ABSTRACT The study analyzes the association between self-destructive indirect behaviors and social anomie in a sample of 509 fourth grade high school students from Lima. A data sheet, the Kelley et al. (1985) Self-destructive behaviors Scale adapted to Spanish language by Ponce (2007) and the Li et al. (1999) Anomie Scale validated by Vera et al. (2013) were applied. The study found direct and significant association between both variables in the total sample (in cases with and without domestic violence), with moderate effect. In cases without domestic violence, discontent is associated with all self-destructive behaviors’ dimensions, followed by distrust associated to four of them. In teenagers who are victims of domestic violence, discontent is associated with lack of planning and anticipation and neglecting their duties and distrust is associated with neglecting their duties. Finally, in accordance with the results from multivariate logistic regression analyses, the only dimension of social anomie statistically significant (p<.05) to predict self-destructive behaviors is discontent.

RESUMEN El estudio analiza la asociación entre las conductas autodestructivas indirectas y la anomia social en una muestra de 509 escolares de cuarto de secundaria de instituciones educativas de Lima. Se empleó una ficha de datos, la escala de conductas autodestructivas de Kelley et al. (1985) adaptada al español por Ponce (2007) y la escala de anomia social de Li et al. (1999) validada por Vera et al (2013). Se halló asociación directa y significativa entre ambas variables en la muestra total (con y sin violencia familiar), con tamaño del efecto moderado. Cuando no existe violencia, el descontento se asocia con todas las dimensiones de las conductas autodestructivas, seguido de la desconfianza asociada con cuatro de ellas; en adolescentes con violencia, el descontento se asocia con falta de planeación, de anticipación y descuido de deberes y la desconfianza con descuido de deberes. Finalmente, de acuerdo con los resultados de la regresión logística, a nivel multivariado, la única dimensión de la anomia social que resulta estadísticamente significativa (p<.05) en la predicción de las conductas autodestructivas es descontento.

RESUMEN Las bacterias y los hongos son un riesgo potencial para el material arqueológico y trabajadores de los museos en Lambayeque, Perú. Con el objetivo de cuantificar la microbiología ambiental aislada del museo Tumbas Reales de Sipán, se muestrearon cuatro almacenes, con Agar Nutritivo y Agar Papa Dextrosa, incubándose a 30 °C, en aerobiosis, hasta por 7 días, para bacterias y, hasta por 10 días, para hongos. Se cuantificaron bacterias con un máximo de 2,7x104 UFC cm-2, en las superficies de pisos y paredes; 1,4x103 UFC m-3, en el aire y hongos filamentosos, con un máximo de 7,5x104 UFC cm-2, en las superficies y 9,1x104 UFC m-3, en el aire. Se aislaron e identificaron los géneros de bacterias: Bacillus, Micrococcus, Acinetobacter, Nocardia, Streptococcus, Staphylococcus y Streptomyces y los géneros de hongos filamentosos: Aspergillus, Cladosporium, Circinella, Syncephalastrum, Penicillium, Alternaria, Staphylotrichum, Cercospora, Rhizopus, Cunninghamella, Chrysosporium, Nigrospora, Stachybotrys, Gliocladium y Verticillium.

ABSTRACT Bacteria and fungi are a potential risk to archaeological material and museum workers in Lambayeque, Peru. In order to quantify the isolated environmental microbiology of the Tumbas Reales de Sipán museum, four warehouses were sampled with Nutritive Agar and Papa Dextrose Agar, incubated at 30 °C in aerobiosis for up to 7 days for bacteria and up to 10 days for fungi. Bacteria were quantified with a maximum of 2.7x104 CFU cm-2 on the floor and wall surfaces, 1.4x103 CFU m-3 in the air and filamentous fungi with a maximum of 7.5x104 CFU cm-2 on the surfaces and 9.1x104 CFU m-3 in the air. Bacterial genera were isolated and identified: Bacillus, Micrococcus, Acinetobacter, Nocardia, Streptococcus, Staphylococcus and Streptomyces and the filamentous fungal genera: Aspergillus, Cladosporium, Circinella, Syncephalastrum, Penicillium, Cyrryspunrichum, Cyrrysopositive, Cyrrysylopola Rushingum, Cyrrysophyllizum, Nigrospora, Stachybotrys, Gliocladium and Verticillium.

