Resumen Objetivo: Los pacientes críticos presentan un mayor riesgo de interacciones farmacológicas, aunque su prevalencia y relevancia clínica siguen sin estar claras. En el presente estudio se analizó la prevalencia de interacciones farmacológicas potenciales en una unidad de cuidados intensivos mediante las bases de datos Micromedex Drug-Reax® y Lexi-Interact® y se evaluó la concordancia entre ambas bases de datos. También se compararon las interacciones farmacológicas detectadas en 2013 con las identificadas en 2018 para evaluar las actualizaciones realizadas durante este periodo de tiempo. Método: Entre enero y junio de 2013 se incluyeron de forma prospectiva 152 pacientes críticos. Los pacientes cardiacos fueron excluidos. Se registraron los datos demográficos y clínicos junto con los fármacos administrados durante el primer día de ingreso en la unidad de cuidados intensivos. Las interacciones se buscaron tanto en Micromedex Drug-Reax® como en Lexi-Interact® y se comparó su prevalencia, el nivel de severidad y la evidencia considerando la misma muestra en 2013 y 2018. Resultados: En 2013 se identificaron 1.025 interacciones farmacológicas potenciales, correspondientes a 438 pares únicos. Lexi-Interact® identificó más interacciones (92,8%) que Drug-Reax® (34,0%). El porcentaje de concordancia entre las dos bases de datos fue del 27,4%. El número de interacciones incluidas en ambas bases de datos aumentó durante los cinco años, pero su nivel de evidencia disminuyó. Las interacciones farmacológicas potenciales más comunes incluyeron sedantes y analgésicos, prescritos intencionadamente de forma concomitante. Sólo dos interacciones farmacológicas potenciales fueron clasificadas como contraindicadas por ambas bases de datos. Ninguna de las interacciones identificadas tuvo un impacto clínico notable ni supuso un cambio de prescripción. Conclusiones: Este estudio muestra que la prevalencia de interacciones farmacológicas potenciales en las unidades de cuidados intensivos es alta, aunque su relevancia clínica es generalmente baja. Nuestros datos también muestran la falta de concordancia entre Drug-Reax® y Lexi-Interact®, así como sus actualizaciones.

Abstract Objective Critically ill patients are at increased risk of drug-drug interactions but their prevalence and clinical relevance remains unclear. The prevalence of potential drug-drug interactions in an intensive care unit according to Micromedex Drug-Reax® and Lexi-Interact® databases was studied and the concordance between the two databases was assessed. In addition, drug-drug interactions detected in 2013 were compared with those identified in 2018 to determine updates between these years. Method: Between January and June 2013, 152 critical care patients were prospectively included. Cardiac patients were excluded. Demographic and clinical data together with the drugs administered on the first calendar day of intensive care unit admission were recorded. Potential drug-drug interactions were searched in both Drug-Reax® and Lexi-Interact® and their prevalence, level of severity and evidence were compared considering the same sample in 2013 and 2018. Results: In 2013, 1,025 potential drug-drug interactions were identified, corresponding to 438 unique pairs. Lexi-Interact® identified more interactions (92.8%) than Drug-Reax® (34.0%). The percentage of agreement between databases was 27.4%. The number of interactions included in both databases increased after the five years but their level of evidence decreased. The most common potential drug-drug interactions involved sedatives and analgesics, intentionally prescribed concomitantly. Only two potential drug-drug interactions were classified as contraindicated by both databases. None of the potential drug-drug interactions identified had a noticeable clinical impact. Neither did they imply a prescription change. Conclusions: This study shows that the prevalence of potential drugdrug interactions in the intensive care unit is high, although their clinical relevance is generally low. Our data also show a lack of concordance between Drug-Reax® and Lexi-Interact®, as well as their updates.

Abstract Introduction: teduglutide (TED) is indicated for the treatment of patients with short-bowel syndrome (SBS) who are dependent on parenteral support. Case report: we report the case of a 60-year-old woman with SBS treated with TED. She had previously undergone multiple surgical resections due to Crohn's disease. Her remnant bowel included only the duodenum and 50-60 centimeters of jejunum. The patient was dependent on intravenous fluids (2,320 mL/48 h) and had a high stoma output (3,000 mL/day). After four months of TED the jejunostomy output had decreased to 2,200 mL/day with a thicker consistency, and intravenous fluid therapy was reduced to 2,010 mL/48 h. TED was withdrawn due to acute pancreatitis and enlargement of two supraumbilical hernias with high strangulation risk. Discussion: pancreatitis has been reported in clinical studies, and determination of amylase and lipase is recommended in all patients receiving TED. In contrast, there are no recommendations for the surveillance of hernia enlargement in patients on TED therapy, but we suggest the need for surveillance based on this case report.

