financial and nonfinancial to attract doctors to remote and underserved areas.

Resumo A escassez e a má distribuição geográfica de médicos são problemas graves e persistentes no Brasil. Conhecer o que atrai e principalmente o que retém esses profissionais em áreas remotas e desassistidas é essencial para orientar políticas públicas. Neste trabalho, investigaram-se os principais fatores de atração e retenção em munícipios que apresentavam escassez de médicos, compondo as denominadas "rotas da escassez". Foram realizadas entrevistas em profundidade com 51 médicos em 10 rotas que abrangeram as cinco regiões do Brasil. Na análise de conteúdo, foram identificadas seis categorias: remuneração, vínculo de trabalho, condições de trabalho, fatores profissionais, fatores locais e fatores pessoais, divididas em 27 subcategorias, com destaque para os itens de salário, flexibilidade da jornada de trabalho, infraestrutura da unidade de saúde, origem do profissional, infraestrutura e opções de lazer do município. Os resultados evidenciam a importância de combinar diferentes incentivos, financeiros e não financeiros, para atrair médicos para áreas remotas e desassistidas.

Abstract The shortage and the maldistribution of physicians are severe and persistent problems in Brazil. Knowning what attracts and especially what retains these professionals in remote and underserved areas is essential to guide public policies aimed at this issue. This study investigated the main factors that attract and retain physicians in municipalities with shortage of physicians, composing the so-called "Shortage Routes"; 51 doctors in 10 routes covering the five regions of Brazil were in-depth interviewed. The content analyses identified six categories: wages, employment relationship, working conditions, work-related factors, local factors and personal factors, disaggregated in 27 subcategories; highlighting items as salary, flexibility of working hours, health facilities infrastructure, origin of the professional and infrastructure and leisure options in the city. The results show the importance of combining different incentives, financial and nonfinancial to attract doctors to remote and underserved areas.

Este artigo tem por objetivo apresentar os resultados da aplicação de um experimento de preferência declarada (DCE - discrete choice experiment) realizado em 2012 com 277 estudantes do último ano dos cursos de medicina do Estado de Minas Gerais, Brasil. O experimento permitiu investigar as preferências dos estudantes sobre o trabalho futuro como médicos na atenção primária à saúde, com base em de cenários de emprego hipotéticos que visavam aferir a probabilidade de deslocamento para áreas com escassez de médicos. A aplicação do DCE envolveu (i) uma etapa qualitativa para definição dos atributos e seus respectivos níveis que comporiam os cenários de emprego, (ii) uma etapa de construção e aplicação do instrumento e (iii) uma etapa de análise com a aplicação de logit multinomial de probabilidade condicional para estimativa dos pesos de cada atributo e construção de cenários de probabilidade de escolha. Os resultados apontaram que o atributo do emprego que mais impactou a escolha dos respondentes foi o de localização do trabalho, seguido por condições de trabalho, remuneração, acesso à residência médica, tipo de vínculo e carga de trabalho. Constatou-se que os entrevistados de faculdades privadas, com maior renda familiar e do sexo feminino, em geral, têm maior resistência para deslocar-se para as regiões urbanas inseguras e áreas remotas do interior. Os cenários de emprego que se mostraram mais plausíveis em termos de intervenção pública foram aqueles que combinavam os salários de valores intermediários, boas condições de trabalho e obtenção de 10 a 20 pontos adicionais nos exames de residência médica.

This article presents the results of a discrete choice experiment (DCE) conducted in 2012 with 277 final-year medical students from Minas Gerais State, Brazil. The experiment tested students’ preferences concerning future work as physicians in primary health care, based on hypothetical job scenarios aimed at measuring the likelihood of placement in areas with a shortage of doctors. Application of DCE involved (i) a qualitative stage to define the attributes and their respective levels to comprise the job scenarios, (ii) construction and application of the instrument, and (iii) analysis with application of multinomial logit with conditional probability to estimate the weight of attributes and to construct scenarios for choice probability. The results indicate that the job attribute that most impacted students’ choice was location, followed by job conditions, pay, access to medical residency, type of employment relationship, and workload. Students from private medical schools, with higher family income, and females were generally more likely to resist job assignments in unsafe urban areas and remote areas of the countryside. The job scenarios that proved most plausible in terms of public intervention were those that combined middle-level wages, good working conditions, and 10 to 20 bonus points on medical residency exams.