Resumen La necesidad de disponer de reservas gaso-petrolíferas es imperiosa en el mundo contemporáneo y en el caso de Cuba la situación se acentúa debido a factores externos. Por esta razón numerosas investigaciones son realizadas en el territorio nacional para localizar estructuras favorables donde puedan encontrase acumulaciones de hidrocarburos. El objetivo de esta investigación ha sido estudiar los sedimentos marinos del Golfo de Guacanayabo (Cuba Oriental), los indicios de hidrocarburos en los fondos marinos y el establecimiento de las áreas de mayor interés. Para este estudio se ha combinado la batimetría y la sísmica de reflexión de alta resolución para realizar la cartografía de estructuras anómalas clasificadas como posibles pockmarks y volcanes de lodo (“mud volcanoes”), morfologías generadas por emisiones naturales de hidrocarburos en los fondos marinos. Asimismo, se ha establecido la relación entre emanaciones gaseosas y presencia de gas en los sedimentos del fondo marino y las estructuras profundas y someras en la región. Finalmente, se han establecido las áreas con mayores potenciales a partir de la integración de todos los resultados disponibles. Este estudio permite asegurar las potencialidades del Golfo de Guacanayabo para estudios posteriores en relación con la presencia de hidrocarburos en el subsuelo.

Abstract The need to have gas and oil reserves is imperative in the contemporary world and in the case of Cuba the situation is accentuated due to external factors. For this reason, numerous investigations are carried out in the national territory to locate favorable structures where accumulations of hydrocarbons can be found. The objective of this research has been to study the marine sediments of the Gulf of Guacanayabo (Eastern Cuba), the indications of hydrocarbons in the seabed and the establishment of the areas of greatest interest. For this study, the combined use of bathymetry and high-resolution reflection seismic was used to map anomalous structures classified as possible pockmarks and mud volcanoes, morphologies generated by natural hydrocarbon emissions in the seabed. Likewise, the relationship between gaseous emanations and the presence of gas in the sediments of the seabed and the deep and shallow structures in the region has been established. Finally, the areas with the greatest potential have been established from the integration of all the available results. This study allows to ensure the potentialities of the Gulf of Guacanayabo for subsequent studies in relation to the presence of hydrocarbons in the subsoil.

ABSTRACT Objective: To evaluate the feasibility and validate the methodological proposal to estimate the incidence and mortality due to cancer attributable to modifiable risk factors for Peru and Latin America. Methods: Pilot study, ecological from secondary sources. Modifiable risk factors, exposure prevalence, relative risks of these factors (RR) or an approximation by means of possibilities ratio (OR) were searched and selected. The information was recorded in a data collection form which was validated by expert judgment. For the calculation of the Population Attributable Fraction (FAP), the formula proposed by Parkin was tested and a statistical simulation model was developed with R. Studio V. 3.6.1 software. Results: In Peru there are prevalence studies for the majority of modifiable risk factors; Likewise, studies with OR estimates for several of the factors are available in Latin America; however, studies from the United States had to be used for the remaining factors. No national studies of ionizing or ultraviolet radiation were found. The syntax of the statistical simulation model was tested, which proved to be valid and consistent with the results of international FAP studies within the ranges of published studies. Conclusion: It is feasible and viable to carry out PAF studies of modifiable risk factors for cancer in Latin American countries, particularly in Peru, where the information required for its estimation is available.

RESUMEN Objetivo : Evaluar la factibilidad y validar la propuesta metodológica para estimar la incidencia y mortalidad por cáncer atribuible a factores de riesgo modificables para el Perú y Latinoamérica. Métodos : Estudio piloto, ecológico a partir de fuentes secundarias. Se buscó y seleccionó los factores de riesgo modificables, prevalencia de exposicion, los riesgos relativos de dichos factores (RR) o una aproximación mediante la razón de posibilidades (OR). La información fue consignada en una ficha de recolección de datos la cual fue validada mediante juicio de expertos. Para el cálculo de la Fracción Atribuible Poblacional (FAP) se ensayó la fórmula planteada por Parkin y se desarrolló un modelo de simulación estadística con el software R. Studio V. 3.6.1. Resultados : En el Perú se cuenta con estudios de prevalencia para la mayoría de factores de riesgo modificables; asimismo, se dispone en Latinoamérica de estudios con estimaciones de OR para varios de los factores; sin embargo hubo que utilizar estudios de los Estados Unidos para los factores restantes. No hallamos estudios nacionales de radiaciones ionizantes ni ultravioleta. Se ensayó la sintaxis del modelo de simulación estadística la cual mostró ser válida y consistente con los resultados de investigaciones internacionales de FAP encontrándose dentro de los rangos de los estudios publicados. Conclusión : Es factible y viable realizar estudios de FAP de factores de riesgo modificables para cáncer en países de Latinoamérica, particularmente en el Perú, donde se cuenta con la información requerida para su estimación.