Resumen Introducción: la teduglutida (TED) está indicada para el tratamiento de pacientes con síndrome de intestino corto (SBS) que precisen soporte parenteral. Caso clínico: mujer de 60 años con SBS tratada con TED. Previamente se había sometido a múltiples resecciones quirúrgicas por su enfermedad de Crohn. Su intestino remanente incluía el duodeno y 50-60 centímetros de yeyuno. La paciente era dependiente de líquidos por vía intravenosa (2320 ml/48 h) y tenía una ostomía de alto débito (3000 ml/día). Después de cuatro meses de TED, el débito de la yeyunostomía disminuyó a 2200 ml/día, con una consistencia más espesa, y la fluidoterapia intravenosa se redujo a 2010 ml/48 h. Se retiró la TED por pancreatitis aguda y agrandamiento de dos hernias supraumbilicales con alto riesgo de estrangulamiento. Discusión: se han descrito casos de pancreatitis en estudios previos, por lo que se recomienda la determinación de la amilasa y la lipasa en los pacientes tratados con TED. Sin embargo, no hay recomendaciones específicas sobre la vigilancia del agrandamiento de hernias, pero sugerimos su idoneidad basada en este caso clínico.

Introducción y objetivos: La hiponatremia es un factor de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca. Nuestro objetivo fue valorar el impacto de la hiponatremia en la evolución de los pacientes sometidos a implante de desfibrilador en prevención primaria. Método: Se trata de un estudio observacional retrospectivo multicéntrico en el que se valoró la natremia periimplante y los eventos adversos (la mortalidad de cualquier causa y la cardiovascular, el primer ingreso por insuficiencia cardiaca, la primera terapia apropiada e inapropiada del desfibrilador), en una cohorte española sometida a implante de desfibrilador en la prevención primaria. Se comparó la hiponatremia ligera (Na ≤ 135 mEq/l) y la moderada-severa (Na ≤ 131 mEq/l) respecto a la ausencia de la hiponatremia. Resultados: Un total de 725 pacientes, con un valor medio de sodio en la sangre periimplante de 139 ± 3,6 mEq/l y un tiempo medio de seguimiento de 34,1 ± 18,5 meses. En los pacientes con Na ≤ 135 mEq/l (n = 105) se observó una mayor incidencia de primer ingreso por insuficiencia cardiaca (odds ratio: 1,701; p = 0,031). En los pacientes con hiponatremia moderada-severa (n = 18) se observó mayor mortalidad total (hazard ratio; 3,552; p = 0,002) y mayor mortalidad cardiovascular (hazard ratio: 4,24; p = 0,003). Ninguno de los grados de la hiponatremia estudiados se asoció con mayor incidencia de terapias apropiadas o inapropiadas. Conclusiones: La hiponatremia ligera en el momento del implante de un desfibrilador se asocia a una mayor incidencia de ingreso por insuficiencia cardiaca en el seguimiento, mientras que en el caso de una hiponatremia moderada-severa, se asocia a un riesgo de muerte 4 veces mayor.

Introduction and objectives: Hyponatremia is a prognostic factor in patients with heart failure. Our objective was to assess the impact of hyponatremia in the evolution of patients undergoing cardioverter implantation in primary prevention. Method: This is a multicenter retrospective observational study in which serum sodium periimplant and adverse events (all-cause and cardiovascular mortality, first admission for heart failure, first appropriate and inappropriate therapy) were assessed in a Spanish cohort receiving cardioverter in primary prevention. Patients with mild hyponatremia (Na ≤ 135 mEq/L) and those with moderate to severe hyponatremia (Na ≤ 131 mEq/L) were compared to those without hyponatremia. Results: 725 patients, with a mean value of sodium in blood peri-implant of 139 ± 3.6 mEq/L and a mean follow-up was 34.1 ± 18.5 months. In patients with Na ≤ 135 mEq/L (n = 105), an increased incidence of first admission for heart failure was observed (Odds Ratio: 1.701; P = .031). In patients with moderate to severe hyponatremia (n = 18), higher total mortality (Hazard Ratio: 3.552; P = .002) and increased cardiovascular mortality (Hazard Ratio: 4.24; P = .003) were observed. None of those values of hyponatremia were associated with increased incidence of appropriate or inappropriate therapies Conclusions: Mild hyponatremia at the time of cardioverter implantation is related with a higher incidence of hospitalization for heart failure during follow-up, while moderate to severe hyponatremia increases the risk of death during follow-up.