Este artículo tiene como objetivo presentar los resultados de la aplicación de un experimento de preferencia declarada (DCE - discrete choice experiment), realizado en 2012, con 277 estudiantes del último año de los cursos de medicina del estado de Minas Gerais, Brasil. El experimento permitió investigar las preferencias de los estudiantes sobre su futuro trabajo, como médicos en el área de atención primaria a la salud, en base a escenarios de empleo hipotéticos que tenían por objetivo comprobar la probabilidad de desplazamiento hacia áreas con escasez de médicos. La aplicación del DCE implicó (i) una etapa cualitativa para la definición de los atributos y sus respectivos niveles que compondrían los escenarios de empleo, (ii) una etapa de construcción y aplicación del instrumento y (iii) una etapa de análisis con la aplicación de logit multinomial de probabilidad condicional para la estimativa de los pesos de cada atributo y la construcción de escenarios de probabilidad de elección. Los resultados señalaron que el atributo del empleo que más impactó en la elección de los encuestados fue el de localización del trabajo, seguido por las condiciones laborales, remuneración, acceso a la residencia médica, tipo de vínculo laboral y carga de trabajo. Se constató que los entrevistados de facultades privadas, con mayor renta familiar y de sexo femenino, en general, tienen mayor resistencia para desplazarse hacia regiones urbanas inseguras y áreas remotas del interior. Los escenarios de empleo que se mostraron más plausibles, en términos de intervención pública, fueron aquellos que combinaban los salarios con un valor medio, buenas condiciones de trabajo y obtención de 10 a 20 puntos adicionales en los exámenes de residencia médica.

Este artigo tem por objetivo apresentar os resultados da aplicação de um experimento de preferência declarada (DCE - discrete choice experiment) realizado em 2012 com 277 estudantes do último ano dos cursos de medicina do Estado de Minas Gerais, Brasil. O experimento permitiu investigar as preferências dos estudantes sobre o trabalho futuro como médicos na atenção primária à saúde, com base em de cenários de emprego hipotéticos que visavam aferir a probabilidade de deslocamento para áreas com escassez de médicos. A aplicação do DCE envolveu (i) uma etapa qualitativa para definição dos atributos e seus respectivos níveis que comporiam os cenários de emprego, (ii) uma etapa de construção e aplicação do instrumento e (iii) uma etapa de análise com a aplicação de logit multinomial de probabilidade condicional para estimativa dos pesos de cada atributo e construção de cenários de probabilidade de escolha. Os resultados apontaram que o atributo do emprego que mais impactou a escolha dos respondentes foi o de localização do trabalho, seguido por condições de trabalho, remuneração, acesso à residência médica, tipo de vínculo e carga de trabalho. Constatou-se que os entrevistados de faculdades privadas, com maior renda familiar e do sexo feminino, em geral, têm maior resistência para deslocar-se para as regiões urbanas inseguras e áreas remotas do interior. Os cenários de emprego que se mostraram mais plausíveis em termos de intervenção pública foram aqueles que combinavam os salários de valores intermediários, boas condições de trabalho e obtenção de 10 a 20 pontos adicionais nos exames de residência médica.

This article presents the results of a discrete choice experiment (DCE) conducted in 2012 with 277 final-year medical students from Minas Gerais State, Brazil. The experiment tested students’ preferences concerning future work as physicians in primary health care, based on hypothetical job scenarios aimed at measuring the likelihood of placement in areas with a shortage of doctors. Application of DCE involved (i) a qualitative stage to define the attributes and their respective levels to comprise the job scenarios, (ii) construction and application of the instrument, and (iii) analysis with application of multinomial logit with conditional probability to estimate the weight of attributes and to construct scenarios for choice probability. The results indicate that the job attribute that most impacted students’ choice was location, followed by job conditions, pay, access to medical residency, type of employment relationship, and workload. Students from private medical schools, with higher family income, and females were generally more likely to resist job assignments in unsafe urban areas and remote areas of the countryside. The job scenarios that proved most plausible in terms of public intervention were those that combined middle-level wages, good working conditions, and 10 to 20 bonus points on medical residency exams.