Objective: To determine the clinical and histopathological characteristics associated to patients with triple negative breast cancer of the Hipolito Unanue National Hospital between June 2012 to June 2018. Methods: Cross-sectional, analytical study. We reviewed the medical records of all patients treated at the Hipóito Unanue National Hospital during the period from June 2012 to June 2018. Results: 134 patients were included, out of which 36 (26.9%) were TN and 98 No TN. Of the histopathological characteristics, the most frequent CD was III and II for the two groups. The histological type that predominated was the infiltrating ductal type in both groups. The high histological grade was characteristic in NT (58%) unlike non TN. The NTs were larger 5.75 cm in contrast to the TNs with 3 cm, and the Ki 67 was higher in the TN 35% in contrast to the NON TN with 15%. In the bivariate analysis the size (RP: 1.4, CI: 1.17-1.68, p = 0.0001), Ki 67 (RP: 1.05, CI: 1.03-1.07, p = 0.001), BMI ≥25 kg / m2 ( RP: 1.14, CI: 1.23-6.22, p = 0.014), Histological Grade 3 (RP: 3.87, CI: 1.74-8.63, p = 0.001), size ≥5 cm (RP: 2.94, CI: 1.33-6.48, p = 0.008) were significant. In the multivariate analysis it was found that grade 3 (PR: 1.74, CI: 1.01-3, p = 0.0046) and Ki 67 (RP: 1.02, CI: 1.01-1.03, p = 0.0001) were histopathological characteristics associated with CMTN. Conclusion: There are histopathological characteristics associated with triple negative breast cancer particularly high histological grade and Ki67 value.

Objetivo: Determinar las características clínicas e histopatológicas asociadas a las pacientes con cáncer de mama triple negativo (CMTN) en un Hospital peruano de referencia. Métodos: Estudio transversal, analítico. Se revisaron las historias clínicas de todas las pacientes atendidas en el Hospital Nacional Hipóito Unanue durante el periodo de junio del 2012 a junio del 2018. Resultados: Se incluyeron 134 pacientes de los cuales 36 (26,9%) correspondieron a CMTN, el estadío clínico más frecuente fue el III y II para los dos grupos. El tipo histológico que más predomino fue el tipo ductal infiltrante en ambos grupos. El grado histológico elevado fue característico en los casos de CMTN (58%) a diferencia de los No TN. Los CMTN fueron de mayor tamaño (5,75 cm vs 3cm en no TN), y el Ki 67 fue más elevado en el TN (35% en comparación con el No TN con 15%). Se determinó en el análisis bivariado que el tamaño (RP: 1,4, IC: 1,17-1,68, p= 0,0001), Ki 67 (RP: 1,05, IC: 1,03-1,07, p= 0,001), IMC ≥25 kg/m2 (RP: 1,14, IC: 1,23-6,22, p= 0,014) y el Grado Histológico 3 (RP:3,87, IC: 1,74-8,63, p= 0,001) se asociaron significativamente a la presencia de CMTN. En el análisis multivariado se encontró que el grado 3 (RP: 1,74, IC: 1,01-3, p= 0,0046) y el Ki 67 (RP: 1,02, IC: 1,01-1,03, p= 0,0001) fueron las características histopatológicas asociados al CMTN. Conclusión: Las características más consistentemente asociadas al cáncer de mama triple negativo en fueron el elevado grado histológico y mayor valor de Ki67.