Objectives: Allergen emissions during soybean unloading operations in the Barcelona harbor have caused asthma epidemics. The present article aimed to describe the surveillance and control measures carried out by the public health services. Methods: Data were extracted from control systems from 1999 to 2009, with description of the surveillance schemes for allergen emissions, environmental concentrations (with defined reference levels) and for health. Results: Of 95 studies of plant emission, four were above the reference levels, and filters were found to be the most likely cause. Mean environmental concentrations were low but were above the reference levels on 13 days; these levels were related to adverse meteorological conditions and incidents in the plants. No health effects were detected in the panel of patients nor epidemic asthma days. Conclusions: The system detects incidents and has shown its usefulness in protecting public health.

Objetivos: Las emisiones de alérgeno durante la descarga de haba de soja en el puerto de Barcelona han sido causa de asma epidémica. Este trabajo describe las acciones de vigilancia y control de los servicios de salud pública. Métodos: Los datos se extraen del dispositivo de control durante el periodo de 1999 a 2009, detallando el sistema de vigilancia de emisiones y concentraciones ambientales de alérgeno (para las que se han fijado empíricamente niveles guía), y de salud. Resultados: De los 95 estudios de emisión, cuatro superaron los valores de alarma, con probables causas en los filtros. Las concentraciones ambientales medias son bajas, pero superaron el nivel de alarma 13 días; se relacionan con meteorología adversa e incidencias en las instalaciones. No se detectaron efectos en los pacientes del panel de vigilancia, ni días de asma epidémica. Conclusiones: El sistema detecta incidencias y ha mostrado su utilidad para preservar la salud pública.

Objectives: Allergen emissions during soybean unloading operations in the Barcelona harbor have caused asthma epidemics. The present article aimed to describe the surveillance and control measures carried out by the public health services. Methods: Data were extracted from control systems from 1999 to 2009, with description of the surveillance schemes for allergen emissions, environmental concentrations (with defined reference levels) and for health. Results: Of 95 studies of plant emission, four were above the reference levels, and filters were found to be the most likely cause. Mean environmental concentrations were low but were above the reference levels on 13 days; these levels were related to adverse meteorological conditions and incidents in the plants. No health effects were detected in the panel of patients nor epidemic asthma days. Conclusions: The system detects incidents and has shown its usefulness in protecting public health.

Objetivos: Las emisiones de alérgeno durante la descarga de haba de soja en el puerto de Barcelona han sido causa de asma epidémica. Este trabajo describe las acciones de vigilancia y control de los servicios de salud pública. Métodos: Los datos se extraen del dispositivo de control durante el periodo de 1999 a 2009, detallando el sistema de vigilancia de emisiones y concentraciones ambientales de alérgeno (para las que se han fijado empíricamente niveles guía), y de salud. Resultados: De los 95 estudios de emisión, cuatro superaron los valores de alarma, con probables causas en los filtros. Las concentraciones ambientales medias son bajas, pero superaron el nivel de alarma 13 días; se relacionan con meteorología adversa e incidencias en las instalaciones. No se detectaron efectos en los pacientes del panel de vigilancia, ni días de asma epidémica. Conclusiones: El sistema detecta incidencias y ha mostrado su utilidad para preservar la salud pública.

After three cases of legionellosis associated with a spa were identified, an investigation was conducted to confirm the source of infection, determine the risk factors, and establish control measures. Between November 26, 2008 and September 16, 2009, six inspections were carried out, samples were collected for Legionella pneumophila isolation, and water temperature was determined at all the sampling points of the hot water system and at the spa pools. The presence of L. pneumophila serogroup 1 with the same molecular pattern as that found in the clinical isolate was confirmed in the hot water system (with a low proliferation risk according to legislation). The crude attack rate was 0.34% (95% CI: 0.09-0.94). Samples without L. pneumophila were obtained only after structural changes were carried out. Possible factors participating in the cluster were water temperatures between 25ºC and 30ºC, stagnant water and early morning exposure.