Este artículo tiene como objetivo presentar los resultados de la aplicación de un experimento de preferencia declarada (DCE - discrete choice experiment), realizado en 2012, con 277 estudiantes del último año de los cursos de medicina del estado de Minas Gerais, Brasil. El experimento permitió investigar las preferencias de los estudiantes sobre su futuro trabajo, como médicos en el área de atención primaria a la salud, en base a escenarios de empleo hipotéticos que tenían por objetivo comprobar la probabilidad de desplazamiento hacia áreas con escasez de médicos. La aplicación del DCE implicó (i) una etapa cualitativa para la definición de los atributos y sus respectivos niveles que compondrían los escenarios de empleo, (ii) una etapa de construcción y aplicación del instrumento y (iii) una etapa de análisis con la aplicación de logit multinomial de probabilidad condicional para la estimativa de los pesos de cada atributo y la construcción de escenarios de probabilidad de elección. Los resultados señalaron que el atributo del empleo que más impactó en la elección de los encuestados fue el de localización del trabajo, seguido por las condiciones laborales, remuneración, acceso a la residencia médica, tipo de vínculo laboral y carga de trabajo. Se constató que los entrevistados de facultades privadas, con mayor renta familiar y de sexo femenino, en general, tienen mayor resistencia para desplazarse hacia regiones urbanas inseguras y áreas remotas del interior. Los escenarios de empleo que se mostraron más plausibles, en términos de intervención pública, fueron aquellos que combinaban los salarios con un valor medio, buenas condiciones de trabajo y obtención de 10 a 20 puntos adicionales en los exámenes de residencia médica.

Resumo Objetivos: a revisão dos escopos de prática tende a ganhar importância crescente na agenda dos Recursos Humanos em Saúde no Brasil. O objetivo deste estudo foi investigar o escopo de prática de médicos e enfermeiros que atuam na Atenção Primária em Saúde (APS) e suas principais barreiras. Métodos: trata-se de um estudo exploratório de natureza qualitativa realizado em 2015 e 2016, por meio de entrevistas com 26 médicos e 26 enfermeiros que atuam na APS em 12 municípios, distribuídos em cinco regiões de saúde brasileiras. Resultados: médicos e enfermeiros em regiões de saúde no Norte e Nordeste realizam maior número de procedimentos, e ainda aqueles médicos que atuam em unidades localizadas em áreas rurais. Ambas as categorias profissionais indicaram saber realizar diversos procedimentos que não são realizados na prática. As principais barreiras para a não realização dos mesmos incluem, entre outras, falta de acesso a exames, insumos e infraestrutura inadequada, restrições de protocolos e guias municipais, restrições legais e a falta de capacitação. Conclusões: os resultados sugerem a necessidade de flexibilizar as atribuições dos profissionais de saúde, facilitando a integração entre as práticas destes profissionais, e otimizando seu trabalho, principalmente naquelas regiões mais remotas e desassistidas, de forma a favorecer a ampliação do acesso e resolutividade na APS.

Abstract Objectives: The review on scopes of practice tends to gain importance in Human Resource in Health agenda in Brazil. The aim of this study was to investigate the scope of practice of physicians and nurses who work in the Atenção Primária em Saúde (APS) (Primary Healthcare) and their main barriers. Methods: this is an exploratory qualitative study conducted in 2015 and 2016, through interviews with 26 physicians and 26 nurses who work in the APS in 12 cities distributed in five Brazilian health regions. Results: physicians and nurses in the health region of the North and Northeast performed a great number of procedures, and those physicians who work in units located in rural areas. Both professional categories indicated that they knew how to carry out several procedures that were not performed in practice. The main barriers for not performing those procedures include, lack of access to exams, materials and inadequate infrastructure, protocols and city guides restrictions, legal restrictions and lack of training. Conclusions: the results suggests the need to ease the health professionals’ attributions, facilitate the integration between the professionals’ practices and optimizing their work, especially in remote and unassisted regions, in order to be in favor of expanding the access and problem solving in APS.