Objetive: To evaluate the prognostic value of the monocyte lymphocyte index (ILM) in the overall survival of patients with diffuse large B-cell lymphoma (LCGBD) of the Edgardo Rebagliati Martins Hospital. Methods: Retrospective longitudinal study. We included cases of LCGBD diagnosed in the National Hospital Edgardo Rebagliati Martins during the period 2010-2017. No sampling was done, we worked with the entire population that met the selection criteria because it is small and accessible. The patients' clinical histories were reviewed, obtaining information about the time in months of survival, ILM, as well as sociodemographic, clinical and laboratory variables. Results: 121 patients with LCGBD were included in the analysis; of them, 57% were female and 66.1% were older than 60 years. According to the Zubrod Status, 66.5% corresponded to the degree of better prognosis and 59.5% presented associated B symptoms. About 60% were diagnosed in stages I and II and 57% presented extranodal involvement. The bivariate analysis with the Cox proportional hazards model showed that the ILM <2 constituted a predictor of the overall survival of the LCGBD (p = 0.011), estimating HR = 2.2 (95% CI: 1.2-4.1); likewise, an ILM <1.7 was also a predictor (p = 0.009) with an estimated HR = 2.2 (95% CI: 1.2-4.1). ILM <2.7 was not a predictor of overall survival.. Conclusion: The ILM could be used as a prognostic index because it is a predictor of the overall survival of patients with LCGBD of the Edgardo Rebagliati Martins National Hospital.

Objetivo: Evaluar el valor pronostico del índice linfocito monocito (ILM) en la sobrevida global de los pacientes con Linfoma de células grandes B difuso (LCGBD) del Hospital Edgardo Rebagliati Martins. Métodos: Estudio longitudinal retrospectivo. Se incluyó a los casos de LCGBD diagnosticados en el Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins durante el período 2010-2017. No se realizó muestreo, se trabajó con la totalidad de la población que cumplió con los criterios de selección por ser esta pequeña y accesible. Se revisó las historias clínicas de los pacientes obteniéndose información del tiempo en meses de supervivencia, del ILM así como de variables sociodemográficas, clínicas y de laboratorio. Resultados: Se incluyó en el análisis a 121 pacientes con LCGBD; de ellos, el 57% eran de sexo femenino y 66.1% eran mayores de 60 años. De acuerdo al Status Zubrod, el 66,5% correspondieron al grado de mejor pronóstico y el 59.5% presento sintomas B asociados. Cerca del 60% fueron diagnosticados en estadios I y II y el 57% presento compromiso extraganglionar. El análisis bivariado con el modelo de riesgos proporcionales de Cox mostró que el ILM<2 constituyó un predictor de la supervivencia global del LCGBD (p=0,011) estimándose un HR=2.2 (IC 95%: 1.2-4.1); asimismo, un ILM< 1,7 también constituyó predictor (p=0,009) estimándose un HR=2.2 (IC 95%: 1.2-4.1). El ILM<2,7 no constituyó predictor de la supervivencia global. Conclusión: El ILM podría utilizarse como un índice pronóstico debido a que constituye un predictor de la supervivencia global de los pacientes con LCGBD del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins.

RESUMO A influência das fases lunares sobre a ictiofauna tem sido pouco estudada na zona de arrebentação. Nesse estudo, foram avaliadas, o número de espécies, densidade e a biomassa da ictiofauna em função da lua. Foram capturadas 49 espécies distribuídas em 24 famílias em duas áreas na Praia de Miramar. A densidade foi significativamente elevada nas luas minguante e nova. Além disso, a densidade e biomassa juntas mostraram diferenças entre as áreas. As espécies mais abundantes na lua nova foram Anchoa tricolor e Trachinotus falcatus, e Anchovia clupeoides teve uma maior abundancia na lua minguante. O RDA, indicou que a turbidez influenciou significativamente a presença de dois grupos distintos. O grupo I, representado por Stellifer brasiliensis, Trachinotus goodei, A. clupeoides, Chilomycterus spinosus e Conodon nobilis estiveram presentes nas luas minguante e nova em ambas as áreas, e o grupo II, representado por Polydactylus virginicus e Haemulopsis corvinaeformis na lua cheia. As zonas de arrebentação também podem ser reguladas fortemente pelas fases lunares. Os resultados mostraram que as interações biológicas entre as espécies com a turbidez e as fases lunares podem explicar as variações de densidade e biomassa para algumas espécies na zona de arrebentação.