Ante tres casos de legionelosis asociados a un establecimiento balneario se inició la investigación para confirmar la fuente de infección, determinar el riesgo y controlarlo. Entre el 26 de noviembre de 2008 y el 16 de septiembre de 2009 se realizaron seis inspecciones, con toma de temperaturas y muestras de agua para el aislamiento de Legionella pneumophila en todos los puntos de la red de agua caliente sanitaria y en las piscinas climatizadas. Se confirmó la presencia de L. pneumophila del serogrupo 1 con el mismo patrón molecular que la cepa clínica en el circuito de agua caliente sanitaria (de bajo riesgo de proliferación). La tasa de ataque bruta fue del 0,34% (intervalo de confianza del 95%: 0,09-0,94). Solo se obtuvieron muestras de agua sin presencia de L. pneumophila tras realizar cambios estructurales. Las temperaturas del agua entre 25 y 30ºC, el estancamiento del agua y la exposición a primera hora de la mañana serían factores participantes en la agrupación de casos.

After three cases of legionellosis associated with a spa were identified, an investigation was conducted to confirm the source of infection, determine the risk factors, and establish control measures. Between November 26, 2008 and September 16, 2009, six inspections were carried out, samples were collected for Legionella pneumophila isolation, and water temperature was determined at all the sampling points of the hot water system and at the spa pools. The presence of L. pneumophila serogroup 1 with the same molecular pattern as that found in the clinical isolate was confirmed in the hot water system (with a low proliferation risk according to legislation). The crude attack rate was 0.34% (95% CI: 0.09-0.94). Samples without L. pneumophila were obtained only after structural changes were carried out. Possible factors participating in the cluster were water temperatures between 25ºC and 30ºC, stagnant water and early morning exposure.

Ante tres casos de legionelosis asociados a un establecimiento balneario se inició la investigación para confirmar la fuente de infección, determinar el riesgo y controlarlo. Entre el 26 de noviembre de 2008 y el 16 de septiembre de 2009 se realizaron seis inspecciones, con toma de temperaturas y muestras de agua para el aislamiento de Legionella pneumophila en todos los puntos de la red de agua caliente sanitaria y en las piscinas climatizadas. Se confirmó la presencia de L. pneumophila del serogrupo 1 con el mismo patrón molecular que la cepa clínica en el circuito de agua caliente sanitaria (de bajo riesgo de proliferación). La tasa de ataque bruta fue del 0,34% (intervalo de confianza del 95%: 0,09-0,94). Solo se obtuvieron muestras de agua sin presencia de L. pneumophila tras realizar cambios estructurales. Las temperaturas del agua entre 25 y 30ºC, el estancamiento del agua y la exposición a primera hora de la mañana serían factores participantes en la agrupación de casos.

Objectives: To define a set of indicators for the management of the various services of an agency responsible for comprehensive public health in a defined area and population. Methods: We analyzed the agency´s activity and held discussions with those responsible for the distinct services to define indicators whose estimation is viable and which optimally describe three aspects: the services´ activity, coverage, quality or effectiveness, and cost. Results: Quantitative indicators were defined for all the productive public health services inventoried in the agency´s services portfolio, but not all three aspects could be covered in all areas. In addition, for coordination and liaison services, the indicators were often less quantitative and less sensitive to change. Costs were estimated for the main areas of productive activity and for the 47 services or products, with indirect costs being estimated as 14% of expenditure. Conclusions: We defined a system of indicators for management control, allowing comparisons over time and with other geographical areas, and with activity indicators covering all production areas. Defining indicators reflecting coverage, quality or impact for all services is more difficult. Cost can be estimated by unit of production for some services, but less successfully for others. The yearly cost by population is always a good synthetic indicator of the cost of public health services.

Objetivos: Se pretende definir indicadores apropiados para la gestión de los distintos servicios de una organización que presta servicios integrales de salud pública a una población y territorio definidos. Métodos: Análisis de la actividad y discusión con los responsables de los diversos servicios para buscar indicadores de obtención viable que recojan de la mejor forma tres aspectos: su actividad, su cobertura, calidad o efectividad, y su coste. Resultados: Se obtienen indicadores cuantitativos para todos los servicios productivos de salud pública relacionados en el catálogo de servicios, pero en algunas líneas de trabajo no parece factible cubrir los tres ámbitos. Además, para las actividades de coordinación y enlace los indicadores son a menudo menos cuantitativos y poco sensibles a cambios. Se ha podido cuantificar el coste para las grandes líneas de trabajo productivo y los 47 servicios o productos, y los costes indirectos se han estimado en un 14%. Conclusiones: Es factible desarrollar un sistema de información de gestión para los servicios de salud pública que permita comparaciones a lo largo del tiempo o entre territorios, con indicadores de actividad para todas las líneas de trabajo productivo. Los indicadores que reflejan la cobertura, calidad o impacto de los servicios plantean las mayores dificultades. Para algunas líneas de trabajo se pueden obtener indicadores de coste por unidad de producto con sentido, y para otras es más difícil. En todos los casos, el coste por habitante y año es un buen indicador sintético del coste de los servicios de salud pública.