Resumo O Programa Mais Médicos (PMM) foi implantado no Brasil com o objetivo de reduzir as desigualdades no acesso à Atenção Primária à Saúde (APS). Baseado em diversas evidências que apontavam para um cenário de profunda escassez de médicos no país, um dos seus eixos de ação foi a provisão emergencial desses profissionais em áreas vulneráveis, denominado de Projeto Mais Médicos para o Brasil. O artigo analisa o impacto do PMM na redução da escassez de médicos nos municípios brasileiros. Para tanto, lança mão do Índice de Escassez de Médicos em APS, o qual a identifica e a mensura nos períodos março de 2013 e setembro de 2015, antes e depois da implantação do programa. Os resultados mostram que ocorreu um substantivo aumento na oferta de médicos em APS no período, o que contribuiu para reduzir o número de municípios com escassez desses profissionais de 1.200 para 777. Este impacto também contribuiu para reduzir as desigualdades entre os municípios, mas as iniquidades distributivas permaneceram. Foi verificado ainda que ocorreu uma redução na oferta regular de médicos pelos municípios, sugerindo uma substituição da mesma pela do programa. Assim, permaneceu um quadro de insegurança assistencial em função da dependência dos municípios em relação ao provimento federal.

Abstract The Mais Médicos (More Doctors) Program (PMM) was put in place in Brazil aiming to reduce inequalities in access to Primary Healthcare. Based on diverse evidence that pointed to a scenario of profound shortage of doctors in the country, one of its central thrusts was emergency provision of these professionals in vulnerable areas, referred to as the Mais Médicos para o Brasil (More Doctors for Brazil) Project. The article analyses the impact of the PMM in reducing shortage of physicians in Brazilian municipalities. To do this, it uses the Primary Healthcare Physicians Shortage Index, which identifies and measures the shortage in the periods of March 2003 and September 2015, before and after implementation of the program. The results show that there was a substantial increase in the supply of physicians in primary healthcare in the period, which helped reduce the number of municipalities with shortage from 1,200 to 777. This impact also helped reduce inequalities between municipalities, but the inequities in distribution persisted. It was also found that there was a reduction in the regular supply of doctors made by municipalities, suggesting that these were being simply substituted by the supply coming from the program. Thus, an overall situation of insecurity in care persists, reflecting the dependence of municipalities on the physician supply from the federal government.

Resumo O objetivo deste estudo foi caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na Atenção Primária em Saúde (APS), participantes do Programa Mais Médicos (PMM) e investigar os fatores associados à execução de maior número de atividades clínicas. Trata-se de um estudo exploratório transversal realizado entre janeiro e março de 2016, por meio de questionário autoaplicável, contendo uma lista de 49 procedimentos, atividades e ações realizadas na APS. Participaram do estudo 1.241 médicos, a maioria do sexo feminino, entre 40-49 anos de idade, de nacionalidade cubana. Os médicos realizaram uma média de 22,8 ± 8,2 procedimentos, porém, relataram saber fazer um número maior. Fatores associados à realização de maior número de procedimentos foram sexo masculino, menor tempo de graduação, dois anos ou menos de atuação na UBS, atuar na região geográfica Norte ou Sul, em municípios de pequeno porte e mais distantes da sede da região de saúde. O principal motivo para não realizar os procedimentos e atividades que relataram saber fazer foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada. Os resultados revelam que o escopo de prática dos médicos do PMM está abaixo de suas capacidades, sendo necessárias intervenções para o ampliar.

Abstract The purpose of this study was to characterize the scope of practice of physicians working in primary healthcare participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program (‘PMM') and investigate the factors associated with execution of a larger number of clinical activities. It is an exploratory study carried over January to March 2016, through a self-applied questionnaire containing a list of 49 procedures, activities and actions carried out in primary healthcare. A total of 1,241 physicians took part in the study, most of them female, between age 40 and 49, and of Cuban nationality. The physicians carried out an average of 22.8 ± 8.2 procedures; they reported knowing how to carry out a larger number of procedures. Factors associated with executing a larger number of procedures were: being male, having graduated more recently, two years or less practicing in their primary healthcare unit, practicing in the North or South geographical regions, in small towns and more distant from the regional health headquarters. The main reason for not carrying out the procedures and activities that they reported knowing how to do was the lack of materials and inadequate infrastructure. The results show that the scope of practice of the physicians of the PMM is lower than their capacities, and that interventions with the intention of widening their scope are necessary.