ABSTRACT The influence of the moon cycles on the ichthyofauna has been little studied in the surf zone. In this study, the number of species, density and biomass were evaluated as a function of the moon. A total of 49 species distributed in 24 families were captured in two areas of Miramar beach. The mean density was significant high in the weaning and low in the new moon, while density and biomass together showed differences for areas. The most abundant species were Anchoa tricolor and Trachinotus falcatus (new moon), and Anchovia clupeoides showed significant differences in the waning moon. The RDA indicates that turbidity influenced significantly the presence of two species group. The group I were represented by Stellifer brasiliensis, Trachinotus goodei, A. clupeoides, Chilomycterus spinosus and Conodon nobilis that occurred on the waning and new phases in both areas, while the group II were represented by Polydactylus virginicus and Haemulopsis corvinaeformis in the full moon. The surf zones may also be strongly governed by the lunar phases. Therefore, the results found in this study, showed that the biological interactions between the species with turbidity and moon might explain the density and biomass variations for some species in the surf zone.

Abstract: Background: Previous studies have shown oxidative stress in pemphigus vulgaris and pemphigus foliaceus, nevertheless, it remains unknown whether a similar response is characteristic of endemic pemphigus foliaceus in Peru. Objectives: To determine the oxidative stress response in endemic pemphigus foliaceus patients and subjects with positive for anti-desmoglein1 antibodies (anti-dsg1) from endemic areas of Peru. Subjects and Methods: This is a cross-sectional study. The study population included 21 patients with Endemic Pemphigus foliaceus and 12 healthy subjects with anti-dsg1 antibodies from the Peruvian Amazon (Ucayali), as well as 30 healthy control subjects. Malondialdehyde, an indicator of lipid peroxidation by free radicals, was measured in serum. Results: We collected 21 cases of endemic pemphigus foliaceus, 15 of them with active chronic disease and 6 in clinical remission. Serum malondialdehyde values in patients with chronic active evolution and healthy subjects with anti-dsg1 antibodies were statistically higher than those of healthy controls (p<0.001). There was no significant difference between serum values of localized and generalized clinical forms. Study limitations: The main limitation of this present study is the small number of patients with endemic pemphigus and healthy subjects positive for desmoglein 1 antibodies. Conclusions: The increased serum levels of malondialdehyde in patients with chronic active endemic pemphigus foliaceus and healthy subjects from endemic areas with anti-dsg1 antibodies may suggest a contribution of systemic lipid peroxidation in the pathogenesis of endemic pemphigus foliaceus.

ABSTRACT This article reviews public health interventions for preparedness and response to natural disasters within the context of El Niño phenomenon using systematic reviews and a review of revisions with emphasis on vector-borne diseases, water-borne diseases, malnutrition, heat stress, drought, flood-associated diseases, mental health problems, vulnerability of the physical health-system infrastructure, as well as long-term policies aimed at protecting the populations of these cases. Environmental interventions were identified, including vector control, chemoprophylaxis, immunization, and intradomiciliary water treatment. While these finds are based primarily on systematic reviews, it is necessary to evaluate the benefit of these interventions within the population, according to the context of each region.

RESUMEN El presente artículo realiza una revisión de las intervenciones en salud pública para la preparación y respuesta ante desastres naturales en el contexto del fenómeno El Niño (FEN) a partir de revisiones sistemáticas y una revisión de revisiones con énfasis en las enfermedades transmitidas por vectores, transmitidas por el agua, malnutrición, estrés térmico, sequías, enfermedades asociadas a inundaciones, problemas de salud mental, vulnerabilidad de la infraestructura física de los servicios de salud, así como de las políticas a largo plazo orientadas a proteger a la población en estos casos. Se identificaron intervenciones ambientales, como el control de vectores, quimioprofilaxis, vacunación y tratamiento intradomiciliario de agua. Si bien estos hallazgos se basan principalmente en revisiones sistemáticas, es necesario evaluar el beneficio de estas intervenciones en la población, de acuerdo con la realidad de cada región.

This article reviews public health interventions for preparedness and response to natural disasters within the context of El Niño phenomenon using systematic reviews and a review of revisions with emphasis on vector-borne diseases, water-borne diseases, malnutrition, heat stress, drought, flood-associated diseases, mental health problems, vulnerability of the physical health-system infrastructure, as well as long-term policies aimed at protecting the populations of these cases. Environmental interventions were identified, including vector control, chemoprophylaxis, immunization, and intradomiciliary water treatment. While these finds are based primarily on systematic reviews, it is necessary to evaluate the benefit of these interventions within the population, according to the context of each region.