Objectives: To define a set of indicators for the management of the various services of an agency responsible for comprehensive public health in a defined area and population. Methods: We analyzed the agency´s activity and held discussions with those responsible for the distinct services to define indicators whose estimation is viable and which optimally describe three aspects: the services´ activity, coverage, quality or effectiveness, and cost. Results: Quantitative indicators were defined for all the productive public health services inventoried in the agency´s services portfolio, but not all three aspects could be covered in all areas. In addition, for coordination and liaison services, the indicators were often less quantitative and less sensitive to change. Costs were estimated for the main areas of productive activity and for the 47 services or products, with indirect costs being estimated as 14% of expenditure. Conclusions: We defined a system of indicators for management control, allowing comparisons over time and with other geographical areas, and with activity indicators covering all production areas. Defining indicators reflecting coverage, quality or impact for all services is more difficult. Cost can be estimated by unit of production for some services, but less successfully for others. The yearly cost by population is always a good synthetic indicator of the cost of public health services.

Objetivos: Se pretende definir indicadores apropiados para la gestión de los distintos servicios de una organización que presta servicios integrales de salud pública a una población y territorio definidos. Métodos: Análisis de la actividad y discusión con los responsables de los diversos servicios para buscar indicadores de obtención viable que recojan de la mejor forma tres aspectos: su actividad, su cobertura, calidad o efectividad, y su coste. Resultados: Se obtienen indicadores cuantitativos para todos los servicios productivos de salud pública relacionados en el catálogo de servicios, pero en algunas líneas de trabajo no parece factible cubrir los tres ámbitos. Además, para las actividades de coordinación y enlace los indicadores son a menudo menos cuantitativos y poco sensibles a cambios. Se ha podido cuantificar el coste para las grandes líneas de trabajo productivo y los 47 servicios o productos, y los costes indirectos se han estimado en un 14%. Conclusiones: Es factible desarrollar un sistema de información de gestión para los servicios de salud pública que permita comparaciones a lo largo del tiempo o entre territorios, con indicadores de actividad para todas las líneas de trabajo productivo. Los indicadores que reflejan la cobertura, calidad o impacto de los servicios plantean las mayores dificultades. Para algunas líneas de trabajo se pueden obtener indicadores de coste por unidad de producto con sentido, y para otras es más difícil. En todos los casos, el coste por habitante y año es un buen indicador sintético del coste de los servicios de salud pública.

Objective: The Balanced Scorecard is a tool for strategic planning in business. We present our experience after introducing this instrument in a public health agency to align daily management practice with strategic objectives. Methods: Our management team required deep discussions with external support to clarify the concepts behind the Balanced Scorecard, adapt them to a public organization in the health field distinct from the business sector in which the Balanced Scorecard was designed, and adopt this instrument as a management tool. This process led to definition of the Balanced Scorecard by our Management Committee in 2002, the subsequent evaluation of the degree to which its objectives had been reached, and its periodic redefinition. In addition, second-level Balanced Scorecards were defined for different divisions and services within the agency. The adoption of the Balanced Scorecard by the management team required prior effort to clarify who are the stockholders and who are the clients of a public health organization. The agency's activity and production were also analyzed and a key processes model was defined. Although it is hard to attribute specific changes to a single cause, we believe several improvements in management can be ascribed, at least in part, to the use of the Balanced Scorecard. Conclusion: The systematic use of the Balanced Scorecard produced greater cohesion in the management team and the entire organization and brought the strategic objectives closer to daily management operations. The organization is more attentive to its clients, has taken steps to improve its most complex cross-sectional processes, and has developed further actions for the development and growth of its officers and its entire personnel. At the same time, its management team is more in tune with the needs of the agency's administrative bodies that compose its governing board.