Resumo O objetivo deste estudo foi caracterizar o escopo de prática de médicos inseridos na Atenção Primária em Saúde (APS), participantes do Programa Mais Médicos (PMM) e investigar os fatores associados à execução de maior número de atividades clínicas. Trata-se de um estudo exploratório transversal realizado entre janeiro e março de 2016, por meio de questionário autoaplicável, contendo uma lista de 49 procedimentos, atividades e ações realizadas na APS. Participaram do estudo 1.241 médicos, a maioria do sexo feminino, entre 40-49 anos de idade, de nacionalidade cubana. Os médicos realizaram uma média de 22,8 ± 8,2 procedimentos, porém, relataram saber fazer um número maior. Fatores associados à realização de maior número de procedimentos foram sexo masculino, menor tempo de graduação, dois anos ou menos de atuação na UBS, atuar na região geográfica Norte ou Sul, em municípios de pequeno porte e mais distantes da sede da região de saúde. O principal motivo para não realizar os procedimentos e atividades que relataram saber fazer foi a falta de materiais e a infraestrutura inadequada. Os resultados revelam que o escopo de prática dos médicos do PMM está abaixo de suas capacidades, sendo necessárias intervenções para o ampliar.

Abstract The purpose of this study was to characterize the scope of practice of physicians working in primary healthcare participating in the Mais Médicos (More Doctors) Program (‘PMM') and investigate the factors associated with execution of a larger number of clinical activities. It is an exploratory study carried over January to March 2016, through a self-applied questionnaire containing a list of 49 procedures, activities and actions carried out in primary healthcare. A total of 1,241 physicians took part in the study, most of them female, between age 40 and 49, and of Cuban nationality. The physicians carried out an average of 22.8 ± 8.2 procedures; they reported knowing how to carry out a larger number of procedures. Factors associated with executing a larger number of procedures were: being male, having graduated more recently, two years or less practicing in their primary healthcare unit, practicing in the North or South geographical regions, in small towns and more distant from the regional health headquarters. The main reason for not carrying out the procedures and activities that they reported knowing how to do was the lack of materials and inadequate infrastructure. The results show that the scope of practice of the physicians of the PMM is lower than their capacities, and that interventions with the intention of widening their scope are necessary.

Resumo O Programa Mais Médicos (PMM) foi implantado no Brasil com o objetivo de reduzir as desigualdades no acesso à Atenção Primária à Saúde (APS). Baseado em diversas evidências que apontavam para um cenário de profunda escassez de médicos no país, um dos seus eixos de ação foi a provisão emergencial desses profissionais em áreas vulneráveis, denominado de Projeto Mais Médicos para o Brasil. O artigo analisa o impacto do PMM na redução da escassez de médicos nos municípios brasileiros. Para tanto, lança mão do Índice de Escassez de Médicos em APS, o qual a identifica e a mensura nos períodos março de 2013 e setembro de 2015, antes e depois da implantação do programa. Os resultados mostram que ocorreu um substantivo aumento na oferta de médicos em APS no período, o que contribuiu para reduzir o número de municípios com escassez desses profissionais de 1.200 para 777. Este impacto também contribuiu para reduzir as desigualdades entre os municípios, mas as iniquidades distributivas permaneceram. Foi verificado ainda que ocorreu uma redução na oferta regular de médicos pelos municípios, sugerindo uma substituição da mesma pela do programa. Assim, permaneceu um quadro de insegurança assistencial em função da dependência dos municípios em relação ao provimento federal.

Abstract The Mais Médicos (More Doctors) Program (PMM) was put in place in Brazil aiming to reduce inequalities in access to Primary Healthcare. Based on diverse evidence that pointed to a scenario of profound shortage of doctors in the country, one of its central thrusts was emergency provision of these professionals in vulnerable areas, referred to as the Mais Médicos para o Brasil (More Doctors for Brazil) Project. The article analyses the impact of the PMM in reducing shortage of physicians in Brazilian municipalities. To do this, it uses the Primary Healthcare Physicians Shortage Index, which identifies and measures the shortage in the periods of March 2003 and September 2015, before and after implementation of the program. The results show that there was a substantial increase in the supply of physicians in primary healthcare in the period, which helped reduce the number of municipalities with shortage from 1,200 to 777. This impact also helped reduce inequalities between municipalities, but the inequities in distribution persisted. It was also found that there was a reduction in the regular supply of doctors made by municipalities, suggesting that these were being simply substituted by the supply coming from the program. Thus, an overall situation of insecurity in care persists, reflecting the dependence of municipalities on the physician supply from the federal government.