El presente artículo realiza una revisión de las intervenciones en salud pública para la preparación y respuesta ante desastres naturales en el contexto del fenómeno El Niño (FEN) a partir de revisiones sistemáticas y una revisión de revisiones con énfasis en las enfermedades transmitidas por vectores, transmitidas por el agua, malnutrición, estrés térmico, sequías, enfermedades asociadas a inundaciones, problemas de salud mental, vulnerabilidad de la infraestructura física de los servicios de salud, así como de las políticas a largo plazo orientadas a proteger a la población en estos casos. Se identificaron intervenciones ambientales, como el control de vectores, quimioprofilaxis, vacunación y tratamiento intradomiciliario de agua. Si bien estos hallazgos se basan principalmente en revisiones sistemáticas, es necesario evaluar el beneficio de estas intervenciones en la población, de acuerdo con la realidad de cada región.

Objectives: To describe the findings of a year of epidemiological surveillance in pilot hospitals in Peru belonging to the diabetes surveillance (DS) system. Materials and methods. Cross-sectional study involving diabetic patients in the DS system from 18 hospitals during 2012. The DS database was assessed and epidemiological and laboratory variables were obtained including age, sex, type of diabetes, complications, comorbidity, microalbuminuria, fasting blood glucose and glycosylated hemoglobin (HbA1c) at two time points - at the time of enrollment and the last followup. Results. 2,959 cases were found. At the time of enrollment into the DS system, 91.2% had a fasting blood glucose test of which 65.4% had a level 130 mg/dL. 8.9% had a microalbuminuria test of which 20.5% had microalbuminuria and 6.5% proteinuria. In total, 1025 patients had a follow-up visit; 93.1% had a fasting blood glucose test and 22.3% had HbA1c test. 63.5% had a fasting glycemia level 130 mg/dL and 73.4% HbA1c level 7.0%. The most common complication was neuropathy (21.4 %) and the most frequent comorbidity was high blood pressure (10.5%). Tuberculosis and cancer cases were observed; the most frequent cancer was breast cancer, particularly in postmenopausal women. Conclusions. The DS shows that among diabetics of the pilot hospitals, which have laboratory results, there is a high frequency of inadequate glycemic control and poor adherence to treatment. The high frequency of complications found highlights the need to strengthen early diagnosis

Objetivos: Describir los hallazgos de un año de la vigilancia epidemiológica de diabetes mellitus en hospitales piloto pertenecientes al sistema de vigilancia de diabetes (VD). Materiales y métodos. Estudio transversal que incluyó a los pacientes diabéticos notificados durante el 2012 en 18 hospitales piloto del Perú. Se revisó la base de datos de la VD, obteniéndose variables epidemiológicas y de laboratorio como edad, sexo, tipo de diabetes, complicaciones, comorbilidad, microalbuminuria, glucosa en ayunas y hemoglobina glucosilada (HbA1c) al momento de captación por la VD y en el último control. Resultados. Se encontraron 2959 casos. Al momento de captación por la VD, 91,2% contaba con glicemia en ayunas de los cuales, 65,4% presentaba valor 130 mg/dL. El 8,9% contaba con estudio de microalbuminuria, el 20,5% de ellos presentaba microalbuminuria y el 6,5% proteinuria. En total, 1025 pacientes tuvieron consulta de control; 93,1% contaba con glicemia en ayunas y 22,3% con HbA1c. El 63,5% tenía glicemia en ayunas 130 mg/dL y 73,4% HbA1c 7,0%. La complicación más frecuente fue la neuropatía (21,4%) y la comorbilidad más frecuente la hipertensión arterial (10,5%). Se observó casos de tuberculosis y cáncer, de los cánceres, el más frecuente fue el de mama, principalmente en mujeres posmenopáusicas. Conclusiones. La VD muestra que en los diabéticos de los hospitales piloto en los que se cuenta con resultados de laboratorio existe una alta frecuencia control glicémico inadecuado y pobre adherencia al tratamiento. La alta frecuencia de complicaciones encontrada evidencia la necesidad de fortalecer el diagnóstico temprano