El Cuadro de Mando Integral (CMI, o Balanced Scorecard) es un instrumento para la planificación estratégica de las empresas. Adoptamos su uso en una organización de salud pública para alinear la práctica cotidiana de la dirección con los objetivos más estratégicos. Métodos: Nuestro equipo directivo requirió de discusiones con apoyo externo para clarificar los conceptos subyacentes en el CMI, adaptarlos a una organización sanitaria pública distinta del medio empresarial para el que se diseñó inicialmente y adoptarlo como instrumento de dirección. Esto llevó a la construcción de un CMI por el Comité de Dirección en el año 2002, a la posterior evaluación y a su reformulación periódica. Además, se han formulado CMI de segundo nivel para diversas direcciones y servicios de la organización. La adopción del CMI por el equipo directivo comportó un esfuerzo previo de clarificación sobre quiénes son los accionistas y los clientes de una organización pública como la nuestra. También llevó a realizar un análisis de la actividad realizada y de su producción, así como un modelo de procesos. Aunque es difícil atribuir determinados cambios a una causa concreta, creemos que diversas mejoras de gestión introducidas se pueden relacionar, al menos parcialmente, con su uso. Conclusión: El uso sistemático del CMI ha permitido cohesionar mejor el equipo de dirección y el conjunto de la organización, e impregnar la gestión cotidiana con los objetivos más estratégicos. La organización ha integrado mejor los elementos relacionados con sus clientes, ha iniciado acciones para mejorar los procesos internos transversales más complejos, y ha desarrollado de manera más sistemática y general los elementos orientados al crecimiento y desarrollo de sus cuadros y de todo el personal. Al mismo tiempo, los directivos han pasado a tener más presentes las necesidades de las administraciones titulares de la agencia que conforman sus órganos de gobierno.

Objective: The Balanced Scorecard is a tool for strategic planning in business. We present our experience after introducing this instrument in a public health agency to align daily management practice with strategic objectives. Methods: Our management team required deep discussions with external support to clarify the concepts behind the Balanced Scorecard, adapt them to a public organization in the health field distinct from the business sector in which the Balanced Scorecard was designed, and adopt this instrument as a management tool. This process led to definition of the Balanced Scorecard by our Management Committee in 2002, the subsequent evaluation of the degree to which its objectives had been reached, and its periodic redefinition. In addition, second-level Balanced Scorecards were defined for different divisions and services within the agency. The adoption of the Balanced Scorecard by the management team required prior effort to clarify who are the stockholders and who are the clients of a public health organization. The agency's activity and production were also analyzed and a key processes model was defined. Although it is hard to attribute specific changes to a single cause, we believe several improvements in management can be ascribed, at least in part, to the use of the Balanced Scorecard. Conclusion: The systematic use of the Balanced Scorecard produced greater cohesion in the management team and the entire organization and brought the strategic objectives closer to daily management operations. The organization is more attentive to its clients, has taken steps to improve its most complex cross-sectional processes, and has developed further actions for the development and growth of its officers and its entire personnel. At the same time, its management team is more in tune with the needs of the agency's administrative bodies that compose its governing board.

El Cuadro de Mando Integral (CMI, o Balanced Scorecard) es un instrumento para la planificación estratégica de las empresas. Adoptamos su uso en una organización de salud pública para alinear la práctica cotidiana de la dirección con los objetivos más estratégicos. Métodos: Nuestro equipo directivo requirió de discusiones con apoyo externo para clarificar los conceptos subyacentes en el CMI, adaptarlos a una organización sanitaria pública distinta del medio empresarial para el que se diseñó inicialmente y adoptarlo como instrumento de dirección. Esto llevó a la construcción de un CMI por el Comité de Dirección en el año 2002, a la posterior evaluación y a su reformulación periódica. Además, se han formulado CMI de segundo nivel para diversas direcciones y servicios de la organización. La adopción del CMI por el equipo directivo comportó un esfuerzo previo de clarificación sobre quiénes son los accionistas y los clientes de una organización pública como la nuestra. También llevó a realizar un análisis de la actividad realizada y de su producción, así como un modelo de procesos. Aunque es difícil atribuir determinados cambios a una causa concreta, creemos que diversas mejoras de gestión introducidas se pueden relacionar, al menos parcialmente, con su uso. Conclusión: El uso sistemático del CMI ha permitido cohesionar mejor el equipo de dirección y el conjunto de la organización, e impregnar la gestión cotidiana con los objetivos más estratégicos. La organización ha integrado mejor los elementos relacionados con sus clientes, ha iniciado acciones para mejorar los procesos internos transversales más complejos, y ha desarrollado de manera más sistemática y general los elementos orientados al crecimiento y desarrollo de sus cuadros y de todo el personal. Al mismo tiempo, los directivos han pasado a tener más presentes las necesidades de las administraciones titulares de la agencia que conforman sus órganos de gobierno.